電子病歷建檔管理制度

電子病歷建檔管理制度前言為了提高醫(yī)療服務質量，規(guī)范醫(yī)療文檔管理，提升醫(yī)院信息化水平，依據國家有關法規(guī)和我院實際情況，特訂立本《電子病歷建檔管理制度》。一、總則1.1目的本制度旨在規(guī)范醫(yī)院電子病歷建檔管理，確保電子病歷的完整性、準確性、可靠性和保密性，保護患者隱私和權益。1.2適用范圍本制度適用于本院全部醫(yī)務人員，包含醫(yī)生、護士和其他涉及電子病歷建檔管理工作人員。1.3定義電子病歷：指醫(yī)院采用電子方式存儲、處理和傳輸的患者病歷信息。醫(yī)務人員：指在本院從事醫(yī)療服務的具備相應資質的注冊醫(yī)生和護士。電子病歷建檔：指將患者的診療信息錄入電子病歷系統(tǒng)的過程。電子病歷管理：指對電子病歷進行查看、修改、發(fā)布、備份、存儲等一系列管理操作。二、電子病歷建檔流程2.1電子病歷建檔責任醫(yī)務人員對患者的電子病歷建檔負有責任，并需認真填寫相關信息，確保信息的準確性和完整性。2.2電子病歷建檔流程2.2.1患者基本信息登記在患者就診時，由前臺工作人員進行基本信息登記，包含患者姓名、性別、年齡、身份證號碼、聯系方式等，并為患者辦理電子病歷建檔手續(xù)。2.2.2醫(yī)生診療記錄醫(yī)生在診療過程中，依據患者的實際情況進行診斷和治療，認真記錄患者病情、用藥情況、醫(yī)囑等信息，并在電子病歷系統(tǒng)中進行填寫。2.2.3護士護理記錄護士依據醫(yī)生的醫(yī)囑和患者的護理需求，記錄護理過程、護理效果和患者的健康情形等信息，并在電子病歷系統(tǒng)中進行填寫。2.2.4檢驗檢查結果錄入醫(yī)技科室將患者的檢驗、檢查結果錄入電子病歷系統(tǒng)，并與醫(yī)生和患者進行溝通，確保數據的準確性和及時性。2.2.5病歷審核與歸檔醫(yī)務科室對電子病歷進行審核，核對相關數據的正確性和合規(guī)性，確保病歷的完整性。審核后的電子病歷依照規(guī)定歸檔存儲。2.3電子病歷快速查詢醫(yī)務人員可通過電子病歷系統(tǒng)快速查詢患者的病歷信息，提高工作效率。2.4歷史病歷查看與保管醫(yī)務人員可依據需要查看和保管患者的歷史病歷，以便綜合分析和推斷。三、電子病歷管理3.1電子病歷安全保密3.1.1醫(yī)務人員保密責任醫(yī)務人員在電子病歷管理過程中，必需嚴格遵守相關保密規(guī)定，保護患者隱私和病歷信息的機密性。3.1.2電子病歷系統(tǒng)安全措施醫(yī)院將建立健全的電子病歷系統(tǒng)安全管理機制，采取必需的技術和物理措施，保障電子病歷信息的安全性，防止未經授權的訪問和竄改。3.2電子病歷修改與備份3.2.1病歷修改申請醫(yī)生在發(fā)現電子病歷有錯誤或遺漏時，應向電子病歷管理員提出修改申請，說明修改原因和內容，并經審核后進行修改。3.2.2病歷修改記錄電子病歷系統(tǒng)將記錄全部的修改操作，包含修改人員、修改時間、修改內容等，以確保病歷信息的可追溯性。3.2.3電子病歷備份醫(yī)院將定期對電子病歷進行備份，確保數據的安全性和可恢復性。3.3電子病歷數據存儲3.3.1數據存儲位置醫(yī)院將建立合理的數據存儲架構和機制，確保電子病歷數據的安全存儲和備份。3.3.2存儲期限依據法律法規(guī)的規(guī)定，醫(yī)院將依據不同類型的病歷數據設定不同的存儲期限，并進行定期歸檔。3.3.3數據遷移與轉換在電子病歷系統(tǒng)升級或更換時，醫(yī)院將依照規(guī)定進行數據遷移和轉換，確保數據的完整性和可用性。四、違規(guī)懲罰與責任追究4.1違規(guī)行為任何醫(yī)務人員有以下行為之一的，將視為違規(guī)行為：偽造、竄改電子病歷內容；違反保密規(guī)定，泄露患者隱私和病歷信息；未經授權擅自訪問、下載、復制、移動電子病歷；違反規(guī)定對病歷進行刪除、銷毀等操作。4.2懲罰措施對于違規(guī)行為的醫(yī)務人員，將依據醫(yī)院相關規(guī)定，予以相應的紀律處分，包含口頭警告、書面警告、禁職、停職、開除等。4.3責任追究對于因醫(yī)務人員違規(guī)行為導致患者隱私泄露、病歷損壞或其他損失的，將進行責任追究，涉及違法行為的將移交公安機關處理。五、附則5.1相關培訓醫(yī)院將組織醫(yī)務人員進行電子病歷建檔管理和操作培訓，加強相關知識和技能的學習和掌握。5.2增補規(guī)定對于本制度未盡事宜，將依據實際情況漸漸完善，增補規(guī)定。5.3實施和評估本制度自頒布之日起執(zhí)行。醫(yī)院將定期對本制度執(zhí)行情況進行