電子病歷用戶操作手冊(cè)(醫(yī)生篇)

東軟電子病歷信息系統(tǒng)

用戶操作手冊(cè)

（醫(yī)生篇）

2011.2.17

目錄

笫一章用戶登錄1

§1.1登錄界面1

§1.2功能組與科室選擇1

§1.3主界面1

第二章電子病歷的書寫2

§2.1入院記錄2

§2.1.1添加病歷2

§2.1.2書寫病歷3

§2.1.3保存病歷3

§2.1.4刪除病歷4

§2.1.5歷史4

§2.1.6簽名病歷4

§2.1.7打印病歷4

§2.2病程記錄5

§2.2.1添加病程記錄5

§2.2.2書寫病程記錄5

§2.2.3病程記錄保存5

§2.2.4病程記錄簽名6

§2.2.5病程記錄刪除6

§2.2.6病程記錄歷史6

§2.2.7病程記錄打印6

§2.3其他記錄的填寫6

§2.4手術(shù)相關(guān)記錄7

§2.5查看1is結(jié)果和病案首頁(yè)7

§2.6圖像操作7

第三章日程管理7

§3.1查詢?nèi)粘贪才?

§3.2添加日程安排8

第四章消息系統(tǒng)8

§4.1查詢消息8

§4.2撰寫消息9

§4.3回復(fù)消息9

§4.4刪除消息9

第一章用戶登錄

§1.1登錄界面

用戶雙擊東軟醫(yī)療電子病歷信息系統(tǒng)應(yīng)用程序圖標(biāo)，出現(xiàn)東軟醫(yī)療電子病歷信息系統(tǒng)登錄界面。

【界面圖示】

圖1/系統(tǒng)登錄界面

【操作描述】

輸入用戶名和口令，回車或點(diǎn)擊確定按鈕，如果用戶名與密碼正確，那么進(jìn)入功能模塊選擇界面。

點(diǎn)擊取消按鈕，退出注冊(cè)窗口，不登陸系統(tǒng)。

§1.2功能組與科室選擇

用戶成功登錄后，如果有此用戶有多個(gè)功能的權(quán)限，或者有進(jìn)入多個(gè)科室的權(quán)限，那么進(jìn)入功能組與科

室選擇界面。

點(diǎn)擊退出按鈕，退出電子病歷信息系統(tǒng)。

【界面圖示】

圖1-2選擇功能組與科室

【操作描述】

點(diǎn)擊退出按鈕，退出登錄窗口，不登陸系統(tǒng)。

用鼠標(biāo)左鍵選擇單擊進(jìn)入的功能組模塊，在登錄科室選擇科室，然后點(diǎn)擊［確定］按鈕或直接按［回車］鍵,

即可進(jìn)入相應(yīng)的操作主窗口.

【注意】

如果用戶只有一個(gè)功能組，并且只有一個(gè)科室登錄權(quán)，那么不進(jìn)入功能模塊選擇界面。

而是直接進(jìn)入相應(yīng)主界面。

§1.3主界面

用戶選擇相應(yīng)組之后，就進(jìn)入主界面。

【界面圖示】

圖1?3系統(tǒng)醫(yī)生站主界面

【操作描述】

界面上方是菜單，單擊菜單與子菜單，進(jìn)入相應(yīng)的功能界面。

點(diǎn)擊“幫助”?“退出”菜單，退出電子病歷信息系統(tǒng)。

點(diǎn)擊“幫助”-“修改密碼”菜單，修改當(dāng)前用戶密碼。

【注意】

登錄的功能組不同，菜單也不相同。

第二章電子病歷的書寫

醫(yī)護(hù)人員登錄后，選擇“醫(yī)生站”功能組，進(jìn)入醫(yī)生站功能組主界面。在醫(yī)生站功能組主界面，單擊

“電子病歷"-"電子病歷主界面”菜單，進(jìn)入電子病歷主界面。

【功能簡(jiǎn)介】

在電子病歷界面，可以書寫指定的病歷，利用組套等附加功能可以使病歷的錄入更加的快捷

【操作描述】

單擊菜單“電子病歷”中的“電子病歷主界面”進(jìn)入電子病歷主界面窗口，在此窗口查找要輸入病歷的

患者。如圖2-1所示，窗口包括患者列表，患者詳細(xì)信息，消息，日程，工具欄以及狀態(tài)欄，

【界面圖示】

圖2-1醫(yī)生工作站主界面

【注意】患者列表中分別列出了分管患者、本科室患者、周內(nèi)出院患者以及查找患者，可在相應(yīng)的節(jié)點(diǎn)找到

患者

§2.1入院記錄

【功能簡(jiǎn)介】

患者住院，醫(yī)生根據(jù)患者情況，書寫患者入院記錄，包括?？迫朐河涗?，患者24小時(shí)內(nèi)出院的，填寫

24小時(shí)出入院記錄，患者2小時(shí)內(nèi)死亡的，填寫24小時(shí)死亡記錄。初生兒填寫初生兒入院記錄。再次入院

患者填寫再次入院記錄。

【操作描述】

雙擊患者列表或者患者詳細(xì)信息里的一條記錄。會(huì)進(jìn)入電子病歷系統(tǒng)病歷書寫界面；如圖2-2所示。

如圖2-2病歷書寫界面

§添加病歷

【功能簡(jiǎn)介】

為患者添加指定的病歷，如入院記錄

【操作描述】

1）選擇左側(cè)患者樹(shù)的住院志節(jié)點(diǎn)，點(diǎn)擊添加按鈕，會(huì)列出該患者可以使用的所有住院志的模板，如圖

2-3o

【界面圖示】

圖2-3添加住院志

2）選擇符合該患者的模板，單擊，選中的模板會(huì)自動(dòng)加載，模板上但凡電子病歷組件的控件，其信息

會(huì)自動(dòng)加載出來(lái)，如患者姓名，患者年齡等。減少醫(yī)生工作量，且保證了數(shù)據(jù)的完整性。如圖2-4.

【界面圖示】

圖2-4病歷加載后界面

§書寫病歷

【功能簡(jiǎn)介】

按照病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)對(duì)病歷進(jìn)行書寫，典型常用的病癥或病歷做成組套方便以后使用

【操作描述】

1）模板上的電子病歷組件的信息會(huì)自動(dòng)加載出來(lái)，不能在模板上對(duì)其進(jìn)行修改，如：患者姓名等，

如假設(shè)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，可以向住院處反響，在住院處對(duì)患者的錯(cuò)誤信息進(jìn)行修改后，模板信息會(huì)自動(dòng)

更新

2）書寫時(shí)，使用常用信息和自己維護(hù)的組套信息，可以使書寫更加的高效。

【界面圖示】

圖2-5常用信息及組套

【注意】使用組套時(shí)，直接拖拽至相應(yīng)的控件中

3）調(diào)整字體選中需要調(diào)整字體的文字，點(diǎn)擊工具欄中1t勺字體按鈕，如圖2-6.

圖2-6調(diào)整字體

4）上下標(biāo)功能選中需要調(diào)整上下標(biāo)的內(nèi)容，點(diǎn)擊工具欄中的上下標(biāo)按鈕，如圖2-7所示，單擊上標(biāo),

選擇內(nèi)容格式修改為上標(biāo)，單擊下標(biāo)，修改為下標(biāo)。單擊正常，修改為正常。

【界面圖示】

圖2-7調(diào)整上下標(biāo)

5）文本組套維護(hù)

比擬常用的信息或病歷可以做成組套。

文本組套：在遇到經(jīng)常使用的病歷內(nèi)容可以做成文本組套，鼠標(biāo)左鍵選中要做成組套的文字，在

其上面單擊鼠標(biāo)右鍵，在彈出的菜單中選中《添加至用戶文本》選項(xiàng)

如圖2-8、2-9

【界面圖示】

圖2-8選中要維護(hù)成組套的文字

圖2-9點(diǎn)擊保存，成功維護(hù)組套

6）病歷組套維護(hù)類似于醫(yī)生常用的模板功能，翻開(kāi)要做成組套的病歷，鼠標(biāo)左鍵點(diǎn)擊工具欄”病歷

組套”按鈕，在彈出窗口中維護(hù)下組套名稱、組別1為了方便以后使用和查找）點(diǎn)擊保存即可。

如圖2-10.

【界面圖示】

圖2-9組套維護(hù)

【注意】選擇人員時(shí)，只能是維護(hù)組套的醫(yī)師個(gè)人使用該組套

選擇科室時(shí)，維護(hù)組套的用戶所在科室的其他醫(yī)師都可以使用該組套

§保存病歷

【功能簡(jiǎn)介】

病歷書寫完成后，對(duì)其進(jìn)行保存，以便卜.次調(diào)閱

【操作描述】

病歷書寫完成后，點(diǎn)擊工具欄中的保存按鈕，提示保存成功。如圖:2-11.

【界面圖示】

圖2-11保存病歷

【注意】未保存的病歷名稱前面有一個(gè)"#”或“*”符號(hào)，如果尚未保存時(shí)關(guān)閉這個(gè)患者的電子病歷（翻開(kāi)

另外一個(gè)患者的病歷或者退出醫(yī)生工作站界面），會(huì)提示用戶是否需要保存病歷。

§刪除病歷

【功能簡(jiǎn)介】

對(duì)保存后的病歷進(jìn)行刪除

【操作描述】

選擇要?jiǎng)h除的病歷，點(diǎn)擊工具欄中的刪除按鈕

§歷史

【功能簡(jiǎn)介】

病歷每次保存后，都會(huì)生成一條日志記錄，通過(guò)查看歷史可以查看及恢復(fù)至歷次的書寫記錄。

【操作描述】

翻開(kāi)病歷后，點(diǎn)擊工具欄中的歷史按鈕。

【界面圖示】

圖2-12某份病歷的歷史記錄

通過(guò)查看并編根或查看功能可以查看或恢復(fù)至歷次的記錄

注：選中一條記錄點(diǎn)擊“查看”按鈕，病歷是灰色的不可編輯狀態(tài)，只能看不能編輯。

選中一條記錄點(diǎn)擊“查看并編輯”按鈕才可以編輯病歷。

§簽名病歷

【功能簡(jiǎn)介】

保存成功后才可以對(duì)病歷簽名。簽名后的病歷，只有簽名的醫(yī)師和簽名醫(yī)師的上級(jí)醫(yī)師方可修改。

如張3的“入院記錄”由李醫(yī)生簽名，李醫(yī)生是主治醫(yī)師，那么這份病歷在簽名后只有李醫(yī)生和他的上級(jí)醫(yī)

師主任級(jí)別的醫(yī)師才可以更改。卜級(jí)的住院醫(yī)師和同級(jí)的主治醫(yī)師是不可以更改的。

【操作描述】

病歷保存成功后點(diǎn)擊工具欄上方的簽名按鈕，會(huì)提示是否簽名，點(diǎn)擊”確定“即可。簽名成功會(huì)提示。

【界面圖示】

§2.L7打印病歷

【功能簡(jiǎn)介】

保存成功并且簽名后的病歷才可以對(duì)病歷進(jìn)行打印，否那么不能打印。

【操作描述】

翻開(kāi)一份簽名成功的病歷，點(diǎn)擊工具欄中的打印按鈕。

【界面圖示】

圖2-13打印預(yù)覽

此界面為打印預(yù)覽界面，可以按照上面提供的條件進(jìn)行打印，如：全部、當(dāng)前頁(yè)、頁(yè)碼范圍、選定區(qū)域以及

續(xù)打.

預(yù)覽其他打印頁(yè)：點(diǎn)擊左上角下拉小箭頭，改變數(shù)字即可看對(duì)應(yīng)頁(yè)的打印預(yù)覽情況。

全部：全部打印，從病歷的第一貞一直打印到病歷最后一貞。

當(dāng)前頁(yè)：只打印當(dāng)前預(yù)覽的頁(yè)。

頁(yè)碼范圍：填入想要打印的頁(yè)碼，多頁(yè)的話，用逗號(hào)分隔。

選定區(qū)域：用鼠標(biāo)左鍵在預(yù)覽界面畫出要打印的范圍〔被選中的區(qū)域會(huì)出現(xiàn)陰影）

續(xù)打：”選定區(qū)域”功能的延伸，用鼠標(biāo)左鍵在預(yù)覽界面畫出要打印的范圍〔會(huì)默認(rèn)打印當(dāng)前

頁(yè)的后續(xù)頁(yè)直到最后一頁(yè)〕

§2.2病程記錄

醫(yī)護(hù)人員登錄后，選擇“醫(yī)生站”功能組，進(jìn)入電子病歷功能組主界面。

在電子病歷功能組主界面，單擊“電子病歷主界面”菜單，進(jìn)入電子病歷主界面。

在電子病歷主界面左邊患者病歷列表樹(shù)，選擇一個(gè)患者，翻開(kāi)病程記錄子節(jié)點(diǎn)，錄入病程記錄。

患者住院期間，醫(yī)生需求書寫各種病程記錄，如：首次病程記錄、日常記錄等

§添加病程記錄

【操作描述】

選擇“病程記錄”節(jié)點(diǎn)（藍(lán)色），點(diǎn)擊工具欄中的添加按鈕。左側(cè)”病程記錄”節(jié)點(diǎn)下會(huì)出現(xiàn)新的一個(gè)“病

程記錄”節(jié)點(diǎn)（紅色），為新的單個(gè)病程記錄。右側(cè)為病程記錄的編輯區(qū)域。如圖2T4

如果要寫下一次病程，如：“主任醫(yī)師查房”需要添加一個(gè)新的病程記錄。選擇”病程記錄"節(jié)點(diǎn)（藍(lán)色），

點(diǎn)擊工具欄中的添加按鈕，左側(cè)”病程記錄”節(jié)點(diǎn)下又會(huì)出現(xiàn)新的一個(gè)“病程記錄”節(jié)點(diǎn)（紅色），為新的

單個(gè)病程記錄。如圖：2-15

【界面圖示】

圖2-14添加病程記錄

圖2T5添加多個(gè)病程記錄

§書寫病程記錄

【功能簡(jiǎn)介】

按照病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)對(duì)病程記錄進(jìn)行書寫

【操作描述】

1）選擇日期，填寫時(shí)間，選擇病程記錄的類型，如：首次病程記錄、主治醫(yī)師查房記錄等，如果

選擇的是查房記錄，需要在前面選擇相應(yīng)的查房醫(yī)師

2）在下面的大文本框中輸入內(nèi)容，此時(shí)，也可以使用常用信息以及組套.

3）病程如果需要“另運(yùn)一頁(yè)”打印的話，需要點(diǎn)擊“開(kāi)始新的一頁(yè)”按鈕。

【界面圖示】

圖2-16病程記錄書寫

§病程記錄保存

【功能簡(jiǎn)介】

病程記錄書寫完成后，將其保存

【操作描述】

病程記錄書寫完成后，點(diǎn)擊工具欄中的保存按鈕

【界面圖示】

圖2-17病程記錄保存

§病程記錄簽名

【功能簡(jiǎn)介】

病程記錄保存成功后，可以進(jìn)行簽名，每一個(gè)病程記錄都必須簽名才能打印。否那么只打印答名的病程.

【操作描述】

病程記錄保存成功后，點(diǎn)擊工具欄中的簽名按鈕。

【界面圖示】

圖2-18病程記錄筆名

§病程記錄刪除

【功能簡(jiǎn)介】

病程記錄保存成功后，可以對(duì)其進(jìn)行刪除

【操作描述】

翻開(kāi)要?jiǎng)h除的病程記錄，點(diǎn)擊工具欄中的刪除按鈕

§病程記錄歷史

選中一個(gè)病程記錄，點(diǎn)擊工具欄里的歷史按鈕，可以查看改病程記錄的修改歷史記錄。

病程記錄歷史的比照，可以看到兩次歷史記錄中的差異。如圖279、2-20

圖2-19

圖2-20

§病程記錄打印

選擇病程記錄根節(jié)點(diǎn)，點(diǎn)擊工具欄內(nèi)的打印按鈕，彈出打印預(yù)覽界面。點(diǎn)擊打印按鈕，打印病程記錄。打印

之前可選全部打印，頁(yè)碼范圍或者續(xù)打。

【注意】

病程記錄可以滿一頁(yè)打一頁(yè)，也可以出院時(shí)一起打印。

病程記錄實(shí)行三級(jí)簽名。

必須維護(hù)醫(yī)師級(jí)別才能進(jìn)行簽名。

§2.3其他記錄的填寫

【功能簡(jiǎn)介】

可以添加其他記錄，如：“病歷討論記錄”、“知情同意書”、“出院記錄”。

【操作描述】

選中病歷對(duì)應(yīng)節(jié)點(diǎn)，點(diǎn)擊工具欄的添加按鈕，彈出下拉列表，選中要添加的病例，如“疑難病例討論記錄”,

添加病歷。其他記錄添加方法一樣。如圖：2-21

【界面圖示】

圖2-21添加病歷討論記錄

§2.4手術(shù)相關(guān)記錄

【功能簡(jiǎn)介】

可以添加手術(shù)相關(guān)病例，如術(shù)前討論記錄，手術(shù)記錄等。

【操作描述】

選中手術(shù)相關(guān)記錄節(jié)點(diǎn)，點(diǎn)擊申請(qǐng)手術(shù)按鈕，彈出“添加手術(shù)信息”窗口，如圖2-22所示。

填寫手術(shù)名稱和手術(shù)日期，點(diǎn)擊提交。添加手術(shù)節(jié)點(diǎn)，選中手術(shù)節(jié)點(diǎn)，再點(diǎn)擊添加按鈕，選中要添加的病歷

名稱，完成添加。

【界面圖示】

圖2-22添加手術(shù)節(jié)點(diǎn)

圖2-23添加手術(shù)記錄

§2.5查看lis結(jié)果和病案首頁(yè)

點(diǎn)擊患者樹(shù)里的檢驗(yàn)結(jié)果可查看當(dāng)前患者的lis檢驗(yàn)結(jié)果。如圖2-24

圖2-24查看lis結(jié)果

點(diǎn)擊”病案首頁(yè)”節(jié)點(diǎn)可查看、保存當(dāng)前患者的病案首頁(yè)。如圖2-25

圖2-25病案首頁(yè)

§2.6圖像操作

雙擊病歷中的圖像，翻開(kāi)操作界面。通過(guò)圖像操作面板，可以對(duì)病歷中的圖像進(jìn)行標(biāo)記、編輯等操作。如下

列圖2.27所示.

圖2.27圖像操作

第三章日程管理

§3.1查詢?nèi)粘贪才?/p>

單擊右上角的“<<”和“>>”按鈕可以翻到上一周或下一周。

圖9-1查詢?nèi)粘贪才?/p>

單擊某個(gè)日期的“更多”按鈕，進(jìn)入所有記錄窗口，如圖9-2所示，顯示這天全部的日程安排。