2010干擾素治療慢性乙型肝炎專家建議課件

2010版“干擾素治療慢性乙型肝炎專家建議”2010干擾素治療慢性乙型肝炎專家建議

2010版“干擾素治療慢性乙型肝炎專家建議”《干擾素治療慢性乙型肝炎專家建議》撰寫及更新背景2007年《中華傳染病雜志》發(fā)布了《干擾素治療慢性乙型肝炎專家建議》(簡(jiǎn)稱《專家建議》)，得到了臨床醫(yī)師的歡迎和認(rèn)可，廣大醫(yī)師熱切期望《專家建議》能夠定期更新，積極指導(dǎo)干擾素的合理應(yīng)用2009年10月6日，《中華傳染病雜志》總編翁心華教授和編輯部召集全國(guó)有關(guān)專家舉行了專題研討會(huì)。對(duì)當(dāng)前干擾素治療慢性乙型肝炎的熱點(diǎn)問(wèn)題進(jìn)行了專門研討，達(dá)成了更新2007年版《專家建議》的共識(shí)2010年1月更新的《專家建議》經(jīng)大范圍的專家研討會(huì)審議和修改，最終根據(jù)多數(shù)專家意見(jiàn)形成2010年更新版2010版“干擾素治療慢性乙型肝炎專家建議”一、對(duì)干擾素作用的基本認(rèn)識(shí)二、干擾素應(yīng)用中的個(gè)體化治療問(wèn)題三、治療對(duì)象選擇四、治療時(shí)機(jī)把握五、基本劑量和療程及個(gè)體化調(diào)整六、治療過(guò)程中的監(jiān)測(cè)、隨訪和處理七、療效預(yù)測(cè)指標(biāo)及時(shí)間節(jié)點(diǎn)八、HBeAg和HBsAg定量或半定量檢測(cè)及療效預(yù)測(cè)和療程調(diào)整問(wèn)題九、根據(jù)治療應(yīng)答指導(dǎo)治療(RGT)及聯(lián)合治療問(wèn)題十、主要不良反應(yīng)及認(rèn)識(shí)、預(yù)防和處理一、對(duì)干擾素作用的基本認(rèn)識(shí)二、個(gè)體化治療問(wèn)題三、治療對(duì)象的選擇四、治療時(shí)機(jī)的把握五、基本劑量和療程及個(gè)體化調(diào)整六、治療過(guò)程中的監(jiān)測(cè)、隨訪和處理七、療效預(yù)測(cè)及指標(biāo)和時(shí)間節(jié)點(diǎn)八、主要不良反應(yīng)及認(rèn)識(shí)、預(yù)防和處理2007年版2010年更新版?zhèn)€體化治療的相關(guān)內(nèi)容是2010版《專家建議》的更新重點(diǎn)2010版“干擾素治療慢性乙型肝炎專家建議”建議一、對(duì)干擾素作用的基本認(rèn)識(shí)對(duì)于有抗病毒治療指征的慢性乙型肝炎患者應(yīng)當(dāng)首先考慮追求更高的治療目標(biāo)，優(yōu)先推薦選擇持續(xù)應(yīng)答率較高的干擾素治療。2010版《專家建議》更新要點(diǎn)2010版“干擾素治療慢性乙型肝炎專家建議”建議二、干擾素應(yīng)用中的個(gè)體化治療問(wèn)題在使用干擾素治療時(shí)應(yīng)當(dāng)實(shí)施個(gè)體化治療方案根據(jù)患者對(duì)藥物的耐受情況、起效與否或起效時(shí)間等，在《指南》基本治療方案基礎(chǔ)上適當(dāng)調(diào)整監(jiān)測(cè)和隨訪時(shí)間、用藥劑量、療程，必要時(shí)可根據(jù)患者早期應(yīng)答考慮是否改變治療方案2010版《專家建議》更新要點(diǎn)2010版“干擾素治療慢性乙型肝炎專家建議”建議三、治療對(duì)象選擇在有抗病毒指征的患者中相對(duì)年輕的患者（包括青少年患者）希望近年內(nèi)生育的患者期望短期完成治療的患者初次接受抗病毒治療的患者機(jī)體免疫反應(yīng)較強(qiáng)的患者（如病毒載量較低、ALT水平較高、肝臟炎癥程度較重）等2010版《專家建議》更新要點(diǎn)2010版“干擾素治療慢性乙型肝炎專家建議”建議四、治療時(shí)機(jī)把握關(guān)于ALT1-2×ULN或ALT>10×ULN患者考慮干擾素治療時(shí),建議：⑴對(duì)于反復(fù)出現(xiàn)輕度ALT水平升高（1-2×ULN）或ALT正常的患者，如果患者年齡較大（40歲以上）、有慢性乙型肝炎或肝癌家族史、HBeAg陰性、B型超聲或CT檢查提示肝臟有慢性病變，建議肝活檢。對(duì)G2或以上患者，建議實(shí)施抗病毒治療(包括干擾素)⑵對(duì)于ALT水平明顯升高（>10×ULN）應(yīng)當(dāng)實(shí)施抗病毒治療。如考慮使用干擾素則應(yīng)先密切觀察病情變化，同時(shí)適當(dāng)給予護(hù)肝等對(duì)癥和支持治療。一旦ALT水平開(kāi)始下降，或已下降至10倍正常值上限以下，不伴有明顯膽紅素升高則可啟動(dòng)干擾素治療?？筛鶕?jù)患者具體情況按正規(guī)劑量或先從小劑量開(kāi)始⑶對(duì)于ALT水平明顯升高（>10×ULN）的患者考慮干擾素治療時(shí)，應(yīng)當(dāng)由具有豐富干擾素臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)的專家實(shí)施或指導(dǎo)下實(shí)施。治療過(guò)程中應(yīng)當(dāng)密切觀察病情變化，必要時(shí)可考慮調(diào)整治療方案2010版《專家建議》更新要點(diǎn)2010版“干擾素治療慢性乙型肝炎專家建議”建議五、基本劑量和療程及個(gè)體化調(diào)整治療后患者外周血白細(xì)胞總數(shù)≤1.5×109/L、或中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)≤0.75×109/L、或血小板計(jì)數(shù)≤50×109/L，應(yīng)當(dāng)下調(diào)劑量至135μg繼續(xù)治療，并加強(qiáng)監(jiān)測(cè)；如外周血白細(xì)胞總數(shù)≤1.0×109/L、或中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)≤0.5×109/L、或血小板計(jì)數(shù)≤2.5×109/L，應(yīng)當(dāng)暫停使用1次，1周后復(fù)查。如指標(biāo)回升后可恢復(fù)常規(guī)劑量治療或從小劑量開(kāi)始治療。對(duì)于中性粒細(xì)胞或血小板計(jì)數(shù)下降明顯患者可試用重組粒細(xì)胞集落刺激因子(G-CSF)或粒細(xì)胞巨噬細(xì)胞集落刺激因子(GM-CSF)，或重組血小板生成因子等對(duì)癥治療2010版《專家建議》更新要點(diǎn)2010版“干擾素治療慢性乙型肝炎專家建議”建議五、基本劑量和療程及個(gè)體化調(diào)整(2)對(duì)于治療達(dá)到我國(guó)《指南》完全應(yīng)答標(biāo)準(zhǔn)的患者，至少維持鞏固治療6個(gè)月，必要時(shí)可適當(dāng)延長(zhǎng)療程；

對(duì)于部分應(yīng)答患者即使已滿1年基本療程仍應(yīng)當(dāng)繼續(xù)治療，直至達(dá)到完全應(yīng)答，并至少維持鞏固治療6個(gè)月。(3)對(duì)于治療3個(gè)月尚未出現(xiàn)治療應(yīng)答的患者可以在繼續(xù)治療的情況下加強(qiáng)隨訪觀察。如果治療6個(gè)月仍未出現(xiàn)治療應(yīng)答，應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)與患者的溝通，根據(jù)患者意愿和配合程度來(lái)決定下一步治療。

對(duì)于HBVDNA或HBeAg定量有一定程度下降，且配合良好的患者，可以繼續(xù)觀察治療1~3個(gè)月，再根據(jù)患者應(yīng)答情況決定是繼續(xù)治療還是改變治療方案2010版《專家建議》更新要點(diǎn)2010版“干擾素治療慢性乙型肝炎專家建議”建議六、治療過(guò)程中的監(jiān)測(cè)、隨訪和處理治療前作重要指標(biāo)的基線水平測(cè)定，包括HBVDNA定量、HBeAg/HBsAg定量或半定量、ALT/AST、TBiL/DBiL、血常規(guī)等，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行肝臟超聲或CT檢查，檢測(cè)空腹血糖、甲狀腺功能或甲狀腺自身抗體（TSH、FT3、FT4、TgAb、TPOAb）等指標(biāo)開(kāi)始治療后每周監(jiān)測(cè)1次血常規(guī)，并根據(jù)變化適當(dāng)處理（見(jiàn)建議10中不良反應(yīng)的認(rèn)識(shí)和處理）。指標(biāo)穩(wěn)定或改善后可逐漸延長(zhǎng)檢測(cè)間隔時(shí)間，直至每月監(jiān)測(cè)1次(3)治療開(kāi)始后的前3個(gè)月，應(yīng)每月1次監(jiān)測(cè)ALT和HBVDNA，明顯下降后或復(fù)常后可延長(zhǎng)監(jiān)測(cè)間隔時(shí)間，直至每3個(gè)月1次。HBeAg陽(yáng)性患者應(yīng)同時(shí)監(jiān)測(cè)HBeAg/抗-HBe的定量或半定量變化，必要時(shí)還可檢測(cè)HBsAg/抗-HBs的定量變化(4)對(duì)于達(dá)到治療終點(diǎn)后結(jié)束治療的患者，應(yīng)當(dāng)密切隨訪，起初每月1次，3個(gè)月后逐漸延長(zhǎng)隨訪間隔時(shí)間。維持應(yīng)答和病情穩(wěn)定的患者可每3~6個(gè)月隨訪1次2010版《專家建議》更新要點(diǎn)2010版“干擾素治療慢性乙型肝炎專家建議”建議七、療效預(yù)測(cè)指標(biāo)及時(shí)間節(jié)點(diǎn)在對(duì)IFN和PEG-IFN治療患者作療效預(yù)測(cè)時(shí)，建議：(1)不應(yīng)根據(jù)IFN和PEG-IFN治療慢性丙型肝炎的療效預(yù)測(cè)規(guī)律來(lái)進(jìn)行慢性乙型肝炎的療效預(yù)測(cè)，也不宜根據(jù)核苷類似物治療慢性乙型肝炎的療效預(yù)測(cè)規(guī)律來(lái)預(yù)測(cè)IFN和PEG-IFN治療慢性乙型肝炎的療效(2)在預(yù)測(cè)或判斷IFN和PEG-IFN治療慢性乙型肝炎患者是否發(fā)生持續(xù)應(yīng)答時(shí)，觀察時(shí)間不宜過(guò)短，應(yīng)當(dāng)在6個(gè)月甚至更長(zhǎng)治療時(shí)間后(3)可根據(jù)治療過(guò)程中患者HBeAg或HBsAg定量或半定量檢測(cè)的動(dòng)態(tài)變化，結(jié)合HBVDNA變化，進(jìn)行綜合判斷2010版《專家建議》更新要點(diǎn)2010版“干擾素治療慢性乙型肝炎專家建議”建議八、HBeAg和HBsAg定量或半定量檢測(cè)及療效預(yù)測(cè)和療程調(diào)整問(wèn)題(1)IFN和PEG-IFN治療中，HBeAg陽(yáng)性患者24周時(shí)，如HBeAg效價(jià)下降至≤10PEIU/mL，繼續(xù)治療至48周。對(duì)其中經(jīng)48周治療仍未發(fā)生HBeAg血清轉(zhuǎn)換，但HBeAg效價(jià)仍穩(wěn)定下降的患者可繼續(xù)延長(zhǎng)治療至72周；如24周時(shí)患者HBeAg效價(jià)下降至10~100PEIU/mL，可繼續(xù)延長(zhǎng)治療至72周；如24周時(shí)患者HBeAg效價(jià)≥100PEIU/mL，且HBVDNA≥5.0log10拷貝/mL，建議聯(lián)合或改用核苷(酸)類似物治療。2010版《專家建議》更新要點(diǎn)2010版“干擾素治療慢性乙型肝炎專家建議”所有患者(n=263)52%(n=137)21%(n=54)27%(n=72)72周時(shí)HBeAg血清轉(zhuǎn)換24周時(shí)HBeAg(PEIU/ml)52%(71/137)20%(11/54)>100<1010-1004%(3/72)NPV=96%Friedetal,Hepatology2008.治療24周HBeAg定量預(yù)測(cè)72周HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換2010版《專家建議》更新要點(diǎn)2010版“干擾素治療慢性乙型肝炎專家建議”建議八、HBeAg和HBsAg定量檢測(cè)及療效預(yù)測(cè)和療程調(diào)整問(wèn)題(2)HBeAg陽(yáng)性患者治療24周時(shí)，如HBsAg定量下降至≤1500IU/mL，繼續(xù)治療至48周。對(duì)其中治療48周仍未發(fā)生HBeAg血清轉(zhuǎn)換的患者繼續(xù)延長(zhǎng)治療至72周；如治療24周時(shí)患者HBsAg定量下降至1500~20000IU/mL，可繼續(xù)延長(zhǎng)治療至72周；如治療24周時(shí)患者HBsAg定量≥20000IU/mL，且HBVDNA≥5.0log10拷貝/mL，建議聯(lián)合或改用核苷（酸）類似物治療。2010版《專家建議》更新要點(diǎn)2010版“干擾素治療慢性乙型肝炎專家建議”治療24周HBsAg水平

與治療后6個(gè)月對(duì)干擾素的應(yīng)答相關(guān)第24周，51%的HBsAg≦1500IU/mL的患者

達(dá)到治療后6個(gè)月HBeAg血清轉(zhuǎn)換51%32%19%0102030405060≦15001500–20,000≥20,000HBsAg(IU/mL)HBeAg血清轉(zhuǎn)換（%患者）Lauetal.Hepatology2009.其中20%達(dá)到HBsAg清除2010版“干擾素治療慢性乙型肝炎專家建議”建議八、HBeAg和HBsAg定量檢測(cè)及療效預(yù)測(cè)和療程調(diào)整問(wèn)題(3)HBeAg陰性患者治療24周時(shí)，如HBsAg定量下降≥1log10IU/mL，繼續(xù)治療至48周。對(duì)其中治療48周HBsAg定量仍＞10IU/mL、但HBsAg定量仍持續(xù)穩(wěn)定下降的患者可繼續(xù)延長(zhǎng)治療至72周；如治療24周患者HBsAg效價(jià)下降＜1log10IU/mL，建議聯(lián)合或改用核苷（酸）類似物治療。2010版《專家建議》更新要點(diǎn)2010版“干擾素治療慢性乙型肝炎專家建議”干擾素治療12周與24周HBsAg

預(yù)測(cè)HBeAg陰性患者持續(xù)病毒應(yīng)答HBeAg陰性患者的回顧性分析治療中HBsAg自基線的下降與治療后1年持續(xù)應(yīng)答*顯著相關(guān)HBsAg降低在治療12周和24周對(duì)于持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答具有較高的預(yù)測(cè)價(jià)值:第12周下降0.5log10IU/mL:NPV90%,PPV89%第24周下降1log10IU/mL:NPV97%,PPV92%MoucariRetal.Hepatology2009.*應(yīng)答定義為HBVDNA不可測(cè)(<70cp/mL)2010版“干擾素治療慢性乙型肝炎專家建議”MoucariRetal.Hepatology20092010版“干擾素治療慢性乙型肝炎專家建議”建議九、根據(jù)治療應(yīng)答指導(dǎo)治療(RGT)及

聯(lián)合治療問(wèn)題關(guān)于干擾素治療過(guò)程中根據(jù)RGT原則聯(lián)合治療：⑴HBeAg陽(yáng)性患者經(jīng)IFN和PEG-IFN治療24周時(shí)，如HBeAg效價(jià)≥100PEIU/mL或HBsAg定量≥20000IU/mL，且HBVDNA≥5.0log10拷貝/mL，建議聯(lián)合核苷（酸）類似物治療2010版《專家建議》更新要點(diǎn)2010版“干擾素治療慢性乙型肝炎專家建議”所有患者(n=263)52%(n=137)21%(n=54)27%(n=72)72周時(shí)HBeAg血清轉(zhuǎn)換24周時(shí)HBeAg(PEIU/ml)52%(71/137)20%(11/54)>100<1010-1004%(3/72)NPV=96%Friedetal,Hepatology2008.治療24周HBeAg定量預(yù)測(cè)72周HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換2010版“干擾素治療慢性乙型肝炎專家建議”建議九、根據(jù)治療應(yīng)答指導(dǎo)治療(RGT)及

聯(lián)合治療問(wèn)題關(guān)于干擾素治療過(guò)程中根據(jù)RGT原則聯(lián)合治療：⑵HBeAg陰性患者經(jīng)IFN和PEG-IFN治療24周時(shí)，如HBsAg定量下降<1log10IU/mLl，建議聯(lián)合核苷（酸）類似物治療2010版《專家建議》更新要點(diǎn)2010版“干擾素治療慢性乙型肝炎專家建議”MoucariRetal.Hepatology20092010版“干擾素治療慢性乙型肝炎專家建議”建議九、根據(jù)治療應(yīng)答指導(dǎo)治療(RGT)及

聯(lián)合治療問(wèn)題關(guān)于干擾素治療過(guò)程中根據(jù)RGT原則聯(lián)合治療：(3)經(jīng)聯(lián)合治療24周后，根據(jù)患者HBeAg或HBsAg水平的動(dòng)態(tài)變化，決定是繼續(xù)聯(lián)合治療，還是改用某一種單藥繼續(xù)治療如果HBVDNA下降至檢測(cè)水平以下，且HBeAg出現(xiàn)血清轉(zhuǎn)換或HBsAg定量接近消失，則可以考慮停用核苷（酸）類似物繼續(xù)IFN和PEG-IFN治療至72周；如果HBVDNA下降至檢測(cè)水平以下，但HBeAg或HBsAg水平下降不明顯，則可考慮停用IFN和PEG-IFN,繼續(xù)核苷（酸）類似物長(zhǎng)期治療2010版《專家建議》更新要點(diǎn)2010版“干擾素治療慢性乙型肝炎專家建議”建議十、主要不良反應(yīng)及認(rèn)識(shí)、預(yù)防和處理關(guān)于干擾素的主要不良反應(yīng)的認(rèn)識(shí)和處理：(1)應(yīng)密切監(jiān)測(cè)外周血象變化，對(duì)明顯異?；颊甙唇ㄗh5.⑴中的方法處理(2)要高度關(guān)注干擾素治療期間患者可能出現(xiàn)的精神異常。對(duì)于出現(xiàn)輕度抑郁患者，可適當(dāng)對(duì)癥處理；對(duì)癥狀明顯患者應(yīng)會(huì)同精神科醫(yī)生共同診治；對(duì)嚴(yán)重精神異常患者應(yīng)及時(shí)中斷干擾素治療2010版《專家建議》更新要點(diǎn)2010版“干擾素治療慢性乙型肝炎專家建議”(3)應(yīng)定期監(jiān)測(cè)甲狀腺功能或甲狀腺自身抗體等相關(guān)指標(biāo)（TSH、FT3、FT4、TgAb、TPOAb）及與甲狀腺疾病相關(guān)癥狀。對(duì)于TSH正常和甲狀腺自身抗體陰性患者應(yīng)每3個(gè)月監(jiān)測(cè)1次，直至干擾素治療結(jié)束；對(duì)于TSH正常和甲狀腺自身抗體陽(yáng)性患者應(yīng)每2個(gè)月監(jiān)測(cè)1次，直至干擾素治療結(jié)束；對(duì)于TSH異常患者應(yīng)查明原因，及時(shí)處理。一般來(lái)說(shuō)，對(duì)于甲狀腺功能減退患者可在甲狀腺素治療同時(shí)繼續(xù)干擾素治療，對(duì)于Grave病輕癥患者可在抗甲狀腺素治療同時(shí)繼續(xù)干擾素治療，但均應(yīng)密切監(jiān)測(cè)。治療中出現(xiàn)的嚴(yán)重甲狀腺疾病患者應(yīng)會(huì)同相關(guān)?？漆t(yī)生共同診治，必要時(shí)可停止干擾素治療。建議十、主要不良反應(yīng)及認(rèn)識(shí)、預(yù)防和處理2010版《專家建議》更新要點(diǎn)2010版“干擾素治療慢性乙型肝炎專家建議”干擾素治療慢性乙肝的RGT策略

—HBeAg陽(yáng)性CHB延長(zhǎng)治療至72周HBeAg下降至≥100PEIU/mL，或HBsAg下降至≥20000IU/mL，且HBVDNA≥5.0log10拷貝/mLHBeAg下降至≤10PEIU/mL或HBsAg下降