不明原因發(fā)熱一例(最終版)

不明原因發(fā)熱一例匯報(bào)人：陸斌海門市中醫(yī)院icu

※患者史某，男，80歲

※“突發(fā)意識(shí)障礙一年余”主訴現(xiàn)病史就診日期2018年01月03日一年前患者于2016年11月23日突發(fā)意識(shí)障礙，至我院查頭顱CT提示小腦出血（量約為15ml）并破入腦室系統(tǒng)，兩側(cè)基底節(jié)區(qū)小腔梗、腦萎縮，片示左側(cè)上頜竇炎癥（霉菌性？）即轉(zhuǎn)南通大學(xué)附屬醫(yī)院診治，經(jīng)開顱降壓、止血、控制顱內(nèi)壓、腦保護(hù)后生命體征平穩(wěn)，但仍存在意識(shí)障礙，來我院進(jìn)一步診治患者頭昏，還有頭痛，無惡寒發(fā)熱，鼻飼流質(zhì)，夜寐可，導(dǎo)尿管留置，二便如常。轉(zhuǎn)入時(shí)查體相關(guān)病史既往史“2型糖尿病”病史十余年，格列齊特緩釋片30mgbid，血糖控制可；無其他手術(shù)、重大外傷及過敏史個(gè)人史無特殊家族史無特殊T37.1℃P70次/分R18次/分BP140/75mmHg。神志不清，呼之不應(yīng)，雙側(cè)瞳孔等大正圓，瞳孔直徑約為3mm左右，對(duì)光反射存在，雙眼稍向左側(cè)凝視，口唇無紫紺，頸軟，氣管居中，氣管切開套管在位，雙肺呼吸音粗，未聞及散在濕羅音，心率70次/分，心律齊，心臟各瓣膜聽診區(qū)未及病理性雜音。腹部平軟無異常，雙下肢無水腫。四肢肌力檢查不合作。

1.腦出血后遺癥2.2型糖尿病3.氣管切開后

診斷治療治療上予低鹽低脂糖尿病流質(zhì)飲食，增加營(yíng)養(yǎng)支持，翻身拍背，控制血糖及維持水電解質(zhì)平衡及對(duì)癥支持處理?；颊卟∏橄鄬?duì)穩(wěn)定。3月17日患者出現(xiàn)發(fā)熱，痰液增加，咳中等量黃白色粘痰，夜間體溫37.6℃；查：雙肺呼吸音粗，可聞及散在濕羅音，未聞及明顯干鳴音。輔助檢查：血常規(guī)WBC9.27*109/L(3.5-9.5)NE%76.2%(40-75)LY

%

14.3%(20-50)EO%1.6%(0.4-8)BASO%0.1%(0-1)肝腎功能電解質(zhì)：正常炎癥指標(biāo)：PCT，CRP，ESR？？？？？？3月17日頭孢曲松鈉（羅氏芬）3gQd輔助檢查輔助檢查：血常規(guī)、生化、尿常規(guī)、心電圖、PCT、頭顱CT等無特殊03-15痰培養(yǎng)+藥敏：奇異變形菌；輔助檢查03-15痰培養(yǎng)+藥敏提示：奇異變形菌03月20日03.2003月20日胸部CT胸部CT（肺窗）胸部CT（縱隔窗）兩肺紋理增多、紊亂，透亮度增高。兩肺多發(fā)斑片狀密度增高影，邊界欠清，兩肺支氣管輕度擴(kuò)張，縱隔內(nèi)見小淋巴結(jié)。兩側(cè)胸腔未見明顯積液。頸部見氣管插管影。——慢支、支擴(kuò)伴感染、肺氣腫。03月20日中上腹CT中上腹CT膽囊體積減小，內(nèi)見條狀高密度影，膽總管未見明顯擴(kuò)張。胰腺形態(tài)可，未見明顯異常密度。脾臟不大，未見明顯異常密度。雙腎形態(tài)大小正常，內(nèi)見結(jié)節(jié)狀高密度影，作腎內(nèi)見多發(fā)小囊性灶，邊界尚清。雙側(cè)輸尿管顯示，左側(cè)輕度擴(kuò)張。腹腔未見明顯積液，后腹膜未見明顯腫大淋巴結(jié)。——膽囊體積減小膽囊小結(jié)石？雙腎結(jié)石或鈣化、左腎小囊性灶。03月21日03-21痰培養(yǎng)+藥敏提示：奇異變形菌03月21日03-21真菌涂片：未找到真菌04月02日4月2日發(fā)熱最高體溫38.0℃，

復(fù)查血常規(guī)：WBC6.88*109/L(3.5-9.5)

NE%82.6%(40-75)

LY

%

8.1%(20-50)

EO%0%(0.4-8)

BASO%0%(0-1)

肝腎功能電解質(zhì)：正常

炎性指標(biāo)：PCT<0.1

CRP

ESR

肺炎支原體抗體IGG20.72Au/ml（<24陰性；>36陽(yáng)性可疑）

肺炎支原體IGM（<0.9陰性；>1.1陽(yáng)性可疑）04月02日胸部CT平掃04.0204月02日胸部CT平掃胸部CT（肺窗）胸部CT（縱隔窗）兩肺紋理增多、紊亂，透亮度增高。兩肺多發(fā)斑片狀密度增高影，邊界欠清，兩肺支氣管輕度擴(kuò)張，縱隔內(nèi)見小淋巴結(jié)。兩側(cè)胸腔未見明顯積液。頸部見氣管插管影?！А⒅U(kuò)伴感染、肺氣腫04月02日中上腹CT平掃中上腹CT膽囊體積減小，內(nèi)見條狀高密度影，膽總管未見明顯擴(kuò)張。胰腺形態(tài)可，未見明顯異常密度。脾臟不大，未見明顯異常密度。雙腎形態(tài)大小正常，內(nèi)見結(jié)節(jié)狀高密度影，作腎內(nèi)見多發(fā)小囊性灶，邊界尚清。雙側(cè)輸尿管顯示，左側(cè)輕度擴(kuò)張。腹腔未見明顯積液，后腹膜未見明顯腫大淋巴結(jié)?！懩殷w積減小膽囊小結(jié)石？雙腎結(jié)石或鈣化、左腎小囊性灶。04月02日頭顱CT04月02日04.0204月02日三維重建04.0204月02日04-02痰培養(yǎng)+藥敏提示：肺炎克雷伯桿菌全耐藥04月04日

中段尿培養(yǎng)+藥敏提示：肺炎克雷伯桿菌阿米卡星替加環(huán)素妥布霉素敏感04月26日

中段尿培養(yǎng)+藥敏提示：肺炎克雷伯桿菌阿米卡星、妥布霉素敏感05月05日痰培養(yǎng)+藥敏提示：耳葡萄球菌達(dá)托霉素、慶大霉素、利奈唑胺、利福平、四環(huán)素、萬古霉素、喹奴普丁/達(dá)福普汀敏感其他化驗(yàn)結(jié)果：抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體測(cè)定（ANCA）：正?？购丝贵w（ENA+ANA）：正常甲狀腺功能五項(xiàng)：血培養(yǎng)+藥敏：無細(xì)菌生長(zhǎng)其他化驗(yàn)結(jié)果：結(jié)核感染T細(xì)胞檢測(cè)（T-SPOT）：病程中體溫變化圖1體溫變化病程中血常規(guī)各指標(biāo)變化趨勢(shì)圖2血常規(guī)各項(xiàng)指標(biāo)變化趨勢(shì)病程中ESR變化趨勢(shì)圖3