中國(guó)2型糖尿病防治指南解讀

中國(guó)2型糖尿病防治指南解讀一、指南編寫(xiě)的背景及特點(diǎn)糖尿病已成為全球的流行性疾病，據(jù)國(guó)際糖尿病聯(lián)盟(IDF)2006年統(tǒng)計(jì)，全球有糖尿病患者2.33億，并每年新增700萬(wàn)。為提醒全社會(huì)對(duì)糖尿病的高度關(guān)注，聯(lián)合國(guó)大會(huì)于2006年12月通過(guò)決議，將每年11月14日的IDF國(guó)際糖尿病日確定為聯(lián)合國(guó)糖尿病日(UnitedNationDay)，而作為單一疾病通過(guò)的聯(lián)合國(guó)決議僅有糖尿病和艾滋病兩項(xiàng)。中國(guó)是糖尿病大國(guó)，據(jù)IDF估算2007年我國(guó)患者人數(shù)約為3980萬(wàn)，2025年將達(dá)到5930萬(wàn)，居世界第二位。我國(guó)患者絕對(duì)數(shù)量巨大，患病率也在迅速增加。1980年以后全國(guó)性流行病調(diào)查資料顯示，過(guò)去20多年我國(guó)糖尿病患病率至少增長(zhǎng)了4倍，并仍在快速增長(zhǎng)。最新資料顯示北京等大城市和城鎮(zhèn)的糖尿病患病率為10%左右。因此，制定適合中國(guó)人群的糖尿病防治策略已成為我國(guó)糖尿病學(xué)界的迫切任務(wù)。2004年以來(lái)各國(guó)際組織以循證醫(yī)學(xué)和醫(yī)學(xué)科學(xué)研究為依據(jù)，頒布了一系列針對(duì)不同人群的糖尿病防治指南，例如2005年IDF《2型糖尿病指南》，2005年國(guó)際糖尿病聯(lián)盟–西太平洋區(qū)(IDF–WPR)《2型糖尿病實(shí)用目標(biāo)與治療》，2006年美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)–歐洲糖尿病研究會(huì)(ADA–EASD)《高血糖管理共識(shí)》，2007年歐洲心臟病學(xué)會(huì)–歐洲糖尿病研究會(huì)(ESC–EASD)《糖尿病、糖尿病前期和心血管疾病指南》，2007年IDF《2型糖尿病預(yù)防共識(shí)》以及2007年IDF《餐后血糖管理指南》等。這些指南達(dá)成了提倡綜合管理、嚴(yán)格控制血糖可降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)、改善預(yù)后等共識(shí)。但在具體問(wèn)題上還存在諸多不同意見(jiàn)，例如正?？崭寡侵档慕缍?、血糖控制的目標(biāo)值、降糖藥物的選擇應(yīng)用等。2007年版《中國(guó)2型糖尿病防治指南》要求充分利用國(guó)際和國(guó)內(nèi)最新糖尿病研究結(jié)果，以IDF–WPR《2型糖尿病實(shí)用目標(biāo)與治療》為基本模板，并且結(jié)合中國(guó)2型糖尿病患者的特點(diǎn)、防治現(xiàn)狀、衛(wèi)生資源和經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)等。中國(guó)指南的特點(diǎn)如下：糖尿病的診斷采用WHO1999年的標(biāo)準(zhǔn)。空腹血糖受損的切點(diǎn)為6.1mmol/L，這是考慮到空腹血糖受損下調(diào)到5.6mmol/L的證據(jù)尚不充分。我國(guó)2型糖尿病患病率曾被低估。主要原因是2002年以前的流行病學(xué)調(diào)查中沒(méi)有同時(shí)檢測(cè)空腹和服糖后2h血糖，漏診率較高。強(qiáng)調(diào)三級(jí)預(yù)防。一級(jí)預(yù)防的重點(diǎn)是高危人群，對(duì)一般人群，要向他們大力宣傳糖尿病的基本知識(shí)；對(duì)糖尿病前期人群要大力提倡強(qiáng)化生活方式干預(yù)，但對(duì)于難以進(jìn)行生活方式干預(yù)或生活方式干預(yù)效果不佳的患者，可考慮使用藥物。新診斷患者的治療路線圖要依據(jù)中國(guó)的肥胖標(biāo)準(zhǔn)確定首選治療藥物。按體重指數(shù)(BMI)分為超重/肥胖患者(BMI≥24kg/m2)和非超重患者(BMI<24kg/m2)兩部分。在生活方式干預(yù)的同時(shí)，超重/肥胖患者首選雙胍類藥物，3個(gè)月后如果糖化血紅蛋白(HbA1c)>6.5%，即需聯(lián)合使用其他不同作用機(jī)制的口服藥物；再經(jīng)過(guò)3個(gè)月的治療，如果仍然沒(méi)有達(dá)到上述目標(biāo)，應(yīng)該聯(lián)合胰島素治療。非超重的患者，同樣在生活方式干預(yù)的同時(shí)，可以選用我國(guó)市場(chǎng)上任何一種或多種口服降糖藥物；3個(gè)月治療后，如果HbA1c>6.5%，再聯(lián)合其他不同種類的藥物，包括胰島素。血糖控制目標(biāo)采用IDF、EASD和IDF–WPR的標(biāo)準(zhǔn)，HbA1c目標(biāo)設(shè)定為<6.5%，同時(shí)特別強(qiáng)調(diào)控制目標(biāo)的個(gè)體化。二、我國(guó)的糖尿病流行病學(xué)指南第一章是關(guān)于我國(guó)糖尿病的流行病學(xué)概況。在1980年以前國(guó)際上沒(méi)有統(tǒng)一的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。后來(lái)根據(jù)餐后2h血糖≥11.1mmol/L時(shí)糖尿病微血管病變(主要是視網(wǎng)膜病變)陡然升高，世界衛(wèi)生組織(WHO)于1980年第一次提出了糖尿病的診斷和分型。然而當(dāng)時(shí)對(duì)于這一新的事物，達(dá)到完全認(rèn)識(shí)和應(yīng)用是有一個(gè)過(guò)程的。指南中列出了1980年至2002年四次全國(guó)性糖尿病調(diào)查數(shù)據(jù)，糖尿病患病率呈逐年升高的趨勢(shì)，但均在5%以下，原因之一是調(diào)查的方法不夠科學(xué)，一部分糖尿病未被診斷，其患病率被低估了。我國(guó)的許多研究結(jié)果都顯示，中國(guó)人糖代謝異常的特點(diǎn)之一是單一餐后血糖升高者居多，如僅查空腹血糖，就漏診了相當(dāng)多的患者。本指南剛公布后，2007至2008年在中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)的組織領(lǐng)導(dǎo)下，在國(guó)內(nèi)14個(gè)城市和城鎮(zhèn)調(diào)查了20歲以上人群共4萬(wàn)多人，無(wú)糖尿病者直接做75g口服糖耐量試驗(yàn)(OGTT)，查空腹和服糖后2h血糖，只要空腹和(或)2h血糖達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)即為糖尿病，結(jié)果顯示糖尿病的患病率在10%左右，糖尿病前期在15%左右(最后數(shù)據(jù)有待正式公布)，這一調(diào)查結(jié)果比較準(zhǔn)確地反映了我國(guó)糖尿病的患病率現(xiàn)狀。據(jù)此，或許可以表明我國(guó)已經(jīng)是糖尿病人數(shù)最多的國(guó)家了。這一數(shù)據(jù)與生活在海外富裕地區(qū)的華人糖尿病患病率相近，說(shuō)明華人是糖尿病的高危種族，ADA也把亞裔人種列為糖尿病高危人群。綜合分析近年來(lái)我國(guó)糖尿病患病率升高的主要原因有三點(diǎn)：(1)華人為糖尿病易感人群；(2)生活方式改變，包括攝入能量過(guò)多和體力活動(dòng)過(guò)少；(3)我國(guó)老齡化進(jìn)程加快。以上第1、3二點(diǎn)無(wú)法改變，而采取健康的生活方式是預(yù)防糖尿病的要點(diǎn)。面對(duì)急劇升高的糖尿病患病率，要與政府相關(guān)部門(mén)加強(qiáng)聯(lián)系與溝通，要加大宣傳力度，投入更多資源，采取積極有效的防治措施，降低糖尿病患病率，提高糖尿病的治療率和控制率，從而減輕糖尿病對(duì)個(gè)人、家庭和社會(huì)的沉重負(fù)擔(dān)。我國(guó)2型糖尿病患者平均BMI約為24kg/m2，而西方白人多超過(guò)30kg/m2，說(shuō)明二者體型存在差異。從另一角度說(shuō)我國(guó)糖尿病患者BMI雖然明顯低于西方人，但糖尿病患病率并不低，必然有原因，包括可能存在的體脂比例高、腹腔內(nèi)脂肪比例高或胰島功能相對(duì)差等等，尚有待進(jìn)一步研究，以發(fā)現(xiàn)中國(guó)糖尿病患者的病理生理特點(diǎn)，并據(jù)此提出針對(duì)我國(guó)糖尿病患者的防治策略。我國(guó)兒童2型糖尿病的患病率也在上升，但難以完成全國(guó)性流行病學(xué)調(diào)查，主要采取的對(duì)策是加強(qiáng)宣傳，在學(xué)校和其他場(chǎng)所加強(qiáng)健康方式教育，對(duì)高危人群進(jìn)行篩查，早發(fā)現(xiàn)早治療。三、糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)和分型目前國(guó)際上糖代謝異常有兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，即WHO和ADA的標(biāo)準(zhǔn)。糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)是一致的，即空腹血糖≥7.0mmol/L，餐后2h血糖≥11.1mmol/L。主要的分歧是空腹血糖受損(impairedfastingglucose，IFG)的切點(diǎn)，WHO定為≥6.1mmol/L，ADA標(biāo)準(zhǔn)為≥5.6mmol/L。本指南采用的是WHO標(biāo)準(zhǔn)，即≥6.1mmol/L為IFG。對(duì)空腹血糖5.6～6.1mmol/L的人群目前無(wú)足夠的證據(jù)表明其大血管病變明顯升高。但這部分人群的脂代謝紊亂、胰島功能受損、肥胖以及其他心血管病變的風(fēng)險(xiǎn)已明顯升高，以后發(fā)生糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)也明顯升高。我國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)也專門(mén)召開(kāi)了空腹血糖切點(diǎn)下調(diào)的專題會(huì)，認(rèn)為下調(diào)有一定的依據(jù)，但還缺乏縱向觀察的數(shù)據(jù)。因此目前我國(guó)采用的是WHO標(biāo)準(zhǔn)，但也不放棄對(duì)空腹血糖5.6～6.1mmol/L人群的研究，以得出科學(xué)的結(jié)論。另外，在我國(guó)有不少患者起病年齡相對(duì)輕，體型不胖，無(wú)酮癥或輕度酮癥傾向，口服藥有效，胰島功能一般。這些患者在診斷分型上有時(shí)存在困難，難以確定1型抑或2型糖尿病，或是成人隱匿性自身免疫糖尿病(latentautoimmunediabetesinadults，LADA)，對(duì)這些患者也要加強(qiáng)研究，探索內(nèi)在的病理生理變化規(guī)律，盡早確定分型，以便采用合理的治療手段。四、糖尿病的管理糖尿病目前不能治愈，長(zhǎng)期高血糖導(dǎo)致慢性并發(fā)癥，且糖尿病常伴有導(dǎo)致慢性并發(fā)癥的多重危險(xiǎn)因素?？刂铺悄虿〉囊c(diǎn)有五條，即：糖尿病教育、飲食、運(yùn)動(dòng)、藥物治療和自我血糖監(jiān)測(cè)。糖尿病的不同階段在處理上也有巨大差異，因此管理好糖尿病是一門(mén)綜合的科學(xué)藝術(shù)。指南中特別強(qiáng)調(diào)了有條件的單位要有一個(gè)糖尿病管理團(tuán)體，由不同學(xué)科人員組成，共同處理糖尿病患者。糖尿病患者的血糖管理最為復(fù)雜和艱難，指南中強(qiáng)調(diào)了血糖自我監(jiān)測(cè)的重要性，并對(duì)不同病情不同治療方法的患者應(yīng)區(qū)別對(duì)待，監(jiān)測(cè)頻次也不同，這樣即可做到有需求者多測(cè)，早期輕度高血糖的患者可以少測(cè)，合理分配資源?？紤]我國(guó)地域遼闊，經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不平衡，因此，在不發(fā)達(dá)地區(qū)尿糖監(jiān)測(cè)也是有價(jià)值的，有助于血糖的控制。HbA1c水平是反映血糖長(zhǎng)期控制好壞的金標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)定期檢測(cè)，但HbA1c測(cè)定方法要標(biāo)準(zhǔn)化，采用國(guó)際上認(rèn)可的儀器和方法，這是十分必要的，不僅能正確反映病情，而且能與國(guó)際上接軌，得到國(guó)際上認(rèn)可，能進(jìn)行控制狀態(tài)比較，也有利于論文發(fā)表。營(yíng)養(yǎng)治療是糖尿病治療的基礎(chǔ)，也是目前我國(guó)存在的一個(gè)大問(wèn)題。我國(guó)食物品種多，含有能量高低不一，個(gè)人的習(xí)慣也大不相同。但有一條共同的治療原則，就是均衡飲食、合理營(yíng)養(yǎng)。肥胖和超重者應(yīng)在一定時(shí)間內(nèi)降低體質(zhì)量5%～10%，5%是最低標(biāo)準(zhǔn)，否則就算沒(méi)有達(dá)到營(yíng)養(yǎng)治療的目標(biāo)，達(dá)到10%是理想的。但對(duì)于有些特別肥胖者，在第一階段(6個(gè)月左右)降10%左右，然后再根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)量重新評(píng)估，設(shè)定下一個(gè)目標(biāo)，最終目標(biāo)是理想體質(zhì)量。糖尿病患者能否飲酒曾有爭(zhēng)論，現(xiàn)已基本定論，適量飲酒有一定益處，能改善胰島素敏感性，改善糖代謝。指南中規(guī)定了每日飲酒量，但這些數(shù)據(jù)來(lái)自西方人，中國(guó)人是否合適無(wú)證據(jù)，僅供參考。另外還要注意有些人(包括更多的女性)本來(lái)不喝酒，不是說(shuō)他們得了糖尿病也要少量飲酒，指南規(guī)定的飲酒量主要是針對(duì)原已飲酒者。再有一點(diǎn)，在社交場(chǎng)合，嗜酒者要想限定指南上的飲酒量幾乎是不可能的，因此，在這種情況下以不飲酒為上策，否則難以推辭。限鹽、戒煙在指南中已提出明確要求，無(wú)爭(zhēng)議。體力活動(dòng)的重要性眾所周知，應(yīng)列為糖尿病教育和患者自我管理的一部分，養(yǎng)成良好的健康的生活方式，從多方面去控制糖尿病。五、糖尿病的藥物治療糖尿病的藥物治療極為重要，目前市場(chǎng)上有多種藥物可供選擇，各種藥物均具有特點(diǎn)。指南中對(duì)口服藥部分僅精辟描述了各類藥物的基本作用，臨床循證研究結(jié)果、主要適應(yīng)證、禁忌證和不良反應(yīng)。本篇文字雖然不多，卻是客觀反映了口服降糖藥治療糖尿病的現(xiàn)狀，主要內(nèi)容來(lái)自循證醫(yī)學(xué)研究的結(jié)果，讀者要進(jìn)一步了解其細(xì)節(jié)，可根據(jù)文中列出的參考文獻(xiàn)去閱讀原文，了解每種藥品的全貌。在臨床上應(yīng)用這些藥物的時(shí)候還要根據(jù)其特點(diǎn)，取長(zhǎng)補(bǔ)短，靈活使用，使患者能獲得最大益處，盡量避免發(fā)生不良反應(yīng)。本指南出版后的2008年，多項(xiàng)大型循證醫(yī)學(xué)的研究發(fā)表，如強(qiáng)化血糖控制與糖尿病血管轉(zhuǎn)歸行動(dòng)(ADVANCE)、控制糖尿病患者心血管危險(xiǎn)行動(dòng)(ACCORD)、美國(guó)退伍軍人糖尿病試驗(yàn)(VADT)、英國(guó)前瞻性糖尿病(UKPDS)后續(xù)研究等，其結(jié)果與本文描述的各類藥物的基本作用仍然是相符合的，且進(jìn)一步在長(zhǎng)期治療中確立了這些藥物在糖尿病處理中的地位。胰島素產(chǎn)品的更新?lián)Q代很快，從動(dòng)物胰島素到人胰島素，再到胰島素類似物，從單一制劑到預(yù)混制劑。這些品種在我國(guó)市場(chǎng)均有供應(yīng)。雖然作用模式更好，使用方便，不良反應(yīng)少的新產(chǎn)品應(yīng)用不斷擴(kuò)大，但由于我國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平差異大，以及掌握胰島素知識(shí)方面的局限性，目前動(dòng)物胰島素仍有需求，占有一定市場(chǎng)。另外，我們對(duì)胰島素的作用模式，包括藥效動(dòng)力學(xué)有很好的認(rèn)識(shí)，然而由于受到每次胰島素注射劑量不等、注射部位不同、個(gè)體吸收差異大等因素的影響，在不同文獻(xiàn)和書(shū)刊上描述的胰島素制劑特點(diǎn)也略有不同，為了便于統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，指南中對(duì)各類胰島素的特點(diǎn)引用了國(guó)際上著名的糖尿病專著《Joslin糖尿病學(xué)》的數(shù)據(jù)。胰島素注射裝置的更新，給患者帶來(lái)了更多的方便，更少的痛苦和更有效的血糖控制，我們提倡有條件者盡可能使用先進(jìn)產(chǎn)品。指南對(duì)2型糖尿病患者使用胰島素的原則，基本上遵循了國(guó)際上通用的規(guī)則。在一般情況下，口服降糖藥治療失敗后采用加基礎(chǔ)胰島素的方案，這對(duì)醫(yī)生和患者來(lái)說(shuō)都樂(lè)于接受，患者容易掌握使用方法，恐懼感少，并為以后需要每天更多次注射方案提供了一個(gè)適應(yīng)過(guò)程。對(duì)血糖較高者首先可采用預(yù)混胰島素治療，能較快改善血糖控制。對(duì)有些患者需要采用胰島素強(qiáng)化治療方案。然而，不管用哪種方法，基本原則是使血糖盡早控制達(dá)標(biāo)，盡量不發(fā)生低血糖，其長(zhǎng)期目標(biāo)是減少慢性并發(fā)癥的發(fā)生率。胰島素治療是一項(xiàng)技術(shù)含量要求很高的藝術(shù)，只有在長(zhǎng)期實(shí)踐中才能逐漸掌握其要領(lǐng)，并要充分發(fā)揮患者的主動(dòng)參與性，完整體現(xiàn)胰島素的治療價(jià)值。六、糖尿病的特殊情況妊娠糖尿病和糖尿病合并妊娠是一種特殊情況，對(duì)母嬰都有重大影響。糖尿病和產(chǎn)科醫(yī)生都要掌握處理原則。75gOGTT是比較簡(jiǎn)便易行的診斷方法。妊娠前及妊娠階段要在?？凭驮\，包括病情評(píng)價(jià)、是否可以懷孕等，有些藥物是禁忌的，必須停用，血糖控制的標(biāo)準(zhǔn)比一般糖尿病要嚴(yán)，具體為空腹<5.6mmol/L，餐后2h<6.7mmol/L，才能避免對(duì)母體胰島有太強(qiáng)的刺激作用，不發(fā)生高胰島素血癥。兒童和老年2型糖尿病也是特殊人群。我國(guó)老年人的年齡標(biāo)準(zhǔn)是60歲以上，實(shí)際上現(xiàn)在許多剛過(guò)60歲的人身體狀況很好，所以對(duì)不同年齡段的老年糖尿病患者也要作具體分析，一定要作個(gè)體化處理。由于老年人糖尿病患病率高，需要手術(shù)的患者一般年齡也較大，目前在住院人群中糖尿病患者的比例已經(jīng)很高，圍手術(shù)期正確處理糖尿病，管理好血糖至關(guān)重要，指南中提出了術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后的處理意見(jiàn)，這些都是非常重要的，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行。七、低血糖的診斷與處理糖尿病患者在治療過(guò)程中幾乎不可避免地會(huì)發(fā)生低血糖，成為有效控制血糖的一大障礙。正常人由于有良好的自我調(diào)節(jié)機(jī)制，不會(huì)發(fā)生低血糖(<2.8mmol/L)。而糖尿病患者在治療中，尤其是用胰島素或促進(jìn)胰島素分泌的藥物時(shí)，就有可能發(fā)生嚴(yán)重低血糖。糖尿病患者的低血糖判斷標(biāo)準(zhǔn)不同于非糖尿病者，為<3.9mmol/L，這是因?yàn)榧偃缫晃惶悄虿』颊哐菣z測(cè)在3.9mmol/L時(shí)，有可能其降糖藥物正處在作用高峰期，血糖還會(huì)進(jìn)一步下降，所以要提前做好預(yù)防工作，在3.9mmol/L時(shí)就應(yīng)該補(bǔ)充食物等。當(dāng)一位病史不詳?shù)幕杳曰颊呶茨軠y(cè)定血糖又懷疑低血糖時(shí)應(yīng)立即給予葡萄糖液(10g)靜脈注射，若為低血糖可迅速緩解意識(shí)障礙，即便是高血糖狀態(tài)，10g葡萄糖對(duì)患者也無(wú)害處，通過(guò)后續(xù)的胰島素治療將很快糾正高血糖狀態(tài)。處理低血糖的胰高血糖素注射劑能快速促進(jìn)肝糖原分解，升高血糖，但作用時(shí)間短，需緊接著補(bǔ)充葡萄糖，否則會(huì)再次發(fā)生低血糖。該制劑在我國(guó)未上市，國(guó)外常放在糖尿病患者的急救包中，使用方便。反復(fù)低血糖會(huì)導(dǎo)致無(wú)先兆癥狀的低血糖癥表現(xiàn)，其危害性更大，因此在糖尿病治療中盡可能避免發(fā)生低血糖。嚴(yán)重低血糖狀態(tài)超過(guò)6h有可能導(dǎo)致腦細(xì)胞缺少能量而死亡，呈不可逆性改變。處理磺脲類胰島素促分泌劑引起的低血糖要觀察至少24～48h，處理隨時(shí)可能復(fù)現(xiàn)的低血糖。八、糖尿病慢性并發(fā)癥的防治糖尿病治療的主要目的是防止和延緩慢性并發(fā)癥。本節(jié)作了詳細(xì)的描述，是非常重要的內(nèi)容，應(yīng)努力按指南做好?？寡“逅幬?主要是阿司匹林)在防治糖尿病患者大血管并發(fā)癥方面具有充分證據(jù)，價(jià)格便宜，具有事半功倍的效能，有適應(yīng)證者要堅(jiān)持使用?？上覈?guó)阿司匹林的使用率不夠高，而且劑量偏小(<75mg/d)。應(yīng)大力宣傳，使廣大醫(yī)務(wù)人員和糖尿病患者都了解抗血小板治療的重要性。九、代謝綜合征近年來(lái)醫(yī)學(xué)界對(duì)代謝綜合征給予了很大關(guān)注，召開(kāi)了多次國(guó)際國(guó)內(nèi)專題會(huì)，但仍存在許多爭(zhēng)議。由于出發(fā)點(diǎn)不同，定義的目的不同，對(duì)代謝綜合征的理解不同，國(guó)際上有多個(gè)版本，均有一定的依據(jù)。不能統(tǒng)一的原因是各組分的異常值難以確定，且短期內(nèi)無(wú)法取得一致的意見(jiàn)。中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)的代謝綜合征