常用護(hù)理評(píng)估工具

常用護(hù)理評(píng)估工具量表

12021/6/27護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估是指護(hù)士通過(guò)自己的感官和借助機(jī)械、物理手段或輔助工具和傳統(tǒng)的生物醫(yī)學(xué)檢查方法，心理測(cè)量等技術(shù)對(duì)病人進(jìn)行細(xì)致觀察與交流以及系統(tǒng)檢查，找出機(jī)體正常或異常征象，以及心理、社會(huì)、家庭、文化環(huán)境精神等整體狀況的一種護(hù)理評(píng)估方法.22021/6/27評(píng)估工具工具，漢語(yǔ)詞語(yǔ)，原指工作時(shí)所需用的器具，后引申為為達(dá)到、完成或促進(jìn)某一事物的手段。它的好處可以是機(jī)械性（有形的），也可以是智能性的（無(wú)形的）。大部分工具都是簡(jiǎn)單機(jī)械。32021/6/27護(hù)理評(píng)估工具有形的：血壓表、體溫計(jì)、監(jiān)護(hù)儀、叩診錘等護(hù)理人員的感官（視、觸、扣、聽(tīng)、嗅）等無(wú)形的：各類評(píng)估量表---危重病人的NEWS、格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS）、壓瘡評(píng)分、疼痛評(píng)分、生活自理能力評(píng)分、跌倒墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分、管道滑脫等42021/6/27評(píng)估量表無(wú)形的：量表是一種測(cè)量工具，它試圖確定主觀的、有時(shí)是抽象的概念的定量化測(cè)量的程序，對(duì)事物的特性變量可以用不同的規(guī)則分配數(shù)字，因此形成了不同測(cè)量水平的測(cè)量量表，又稱為測(cè)量尺度。量表設(shè)計(jì)就是設(shè)計(jì)被訪問(wèn)者的主觀特性的度量標(biāo)準(zhǔn)。52021/6/27Braden壓瘡風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估量表62021/6/27Braden壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：Braden量表是由美國(guó)的Braden博士于1987年制訂，由美國(guó)健康保健政策機(jī)構(gòu)（AHCPR）歐洲壓瘡專家組（EPUAP）推薦使用的一種預(yù)測(cè)壓瘡（PU）危險(xiǎn)的工具，已被譯成日語(yǔ)、漢語(yǔ)、荷蘭語(yǔ)、法語(yǔ)、德語(yǔ)等多種語(yǔ)言，廣泛應(yīng)用于世界各個(gè)國(guó)家醫(yī)療機(jī)構(gòu)。是被認(rèn)為較理想的壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估表（PURAS）。72021/6/27Braden壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表【結(jié)果判斷】該表總分23分，分?jǐn)?shù)越低，發(fā)生壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)越高。總分≤12分，為壓瘡發(fā)生高度危險(xiǎn)；13～14分為中度危險(xiǎn)；15～16分為輕度危險(xiǎn)；年齡≥70歲者分值提升為15～17分為輕度危險(xiǎn)。

82021/6/27Braden量表的適用人群臥床病人、截癱患者。大小便失禁患者、營(yíng)養(yǎng)不良患者坐輪椅患者，手術(shù)患者病重、病?；颊?、意識(shí)不清患者長(zhǎng)期臥床的消瘦患者92021/6/27填表說(shuō)明1、所有患者入院評(píng)估時(shí)必須檢查皮膚，入院2小時(shí)內(nèi)由責(zé)任護(hù)士使用Braden評(píng)分表進(jìn)行初次評(píng)分，如分值≤16分即使用此表。2、測(cè)評(píng)頻次：分值在15~16分者，每周評(píng)分1次；分值在13~14分者，每3天評(píng)分1次；分值≤12分及已有壓瘡發(fā)生者，每日評(píng)分1次；病情變化迅速的病人，及時(shí)調(diào)整評(píng)分頻次。102021/6/27壓瘡危險(xiǎn)患者預(yù)防措施建議112021/6/27舉例1.感知：淺昏迷，疼痛有反應(yīng)，只能呻吟，煩躁—3分2.潮濕：留置導(dǎo)尿管，但有時(shí)出汗—3分3.活動(dòng)能力：活動(dòng)受限：臥床—1分4.移動(dòng)能力：淺昏迷，不能自主更換體位—1分5.營(yíng)養(yǎng)攝入：胃腸減壓，禁食，營(yíng)養(yǎng)攝入很差—1分摩擦力和剪切力：幫助患者改變體位時(shí)會(huì)增加摩擦力，剪切力，有潛在摩擦力和剪切力—2分122021/6/27墜床風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估量表132021/6/27墜床墜床是指從床上掉落到地上，是老年人常見(jiàn)的安全問(wèn)題，與環(huán)境、疾病、藥物等因素有關(guān)。142021/6/27評(píng)估內(nèi)容1、認(rèn)知行為受損如意識(shí)混亂、意識(shí)恍惚、煩躁不安、焦慮等；2、不穩(wěn)定的步態(tài)或不平衡的坐姿；3、有傷害自己或他人的可能；4、對(duì)治療護(hù)理干預(yù)措施構(gòu)成威脅，有拔出管道如鼻導(dǎo)管、吸氧管、輸液管等的可能；5、或者是否使用了引起頭暈、體位性低血壓的藥物；6、患者有無(wú)肢體的運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)障礙；7、患者是否年齡過(guò)大、生活不能自理等。152021/6/27墜床危險(xiǎn)因素評(píng)估表162021/6/27評(píng)估方法A-E有一項(xiàng)符合一項(xiàng)，符合者即得分；F-G每符合一項(xiàng)得一分。172021/6/27評(píng)價(jià)結(jié)果、評(píng)分頻率0-7分——有發(fā)生墜床的可能-每周1次8-16分——容易發(fā)生跌倒墜床—每周2次17以上——分經(jīng)常會(huì)發(fā)生墜床—每日1次182021/6/27注意事項(xiàng)1、高危性墜床（評(píng)分≧17分）入院或轉(zhuǎn)入24小時(shí)內(nèi)由責(zé)任護(hù)士評(píng)估記錄一次；以后常規(guī)每周評(píng)估記錄一次。2、病情改變（如意識(shí)、肢體活動(dòng)改變）由責(zé)任護(hù)士即刻重新評(píng)估。3、評(píng)估≧17分，列為護(hù)理問(wèn)題——高危性傷害墜床，做好健康教育，交待防墜床注意事項(xiàng)并在護(hù)理記錄單上體現(xiàn)，病床邊掛標(biāo)識(shí)牌，做好交接班。4、首次評(píng)分≧17分，報(bào)告科室護(hù)士長(zhǎng)，護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行復(fù)評(píng)并簽名，指導(dǎo)護(hù)士加強(qiáng)病人管理，定期巡視病人，了解防范措施落實(shí)情況。192021/6/27導(dǎo)管滑脫危險(xiǎn)因素評(píng)估量表202021/6/27常見(jiàn)管道的分類（作用）供給性管道——指通過(guò)管道將氧氣、能量、水分或藥液源源不斷補(bǔ)充到體內(nèi)。如給氧管、鼻飼管、輸液管、輸血管、深靜脈置管等。在危重?fù)尵葧r(shí)，這些管道被稱為“生命管”。排出性管道

——指通過(guò)專用性管道引流出液體、氣體等。如胃腸減壓管、留置導(dǎo)尿管、各種引流管等。常作為治療、判斷預(yù)后的有效指標(biāo)。212021/6/27常見(jiàn)管道的分類（作用）監(jiān)測(cè)性管道——

指放置在體內(nèi)的觀察哨和監(jiān)護(hù)站，不少供給性或排出性管道也兼有此作用。

如上腔靜脈導(dǎo)管、中心靜脈測(cè)壓管等。綜合性管道——

具有供給性、排出性、監(jiān)測(cè)性的功能，在特定的情況下發(fā)揮特定的功能。

222021/6/27導(dǎo)管分類（風(fēng)險(xiǎn)程度）-高風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)管胸腔閉式引流管腦室引流管氣管切開(kāi)套管氣管插管鼻腸營(yíng)養(yǎng)管232021/6/27三腔二囊管腹腔引流管造瘺管深靜脈置管腹腔引流管導(dǎo)管分類（風(fēng)險(xiǎn)程度）-中風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)管242021/6/27導(dǎo)管分類（風(fēng)險(xiǎn)程度）-低風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)管導(dǎo)尿管胃管吸氧管輸液管252021/6/27

患者管道滑脫危險(xiǎn)因素評(píng)估表江蘇省中醫(yī)院住院病人導(dǎo)管滑脫危險(xiǎn)因素評(píng)估表262021/6/27護(hù)理措施導(dǎo)管固定告知病人/家屬導(dǎo)管的重要性及導(dǎo)管活脫的后果使用約束帶懸掛指示牌使用鎮(zhèn)靜藥272021/6/27

填表說(shuō)明