骨科術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛策路

骨科術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛策略骨科術(shù)后鎮(zhèn)痛方案選擇應(yīng)考慮患者人群特點(diǎn)指南推薦采用多模式鎮(zhèn)痛治療骨科術(shù)后疼痛臨床醫(yī)生的考量：鎮(zhèn)痛效果確切，安全性良好地佐辛聯(lián)合NSAIDs

用于多模式鎮(zhèn)痛安全有效主要內(nèi)容020304骨科常見手術(shù)術(shù)后疼痛多為中-重度·一項(xiàng)橫斷面調(diào)查研究納入國內(nèi)某三甲醫(yī)院2011全年共2940例骨科住院患者，分析顯示：骨

科患者中較常見的手術(shù)有下肢關(guān)節(jié)置換術(shù)、骨折開放性復(fù)位伴內(nèi)固定術(shù)、和脊柱融合術(shù)1·這些手術(shù)術(shù)后疼痛較嚴(yán)重，為中、重度疼痛2輕

度

疼

痛56%其他手術(shù)類型重

度

疼

痛18%下肢關(guān)節(jié)置換重

度

疼

痛18%骨折開放性復(fù)位伴內(nèi)固定44%中-重度疼痛中

度

疼

痛8%脊柱融合術(shù)建立APS

術(shù)后靜息疼痛評估術(shù)后運(yùn)動痛評估疼痛干預(yù)后重新評估中國醫(yī)院

■美國醫(yī)院·

中國一項(xiàng)研究納入山東省96家醫(yī)院，57.1%的醫(yī)院進(jìn)行術(shù)后疼痛評估，47.0%進(jìn)行了靜息和運(yùn)動痛評

估，47.0%在疼痛治療干預(yù)后重新評估1·

美國301家醫(yī)院的調(diào)查顯示，97%的醫(yī)院進(jìn)行術(shù)后靜息痛評估，63%的醫(yī)院進(jìn)行運(yùn)動痛評估，88.8%的

醫(yī)院在疼痛治療干預(yù)后重新評估2我國術(shù)后疼痛管理不足，與國外差距較大·

我國缺乏標(biāo)準(zhǔn)化術(shù)后疼痛管理，半數(shù)以上的醫(yī)院缺乏對患者術(shù)后疼痛的評估和管理1·

有研究顯示，我國僅有32%的醫(yī)院建立了類似急性疼痛服務(wù)機(jī)構(gòu)(APS)的術(shù)后疼痛管理組織，而美國74%的醫(yī)院建立了APS1-2骨科術(shù)后疼痛處理原則之一：鎮(zhèn)痛方法的選擇應(yīng)注重個體化骨科術(shù)后鎮(zhèn)痛方案選擇應(yīng)考慮患者人群特點(diǎn)骨科手術(shù)患者年齡·

一項(xiàng)研究納入112095例行全髖

關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者，其中55歲

以上的患者占76%1·

一項(xiàng)回顧性研究納入11228例

近端肱骨骨折行切開復(fù)位內(nèi)固

定(ORIF)治療的患者，其中年

齡大于65歲的患者占85%2骨科老年患者居多8067.5604025.618.6209.10高血壓

COPD

高脂血癥糖尿病

卒中心衰一項(xiàng)全國隊列研究納入6340例髖部骨折患者，和25158例特征相似的無髖部骨折對照組，其中髖部骨折患者合并癥的患病率顯著高于對照組3骨科患者常合并多種疾病·美國一項(xiàng)研究納入32440例髖關(guān)節(jié)骨折患者，人口特征分析顯示，55歲以上的患者至少存在兩到三種合并癥，且隨著患者的年齡增長而增多1·我國

一

項(xiàng)回顧性研究顯示，56.7%

的

骨科患者存在不同程度的合并癥2存在不同合并癥的髖部

骨

折患

者

(

%

)24.223.5骨科術(shù)后鎮(zhèn)痛方案選擇應(yīng)考慮患者人群特點(diǎn)指南推薦采用多模式鎮(zhèn)痛治療骨科術(shù)后疼痛臨床醫(yī)生的考量：鎮(zhèn)痛效果確切，安全性良好地佐辛聯(lián)合NSAIDs

用于多模式鎮(zhèn)痛安全有效主要內(nèi)容020304很多骨科患者術(shù)后僅用NSAIDs進(jìn)行單一鎮(zhèn)痛·

國內(nèi)一項(xiàng)研究納入454例骨科手術(shù)患者，其中有84.36%的患者術(shù)后僅使用非甾體抗炎藥進(jìn)行單

一

鎮(zhèn)痛，且未對患者心血管事件發(fā)生風(fēng)險或胃腸道不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險進(jìn)行評估，

就經(jīng)驗(yàn)性地使用NSAIDs

鎮(zhèn)

痛多模式鎮(zhèn)痛16%單

用NSAID84%NSAIDs應(yīng)用于骨科術(shù)后鎮(zhèn)痛存在諸多局限性●

增加患者胃腸道出血、潰瘍，和腎功能不全風(fēng)險·

2016

APS/ASRA/ASA

術(shù)后疼痛管理指南指出：選擇NSAIDs治療時應(yīng)考慮患者可能會增加胃腸

道出血和潰瘍，心血管事件和腎功能不全風(fēng)險1●

增加患者出血風(fēng)險·

一項(xiàng)單中心回顧性研究指出，髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后使用NSAIDs和抗凝劑，可增加患者

上消化道出血風(fēng)險2·

成人術(shù)后疼痛處理專家共識指出：NSAIDs可導(dǎo)致血小板功能改變，可加重術(shù)中出血傾向3●

NSAIDs

可導(dǎo)致骨折延遲愈合·

若患者存在可能不利于骨折愈合的危險因素的情況(如吸煙，糖尿病或外周動脈閉塞性疾病),

應(yīng)嚴(yán)格限制NSAIDs作為鎮(zhèn)痛劑的使用?●

65歲以上患者謹(jǐn)慎使用·

骨科常見疼痛處理專家建議指出：應(yīng)注意避免同時使用兩種或兩種以上NSAIDs,年齡≥65歲是骨

科術(shù)后患者使用NSAIDs,發(fā)生上消化道、心腦腎不良反應(yīng)的危險因素之一，應(yīng)謹(jǐn)慎使用5FDAstrengthenswarningthatnon-aspirinnonsteroidalanti-inflammatorydrugs(NSAIDs)cancauseheartattacksor

strokesSafetyAnnouncement不管患者是否有心臟疾病危險因素，NSAIDs

藥物都可增加心臟病或卒中風(fēng)險FDA警告：NSAIDs藥物可增加心臟病或卒中風(fēng)險使用NSAIDs

藥物的患者第一周

即可顯露心臟病或卒中風(fēng)險服用NSAIDs

藥物的患者發(fā)生心衰的風(fēng)險也會增加DrugSafetyCommunicationsFDA

r.

e.

o

g

i

tionthraalsteiHnurmYAngotirumDPnndactingFoootSPU2016

APS/ASRA/ASA術(shù)后疼痛管理指南1建議臨床醫(yī)生采用多模式鎮(zhèn)痛方案，或使用不同鎮(zhèn)痛藥物和技術(shù)結(jié)合非藥物干預(yù)措施，治療兒童和成人的術(shù)后疼痛(推薦級別：強(qiáng)，證據(jù)級別：高)2016中國髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)加速康復(fù)--術(shù)期疼痛

與睡眠管理專家共識2髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后提倡多模式鎮(zhèn)痛，將作用機(jī)制不同的藥物組合在一起，發(fā)揮鎮(zhèn)痛的協(xié)同或相加作用，降低單一用藥的劑量和

不良反應(yīng)，同時可以提高對藥物的耐受性，加快起效時間和延長

鎮(zhèn)痛時間2014

AAOS老人髖部骨折管理指南3強(qiáng)有力的證據(jù)支持髖部骨折術(shù)后應(yīng)采用多模式鎮(zhèn)痛方案

(推薦級別：強(qiáng))指南建議采用多模式鎮(zhèn)痛方案治療骨科術(shù)后疼痛American

Society

ot

Anesthesiologists°American

PainSocietyRESEARCHEDUCATION

TREATMENT

ADVOCACY阿片類藥物聯(lián)合NSAIDs是多模式鎮(zhèn)痛的推薦組合阿片類藥物聯(lián)合NSAIDs

術(shù)后鎮(zhèn)痛的優(yōu)勢：鎮(zhèn)痛機(jī)制互補(bǔ)，具有協(xié)同

作用，增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果1減少NSAIDs不良反應(yīng)2減少每種鎮(zhèn)痛藥物劑量1改善患者睡眠質(zhì)量3骨科術(shù)后鎮(zhèn)痛方案選擇應(yīng)考慮患者人群特點(diǎn)指南推薦采用多模式鎮(zhèn)痛治療骨科術(shù)后疼痛臨床醫(yī)生的考量：鎮(zhèn)痛效果確切，安全性良好地佐辛聯(lián)合NSAIDs

用于多模式鎮(zhèn)痛安全有效主要內(nèi)容020403結(jié)構(gòu)式

阿片受體拮抗劑

納洛酮、納曲酮、納美芬A阿片受體激動劑嗎啡、哌替啶、芬太尼類、埃托啡等B阿片受體激動-拮抗劑地佐辛、噴他佐辛、丁丙諾啡、布托啡諾、納布啡地佐辛是臨床上常用的鎮(zhèn)痛藥物之一地佐辛是阿片受體激動-拮抗劑的代表藥物一地佐辛

—哌替啶·研究結(jié)果顯示，地佐辛10mg與哌替啶50mg,療效評價指標(biāo)PID顯示兩藥鎮(zhèn)痛效果相當(dāng)?shù)刈粜伶?zhèn)痛效果確切，療效與哌替啶相當(dāng)·

一項(xiàng)多中心、隨機(jī)、雙盲、平行對照研究納入140例術(shù)后中、重度疼痛患者，隨機(jī)分為

兩組，實(shí)驗(yàn)組(n=70)

單次肌注地佐辛2支(5mg/mL),

對照組(n=70),肌注哌替啶

(50mg/mL)

和安慰劑各1支。主要療效指標(biāo)為疼痛強(qiáng)度差(PID)術(shù)后單次給藥的PID變化(h)田D組

2

S組30.0%*17.5%10.000.0%皮膚癌癢*P<0.01,有顯著性差異地佐辛用于老年骨科患者術(shù)后鎮(zhèn)痛，安全性好地佐辛安全性優(yōu)于舒芬太尼，更適用于老年骨科手術(shù)患者方法

80例老年骨科手術(shù)患者，ASAII或IⅢ級，隨機(jī)分為地

佐辛組(D組)和舒芬太尼組

(S組)。D組(地佐辛組):40例。地佐辛40mg+生理鹽水至100ml.C組(對照組):40例。舒芬太尼

100μg+生理鹽水至100ml。均采用PCA

泵以LCP模式鎮(zhèn)痛觀察術(shù)后患者VAS評分、Ramsay

鎮(zhèn)靜評分，記錄術(shù)后

48h內(nèi)患者有效PCA按壓次數(shù)。觀察術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率。兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率的比較(%)50%40%

30%

20%

10%

0%0.0%,2.5%Z7*0.0%呼吸抑制低血壓惡心嗜睡嘔吐40.0%20.0%10.0%2.5%0.0%藥物呼吸抑制

封頂效應(yīng)心功能血壓精神系統(tǒng)

影響濫用傾向納洛酮

拮抗活性地佐辛嗎啡噴他佐辛*布托啡諾納布啡丁丙諾啡+++↓一

一

個

個±++++++

十+++++++++是

是

是

是

是

否*《米勒麻醉學(xué)》提示噴他佐辛存在呼吸抑制封頂效應(yīng)，但由于有致幻作用，因而很難研究注

釋

：無明顯影響↓數(shù)值降低個數(shù)值增高一無明顯影響±有或沒有影響+表示受影響的程度，加號越多，受影響程度越大·Randall

C.Cork在

《BestPractice&Research:ClinicalAnaesthesiology》上發(fā)表的一

篇文章中，對地佐辛、嗎啡、噴他佐辛等對心功能、血壓、精神異常等方面做了

統(tǒng)計和對比：地佐辛對心功能和血壓都無明顯影響地佐辛安全性良好，對患者血壓和心功能無明顯影響令BStudy

or

SubgroupEdwards

1986Finucane

1986Galloway

1986Pandit

1985Pandit

1986Total(95%Cl)Total

eventsHeterogeneity:Tau2=0.00;Chi2=3.50,df=4(P=0.48);I2=0%,95%Cl(0%,79%)Test

for

overall

effect:Z=0.13(P=0.90)·

為了研究地佐辛用于術(shù)后鎮(zhèn)痛的安全性，

一項(xiàng)Meta分析納入7項(xiàng)隨機(jī)對照研

究共665例手術(shù)患者·結(jié)果顯示，地佐辛組的術(shù)后惡心嘔吐(PONV)發(fā)生率與安慰劑組相比無差異地佐辛用于術(shù)后鎮(zhèn)痛耐受性好，惡心嘔吐發(fā)生率與安慰劑相當(dāng)0.60

[0.15,2.34]3.08[0.33,28.32]6.83

[0.36,128.20]1.03[0.07,15.82]

0.55

[0.05,5.85]198100.0%9Events

Total

Weight

M-H,Random,95%Cl

M-H.Random.95%CI0.0010.1

110

1000DezocinePlacebo38

46.1%

40

17.3%

40

9.9%

38

11.4%

42

15.3%Placebo

Risk

Ratio

Risk

Ratio3

383

393

411

371

38193Dezocine

Events

Total1.06[0.42,2.68]0125111BStudy

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overall

effect:Z=0.13(P=0.90)·

為了研究地佐辛用于術(shù)后鎮(zhèn)痛的安全性，

一項(xiàng)Meta分析納入7項(xiàng)隨機(jī)對照研

究共665例手術(shù)患者·結(jié)果顯示，地佐辛組的術(shù)后惡心嘔吐(PONV)發(fā)生率與安慰劑組相比無差異地佐辛用于術(shù)后鎮(zhèn)痛耐受性好，惡心嘔吐發(fā)生率與安慰劑相當(dāng)0.60

[0.15,2.34]3.08[0.33,28.32]6.83

[0.36,128.20]1.03[0.07,15.82]

0.55

[0.05,5.85]198100.0%9Events

Total

Weight

M-H,Random,95%Cl

M-H.Random.95%CI0.0010.1

110

1000DezocinePlacebo38

46.1%

40

17.3%

40

9.9%

38

11.4%

42

15.3%Placebo

Risk

Ratio

Risk

Ratio3

383

393

411

371

38193Dezocine

Events

Total1.06[0.42,2.68]0125111地佐辛呼吸抑制輕，且有封頂效應(yīng)CONTROLWY-16,225MORPHINE0.5

1.0DOSEmg/LaLm.·劑量1mg/kg

時，地佐辛對恒河猴的最

大呼吸抑制率為15%,而嗎啡為31%·當(dāng)70kg體重病人，使用30mg

時

候，呼吸抑制達(dá)到峰值mwE

wuEM/wn)800750006506005505004504000DECREA5E

IN

SLOPE

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KG2.0骨科術(shù)后鎮(zhèn)痛方案選擇應(yīng)考慮患者人群特點(diǎn)指南推薦采用多模式鎮(zhèn)痛治療骨科術(shù)后疼痛地佐辛鎮(zhèn)痛效果確切，安全性良好地佐辛聯(lián)合NSAIDs

用于多模式鎮(zhèn)痛安全有效主要內(nèi)容02030432組

間P=NS01h

2

hF組

DF組·結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后48小時VAS評分較基線明顯下降，各時間點(diǎn)組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義

·

一項(xiàng)研究納入60例骨科手術(shù)患者，隨機(jī)分為地佐辛復(fù)合氟比洛芬酯組(DF組，n=30)

和芬

太尼組(F組，n=30),在患者麻醉清醒后連接持續(xù)靜脈鎮(zhèn)痛泵(2ml/h),DF組鎮(zhèn)痛泵配

方為地佐辛0.5mg/kg加氟比洛芬酯150mg,F

組為芬太尼16

μg/kg,評估兩組鎮(zhèn)痛效果(VAS

評分)地佐辛聯(lián)合氟比洛芬酯用于術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛效果好4

h8h12h

24

h

48

h兩組患者術(shù)后VAS評分改變1術(shù)

后(h

)

術(shù)后(h)·研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)后各時間點(diǎn)安靜狀態(tài)VAS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義，90°翻身活動時地

佐辛聯(lián)合氟比洛芬酯組各時間點(diǎn)VAS評分均顯著低于舒芬太尼組·該研究說明與單用舒芬太尼相比，地佐辛聯(lián)合氟比洛芬酯對術(shù)后運(yùn)動痛有較好的療效地佐辛聯(lián)合氟比洛芬酯對術(shù)后運(yùn)動痛療效好·

一項(xiàng)多中心、前瞻、隨機(jī)、單盲對照研究，納入216例上腹部手術(shù)患者，隨機(jī)分為地佐辛聯(lián)

合氟比洛芬酯組(D組

，n=105)和舒芬太尼組(S組

，n=102),

評估患者術(shù)后1,4,8,12,24,

36,48h安靜和90°翻身活動時的疼痛VAS評分運(yùn)動VAS評分(