生命體征的觀察和護(hù)理的相關(guān)知識點(diǎn)

生命體征的觀察和護(hù)理15A-NICU體溫(T)呼吸(R)脈搏(P)血壓(BP)四大生命體征生命體征

它是機(jī)體內(nèi)在活動的一種客觀反映，是衡量機(jī)體的身心狀況的可靠指標(biāo),當(dāng)機(jī)體患病后，生命體征會出現(xiàn)不同程度的改變。測量生命體征的意義功能制護(hù)理責(zé)任制護(hù)理以任務(wù)為中心，按照任務(wù)類別分工，流水線作業(yè)式的排班模式，由專門的輔助班護(hù)士進(jìn)行測量生命體征。對患者的病情、心理狀態(tài)缺乏系統(tǒng)的了解。以病人為中心的整體護(hù)理，每位責(zé)任護(hù)士均承包一定數(shù)量的病人，責(zé)任到人的排班模式，由責(zé)任護(hù)士對患者進(jìn)行測量生命體征。對患者的病情有全面的了解。

護(hù)理人員通過認(rèn)真觀察生命體征，可了解疾病的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸，為預(yù)防、診斷、治療、護(hù)理提供依據(jù)。護(hù)理服務(wù)模式轉(zhuǎn)變學(xué)習(xí)目標(biāo)能正確說出生命體征、體溫的定義●能正確說出正常體溫的范圍、理解正常體溫的生理變化能正確說出發(fā)熱的定義、發(fā)熱的程度

能正確歸納發(fā)熱的過程及癥狀、能正確列舉發(fā)熱的熱型學(xué)習(xí)目標(biāo)

能正確說出體溫過低的定義、理解體溫過低的表現(xiàn)及分類●能正確為高熱病人實(shí)施護(hù)理掌握體溫計的種類、體溫計的消毒方法及檢查方法

正確掌握測量體溫的幾種方法，并能正確為病人測量體溫

體溫體溫：通常是指身體內(nèi)部胸腔、腹腔、中樞神經(jīng)的溫度，又稱為體核溫度，其特點(diǎn)是相對穩(wěn)定且較皮膚溫度高。皮膚溫度也稱體表溫度，可受環(huán)境溫度和衣著情況的影響，且低于體核溫度。糖、脂肪、蛋白質(zhì)o2氧化Co2,水含氮產(chǎn)物釋放能量化學(xué)能ATP轉(zhuǎn)化能量利用肌肉收縮神經(jīng)興奮消化吸收腺體分泌合成生長其它熱能維持體溫，并不斷地散發(fā)到體外不足50%50%以上體溫的產(chǎn)生生理性體溫調(diào)節(jié)（自主性）行為性體溫調(diào)節(jié)溫度感受器體溫調(diào)節(jié)中樞位于下丘腦體溫的調(diào)節(jié)體溫的調(diào)節(jié)通常意義上的體溫調(diào)節(jié)是指人類有意識的行為活動，通過機(jī)體在不同環(huán)境中的姿勢和行為改變而達(dá)到調(diào)節(jié)體溫的目的。外周（分布于皮膚、黏膜和內(nèi)臟）中樞（分布于下丘腦、腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)、脊髓等）產(chǎn)熱與散熱產(chǎn)熱：以化學(xué)方式產(chǎn)熱。主要的產(chǎn)熱器官是肝臟和骨骼肌。散熱：通過物理方式散熱。皮膚是主要的散熱器官。呼吸、排泄也散發(fā)部分熱量。散熱方式輻射傳導(dǎo)對流

蒸發(fā)當(dāng)外界溫度高時，蒸發(fā)就成為人體唯一的散熱方式。乙醇擦浴，通過蒸發(fā)起到降溫的作用。高熱患者用冰袋降溫的原理。當(dāng)外界溫度低于人體皮膚溫度時，主要的散熱方式。

身體抵抗力強(qiáng)的人，體溫調(diào)節(jié)機(jī)能正常，通過調(diào)節(jié)，產(chǎn)熱和散熱兩個過程是平衡的，也就是當(dāng)體溫傾向下降時，則產(chǎn)熱增加，散熱減少，使體溫仍維持在37℃左右。而我們用熱水洗頭后，由于溫?zé)嶙饔?，使頭皮毛細(xì)血管擴(kuò)張，機(jī)體向周圍輻射的熱量增多，同時由于洗頭后頭發(fā)是濕的，有大量水分蒸發(fā)出去，也要帶走很多熱量。一般一克水蒸發(fā)時要帶走500卡熱量。由于散熱增加，使機(jī)體受凍，因而反射性地使上呼吸道毛細(xì)血管收縮，局部的血流量減少，上呼吸道抵抗力降低，就使病毒或細(xì)菌乘虛而入，生長繁殖，造成上呼吸道感染，因而出現(xiàn)感冒癥狀，如流涕，鼻塞，頭痛甚至發(fā)燒等。而如果在頭發(fā)未干的情況下睡著，此時體溫調(diào)節(jié)中樞的調(diào)節(jié)功能低下，就更易發(fā)生感冒?？梢酝砩舷搭^嗎？體溫的正常值部位正常范圍平均溫度腋窩36℃-37℃（96.8?F-98.6?F)36.5℃(97.7?F)口腔36.3℃-37.2℃（97.3?F-99.0?F)37.0℃(98.6?F)直腸36.5℃-37.7℃（97.7?F-99.9?F)37.5℃(99.5?F)體溫一般以攝氏溫度（℃）和華氏溫度（?F）來表示，換算公式為：℃=（?F-32）×5/9?F=℃×9/5+32直腸溫度最接近于人體深部溫度。生理性變化晝夜時間變動在0.5℃-1℃之間，一般清晨活動量少，最低，午后活動量大，最高。年齡新生兒>成人>老年人與新陳代謝密切相關(guān)性別一般女性>男性在經(jīng)期和妊娠期，由于黃體酮的作用，體溫可輕度升高。飲食饑餓、禁食，體溫會下降，進(jìn)食后體溫暫時性升高?；顒踊顒雍螽a(chǎn)熱增加，體溫升高。藥物麻醉藥物可抑制體溫調(diào)節(jié)中樞并能擴(kuò)張血管，增加散熱。情緒情緒激動、精神緊張等都可使體溫升高。正常排卵女性的基礎(chǔ)體溫，從月經(jīng)來潮日至排卵日，低溫期約持續(xù)兩周;從排卵日至下一個月經(jīng)來潮日為高溫期，體溫升高0.3-0.5℃，也持續(xù)兩周。排卵一般發(fā)生在體溫上升前或上升過程中。卵子自卵巢排出后在輸卵管的內(nèi)能生存1-2天，以等待受精;男子的精子在女子的生殖道內(nèi)可維持2-3天受精能力，故在卵子排出的前后幾天里容易受孕。為了保險起見，我們將排卵日的前5天和后4天，連同排卵日在內(nèi)共10天稱為排卵期。排卵期體溫過高體溫過高又稱發(fā)熱，是由于致熱原作用使體溫調(diào)節(jié)中樞的調(diào)定點(diǎn)上移，產(chǎn)熱增加而散熱減少，導(dǎo)致體溫超出正常范圍。發(fā)熱程度的劃分低熱37.5℃-37.9℃，如結(jié)核病，風(fēng)濕熱。中度熱38℃-38.9℃，如一般感染性疾病。高熱39℃-40℃，如急性感染。超高熱41℃以上，如中暑。發(fā)熱的原因發(fā)熱感染性發(fā)熱：各種病原體如病毒、細(xì)菌、支原體、立克次體、螺旋體、真菌、寄生蟲引起的感染。非感染性發(fā)熱：無菌性壞死物質(zhì)的吸收：如大手術(shù)后組織損傷、內(nèi)出血、大面積燒傷、內(nèi)臟梗死或肢體壞死。癌、白血病、溶血反應(yīng)等?？乖?抗體反應(yīng)：如風(fēng)濕熱、血清病。內(nèi)分泌與代謝疾?。喝缂卓?、重度脫水等。皮膚散熱減少：如皮炎、魚鱗癬等。體溫調(diào)節(jié)中樞功能異常：中暑、安眠藥中毒、腦出血、腦震蕩等。自主神經(jīng)功能紊亂：產(chǎn)熱大于散熱，體溫升高。伴隨癥狀1.伴寒戰(zhàn)常見于肺炎鏈球菌性肺炎、敗血癥、急性膽囊炎、急性腎盂腎炎、瘧疾等。2.伴意識障礙常提示中樞神經(jīng)系統(tǒng)的疾患。3.伴咳嗽、咯痰多考慮肺、支氣管炎癥。4.伴腹瀉要考慮腸道感染，如腸炎、痢疾等。5.伴尿頻、尿急、尿痛?？紤]尿路感染。6.伴皮疹應(yīng)注意是否為急性出疹性傳染病如水痘、麻疹、猩紅熱、傷寒、斑疹傷寒及藥物熱等。7.伴口唇單純皰疹常見于流行性腦脊髓膜炎、流行性感冒等。8.伴眼結(jié)膜充血多見于麻疹、流行性出血熱、斑疹傷寒、鉤端螺旋體病等。9.伴昏迷先發(fā)熱后昏迷常見于流行性乙型腦炎、斑疹傷寒、流行性腦脊髓膜炎、中毒性菌痢、中暑等；先昏迷后發(fā)熱常見于腦出血、巴比妥類藥物中毒等。案例分享女性，75歲，發(fā)熱38.8℃，腰痛、尿頻、尿急，尿中見白細(xì)胞管型。經(jīng)抗生素治療后痊愈。分析題：1、請問病人患的是什么?。?、試述本病的病因及感染途徑？參考答案：1、此病人患的是急性腎盂腎炎。2、主要為大腸桿菌感染所致。感染途徑：上行性感染(最常見)、血源性感染。發(fā)熱的過程

產(chǎn)熱>散熱

高熱持續(xù)期體溫上升期退熱期產(chǎn)熱散熱

散熱>產(chǎn)熱平衡表現(xiàn)：畏寒、皮膚蒼白、干燥無汗、疲乏不適、有時伴寒戰(zhàn)等。體溫上升可有驟升（肺炎鏈球菌肺炎、瘧疾）和漸升（傷寒）兩種方式。表現(xiàn)：顏面潮紅、皮膚灼熱、呼吸脈搏加快、頭痛頭暈、食欲不振、全身不適、軟弱無力。表現(xiàn)：患者大量出汗和皮膚溫度降低。體溫驟退時，易出現(xiàn)血壓下降、脈搏細(xì)速、四肢厥冷等虛脫或休克現(xiàn)象。外科手術(shù)熱：又稱外科熱或吸收熱。是由于外科手術(shù)破壞，組織的分解產(chǎn)物及局部滲液、滲血吸收后出現(xiàn)的反應(yīng)，術(shù)后病人的體溫可略升高，變化幅度在0.5～1℃，一般不超過38.5℃，一般不需要特殊處理體溫可自行恢復(fù)正常?；魺幔后w溫持續(xù)在39℃-41℃，達(dá)數(shù)日或數(shù)周，24小時波動范圍不超過1℃。常見于傷寒、肺炎等急性感染性疾病。間歇熱：體溫驟然升高至39℃以上，持續(xù)數(shù)小時或更長，然后下降至正常范圍以下，經(jīng)過一個間歇后，體溫又突然升高。常見于瘧疾、回歸熱等。弛張熱：體溫可在39℃以上，24小時波動幅度超過1℃，但體溫最低時仍高于正常水平。常見于敗血癥、風(fēng)濕熱等。不規(guī)則熱：發(fā)熱無規(guī)律，且持續(xù)時間不定。常見于流行性感冒、腫瘤等疾病引起的發(fā)熱。常見的熱型1、病情觀察：觀察體溫，一般每日測體溫4次，高熱時應(yīng)每4h測量一次，體溫恢復(fù)正常3d后，可遞減為每日測體溫2次。同時密切觀察患者的面色、脈搏、呼吸、血壓等。2、降溫措施：可選用物理降溫或藥物降溫方法，采用降溫措施30分鐘后應(yīng)復(fù)測體溫一次。3、飲食調(diào)養(yǎng)：鼓勵患者進(jìn)食營養(yǎng)豐富易消化的清淡流質(zhì)、半流質(zhì)飲食，少量多餐，鼓勵患者多飲水，每日2500-3000ml，以補(bǔ)充高熱消耗的大量水分，并促進(jìn)毒素的排出。4、臥床休息：減少能量消耗。5、保持清潔舒適：高熱患者在體溫下降時往往大量出汗，應(yīng)及時擦干汗液、更換衣被。6、安全護(hù)理：防止患者舌咬傷、墜床等。7、心理護(hù)理：經(jīng)常詢問患者，耐心解釋，給予心理上的安慰，緩解其焦慮、緊張的情緒。8、健康教育：與患者及家屬共同討論發(fā)熱的原因及防護(hù)措施；教會患者及家屬如何測量生命體征，如何進(jìn)行物理降溫以及安排合理的飲食及休息等。高熱患者的護(hù)理不論大人孩子，面對感冒都不會覺得陌生。感冒藥因此成了我們的親密伴侶，在家庭藥箱中也是舉足輕重的角色，堪稱藥物界“最熟悉的面孔”。家長喂食感冒藥六齡兒童險送命體溫過低體溫過低：是指機(jī)體深部溫度持續(xù)低于35℃以下。多因體溫調(diào)節(jié)中樞尚未發(fā)育成熟或末梢循環(huán)不良，對外界環(huán)境溫度變化不能自行調(diào)節(jié)所致。常見于早產(chǎn)兒、下丘腦受傷、嚴(yán)重營養(yǎng)不良、全身衰竭的危重患者。臨床分度輕度32℃-35℃中度30℃-32℃重度<30℃，瞳孔散大，對光反射消失致死溫度23℃-25℃癥狀：皮膚蒼白、口唇耳垂呈紫色、發(fā)抖、心跳呼吸減慢、血壓下降、尿量減少、意識障礙、甚至昏迷。體溫過低的原因散熱過多：長時間暴露在低溫環(huán)境中，使機(jī)體散熱過多、過快；在寒冷環(huán)境中大量飲酒，使血管過度擴(kuò)張，熱量散失。產(chǎn)熱減少：重度營養(yǎng)不良、極度衰竭等，使機(jī)體產(chǎn)熱減少。體溫調(diào)節(jié)中樞受損：中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能不良，如顱腦外傷、脊髓受損；藥物中毒等。體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育不完善：新生兒尤其是早產(chǎn)兒體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育不完善，產(chǎn)熱不足，再加上體表面積相對較大，散熱較多，而導(dǎo)致體溫不升。體溫過低的護(hù)理措施1、病情觀察：密切觀察患者的生命體征和病情變化，至少每小時測體溫一次，直至體溫恢復(fù)正常并穩(wěn)定。2、保暖措施：提供合適的環(huán)境溫度（22-24℃），新生兒可以置于溫箱中。給予溫?zé)犸嬃?、增加衣物、毛毯、棉被、放置熱水袋、電熱毯等?、心理護(hù)理：經(jīng)常與患者交談，了解患者的情緒變化，做好心理疏導(dǎo)工作。4、病因護(hù)理：根據(jù)體溫過低的原因進(jìn)行疾病護(hù)理。5、健康教育：向患者及家屬講解導(dǎo)致體溫過低的因素，教會患者及家屬體溫過低的護(hù)理要點(diǎn)。

冰桶挑戰(zhàn)此項(xiàng)活動是為喚起對罕見病肌萎縮側(cè)索硬化癥(英文簡稱ALS，俗稱“漸凍人”)的關(guān)注?！氨疤魬?zhàn)”發(fā)起于美國，要求被點(diǎn)名者24小時內(nèi)往自己身上潑一桶冰水，拍下視頻并指定接下來3位要接受挑戰(zhàn)的人重復(fù)這一過程。如果不接受潑冰水，就要捐款100美元。僅在美國就有170萬人參與挑戰(zhàn)，250萬人捐款，總金額達(dá)1.15億美元。

三類人群不適宜這項(xiàng)挑戰(zhàn)心腦血管疾病患者寒冷會使人的皮膚毛細(xì)血管收縮、血液循環(huán)阻力增加，血壓升高，如已患有高血壓病，血壓的波動將更為明顯，嚴(yán)重時可誘發(fā)腦中風(fēng)。對于冠心病患者來說，寒冷突然襲擊，會發(fā)生心絞痛甚至心梗。頸椎病患者頸椎病的常見表現(xiàn)就是脖子、頭痛，后背發(fā)緊，怕冷怕風(fēng)，再受冰水刺激，會加重軟組織損傷。經(jīng)期女性婦女經(jīng)期受寒冷刺激，會使盆腔內(nèi)的血管過分收縮，可引起月經(jīng)過少甚至閉經(jīng)。體溫計的種類電子體溫計水銀體溫計紅外線快速體溫檢測儀最常用最普通的體溫計，優(yōu)點(diǎn)是準(zhǔn)確，可反復(fù)使用。采用電子感溫探頭測量體溫，為防止交叉感染，探頭部帶有一次性的護(hù)套，用后可棄去。通過接收人體紅外線輻射來檢測體溫，可在1秒內(nèi)快速完成體溫測試，測得的是體表溫度。①口表：盛水銀端較細(xì)長，可作口腔或腋下測量。②肛表：盛水銀一端呈圓柱形，用于直腸測溫。水銀槽（區(qū)別）凹縮處使水銀柱遇冷不致下降。水銀體溫計③腋表：盛水銀端長而扁。消毒目的：防止醫(yī)院內(nèi)交叉感染方法：化學(xué)消毒液浸泡更換：消毒液每日更換一次容器、離心機(jī)每周消毒一次

檢查目的：保證測量的準(zhǔn)確性方法：水銀柱甩至35℃以下；在已40℃以下的水中測試時間：3min后取出檢視；標(biāo)準(zhǔn)：誤差在0.2℃以上、體溫計有破裂不能使用；70%酒精、1%過氧乙酸、含氯消毒劑體溫計的消毒與檢查舌下熱窩閉口，勿咬方法：時間：3min口溫

測量體溫的方法先擦干腋窩，再放體溫計水銀端置腋窩屈臂過胸夾緊腋溫

方法：時間：10min測量體溫的方法肛溫

方法：時間：3min適用：嬰幼兒、昏迷

潤滑，將肛表水銀端插入3~4cm測量體溫的方法體溫的測量項(xiàng)目

口溫

腋溫

肛溫部位

舌下熱窩（靠近舌動脈）腋窩正中

直腸方法閉口用鼻子呼吸屈臂過胸潤滑肛表，插入肛門3-4cm時間3分鐘10分鐘3分鐘優(yōu)點(diǎn)方便不易交叉感染準(zhǔn)確，接近人體深部溫度缺點(diǎn)

影響因素多，易交叉感染測量時間長

不方便體溫測量的注意事項(xiàng)1、測量體溫前30分鐘應(yīng)避免：劇烈活動、進(jìn)食、進(jìn)冷熱飲、做冷熱敷、沐浴等。2、嬰幼兒、昏迷、精神異常、口腔疾病、口鼻手術(shù)等不能合作者測體溫時，應(yīng)守候在旁，防止發(fā)生意外，并不宜采用口腔測量。3、若患者不慎咬破體溫計，應(yīng)立即清除玻璃碎屑；口服蛋清或牛奶，以保護(hù)消化道黏膜并延緩水銀的吸收；病情允許，進(jìn)粗纖維食物，加快水銀的排出。4、腋下有創(chuàng)傷、極度消瘦者不宜采用腋窩測量法。5、測量肛溫方法禁用于腹瀉、直腸或肛門手術(shù)后患者；慎用于心肌梗塞患者，以免刺激肛門引起迷走神經(jīng)興奮而致心動過緩。6、插入肛表勿用力，以免損傷肛門、直腸粘膜。7、所測體溫與病情不符，應(yīng)重復(fù)測量，如體溫異常應(yīng)報告醫(yī)生。

家住漢口王女士在給女兒用水銀體溫計量體溫時，將體溫計摔碎了，當(dāng)晚，一家3口都莫名其妙地頭痛。后到武漢市職業(yè)病防治院一查才知是水銀蒸氣導(dǎo)致的汞中毒。摔碎體溫計全家汞中毒

一支標(biāo)準(zhǔn)的水銀體溫計含1克汞。這些數(shù)量的汞全部蒸發(fā)后，可以使一間15平方米大、3米高的密閉房間內(nèi)的汞濃度達(dá)到22.2毫克／立方米。而普通人在汞濃度為1~3毫克／立方米的房間里，只需兩個小時就可能導(dǎo)致頭痛、發(fā)燒、腹部絞痛、呼吸困難等癥狀。為什么會汞中毒呢？用注射器把水銀吸起來。

可用濕潤的棉棒或膠帶紙將灑落在地面上的水銀粘集起來。窗戶打開，保持良好的通風(fēng)，由于汞蒸氣密度很大，可利用風(fēng)扇、換氣扇等排風(fēng)裝置，加快將空氣中的水銀蒸氣排除。對掉在地上不能完全收集起來的水銀，可撒些硫磺粉，以降低水銀毒性。對于被汞污染的房間，可用碘加酒精點(diǎn)燃熏蒸使碘與空氣中的汞生成不易揮發(fā)的碘化汞，可以降低空氣中汞蒸氣的濃度。還可用10％漂白粉液體沖洗被汞污染的地面，也有一定的除汞效果。水銀體溫計摔碎了如何處理放入盛水的密封瓶內(nèi)1、關(guān)于體溫生理性變化的錯誤論述是（E）A、新生兒體溫易受環(huán)境溫度的影響B(tài)、老年人因代謝率低，體溫在正常范圍的低值C、體溫的晝夜波動與人體的活動、代謝的相應(yīng)周期性變化有關(guān)D、女性經(jīng)前和妊娠早期受黃體酮的影響使體溫升高E、饑餓、緊張均可使體溫一時性增高饑餓、禁食時，體溫會下降2、間歇熱常見于（D）A、流行性感冒不規(guī)則熱B、傷寒稽留熱C、敗血癥弛張熱D、瘧疾間歇熱E、風(fēng)濕弛張熱3、弛張熱常見于（E）A、流行性感冒B、傷寒C、瘧疾D、腫瘤不規(guī)則熱E、敗血癥測一測4、高熱患者的護(hù)理，下列措施不對的是（E）A、測量體溫每4小時一次B、口腔護(hù)理C、給予高熱量流質(zhì)飲食D、保持皮膚的清潔E、冰袋放置枕部，腹股溝部枕后、耳廓、陰囊用冷易引起凍傷5、關(guān)于高熱持續(xù)期的臨床表現(xiàn)不對的是（E）A、皮膚潮紅、灼熱，呼吸加深加快B、心率增快C、頭痛，頭暈，甚至驚厥D、食欲不振，惡心嘔吐E、尿量增多尿量減少6、不宜在直腸測量體溫的是（D）A、嬰幼兒B、精神異常者C、意識不清者D、心肌梗塞者以免刺激肛門引起迷走神經(jīng)興奮而致心動過緩E、坐浴40min后測一測7、關(guān)于測量不同部位的體溫，下列敘述錯誤的是（B）A、測溫前20-30min若有運(yùn)動、進(jìn)食、進(jìn)冷飲，應(yīng)休息30min再測量B、測口溫多用于嬰幼兒、昏迷患者嬰幼兒、昏迷、精神異常、口腔疾病、口鼻手術(shù)、張口呼吸者及不能合作者不宜測口溫C、心肌梗塞患者不宜測肛溫D、極度消瘦患者不宜測腋溫E、測腋溫易受環(huán)境影響，準(zhǔn)確性不高8、發(fā)現(xiàn)體溫與病情不相符，應(yīng)（E）A、檢查患者的全身情況B、檢查體溫計的準(zhǔn)確性C、檢查測量方法是否正確D、檢查病室的溫度E、重新測量9、劉某，男，50歲，診斷“慢性細(xì)菌性痢疾”，5min前用溫水服藥，護(hù)士前來測量體溫，了解情況后應(yīng)該（E）A、暫停測一次B、參照上一次測量值記錄C、改測量直腸溫度D、囑其用冷開水漱口后再測量E、囑咐患者30min后再測量口腔溫度測一測10、陳某，因口腔手術(shù)后第二天，護(hù)士為其測量腋溫，檢視讀數(shù)，汞柱35℃以下，分析原因可以排除的一項(xiàng)是（E）A、病情變化B、腋下汗液未擦干C、測量時患者未夾緊體溫計D、體溫計失靈E、測量時間少于15min測量口溫度3分鐘11、某患者測量口腔溫度時，不慎咬碎體溫計，護(hù)士應(yīng)首先給予（E）A、口服蛋清液或牛奶B、立即服用大量膳食纖維豐富的食物C、催吐D、洗胃E、清除口腔內(nèi)玻璃碎屑測一測脈搏的觀察和護(hù)理能正確說出正常脈搏的范圍、理解正常脈搏的生理變化（影響因素）●能正確說出異常脈搏的種類及其特點(diǎn)能正確為脈搏異常的病人實(shí)施護(hù)理

正確掌握測量脈搏的部位，并能為病人正確測量脈搏脈搏定義：在每個心動周期中，動脈內(nèi)的壓力隨著心臟的收縮和舒張而發(fā)生的周期性波動所引起的動脈管壁的搏動，稱為動脈脈搏，簡稱脈搏。(一)脈搏的產(chǎn)生

心臟竇房結(jié)發(fā)出沖動，引起心臟收縮。當(dāng)心室收縮時，左心室將血液射入主動脈，主動脈內(nèi)的壓力驟然升高，動脈管壁隨之?dāng)U張；當(dāng)心室舒張時，動脈管壁彈性回縮。這種動脈管壁隨著心臟的舒縮而出現(xiàn)周期性的起伏波動，形成動脈脈搏。脈率：每分鐘脈搏搏動的次數(shù)。正常成人在安靜狀態(tài)下脈率為60次／分～100次／分。正常情況下，脈率和心率是一致的。年齡新生兒>成人（隨年齡增長而逐漸減低）老年時輕度增加性別一般女性比男性脈率稍快，通常平均脈率相差5次/分鐘。體型身材矮胖>細(xì)高體表面積越大，脈率越慢飲食進(jìn)食、飲濃茶及咖啡可使脈率增快；禁食、洋地黃藥物可使脈率減慢?；顒踊顒雍竺}率增快；休息、睡眠則使脈率減慢。情緒興奮、恐懼、焦慮可以使脈率增快；憂郁、鎮(zhèn)靜可以使脈率減慢。脈率的生理性波動受多種因素影響正常情況下，脈率與呼吸的比例約為4:1-5:1。脈率與心率是一致的，是心率的指示，當(dāng)脈率微弱難以測量時，應(yīng)測心率。異常脈搏⑴脈率異常：①速脈②緩脈⑵節(jié)律異常：①間歇脈、②絀脈⑶強(qiáng)弱異常：①洪脈、②細(xì)脈③交替脈、④水沖脈⑤奇脈⑷動脈壁異常：弦脈中醫(yī)-診脈喜脈之脈為滑脈。按之流利，圓滑如按滾珠。妊娠婦女滑脈是氣血旺盛養(yǎng)胎之現(xiàn)象。通俗點(diǎn)說，像有珠子滾動的感覺。

最初醫(yī)生選用遍診法，將頭、手、足三部分的有關(guān)動脈全部診察，張仲景提出三部診法，診人迎、寸口、趺陽三脈，經(jīng)過《難經(jīng)》、《脈經(jīng)》的總結(jié)，最終寸口診法被后世醫(yī)家普遍采用。究其原因，寸口位于手太陰肺經(jīng)原穴所在之處，為脈之大會，而“肺朝百脈”，五臟六腑十二經(jīng)氣血的運(yùn)行都始于肺而止于肺，因此，寸口脈能夠反映五臟六腑十二經(jīng)氣血的病變。另一方面，手太陰肺經(jīng)起于中焦，與脾同屬太陰，與脾氣相通，而脾為后天之本、氣血生化之源，所以臟腑氣血的盛衰都可以反映于寸口。中醫(yī)切脈為何在手腕？脈率異常（1）心動過速：成人在安靜狀態(tài)下脈率高于100次/min。常見于發(fā)熱、甲狀腺功能亢進(jìn)、心力衰竭、血容量不足、休克等患者。（2）心動過緩：指成人在安靜狀態(tài)下脈率低于60次/min。常見于顱內(nèi)壓增高（由于顱內(nèi)壓增高反射性使心臟減少排血量而致脈率降低）、竇房結(jié)傳導(dǎo)阻滯（由于傳導(dǎo)受阻而使脈率降低）、甲狀腺功能減退（由于代謝率降低而使脈率降低）等患者。一般體溫每升高1℃，成人脈率增加約10次／分，兒童增加約15次／分。運(yùn)動員在一個心動周期中心房和心室的舒張期也比普通人的要長，和一般的病理性心動過緩不是一個道理。節(jié)律異常（1）間歇脈：在一系列正常規(guī)律的P中，出現(xiàn)一次提前而較弱的P，其后有較正常延長的間歇。這一較長的間歇稱代償間歇。常見于各種器質(zhì)性心臟病、心肌病、心肌梗死、洋地黃中毒等。正常人在過度疲勞、精神興奮、體位改變時偶爾也出現(xiàn)間歇脈。（2）脈搏短絀：在單位時間內(nèi)脈率<心率。特點(diǎn)：心律完全不規(guī)則，心率快慢不一，心音強(qiáng)弱不等。常見的原因：心房纖顫的患者。發(fā)生機(jī)制：是由于心肌收縮力強(qiáng)弱不等，有些心輸出量少的搏動可產(chǎn)生心音，但不能引起周圍血管的搏動，造成脈率低于心率。如每隔一個或兩個正常搏動后出現(xiàn)一次期前收縮，則前者稱為二聯(lián)律，后者稱為三聯(lián)律。二聯(lián)律、三聯(lián)律早搏正常脈搏二聯(lián)律三聯(lián)律脈搏強(qiáng)弱異常（1）洪脈：當(dāng)心輸出量增加，動脈充盈度和脈壓較大時，脈搏變得強(qiáng)大有力，稱為洪脈。常見于高熱、甲狀腺功能亢進(jìn)、主動脈瓣關(guān)閉不全等。正常脈搏洪脈（2）細(xì)脈：當(dāng)心輸出量減少，動脈充盈度降低，脈壓較小時，脈搏細(xì)弱無力，觸之如細(xì)絲，稱細(xì)脈，也可稱絲脈。脈搏強(qiáng)弱異常正常脈搏絲脈常見于心功能不全、大出血、主動脈瓣狹窄、休克、全身衰竭的病人，是一種危險的脈象。（3）交替脈：指一種節(jié)律正常而強(qiáng)弱交替出現(xiàn)的脈搏。主要是由于心室收縮強(qiáng)弱交替出現(xiàn)而引起的。為心肌損害的一種表現(xiàn)。脈搏強(qiáng)弱異常常見于高血壓心臟病、冠心病等。正常脈搏交替脈（4）水沖脈：脈搏驟起驟落，急促而有力。主要是由于收縮壓偏高，舒張壓偏低使脈壓增大所致。脈搏強(qiáng)弱異常常見于主動脈瓣關(guān)閉不全、甲狀腺功能亢進(jìn)等。正常脈搏水沖脈奇脈：吸氣時脈搏明顯減弱或消失，稱為奇脈。是心臟填塞的重要體征之一。其發(fā)生主要與吸氣時由于病理原因使心臟受束縛，引起左心室搏出量減少有關(guān)。脈搏強(qiáng)弱異常常見于心包積液、縮窄性心包炎等。呼氣吸氣正常脈搏奇脈由于動脈管壁的彈性纖維減少，膠原纖維增加，使血管壁變硬而失去彈性，呈條索狀或迂曲狀，觸診時猶如按在琴弦上。常見于動脈硬化的病人。動脈壁異常1、觀察病情異常脈搏是某些疾病的重要征象?；颊咭坏┏霈F(xiàn)異常脈搏，應(yīng)密切監(jiān)測脈搏變化，并指導(dǎo)患者按時服藥，觀察藥物療效和不良反應(yīng)。2、休息與活動指導(dǎo)病人增加臥床休息時間、減少心肌耗氧量。3、給氧措施根據(jù)病情實(shí)施氧療。4、根據(jù)病情準(zhǔn)備好急救物品及藥物。5、健康教育教育病人保持情緒穩(wěn)定、戒煙限酒、飲食清淡易消化。告知病人及家屬監(jiān)測脈搏異常的相關(guān)知識，簡單的急救技巧。6、心理護(hù)理提供針對性的心理安慰，以緩解患者緊張、焦慮、恐懼心理。異常脈搏的護(hù)理

測量部位：脈搏的測量凡是靠近骨骼的表淺大動脈均可作為測量脈搏的部位，臨床上最常選擇的診脈部位是橈動脈。血管是否被堵塞，摸摸足背就能知道血管的堵塞，最開始，人的感覺就是缺血的腿有點(diǎn)怕冷。如果走路路程比較長，一邊的腿容易疲勞酸痛。對于輕度下肢動脈堵塞的人來說，平時在足背正中最高點(diǎn)，輕輕摸，能感受到脈動。這個足部的脈搏，證明我們的動脈血一直通到了足背部?？僧?dāng)走一段距離之后，再摸，反而摸不到這個脈搏，此時，就可能發(fā)生了動脈血管堵塞。介入治療后，為防止出血，需要繃帶加壓包扎穿刺側(cè)肢體，并用砂袋壓迫，影響到患者下肢的血液循環(huán)，加之有創(chuàng)操作破壞血管內(nèi)皮系統(tǒng)，造成血栓形成堵塞血管引起栓塞，所以護(hù)士要隨時觀察患者的雙側(cè)足背動脈搏動是否均勻、有力。

〖目的〗〖評估〗病人年齡、病情、治療等情況?；颊咴?0分鐘內(nèi)有無影響脈搏測量準(zhǔn)確性的因素存在。病人的心理狀態(tài)、合作程度。1.判斷脈搏有無異常2.動態(tài)監(jiān)測脈搏變化間接了解心臟狀況。3.協(xié)助診斷，為預(yù)防、治療、康復(fù)、護(hù)理提供依據(jù)。脈搏的測量操作者準(zhǔn)備

洗手，熟悉測量脈搏的方法，向病人解釋監(jiān)測脈搏的目的及注意事項(xiàng)。用物準(zhǔn)備

治療盤內(nèi)備秒表，記錄本、筆，必要時備聽診器。環(huán)境準(zhǔn)備

整潔、安靜、安全病人準(zhǔn)備

體位舒適，情緒穩(wěn)定測脈搏前30min內(nèi)，無劇烈運(yùn)動、緊張、恐懼、哭鬧等。脈搏的測量〖計劃〗備齊用物攜至床旁體位測量脈搏計數(shù)記錄脈搏的測量操作步驟核對、解釋臥位或坐位，手腕伸展，手臂放于舒適位置。護(hù)士以示指、中指、無名指的指端按壓在橈動脈處。按壓力量適中，以能清楚測得脈搏搏動為宜。正常脈搏測30s，乘以2；異常脈搏測1min，脈搏細(xì)弱難以觸診時，應(yīng)測心尖搏動1min。異常脈搏脈搏短絀的患者，應(yīng)由兩名護(hù)士同時測量，一人聽心率，另一人測脈搏，聽心率者發(fā)出“起”或“?！笨诹?，計時1min。脈搏短絀者，以分?jǐn)?shù)形式記錄，心率/脈率/min測量脈搏前患者需保持安靜，如劇烈活動后應(yīng)休息20-30分鐘。測量前測量時應(yīng)注意不能用拇指診脈，拇指動脈搏動較強(qiáng)，對脈搏測量有干擾。兩名護(hù)士同時測量，一人聽心率，另一人測脈率，計數(shù)1分鐘記錄方式次/分心率／脈率如120/89/次/分偏癱者

選擇健側(cè)肢體。測量時

頻率、節(jié)律、強(qiáng)弱及動脈壁彈性，測量結(jié)果與病情不符需重測。脈搏短絀的測量測量脈搏的注意事項(xiàng)1、常用來診脈的動脈是（C）A、頸動脈B、顳動脈C、橈動脈D、肱動脈E、股動脈2、測量脈搏錯誤的做法是（E）A、病人劇烈活動后應(yīng)休息20min再測B、用食指、中指和無名指診脈C、異常脈搏需測1minD、脈搏細(xì)弱測不清可聽心率E、有絀脈者應(yīng)先測心率，然后再測脈率一人聽心率，另一人測脈率，由聽心率者發(fā)出口令3、發(fā)生脈搏短絀常提示（B）A、心源性休克B、心房纖顫C、心力衰竭D、房室傳導(dǎo)阻滯E、竇性心率不齊測一測4、休克患者的脈搏是（D）A、緩脈B、洪脈C、速脈D、絲脈E、奇脈5、奇脈的表現(xiàn)特征是（C）A、單位時間內(nèi)脈率小于心率B、每隔一個正常搏動后，出現(xiàn)一次早搏C、吸氣時脈搏明顯減弱，甚至消失D、脈搏驟起驟落，急促有力E、細(xì)弱無力，捫之如細(xì)絲6、關(guān)于脈搏，下列敘述錯誤的是（E）A、體溫升高者常伴有脈率增加B、正常成人在安靜狀態(tài)下脈率超過100次/min稱為心動過速C、正常成人在安靜狀態(tài)下脈率小于60次/min稱為心動過緩D、活動時增快E、若出現(xiàn)竇性心率不齊，說明心臟一定有問題測一測正常人的心臟受交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)的雙重精細(xì)調(diào)節(jié)。交感神經(jīng)興奮使心跳加速、均齊，以適應(yīng)人體活動或環(huán)境變化的需要；迷走神經(jīng)興奮，心跳減慢、易出現(xiàn)竇性心律不齊，使機(jī)體養(yǎng)精蓄銳。在交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)的雙重精細(xì)調(diào)節(jié)下，呼吸、體位的變化，有時候就會出現(xiàn)竇性心律不齊。7、測定脈搏和血壓的部位通常是在(C)A.橈動脈B.肱動脈主動脈

C.橈動脈肱動脈D.橈靜脈肱靜脈8、洋地黃中毒病人的脈搏為（B）A、水沖脈B、間歇脈C、速脈D、洪脈E、絲脈

測一測呼吸的觀察與護(hù)理理解正常呼吸的生理變化●能說出異常呼吸的種類，并能對異常的呼吸進(jìn)行觀察能正確為呼吸異常的病人實(shí)施護(hù)理

能正確進(jìn)行呼吸的測量呼吸：機(jī)體在新陳代謝過程中，需要不斷地從外界環(huán)境中攝取氧氣，并排出自身產(chǎn)生的二氧化碳，這種機(jī)體與外界環(huán)境之間進(jìn)行氣體交換的過程，稱為呼吸。呼吸的觀察與護(hù)理1.外呼吸：也稱肺呼吸，是指外界環(huán)境與血液之間在肺部進(jìn)行氣體交換，包括肺通氣和肺換氣兩個過程。2.氣體運(yùn)輸：通過血液循環(huán)將氧由肺運(yùn)送到組織細(xì)胞，同時將二氧化碳由組織細(xì)胞運(yùn)送至肺。3.內(nèi)呼吸：也稱組織換氣。指血液與組織、細(xì)胞之間的氣體交換。呼吸的過程呼吸中樞：指中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)產(chǎn)生和調(diào)節(jié)呼吸運(yùn)動的神經(jīng)細(xì)胞群，主要分布在大腦皮質(zhì)、間腦、腦橋、延髓、脊髓等部位。腦橋和延髓是產(chǎn)生基本呼吸節(jié)律性的部位；中腦以上的高級中樞存在于丘腦和大腦皮層。呼吸的反射性調(diào)節(jié)：肺牽張反射：由肺的擴(kuò)張和縮小所引起的吸氣抑制和興奮的反射，稱肺牽張反射，又稱黑-伯反射。當(dāng)肺擴(kuò)張時可引起吸氣動作的抑制而產(chǎn)生呼氣；當(dāng)肺縮小時可引起呼氣動作的終止而產(chǎn)生吸氣。這是一種負(fù)反饋調(diào)節(jié)機(jī)制。本體感受性反射：是呼吸肌本體感受器傳入沖動引起的反射性呼吸變化。當(dāng)呼吸道阻力增加時，可加強(qiáng)呼吸肌的收縮力量，使呼吸力量增強(qiáng)。防御性反射：包括咳嗽反射和噴嚏反射。喉、氣管和支氣管粘膜上皮的感受器受到機(jī)械或化學(xué)刺激時，可引起咳嗽反射。鼻粘膜受到刺激時，可引起噴嚏反射。其他內(nèi)外感受性反射：突然的冷熱、疼痛、血壓的變化都可刺激機(jī)體的內(nèi)外感受器，導(dǎo)致呼吸的增強(qiáng)或抑制。

呼吸運(yùn)動的調(diào)節(jié)對比：體溫調(diào)節(jié)中樞位于下丘腦。C02對呼吸的刺激作用：血液中二氧化碳分壓（PaC02）降低可引起呼吸暫停；PaC02升高可刺激外周和中樞的化學(xué)感受器，反射性引起呼吸加深加快，嚴(yán)重時可引起肌肉強(qiáng)直，甚至驚厥，引起C02麻醉導(dǎo)致呼吸停止。Pa02降低可刺激外周化學(xué)感受器，反射性地引起呼吸加強(qiáng)；如Pa02過低，則抑制呼吸，使呼吸減弱甚至停止。[H+]對呼吸的作用：升高[H+]時，對呼吸的影響和C02類似，作用不如C02明顯。Ⅱ型呼吸衰竭的病人，由于二氧化碳分壓長期處于高水平，呼吸中樞失去了對二氧化碳的敏感性，呼吸的調(diào)節(jié)主要依靠缺氧對外周化學(xué)感受器的刺激來維持，吸入高濃度氧，解除了缺氧對呼吸的刺激作用，使呼吸中樞抑制加重，甚至呼吸抑制。因此，對Ⅱ型呼吸衰竭的病人，應(yīng)給予低濃度、低流量（1-2L/min）給氧，維持Pa02在60mmHg即可。呼吸的化學(xué)性調(diào)節(jié)正常呼吸正常成人在安靜狀態(tài)下呼吸約為16～20次／分，節(jié)律規(guī)則，頻率與深度均勻平穩(wěn)。呼吸與脈搏的比例為1:4。男性、兒童以腹式呼吸為主，女性以胸式呼吸為主。指導(dǎo)COPD患者呼吸功能鍛煉：腹式呼吸。病人可取立位、平臥位或半臥位，兩手分別放于前胸部和上腹部。用鼻緩慢吸氣時，膈肌最大程度下降，腹肌松弛，腹部凸出，手感到腹部向上抬起。呼氣時用口呼出，腹肌收縮，膈肌松弛，膈肌隨腹腔內(nèi)壓增加而上抬，推動肺部氣體排出，手感到腹部下降。呼吸的生理性變化年齡年齡越小，呼吸頻率越快。如新生兒的呼吸約為44次/min。性別同年齡一般女性>男性活動劇烈活動可使呼吸加深加快；休息和睡眠可使呼吸減慢。情緒強(qiáng)烈的情緒變化，如緊張、害怕、恐懼等刺激呼吸中樞，引起呼吸加快或屏氣。其他如環(huán)境溫度升高或海拔增加，均使呼吸加深加快。異常呼吸呼吸異常有六大類：⑴頻率異常：①呼吸過速②呼吸過緩⑵深度異常：①深度呼吸②淺快呼吸⑶節(jié)律異常：①潮式呼吸②間斷呼吸（陳-施呼吸）（畢奧呼吸）點(diǎn)頭呼吸④嘆氣式呼吸⑷聲音異常①蟬鳴樣呼吸②鼾聲呼吸（5）形態(tài)異常①胸式呼吸減弱、腹式呼吸增強(qiáng)腹式呼吸減弱、胸式呼吸增強(qiáng)（6）呼吸困難吸氣性呼吸困難呼氣性呼吸困難混合性呼吸困難脈搏異常有四大類：⑴脈率異常：①速脈②緩脈⑵節(jié)律異常：①間歇脈、②絀脈⑶強(qiáng)弱異常：①洪脈②細(xì)脈③交替脈④水沖脈⑤奇脈⑷動脈壁異常：弦脈對比記憶長期張嘴呼吸會影響孩子長相！國外的研究表明，一直用嘴呼吸的話，只要2-3年就有可能就會對孩子面容造成巨大的影響。上圖的兩個女孩是是一對姐妹，左邊的是妹妹，右邊的是姐姐。造成姐妹倆容貌差異巨大的原因，其實(shí)就因?yàn)楹粑?xí)慣的不同。下圖是姐妹倆小時候的照片，左邊是妹妹，右邊是姐姐。當(dāng)時，她們兩個都有用嘴呼吸的毛病。醫(yī)生對她們進(jìn)行了教育矯正，幫助她們學(xué)會用鼻子而不是嘴呼吸。妹妹聽從了醫(yī)生的話，改掉了用嘴呼吸的習(xí)慣。但是姐姐仍然堅(jiān)持用嘴呼吸。于是經(jīng)過了幾年，姐妹倆之間產(chǎn)生了巨大的外貌差異，很明顯，用鼻子呼吸的妹妹面部仍然保持了姣好比例，而用嘴呼吸的姐姐臉變長了，下巴后縮，閉嘴的時候顯得非常局促！1.呼吸過速（tachypnea）：呼吸頻率超過24次／分，也稱氣促。見于發(fā)熱、疼痛、甲狀腺功能亢進(jìn)等。2.呼吸過緩（bradypnea）：呼吸頻率低于12次／分，見于顱內(nèi)壓增高、巴比妥類藥物中毒等。一般體溫每升高１℃，呼吸頻率大約增加3～4次／分呼吸頻率異常呼吸深度異常1.深度呼吸：又稱庫斯莫（Kussmaul's）呼吸，是一種深而規(guī)則的大呼吸，見于糖尿病酮癥酸中毒和尿毒癥酸中毒等

。2.淺快呼吸：是一種淺表而不規(guī)則的呼吸，有時呈嘆息樣?？梢娪诤粑÷楸?、某些肺與胸膜疾病，也可見于瀕死的病人。呼吸節(jié)律異常1、潮式呼吸：又稱陳－施（Cheyne-Stokes）呼吸，是一種呼吸由淺慢逐漸變?yōu)樯羁?，然后再由深快轉(zhuǎn)為淺慢，再經(jīng)一段呼吸暫停（5～30s）后，又開始重復(fù)以上的周期性變化。其形態(tài)如潮水起伏。潮式呼吸的周期可長達(dá)30s至2min。多見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如腦炎、腦膜炎、顱內(nèi)壓增高及巴比妥類藥物中毒。其產(chǎn)生機(jī)理是由于呼吸興奮性降低，只有當(dāng)缺氧嚴(yán)重、二氧化碳積聚到一定程度，才刺激呼吸中樞，使呼吸恢復(fù)或加強(qiáng)，當(dāng)積聚的二氧化碳呼出后，呼吸中樞又失去有效的興奮，呼吸又再次減弱繼而暫停。呼吸節(jié)律異常2、間斷呼吸：又稱畢奧（Biot‘s）呼吸，表現(xiàn)為有規(guī)律的呼吸幾次后，突然停止呼吸，間隔一個短時間后又開始呼吸，如此反復(fù)交替。即呼吸和呼吸暫?，F(xiàn)象交替出現(xiàn)。其產(chǎn)生機(jī)制同潮式呼吸，但比潮式呼吸更為嚴(yán)重，預(yù)后更為不良，常在臨終前發(fā)生。3、點(diǎn)頭呼吸：又稱胸鎖乳突肌呼吸。在呼吸時，頭隨呼吸上下移動，常見于昏迷患者。4、嘆氣式呼吸：其特點(diǎn)為急促微弱的呼吸中有一次嘆氣，如此反復(fù)發(fā)生，稱為嘆氣式呼吸。階段小結(jié)：顱內(nèi)壓增高、巴比妥藥物中毒的患者呼吸可表現(xiàn)為：呼吸過緩、潮式呼吸。瀕死期患者可出現(xiàn)：淺快呼吸、潮式呼吸、間斷呼吸。呼吸節(jié)律異常呼吸聲音異常蟬鳴樣呼吸：吸氣時有一種高音調(diào)的音響，因聲帶附近有異物，空氣進(jìn)入發(fā)生困難所致。見于喉頭水腫、痙攣、喉頭異物。鼾聲呼吸：氣管或支氣管有較多的分泌物蓄積，使呼吸時發(fā)出粗糙的鼾聲。見于深昏迷病人。1、胸式呼吸減弱、腹式呼吸增強(qiáng)。由于肺、胸膜或胸壁的疾病，如肺炎、胸膜炎、肋骨骨折、肋神經(jīng)痛等產(chǎn)生的劇烈的疼痛。2、腹式呼吸減弱、胸式呼吸增強(qiáng)。腹膜炎、大量腹水、肝脾極度腫大、腹腔內(nèi)巨大腫瘤等使膈肌下降受限。呼吸形態(tài)異常呼吸困難是一個常見的癥狀及體征，病人主觀上感到空氣不足，表現(xiàn)為呼吸費(fèi)力，可出現(xiàn)發(fā)紺、鼻翼煽動、端坐呼吸，輔助呼吸肌參與呼吸活動，造成呼吸頻率、深度、節(jié)律的異常。吸氣性呼吸困難：特點(diǎn)是吸氣顯著困難，吸氣時間延長，有明顯的三凹征（即吸氣時胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙出現(xiàn)凹陷）。由于上呼吸道部分梗阻，氣流不能順利進(jìn)入肺，吸氣時呼吸肌收縮，肺內(nèi)負(fù)壓極度增高所致。常見于喉頭水腫、氣管異物。呼吸性呼吸困難：其特點(diǎn)是呼氣費(fèi)力，呼氣時間延長。由于下呼吸道部分梗阻，氣流呼出不暢所致。常見于支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫等?；旌闲院粑щy：其特點(diǎn)是吸氣、呼氣均感到費(fèi)力，呼吸頻率增加。常見于重癥肺炎、廣泛性肺纖維化、大片肺不張、大量胸腔積液等。呼吸困難氣道梗阻由演員白百何、陸毅主演的電視劇《長大》，講述了一群意氣風(fēng)發(fā)的實(shí)習(xí)醫(yī)生在外科實(shí)習(xí)過程中，如何從幼稚走向成熟。劇中有一個4歲女童吞食果凍被噎死的情節(jié)，這個果凍正是旺旺果凍，劇中還給了一個特寫鏡頭。根據(jù)劇情，為了哄孩子，周明拿出一包果凍給女兒吃，讓她不要告訴媽媽，但悲劇由此造成，女兒梅梅吃果凍造成窒息，最終沒有搶救過來。氣道梗阻急救

成人氣道梗阻急救（自救）一手握空心拳放于臍上兩橫指處，另一手握住此拳快速有力向內(nèi)向上沖擊4-6次，或?qū)⑸细沟謮涸谝伪车葓?jiān)硬處，擠壓4-6次，至異物排出。成人氣道梗阻急救（互救）救護(hù)人囑清醒者彎腰，救護(hù)人雙手環(huán)繞其腰間，一手握拳抵于其臍上兩橫指處，另一手握緊此拳向上、向內(nèi)有節(jié)奏的沖擊5次。123氣道梗阻昏迷患者急救仰臥位腹部正中線臍上兩橫指掌根壓掌根雙手合力向內(nèi)向上沖擊腹部連續(xù)5次后重復(fù)操作檢查并取出口腔中異物。嬰兒氣道梗阻急救將嬰兒翻轉(zhuǎn)成俯臥頭低腳高位拍擊4-6次，翻轉(zhuǎn)成仰臥頭低腳高位按壓其兩乳頭連線中點(diǎn)下方4-6次，反復(fù)進(jìn)行拍背及壓胸直至異物排出，背部叩擊和胸部沖擊交替進(jìn)行。1．病情觀察觀察病人有無咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困難等癥狀和體征。2．環(huán)境舒適調(diào)節(jié)病室內(nèi)溫度和濕度。3．充分休息病情嚴(yán)重者臥床休息，以減少耗氧量，根據(jù)病情取半坐臥位或端坐臥位。4．氣道通暢及時清除呼吸道內(nèi)分泌物，保持呼吸道通暢根據(jù)病情給予氧氣吸入。5．心理護(hù)理消除病人的緊張情緒，主動配合治療及護(hù)理。6．健康教育指導(dǎo)病人戒煙限酒，教會病人正確呼吸及有效咳嗽的方法。異常呼吸的護(hù)理〖目的〗〖評估〗病人年齡、病情、意識、治療等情況。病人在30min內(nèi)有無影響測量呼吸準(zhǔn)確性的因素存在。病人心理狀態(tài)、合作程度1.判斷呼吸有無異常2.動態(tài)監(jiān)測呼吸變化、了解病人呼吸功能3.協(xié)助診斷，為預(yù)防、治療、康復(fù)、護(hù)理提供依據(jù)呼吸的測量操作者準(zhǔn)備洗手，戴口罩，備齊用物至患者床旁。病人準(zhǔn)備體位舒適，情緒穩(wěn)定，保持自然呼吸狀態(tài)。用物準(zhǔn)備

治療盤內(nèi)備表，記錄本、筆，必要時備棉花環(huán)境準(zhǔn)備

整潔、安靜、安全呼吸的測量〖計劃〗〖實(shí)施〗核對解釋

測量呼吸

準(zhǔn)確記錄記錄護(hù)士測脈搏后手仍然保持診脈姿勢觀察胸部或腹部起伏（一起一伏為一次）一般情況測量30秒，測得數(shù)值乘以2；嬰兒或異常呼吸者應(yīng)測1分鐘呼吸的測量協(xié)助患者取舒適體位1.若測量前病人有劇烈活動，情緒波動、哭鬧等情況，待安靜休息30min后再測。2.由于呼吸受意識控制，故測量時要分散病人注意力，使其呼吸狀態(tài)自然，以保證測量的準(zhǔn)確性。3.危重病人呼吸微弱，可將少許棉花放于患者鼻孔前，觀察棉花纖維被吹動的次數(shù)，計數(shù)1min。呼吸測量的注意事項(xiàng)維持呼吸功能的護(hù)理技術(shù)有效咳嗽吸痰法叩擊體位引流

有效咳嗽：是一種防御性反射，可排出呼吸道內(nèi)的異物、分泌物，具有清潔、保護(hù)、維持呼吸道通暢的作用。指導(dǎo)要點(diǎn)：病人取坐位或半臥位，屈膝，上身前傾，雙手抱膝在胸部和膝蓋之間置一枕頭用兩肋加緊，深吸氣后屏氣3s（有傷口者，護(hù)理人員應(yīng)將雙手壓在切口的兩側(cè)，以減輕傷口張力），然后病人腹肌用力，兩手抓緊支持物，用力做爆破性咳嗽，將痰咳出。有效咳嗽叩擊叩擊：用手叩打胸背部，借助振動，使分泌物松脫而排出體外?！际址ā讲∪巳∽换騻?cè)臥位，操作者將手固定成背隆掌空狀態(tài)。手背隆起，手掌中空，手指彎曲，拇指緊靠示指，利用手腕的力量，有節(jié)律地輕輕叩打。病人心理狀態(tài)、合作程度叩擊的注意事項(xiàng)叩擊的部位：應(yīng)在肺野進(jìn)行，避開乳房和心臟，勿在骨突起部位進(jìn)行，如胸骨、肩胛骨及脊柱。叩擊的力量：要適中，以不使病人感到疼痛為宜。每次叩擊的時間：以15-20min為宜，最好在霧化吸入后或進(jìn)餐前進(jìn)行。叩擊細(xì)節(jié)：單層薄布保護(hù)皮膚，叩擊時要避開紐扣、拉鏈；勿用較厚的物質(zhì)，因其會降低叩擊時所產(chǎn)生的震動而影響效果，邊叩擊邊鼓勵病人咳嗽。體位引流是將患者置于特殊的體位，借重力使肺部及深部支氣管的痰液引流至較大的支氣管而咳出痰液的方法。適應(yīng)癥：支氣管擴(kuò)張、肺膿腫禁忌癥：高血壓、心衰、高齡、極度衰弱者體位：病人患肺處于高位，其引流的支氣管開口向下。時間與次數(shù)：每日2-4次，宜選擇在空腹時進(jìn)行，每次15-30min。囑病人間歇深呼吸并用力咳痰，護(hù)理人員輕扣相應(yīng)部位，以提高引流效果。痰液粘稠不易引流時，可給予霧化吸入等，以利痰液排出。監(jiān)測：病人的反應(yīng)。如出現(xiàn)頭暈、心慌、面色蒼白、出冷汗、血壓下降等，應(yīng)停止引流。觀察引流液的色、質(zhì)、量，并記錄。如引流液大量涌出，應(yīng)防止窒息。如引流液每日小于30ml，可停止引流。體位引流的注意事項(xiàng)吸痰法：是利用機(jī)械吸引的方法，經(jīng)口腔、鼻腔、人工氣道將呼吸道分泌物吸出，以保持呼吸道通暢，預(yù)防吸入性肺炎、肺不張、窒息等并發(fā)癥的一種方法。臨床上主要用于年老體弱、危重、昏迷、麻醉未清醒前等各種原因引起的不能有效咳嗽者。臨床上常用的吸痰裝置中心負(fù)壓吸引裝置電動吸引器利用負(fù)壓吸引原理吸痰法負(fù)壓表負(fù)壓調(diào)節(jié)器腳踏開關(guān)安全瓶貯液瓶在緊急情況下，可用注射器吸痰——用50-100ml注射器連接導(dǎo)管進(jìn)行抽吸。口對口吸痰口對口吸痰：操作者托起病人下頜，使其頭后仰并捏住病人鼻孔，口對口吸出呼吸道分泌物。聊城“最美幼兒教師”：口對口吸痰幫孩子脫險

開發(fā)區(qū)蔣官屯中心幼兒園午休時間，苗宗玉在教室看著孩子們午睡，忽然聽到一個孩子發(fā)出了奇怪的聲音，“我湊近一看，發(fā)現(xiàn)那個孩子緊閉嘴唇，一直在往里倒吸氣兒，沒法正常的呼吸，兩個小胳膊已經(jīng)有些僵直?！币豢辞闆r不妙，苗老師趕緊打120，把孩子輕輕扶起，不停撫摸他的前胸后背，希望給孩子順順氣兒?！暗歉緵]有好轉(zhuǎn)，孩子還是一直在倒抽氣兒，臉和嘴唇已經(jīng)開始發(fā)青，身子也越來越僵硬?！彼灸艿馗杏X到孩子氣管中可能卡住了東西，于是她馬上把手伸到孩子嘴里去摳，果然發(fā)現(xiàn)孩子嘴里有黏液?！拔耶?dāng)時就確定孩子的氣管是被痰給卡住了，我想到有個親戚曾經(jīng)口對口給家人吸過痰，于是馬上給孩子吸痰?！蔽豢?，吐一口，吸一口，吐一口……孩子逐漸恢復(fù)了意識。

〖目的〗〖評估〗病人年齡、病情、治療等情況。病人呼吸、痰量、口腔、鼻腔情況、痰液粘稠度。病人的心理狀態(tài)、合作程度。1.清除呼吸道分泌物2.保持呼吸道通暢3.預(yù)防并發(fā)癥吸痰操作者準(zhǔn)備洗手，戴口罩，熟悉吸痰的操作方法，向病人及家屬解釋吸痰的目的、注意事項(xiàng)。病人準(zhǔn)備愿意合作、有安全感

用物準(zhǔn)備

吸痰裝置，治療盤內(nèi)有蓋罐2個，一個盛無菌生理鹽水，一個盛吸痰管數(shù)根）、彎盤、無菌紗布、無菌血管鉗、鑷子、手套、必要時備壓舌板、開口器、舌鉗等。環(huán)境準(zhǔn)備

整潔、安靜、安全吸痰〖計劃〗痰液粘稠度判別方法Ⅰ度(稀痰)。痰如米湯或白色泡沫樣,能輕易咳出;吸痰后玻璃接頭內(nèi)壁上無痰液滯留。Ⅱ度(中度黏痰)。痰的外觀較Ⅰ度黏稠,需用力才能咳出;吸痰后有少量痰液在玻璃接頭內(nèi)壁滯留,但易被水沖洗干凈。Ⅲ度(重度黏痰)。痰的外觀明顯黏稠,常呈黃色并伴有血痂,不易咯出;吸痰時吸痰管常因負(fù)壓過大而塌陷,玻璃接頭內(nèi)壁上滯有大量痰液且不易用水沖凈。吸痰的操作步驟準(zhǔn)備備齊用物，攜至床邊，核對、解釋。打開接通電源，打開開關(guān)，連接導(dǎo)管，檢查吸引器性能，調(diào)節(jié)負(fù)壓，戴手套。檢查病人的口、鼻腔，取下活動義齒。擺體位病人頭部轉(zhuǎn)向一側(cè)。試吸連接吸痰管，試吸少量生理鹽水。吸痰觀察記錄病人情況及痰液性狀。整理安置病人體位舒適，整理用物。一手返折吸痰導(dǎo)管末端，另一手用無菌血管鉗或鑷子持吸痰管前端，插入口咽部（左右旋轉(zhuǎn)，向上提拉），然后放松導(dǎo)管末端，先吸口咽部分泌物，再吸氣管內(nèi)分泌物。吸痰管退出時，用生理鹽水抽吸沖洗。吸痰的注意事項(xiàng)

1.密切觀察病情，觀察病人呼吸道是否通暢，以及面色、生命體征的變化等。2.如為昏迷病人，可用壓舌板或開口器先將口啟開，再進(jìn)行吸痰；如為氣管插管或氣管切開病人，需經(jīng)氣管插管或套管內(nèi)吸痰，應(yīng)嚴(yán)格無菌操作；如經(jīng)口腔吸痰有困難，可由鼻腔插入吸引。3.吸痰管的選擇應(yīng)粗細(xì)適宜，不可過粗，特別是為小兒吸痰。4.吸痰時負(fù)壓調(diào)節(jié)應(yīng)適宜，插管過程中，不可打開負(fù)壓，且動作應(yīng)輕柔，以免損傷呼吸道黏膜。5.吸痰前后，應(yīng)增加氧氣的吸入，且每次吸痰時間應(yīng)小于15秒，以免因吸痰造成病人缺氧。6.嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，吸痰所用物品應(yīng)每天更換1～2次，吸痰導(dǎo)管應(yīng)每次更換，并作好口腔護(hù)理。7.如病人痰液黏稠，可協(xié)助病人變換體位，配合叩擊、霧化吸入等方法，通過振動、稀釋痰液，使之易于吸出。8.儲液瓶內(nèi)的吸出液應(yīng)及時傾倒，一般不應(yīng)超過瓶的2／3，以免痰液吸入損壞機(jī)器。氧氣吸入法通過給氧，提高動脈血氧分壓及血氧飽和度，增加血氧含量，糾正各種原因造成的缺氧狀態(tài)，促進(jìn)代謝，以維持機(jī)體生命活動的治療方法。缺氧分類和氧療的適應(yīng)癥

低張性缺氧表現(xiàn)為血中氧氣含量減少，動脈血氧分壓降低。原因有：（1）呼吸道通氣障礙：慢性阻塞性肺氣腫、肺纖維化。（2）氣體彌散障礙：肺水腫。（3）肺內(nèi)動、靜脈分流增加：先心病。（4）吸入氣體中氧分壓低：高原地區(qū)。氧療對低張性缺氧療效最好！缺氧分類和氧療的適應(yīng)癥血液性缺氧：由于血紅蛋白數(shù)量減少或性質(zhì)改變所致。如：貧血、一氧化碳中毒。循環(huán)性缺氧：由于組織器官血液灌注量不足或血液循環(huán)速度減慢引起。如：心衰、休克。組織性缺氧：是組織利用氧的能力減低導(dǎo)致的缺氧。如；各類型藥物中毒。缺氧程度

動脈血氧分壓

動脈血氧飽和度

癥狀是否需要氧療輕度>50mmhg>80%

無紫紺一般不需氧療中度30-50mmhg60-80%

有紫紺呼吸困難需氧療重度<30mmhg<60%

有明顯紫紺呼吸困難絕對適應(yīng)癥缺氧程度判斷動脈血氧分壓正常值80-100mmHg臨床用氧時，常根據(jù)缺氧是否伴有二氧化碳分壓升高決定氧療種類。1、低濃度氧療：又稱控制氧療，吸氧濃度低于40%，應(yīng)用于低氧血癥伴CO2潴留的患者，如慢性阻塞性肺病和慢性呼吸衰竭。

2、中等濃度氧療：吸氧濃度為40%~60%，用于血紅蛋白濃度很低或心輸出量不足者，如肺水腫、心肌梗死、休克等。

3、高濃度氧療：吸氧濃度在60%以上。應(yīng)用于單純?nèi)毖醵鵁oCO2潴留的患者，如成人型呼吸窘迫綜合癥、心肺復(fù)蘇后的生命支持階段。

4、高壓氧療：指在特殊的加壓艙內(nèi)，以的壓力給予100%的氧吸入。主要適用于CO中毒、氣性壞疽等。氧療的種類高壓氧艙供氧裝置

壓力表：通過表上的指針測知筒內(nèi)氧氣的壓力以MPa（kg/cm2）表示。壓力大，說明氧氣貯存量多。

壓力表

減壓器：是一種自動減壓裝置將來自氧氣筒內(nèi)的壓力減至

0.20~0.29Mpa（2~3kg/cm2）使流量平穩(wěn)，保證安全。減壓器

流量表：用以測量每分鐘氧氣的流出量，用L/min表示。當(dāng)氧氣將表內(nèi)浮標(biāo)吹起時，浮標(biāo)平面所指刻度即為每分鐘用氧流量。

流量表

濕化瓶：濕化氧氣，減少呼吸道粘膜被干燥的氣體所刺激。瓶內(nèi)裝入1/3或1/2冷開水，將通氣管浸入水中，出氣管與鼻導(dǎo)管相連。肺水腫患者吸氧時可將冷開水換成20~30%的乙醇因乙醇可降低肺泡內(nèi)泡沫表面張力，使泡沫破裂消散，改善肺部的氣體交換，迅速緩解缺氧癥狀。濕化瓶

安全閥：當(dāng)氧氣流量過大或壓力過高時，安全閥的內(nèi)部活塞即自行上推，使過多的氧氣由四周小孔流出，以保證安全。

安全閥用氧方法鼻塞法面罩法頭罩法氧氣枕法2024/12/28117雙側(cè)1.鼻塞法單側(cè)2.面罩法3.頭罩法4.氧氣枕法

操作流程（上氧）調(diào)節(jié)氧流量去塵~裝表~接濕化瓶~查漏氣連接橡膠管和鼻導(dǎo)管檢查鼻導(dǎo)管是否通暢測長度固定準(zhǔn)備用物、核對、解釋

準(zhǔn)備膠布清潔鼻腔記錄開始用氧時間、流量用氧效果氧流量與氧濃度的換算吸氧濃度（%）=21+4×氧流量（L/min）停氧流程拔出鼻導(dǎo)管關(guān)閉氧氣總開關(guān)，放出余氣后，關(guān)閉流量開關(guān)后卸表安置病人記錄停氧時間整理用物1.嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，切實(shí)做好“四防”，即防震、防火、防油、防熱。氧氣筒應(yīng)放在陰涼處，離火爐5m以上，離暖氣1m以上。2.使用氧氣時，帶氧插管，帶氧拔管，應(yīng)先調(diào)節(jié)好氧流量后才可插管；停用氧氣時先拔管再關(guān)氧；中途改變流量時，先分離導(dǎo)管，調(diào)節(jié)好流量后再連接，以免損傷肺組織。3.對未用或已用空的氧氣筒，應(yīng)分別標(biāo)“滿”、“空”的標(biāo)志。4.氧氣筒內(nèi)氧氣不可用盡，壓力表上指針降至0.49Mpa時,即不可再用以防灰塵進(jìn)入筒內(nèi),再次充氣時引起爆炸。5.用氧過程中密切觀察缺氧癥狀有無改善；呼吸道是否通暢，動脈血?dú)夥治?、呼吸方式、脈搏、血壓、精神狀態(tài)、皮膚顏色及濕度等。使用氧氣注意事項(xiàng)氧療的副作用及預(yù)防氧中毒表現(xiàn)預(yù)防與處理一般情況下連續(xù)吸純氧6小時后，病人可出現(xiàn)胸骨下不適、疼痛、灼熱感，繼而出現(xiàn)呼吸增快、惡心、嘔吐、煩躁、干咳。避免長時間、高濃度給氧，嚴(yán)格控制吸氧濃度，一般吸氧濃度不超過45%，一旦出現(xiàn)氧中毒，立即降低吸氧流量，并報告醫(yī)生，對癥處理。氧療的副作用及預(yù)防肺不張表現(xiàn)預(yù)防措施煩躁。呼吸、心率增快，血壓上升，繼而出現(xiàn)呼吸困難、發(fā)紺、昏迷。鼓勵病人作深呼吸，多咳嗽，經(jīng)常改變臥位、姿勢，防止分泌物阻塞。

呼吸道分泌物干燥氧療的副作用及預(yù)防表現(xiàn)預(yù)防措施呼吸道黏膜干燥，分泌物粘稠，不易咳出。加強(qiáng)吸入氧氣的濕化，定期做霧化吸入。氧療的副作用及預(yù)防晶狀體后纖維組織增生

表現(xiàn)預(yù)防措施僅限于新生兒，以早產(chǎn)兒多見。由于視網(wǎng)膜血管收縮、視網(wǎng)膜纖維化，最后出現(xiàn)不可逆的失明。氧療時應(yīng)控制氧濃度和吸氧時間氧療的副作用及預(yù)防呼吸抑制表現(xiàn)預(yù)防措施鑒于Ⅱ型呼吸衰竭病人，由于PaCO2長期處于高水平，呼吸中樞失去了對二氧劃碳的敏感性，呼吸的調(diào)節(jié)主要依靠缺氧對周圍化學(xué)感受器的刺激來維持，吸入高濃度氧，解除了缺氧對呼吸的刺激作用，使中樞抑制加重，甚至呼吸停止。給予Ⅱ型呼吸衰竭病人，給予低濃度、低流量給氧1、屬于節(jié)律異常的呼吸是（E）A、淺快呼吸深度異常B、深度呼吸深度異常C、鼾聲呼吸音響異常D、蟬鳴樣呼吸音響異常E、間斷呼吸2、蟬鳴樣呼吸見于（E）A、顱內(nèi)壓增高呼吸減慢B、安眠藥中毒潮式呼吸C、休克淺快呼吸D、腦炎潮式呼吸E、喉頭水腫3、胸腔大量積液時，出現(xiàn)淺而快的呼吸，其機(jī)制是（D）A、肺泡和支氣管黏膜淤血B、肺組織實(shí)變C、支氣管痙攣D、患側(cè)肺臟受壓后，呼吸運(yùn)動受限E、呼吸中樞興奮性降低測一測4、測量呼吸時，護(hù)士的手仍置于患者脈搏部位是為了（D）A、出于對患者的關(guān)心B、為了看表計時C、測脈搏估計呼吸頻率D、轉(zhuǎn)移患者的注意力E、將脈搏與呼吸頻率對照5、患者楊某，男性，76歲，處于瀕死期，患者呼吸淺表微弱，不易觀察，此時測量呼吸頻率的方法是（E）A、仔細(xì)聽呼吸音響并計數(shù)B、手置于患者鼻孔前，以感覺氣流通過計數(shù)C、手按胸腹部，以胸腹部起伏次數(shù)計數(shù)D、測量脈率乘以1/4，以推測呼吸的次數(shù)E、用少許棉花置于患者鼻孔前觀察棉花飄動次數(shù)計呼吸頻率測一測血壓的觀察與護(hù)理能正確闡述血壓、收縮壓、舒張壓、脈壓差、平均動脈壓的定義●能正確說出正常血壓的范圍并理解血壓的生理變化掌握異常血壓的范圍及護(hù)理

掌握測量血壓的方法并能為病人正確測量血壓血壓的相關(guān)概念血壓（bloodpressure）是血管內(nèi)流動的血液對血管壁的側(cè)壓力，一般所說的血壓是指體循環(huán)的動脈血壓。在一個心動周期中，動脈血壓隨著心室的收縮和舒張而發(fā)生規(guī)律性的波動。收縮壓：心臟收縮時，動脈血壓所達(dá)到的最高數(shù)值。舒張壓：心臟舒張時，動脈血壓下降到的最低數(shù)值。脈壓（pulsepressure）：收縮壓與舒張壓之差。平均動脈壓（meanarterialpressure）：在一個心動周期中，動脈血壓的平均值。約等于舒張壓＋1/3脈壓。1733年英國生理學(xué)家斯蒂芬·黑爾斯（StephenHales，1677-1761)首次測量了動物的血壓，真正揭示血壓這一重要生理現(xiàn)象的一個開端。他用尾端接有小銅管的長274厘米、直徑六分之一英寸的玻璃管插入一匹馬的頸動脈內(nèi)，此時血液立即涌入玻璃管內(nèi)，高達(dá)270厘米，并隨馬心的搏動而上下波動。當(dāng)時的畫家記錄下了1733年海耶斯牧師首次為馬測量血壓的情形。血壓測量的起源影響血壓的因素心輸出量動脈血壓和心輸出量成正比，心輸出量增加時攝入動脈的血量增多，動脈收縮壓升高。收縮壓的高低主要反映每搏輸出量的大小。1外周阻力主要是小動脈對血流的阻力，與血管的口徑有關(guān)。當(dāng)血管的口徑發(fā)生變化時，就可影響血壓的高低并成為決定舒張壓的最主要因素。2循環(huán)血容量當(dāng)血容量增加時，收縮壓和舒張壓均上升，反之，出血會使血壓下降。3動脈壁的彈性隨著年齡的增長，血管的彈性減弱，緩沖能力下降，心臟泵血對抗較大阻力，則收縮壓升高舒張壓下降，脈壓增加。4正常血壓及其生理性變化1.正常血壓以肱動脈血壓為標(biāo)準(zhǔn)正常成人在安靜狀態(tài)下的血壓范圍為：收縮壓90mmHg～139mmHg（12.0kPa～18.5kPa）舒張壓60mmHg～89mmHg（8.0kPa～11.8kPa）脈壓30mmHg～40mmHg（4.0kPa～5.3kPa）mmHg和kPa換算公式：

1kPa＝7.5mmHg；1mmHg＝0.133kPa血壓的形成收縮壓：心臟收縮時，動脈血壓所達(dá)到的最高數(shù)值。90mmHg≤收縮壓≤139mmHg舒張壓：心臟舒張時，動脈血壓下降到的最低數(shù)值。60mmHg≤舒張壓≤89mmHg血壓的生理性變化年齡隨著年齡的增長，血壓有逐漸增高趨勢，但收縮壓更顯著。性別女性更年期前，血壓低于男性，更年期后，血壓升高，差別較小。晝夜和睡眠

一般清晨血壓低，傍晚血壓最高。睡眠不佳血壓可稍升高。環(huán)境寒冷環(huán)境，末梢血管收縮，血壓略升高。高溫環(huán)境，皮膚血管擴(kuò)張，血壓略下降。體位

立位>坐位>臥位，對于長期臥床或某些使用降壓藥物的病人，由臥位改為立位時，可出現(xiàn)頭暈、眩暈、血壓下降等直立性低血壓的表現(xiàn)。部位部分人右上肢>左上肢5-10mmHg，下肢>上肢20-40mmHg。其他情緒激動、緊張、恐懼、興奮、激烈運(yùn)動、吸煙可使血壓升高。飲酒、攝入鹽過量、藥物等對血壓也有影響。高血壓：未服抗高血壓藥情況下，成人收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg.異常血壓低血壓：收縮壓＜90mmHg，舒張壓＜60mmHg并且有明顯的血容量不足的表現(xiàn)。脈壓異常：脈壓>40mmHg稱增大

脈壓<30mmHg稱減小

1.高血壓（hypertension）

常見的異常血壓2．低血壓(hypotension)當(dāng)血壓低于正常范圍有明顯的血容量不足的表現(xiàn)如脈搏細(xì)速、心悸、頭暈等。常見于大量失血、休克、急性心力衰竭等疾病。脈壓異常脈壓增大脈壓減小常見于主動脈硬化、主動脈瓣關(guān)閉不全、動靜脈瘺、甲狀腺功能亢進(jìn)常見于心包積液、縮窄性心包炎、末梢循環(huán)衰竭3.脈壓異常1．嚴(yán)密觀察病情：監(jiān)測血壓的變化；觀察藥物的不良反應(yīng)；注意有無潛在并發(fā)癥的發(fā)生。2、休息與活動：注意休息，減少活動，保證充足的睡眠時間。3、合理飲食：進(jìn)食易消化、低脂、低膽固醇、高維生素、高纖維素飲食，根據(jù)血壓高低適當(dāng)限制鹽的攝入，避免辛辣刺激性食物。4、環(huán)境：安靜、舒適，溫濕度適宜。5、心理護(hù)理：給予合適的解釋和安慰。消除患者的緊張、焦慮等不良情緒。6、健康教育：戒煙限酒；保持大便通暢，必要時給予通便劑；情緒穩(wěn)定，生活規(guī)律，學(xué)會監(jiān)測高血壓并發(fā)癥的先兆癥狀。馬季先生的不幸去世，死因看似心肌梗死，實(shí)際上便秘是死亡的誘因。當(dāng)急救人員火速趕到馬老住宅時，看見馬季先生正坐在馬桶上，身體靠在旁邊的墻上。這絕非是偶發(fā)病例，馬桶上發(fā)生的心梗、猝死等意外可謂屢見不鮮，甚至有人將其形象地稱為“危險的1號事件”(上廁所俗稱上“1號”)。異常血壓的護(hù)理優(yōu)點(diǎn)：操作方便，不用聽診器缺點(diǎn)：準(zhǔn)確性較差優(yōu)點(diǎn)：易攜帶缺點(diǎn)：測量值不精準(zhǔn)

優(yōu)點(diǎn)：測量值準(zhǔn)確缺點(diǎn)：笨重、玻璃易碎、水銀易漏

水銀血壓計

無液血壓計

電子血壓計常見的血壓計輸氣球空氣壓力調(diào)節(jié)閥袖帶：長方形扁平橡膠帶，長24cm寬12cm

水銀血壓計構(gòu)造刻度0-300mmHg（0-40kPa，每一小格相當(dāng)于2mmHg（0.26kPa)血壓計的構(gòu)造〖目的〗〖評估〗病人年齡、病情、治療等情況。病人在30min內(nèi)有無影響測量血壓準(zhǔn)確性的因素存在。病人心理狀態(tài)、合作程度1.判斷血壓有無異常2.動態(tài)監(jiān)測血壓變化、間接了解循環(huán)系統(tǒng)功能3.協(xié)助診斷，為預(yù)防、治療、康復(fù)、護(hù)理提供依據(jù)血壓的測量操作者準(zhǔn)備洗手，熟悉測量血壓的方法，向病人解釋監(jiān)測血壓的目的及注意事項(xiàng)。病人準(zhǔn)備體位舒適，情緒穩(wěn)定，愿意合作測量前30分鐘內(nèi)無吸煙、運(yùn)動、情緒激動等。用物準(zhǔn)備

治療盤內(nèi)備血壓計、聽診器、記錄本、筆。環(huán)境準(zhǔn)備

整潔、安靜、光線充足。血壓的測量〖計劃〗

一百多年以前，法國有位名叫雷奈克的醫(yī)生，他看到許多患肺結(jié)核的病人，由于沒有得到及時的診斷和治療而痛苦地死去，心里非常難過。他一直在想：怎樣才能及早發(fā)現(xiàn)人體內(nèi)出現(xiàn)的異常變化呢？有一天，雷奈克緩步從一個花園走過，突然被兩個正在玩蹺蹺板的男孩兒吸引住了。只見他們一個站在這頭，彎著腰，把耳朵緊貼著蹺蹺板；一個蹲在那頭，用一枚鐵釘在蹺蹺板上輕輕地劃著。雷奈克很好奇，就問他們在干什么。一個男孩兒告訴他，通過木板能清楚地聽到另一頭劃木板的聲音。雷奈克試了試，果然，聲音沿著木板傳了過來。他高興極了，趕緊跑回醫(yī)院，找了一根小木棍，一頭靠著病人的胸腔，另一頭湊近自己的耳朵。??！呼吸聲，心跳聲，都聽到了。從此，雷奈克每次都用小木棍仔細(xì)聽病人內(nèi)臟的聲音，然后分析研究，作出診斷。后來，雷奈克又發(fā)現(xiàn)用空心木管聽診效果更好。于是，他把小木棍改成了空心木管，兩端做成喇叭狀，制造出世界上第一個聽診器。世界上第一個聽診器聽診器使用的注意事項(xiàng)1.耳塞必須向下、向前插入外耳道2.耳塞應(yīng)舒適地放入耳內(nèi)；

耳塞不要留在耳內(nèi)太長時間3.聽診器聽頭應(yīng)輕輕覆蓋在肱動脈處的皮膚上,輕微加壓4.檢查聽頭與膜之間的螺絲是否被正確擰好選取體位安置手臂打開血壓計纏好袖帶置聽診器輸氣加壓仔細(xì)視聽記錄安置病人驅(qū)氣整理測量血壓核對解釋血壓的測量——實(shí)施

核對解釋測量血壓驅(qū)氣整理選取體位安置手臂打開血壓計纏好袖帶置聽診器輸氣加壓仔細(xì)視聽正確記錄核對解釋核對解釋測量血壓核對解釋測量血壓核對解釋驅(qū)氣整理測量血壓核對解釋驅(qū)氣整理測量血壓核對解釋正確記錄驅(qū)氣整理測量血壓核對解釋正確記錄驅(qū)氣整理測量血壓核對解釋病人取坐位或仰臥位。坐位時手臂平第四肋，仰臥位時平腋中線

記錄安置病人驅(qū)氣整理測量血壓核對解釋

選取體位安置手臂打開血壓計纏好袖帶置聽診器輸氣加壓仔細(xì)視聽記錄安置病人驅(qū)氣整理測量血壓核對解釋卷袖（必要時脫袖），露出上臂，肘部伸直，掌心向上，自然放置

選取體位安置手臂打開血壓計纏好袖帶置聽診器輸氣加壓仔細(xì)視聽記錄安置病人驅(qū)氣整理測量血壓核對解釋驅(qū)盡袖帶內(nèi)空氣，平整地纏于上臂中部，其下緣距肘窩2～3cm，松緊以能塞入一指為宜。

選取體位安置手臂打開血壓計纏好袖帶置聽