登革熱診療指南2018版2019

登革熱診療指南(2018年版)

2019年一、前言二、病原學三、流行病學四、發(fā)病機制與病理解剖五、臨床表現(xiàn)六、實驗室檢查七、影像學檢查八、診斷與鑒別診斷九、治療十、中醫(yī)辨證治療十一、預后十二、解除防蚊隔離標準十三、出院標準一前言登革熱是由登革病毒(denguevirus,DENV)引起的急性乙類傳染病,是全球傳播最廣泛的蚊媒傳染病之一。近年來,我國登革熱疫情逐漸由東南沿海地區(qū)向全國各地蔓延.我國登革熱的臨床及實驗室特征與國外地方性流行地區(qū)報道有較大差異,絕大多數患者為成人,重癥病例多為伴有基礎疾病的老年人,臨床醫(yī)師對登革熱早期診斷及重癥救治經驗不足。為規(guī)范登革熱的診斷、治療和預防,中華醫(yī)學會感染病學分會、中華醫(yī)學會熱帶病與寄生蟲學分會和中華中醫(yī)藥學會急診分會根據國內外最新的循征醫(yī)學證據和2009年WHO新版《登革熱診療與防控指南》[1]、2014年國家衛(wèi)生和計劃生育委員會頒布的《登革熱診療指南》[2]、及中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標準《登革熱診斷》[3]、于2018年組織國內有關專家制訂了《中國登革熱臨床診斷和治療指南》(以下簡稱指南)。一前言一前言登革(dengue):西班牙語,意指裝腔作勢。描寫本病急性期由于關節(jié)疼痛,其步態(tài)好像裝腔作勢的樣子。1869年由英國倫敦皇家內科學會命名為登革熱。二病原學登革病毒為黃病毒科中的黃病毒屬，是單股正鏈RNA病毒，登革病毒顆粒呈球形，直徑45～55nm。DENV是登革熱的病原體，根據抗原性不同分為4個血清型(DENV1，DENV2，DENV3和DENV4)，每種血清型DENV均可感染人，引起登革熱和重癥登革熱。二病原學登革病毒對熱敏感，56℃30分鐘可滅活，但在4℃條件下其感染性可保持數周之久。超聲波、紫外線、0.05%甲醛溶液、乳酸、高錳酸鉀、龍膽紫等均可滅活病毒。病毒在pH7～9時最為穩(wěn)定，在-70℃或冷凍干燥狀態(tài)下可長期存活。三流行病學（一）傳染源登革熱患者、隱性感染者和登革病毒感染的非人靈長類動物以及帶毒的媒介伊蚊。

三流行病學（二）傳播途徑主要通過伊蚊叮咬傳播。傳播媒介主要為埃及伊蚊和白紋伊蚊。廣東、廣西多為白紋伊蚊。雷州半島、廣西沿海、海南、東南亞多為埃及伊蚊。氣溫16℃以下，蚊體內病毒復制較慢或不復制，感染力下降或喪失。

積水是禍源！

傳播機制三流行病學（三）易感人群人群普遍易感，但感染后僅有部分人發(fā)病。登革病毒感染后，人體可對同型病毒產生持久免疫力，但對異型病毒感染不能形成有效保護，若再次感染異型或多個不同血清型病毒，機體可能發(fā)生免疫反應，從而導致嚴重的臨床表現(xiàn)。三流行病學（四）流行特征登革熱流行于全球熱帶及亞熱帶地區(qū)，尤其是在東南亞、太平洋島嶼和加勒比海等100多個國家和地區(qū)。我國各省均有輸入病例報告，廣東、云南、福建、浙江、海南等南方省份可引發(fā)本地登革熱流行，主要發(fā)生在夏秋季，居家待業(yè)和離退休人員較多。三流行病學（四）流行特征一般在每年的5～11月份，高峰在7～9月份。在新流行區(qū)，人群普遍易感，但發(fā)病以成人為主，在地方性流行區(qū)，發(fā)病以兒童為主。三流行病學2019年2月5日，山東省莒縣疾控中心春節(jié)期間成功排除一起疑似登革熱疫情。

2019年9月7日重慶市衛(wèi)生健康委員會獲悉,截至9月6日12時重慶市發(fā)生登革熱疫情。，累計報告登革熱病例53例，均為輕癥。2019年9月5日,江西省衛(wèi)生健康委通報，近期，樟樹市、新干縣先后發(fā)生了登革熱疫情。截至9月5日12時，兩地累計報告登革熱診斷病例641例。2019年9月13日晚7點，海南省衛(wèi)生健康委發(fā)布第二次登革熱疫情通報稱，今年9月，海南省?？谑行阌^(qū)發(fā)生登革熱疫情。9月5日至9月13日8時，全省共報告病例105例。三流行病學

201812345678發(fā)病5136165785214233078812603311死亡100000000三流行病學菲律賓截至2019年8月，已有超過18萬登革熱病例，其中死亡800多例。巴西截至3月中旬共出現(xiàn)10萬例，其中4.5萬人確診，29人死亡。

泰國2019年年初至6月初，泰國已有30人因感染登革熱死亡。

老撾從2019年年初至7月7日，有11561人確診感染登革熱，27人死亡。

孟加拉國2019年10月21日，登革熱患者已達93807人，其中104人死亡。尼泊爾截至2019年9月11日，登記的感染病例為5095例，確認死亡6人。

四、發(fā)病機制與病理解剖DENV經伊蚊叮咬侵入人體后，在單核吞噬細胞系統(tǒng)增殖后進入血液循環(huán)，形成第一次病毒血癥，然后再定位于網狀內皮系統(tǒng)和淋巴組織中，在外周血單核細胞、組織中的巨噬細胞和肝臟的庫普弗細胞內復制到一定程度，再次進入血液循環(huán)，引起第二次病毒血癥。DENV與機體產生的特異性抗體結合形成免疫復合物，激活補體系統(tǒng)和凝血系統(tǒng)，導致血管通透性增加，血管擴張、充血，血漿蛋白及血液有形成分外滲，引起血液濃縮、出血和休克等病理生理改變。四、發(fā)病機制與病理解剖

四、發(fā)病機制與病理解剖

五、臨床表現(xiàn)潛伏期一般為3～15天，多數5～8天。登革病毒感染可表現(xiàn)為無癥狀隱性感染、非重癥感染及重癥感染等。登革熱是一種全身性疾病，臨床表現(xiàn)復雜多樣。典型的登革熱病程分為三期，即急性發(fā)熱期、極期和恢復期。根據病情嚴重程度，可將登革熱感染分為普通登革熱和重癥登革熱兩種臨床類型。五、臨床表現(xiàn)（一）急性發(fā)熱期患者通常急性起病，首發(fā)癥狀為發(fā)熱，可伴畏寒，24h內體溫可達40℃。部分病例發(fā)熱3-5天后體溫降至正常，1-3日后再度上升，稱為雙峰熱型。發(fā)熱時可伴頭痛，全身肌肉、骨骼和關節(jié)疼痛，明顯乏力，并可出現(xiàn)惡心，嘔吐，腹痛，腹瀉等胃腸道癥狀。登革熱病例體溫曲線五、臨床表現(xiàn)（一）急性發(fā)熱期急性發(fā)熱期一般持續(xù)2～7天。于病程第3～6天在顏面四肢出現(xiàn)充血性皮疹或點狀出血疹。典型皮疹為見于四肢的針尖樣出血點及“皮島”樣表現(xiàn)等?？沙霈F(xiàn)不同程度的出血現(xiàn)象，如皮下出血、注射部位瘀點瘀斑、牙齦出血、鼻衄及束臂試驗陽性等。五、臨床表現(xiàn)（二）極期部分患者高熱持續(xù)不緩解，或退熱后病情加重，可因毛細血管通透性增加導致明顯的血漿滲漏，嚴重者可發(fā)生休克及其他重要臟器損傷等。極期通常出現(xiàn)在疾病的第3～8天。出現(xiàn)腹部劇痛、持續(xù)嘔吐等重癥預警指征往往提示極期的開始。

五、臨床表現(xiàn)（二）極期：在血漿滲漏發(fā)生前，患者常常表現(xiàn)為進行性白細胞減少以及血小板計數迅速降低。不同患者血漿滲漏的程度差別很大，如球結膜水腫、心包積液、胸腔積液和腹水等。紅細胞比容（HCT）升高的幅度常常反映血漿滲漏的嚴重程度。如果血漿滲漏造成血漿容量嚴重缺乏，患者可發(fā)生休克。長時間休克患者可發(fā)生代謝性酸中毒、多器官功能障礙和彌散性血管內凝血。五、臨床表現(xiàn)（二）極期：少數患者沒有明顯的血漿滲漏表現(xiàn)，但仍可出現(xiàn)嚴重出血如皮下血腫、消化道大出血、陰道大出血、顱內出血、咯血、肉眼血尿等；患者還可出現(xiàn)腦炎或腦病表現(xiàn)（如劇烈頭痛、嗜睡、煩躁、譫妄、抽搐、昏迷、頸強直等），ARDS、急性心肌炎，急性肝衰竭，急性腎功能衰竭等。五、臨床表現(xiàn)（三）恢復期：極期后的2～3天，患者病情好轉，胃腸道癥狀減輕，進入恢復期。部分患者可見針尖樣出血點，下肢多見，可有皮膚瘙癢。白細胞計數開始上升，血小板計數逐漸恢復。多數患者表現(xiàn)為普通登革熱，少數患者發(fā)展為重癥登革熱，個別患者僅有發(fā)熱期和恢復期。

五、臨床表現(xiàn)從廣州市往年已經發(fā)生的病例統(tǒng)計。發(fā)燒癥狀：100%；皮疹：85.1%；頭痛癥狀：79.3%；肌肉疼痛：40.2%；骨痛：32.2%?！叭?lián)征”：發(fā)熱、皮疹、疼痛大部分的登革熱病情癥狀類似感冒。五、臨床表現(xiàn)重癥登革熱的預警指征（一）高危人群：1.二次感染患者；2.伴有糖尿病、高血壓、冠心病、肝硬化、消化性潰瘍、哮喘、COPD、慢性腎功能不全等基礎疾病者；3.老人或嬰幼兒；4.肥胖或嚴重營養(yǎng)不良者；5.孕婦。五、臨床表現(xiàn)重癥登革熱的預警指征（二）臨床指征1.退熱后病情惡化；

2.腹部劇痛；

3.持續(xù)嘔吐；

4.血漿滲漏表現(xiàn)；

5.嗜睡，煩躁；

6.明顯出血傾向；

7.肝腫大>2cm；

8.少尿。五、臨床表現(xiàn)（三）實驗室指征：1.血小板快速下降；

2.HCT升高。

五、臨床表現(xiàn)并發(fā)癥：

中毒性肝炎、心肌炎輸液過量、電解質及酸堿失衡二重感染DIC等。六、實驗室檢查1.白細胞總數減少，多數病例早期開始下降，第4～5天降至最低點，白細胞分類計數以中性粒細胞下降為主。多數病例有血小板減少，最低可降至10x109/L以下。2.尿常規(guī)：可見少量蛋白、紅細胞等，可有管型出現(xiàn)。六、實驗室檢查3.血生化檢查：超過半數的患者轉氨酶、乳酸脫氫酶升高，部分患者心肌酶、尿素氮和肌酐升高等。丙氨酸氨基轉氨酶(ALT)和天門冬氨酸氨基轉氨酶(AST)呈輕中度升高，少數患者總膽紅素升高，血清白蛋白降低。部分患者可出現(xiàn)低鉀血癥等電解質紊亂；出凝血功能檢查可見纖維蛋白原減少，凝血酶原時間和部份凝血活酶時間延長，重癥病例的凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ和Ⅹ減少。六、實驗室檢查4.病原學及血清學檢測：可采集急性期及恢復期血液標本送檢。有病原學檢測條件的醫(yī)療機構應盡快檢測，無病原學檢測條件的醫(yī)療機構應留取標本送指定機構檢測。急性發(fā)熱期可應用登革熱抗原(NS1)檢測及病毒核酸檢測進行早期診斷，有條件進行病毒分離。初次感染患者，發(fā)病后3～5天可檢出IgM抗體，發(fā)病2周后達到高峰，可維持2～3月；發(fā)病1周后可檢出IgG抗體，IgG抗體可維持數年甚至終生；發(fā)病1周內，在患者血清中檢出高水平特異性IgG抗體提示二次感染，也可結合捕獲法檢測的IgM/IgG抗體比值進行綜合判斷。附1登革熱血清學檢測方法

ELISA法檢測DFIgM抗體

血凝抑制(HI)試驗檢測DF血凝抑制抗體

補體結合

(CF)試驗

用免疫熒光法

(FA/IFA)檢測雙份血清IgG抗體免疫斑點(dengueblot)試驗檢測

DV-IgG抗體中和試驗(NT)附2登革熱病原學檢測

單克隆抗體免疫熒光法(mbAb-IFA)檢測DV抗原

C6/36(白紋伊蚊純系細胞株)白紋伊蚊細胞分離DV乳小白鼠分離DVRT-PCR技術檢測DF病毒基因及基因分型

七、影像學檢查CT或胸片可發(fā)現(xiàn)一側或雙側胸水，部分患者有間質性肺炎表現(xiàn)。B超可見肝脾腫大，重癥患者還可表現(xiàn)膽囊壁一過性增厚，并出現(xiàn)心包、腹腔和盆腔積液表現(xiàn)。CT和核磁共振可發(fā)現(xiàn)腦水腫、顱內出血、皮下組織滲出等。八、診斷與鑒別診斷（一）登革熱的診斷根據流行病學史、臨床表現(xiàn)及實驗室檢查結果，可做出登革熱的診斷。在流行病學史不詳的情況下，根據臨床表現(xiàn)、輔助檢查和實驗室檢測結果作出診斷。八、診斷與鑒別診斷1.疑似病例：符合登革熱臨床表現(xiàn)，有流行病學史（發(fā)病前15天內到過登革熱流行區(qū)，或居住地有登革熱病例發(fā)生），或有白細胞和血小板減少者。八、診斷與鑒別診斷2.臨床診斷病例：符合登革熱臨床表現(xiàn)，有流行病學史，并有白細胞、血小板同時減少，單份血清登革病毒特異性IgM抗體陽性。八、診斷與鑒別診斷3.確診病例：疑似或臨床診斷病例，急性期血清檢測出NS1抗原或病毒核酸，或分離出登革病毒或恢復期血清特異性IgG抗體陽轉或滴度呈4倍以上升高。八、診斷與鑒別診斷（二）重癥登革熱的診斷：

有下列情況之一者：1.嚴重出血包括皮下血腫、嘔血、黑便、陰道流血、肉眼血尿、顱內出血等；2.休克；3.重要臟器功能障礙或衰竭：肝臟損傷（ALT和/或AST>1000IU/L）、ARDS、急性心功能衰竭、急性腎功能衰竭、腦病（腦炎、腦膜腦炎）等。八、診斷與鑒別診斷（三）鑒別診斷發(fā)熱伴出血：如基孔肯雅熱、腎綜合征出血熱、發(fā)熱伴血小板減少綜合征等鑒別；發(fā)熱伴皮疹：如麻疹、蕁麻疹、猩紅熱、流腦、斑疹傷寒、恙蟲病等鑒別；有腦病表現(xiàn)：需與其它中樞神經系統(tǒng)感染相鑒別；白細胞及血小板減低明顯者，需與血液系統(tǒng)疾病鑒別。九、治療目前尚無特效的抗病毒治療藥物，主要采取支持及對癥治療措施。治療原則是早發(fā)現(xiàn)、早治療、早防蚊隔離。重癥病例的早期識別和及時救治是降低病死率的關鍵。九、治療（一）一般治療1.臥床休息，清淡飲食；2.防蚊隔離至退熱及癥狀緩解；3.監(jiān)測神志、生命體征、尿量，血小板，HCT等九、治療（二）對癥治療1.退熱：以物理降溫為主；2.補液：口服補液為主；3.鎮(zhèn)靜止痛：可給與安定、顱痛定等對癥處理。九、治療（三）重癥登革熱的治療除一般治療中提及的監(jiān)測指標外，重癥登革熱病例還應進行電解質的動態(tài)監(jiān)測。對出現(xiàn)嚴重血漿滲漏、休克、ARDS、嚴重出血或其他重要臟器功能障礙者應積極采取相應治療。九、治療（三）重癥登革熱的治療1、補液原則：重癥登革熱補液原則是維持良好的組織器官灌注。可給予平衡鹽等晶體液，滲出嚴重者應及時補充白蛋白等膠體液。根據患者HCT、血小板、電解質情況隨時調整補液的種類和數量，在尿量達約0.5ml/kg/h的前提下，應盡量減少靜脈補液量。九、治療（三）重癥登革熱的治療2、抗休克治療：出現(xiàn)休克時應盡快進行液體復蘇治療，輸液種類及輸液量見補液原則，同時積極糾正酸堿失衡。液體復蘇治療無法維持血壓時，應使用血管活性藥物；嚴重出血引起的休克，應及時輸注紅細胞或全血等。有條件可進行血流動力學監(jiān)測并指導治療。九、治療

（三）重癥登革熱的治療

3、出血的治療：（1）出血部位明確者，如嚴重鼻衄給予局部止血；胃腸道出血者給予制酸藥，對嚴重的胃腸道出血不止可試用胃管輸入冰凍鹽水，也可應用去甲腎上腺素口服治療。盡量避免插胃管、尿管等侵入性診斷及治療；（2）嚴重出血者，根據病情及時輸注紅細胞；（3）嚴重出血伴血小板顯著減少應輸注血小板。九、治療

（三）重癥登革熱的治療

4.其他治療：在循環(huán)支持治療及出血治療的同時，應當重視其他器官功能狀態(tài)的監(jiān)測及治療；預防并及時治療各種并發(fā)癥。十、中醫(yī)辨證治療（一）辨證選擇口服中藥湯劑1.衛(wèi)氣同病證臨床表現(xiàn)：發(fā)熱惡寒，頭痛，身骨疼痛，顏面潮紅，四肢倦怠，口微渴。舌邊尖紅，苔白或黃而濁，脈浮數或濡數。治法：清暑化濕，透表解肌。參考方藥：新加香薷飲合柴葛解肌湯加減。葛根、金銀花、連翹、柴胡、黃芩、淡竹葉、香薷、甘草、白扁豆等。十、中醫(yī)辨證治療（一）辨證選擇口服中藥湯劑2.熱郁氣分證臨床表現(xiàn)：壯熱面赤，皮膚斑疹，煩渴汗多，肌肉酸痛，小便短赤。舌紅苔黃，脈洪數。治法：清熱保津，宣郁透邪。參考方藥：白虎湯合梔子豉湯加減。生石膏、知母、梔子、淡豆豉、青蒿、甘草等。十、中醫(yī)辨證治療（一）辨證選擇口服中藥湯劑3.邪伏膜原證臨床表現(xiàn)：寒戰(zhàn)壯熱，或但熱不寒，頭痛而重，面目紅赤，肢體沉重酸楚，納呆，胸脘滿悶，呃逆或嘔吐，小便短赤。舌赤，苔白厚膩濁或白如積粉，脈濡數。治法：疏利透達，辟穢化濁。參考方藥：達原飲加減。檳榔、黃芩、白芍、青蒿、知母、厚樸、草果、半夏、金銀花等。十、中醫(yī)辨證治療（一）辨證選擇口服中藥湯劑4.瘀