醫(yī)療病歷書寫規(guī)范制度

醫(yī)療病歷書寫規(guī)范制度1.前言為了提高醫(yī)療記錄的準(zhǔn)確性和可讀性，規(guī)范醫(yī)生書寫病歷的流程和要求，有效記錄患者的病情和醫(yī)療過程，供應(yīng)良好的醫(yī)療服務(wù)，本制度旨在規(guī)范醫(yī)療病歷的書寫。2.適用范圍本規(guī)章制度適用于醫(yī)院內(nèi)全部臨床科室的醫(yī)生和護(hù)士等相關(guān)醫(yī)務(wù)人員。3.病歷格式3.1一般信息每份病歷應(yīng)包含以下一般信息：患者基本信息：包含姓名、性別、年齡、婚姻情形等；患者ID：患者在醫(yī)院的唯一標(biāo)識(shí)符；就診日期：患者的就診日期；就診科室和醫(yī)生的姓名：記錄患者就診的科室和負(fù)責(zé)醫(yī)生的姓名；主訴：患者的重要癥狀或主訴；現(xiàn)病史：認(rèn)真描述患者的病情發(fā)展過程；既往史：包含過去的疾病史、手術(shù)史、藥物過敏史等；個(gè)人史：包含家族史、生活習(xí)慣、社會(huì)環(huán)境等。3.2診斷信息每份病歷應(yīng)包含以下診斷信息：臨床診斷：基于患者的癥狀和體征，給出初步的診斷；輔佑襄助檢查結(jié)果：如實(shí)記錄患者的試驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查等結(jié)果；辨別診斷：列舉與初步診斷相近的其他可能疾病，排出或進(jìn)一步明確。3.3治療過程每份病歷應(yīng)包含以下治療過程信息：治療方案：記錄醫(yī)生訂立的治療方案，包含藥物治療、手術(shù)治療等；手術(shù)記錄：如進(jìn)行手術(shù)治療，應(yīng)認(rèn)真記錄手術(shù)過程、手術(shù)操作者等信息；藥物使用：如使用藥物治療，應(yīng)記錄藥物名稱、劑量、途徑等信息；護(hù)理措施：記錄患者接受的護(hù)理措施及效果。3.4其他信息每份病歷可包含以下其他信息：出院引導(dǎo)：認(rèn)真描述患者出院后的病愈引導(dǎo)、飲食引導(dǎo)等；備注：針對(duì)患者的其他相關(guān)信息進(jìn)行備注，如不良反應(yīng)、特殊情況等。4.書寫要求4.1筆記本醫(yī)生在每份病歷的一頁(yè)紙上記錄病情和治療過程，避開跨頁(yè)。4.2書寫時(shí)間每次病歷的書寫應(yīng)當(dāng)及時(shí)，嚴(yán)禁事后填寫或回憶記述。4.3書寫語(yǔ)言醫(yī)生應(yīng)使用規(guī)范的語(yǔ)言、術(shù)語(yǔ)書寫病歷，避開使用口語(yǔ)化、簡(jiǎn)單化的表達(dá)。4.4書寫格式病歷應(yīng)以病案首頁(yè)為封面，包含患者姓名、性別、年齡、住院號(hào)、科室等信息。病歷應(yīng)使用黑色墨水或鋼筆書寫，不得使用紅色或其他顏色的筆。病歷應(yīng)用工整的字跡書寫，每個(gè)字母應(yīng)清楚可辨。4.5缺陷修正醫(yī)生如需對(duì)已書寫的病歷進(jìn)行修正，應(yīng)按如下要求：用一條橫線畫出差錯(cuò)誤內(nèi)容，并在旁邊注明修正的日期和簽名；在錯(cuò)誤內(nèi)容下方書寫正確的內(nèi)容。5.病歷審核為了確保病歷的準(zhǔn)確性和合規(guī)性，醫(yī)院將進(jìn)行病歷審核，具體要求如下：每份病歷必需由主治醫(yī)生或執(zhí)行醫(yī)生親自審核，并簽字確認(rèn)；審核后的病歷應(yīng)及時(shí)歸檔，確保隨時(shí)查閱。6.備份與歸檔為了保護(hù)病歷的完整性和安全性，醫(yī)院將進(jìn)行病歷備份與歸檔，具體要求如下：利用電子病歷系統(tǒng)對(duì)每份病歷進(jìn)行電子備份，并進(jìn)行定期的數(shù)據(jù)備份；紙質(zhì)病歷應(yīng)妥當(dāng)保管，并定期進(jìn)行歸檔。7.監(jiān)督與懲罰為確保醫(yī)療病歷的質(zhì)量，醫(yī)院將進(jìn)行監(jiān)督與懲罰，具體要求如下：對(duì)醫(yī)療病歷的書寫進(jìn)行定期抽查；發(fā)現(xiàn)書寫不規(guī)范的醫(yī)生將進(jìn)行警告、罰款等相應(yīng)懲罰；對(duì)多次書寫不規(guī)范的醫(yī)生，醫(yī)院保存進(jìn)一步追責(zé)的權(quán)利。8.安全及保密醫(yī)院對(duì)醫(yī)療病歷的安全和保密進(jìn)行如下要求：醫(yī)療病歷應(yīng)妥當(dāng)保管，嚴(yán)禁泄露、丟失、損毀等情況；醫(yī)生對(duì)患者的隱私和個(gè)人信息應(yīng)予以保密，不得將病歷內(nèi)容透露給其他非相關(guān)醫(yī)務(wù)人員或外部人員。9.附則本制度自實(shí)施之日起生效，對(duì)醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員具有管束力。對(duì)于違反本制度的行為，醫(yī)院將依據(jù)實(shí)際情