降低患者跌倒的發(fā)生率

降低患者

跌倒發(fā)生率匯報人:圈名及圈徽

不倒翁圈意在希望科室的患者會像不倒翁一樣,不會發(fā)生跌倒事件.又深層次的代表了“無論外界的阻力多么強大,護理安全的金字塔永遠屹立不倒”.圈成立及人員輔導員:XX圈長XX圈員XX圈員XX圈員XX圈員XX成立時間:二零二五年五月一八日結束時間:二零二五年九月品管圈啟動步驟二.活動計劃擬定四.目標設定三.把握現(xiàn)狀五.解析六.對策擬定七.對策實施與討論八.效果確認九.標準化實施DO確認HECK一零.檢討及改進一.主題選定計劃PLAN處置CTION沒有效果有效果一、主題選定一、主題選定跌倒(FALL)是指在預知或無預知的情況下,個體突然跌在地上或其他較低的位置.按照國際疾病分類（TCD-一零）對跌倒的分類,包括以下兩類:⑴從一個平面至另一個平面的跌落⑵同一平面的跌落名詞定義無傷害一級:擦傷、皮膚小撕裂傷或裂破,僅需稍微的處理或觀察.二級:扭傷、大而深的劃破傷、撕裂傷或小外傷需醫(yī)療及/或護理處置,處置包括縫合、繃帶、夾板或冰敷.三級:骨折、意識改變、身心狀況改變,需要醫(yī)療處置或會診.跌倒傷害分級一、主題選定文獻報道二零二五年我院護理不良事件構成比二零二五年KF科不良護理事件構成比一、主題選定KF科二零二五年一月—二零二五年一二月患者發(fā)生跌倒前后平均住院天數(shù)、平均住院費用、康復預后百分比構成圖一、主題選定跌倒的

主要危害一

.一般損傷,如軟組織損傷二.嚴重損傷骨折甚至死亡三

.延長住院日期,增加住院費用四

.成為醫(yī)療糾紛的隱患五.影響醫(yī)療機構的信譽一、主題選定我科現(xiàn)狀我科的病種主要以腦卒中恢復期及頸腰椎疾病為主,均存在肢體功能障礙或活動受限.護理人員對病人的安全管理重視程度不夠,缺乏“防跌倒”的安全意識,對病員、家屬及陪護人員的告知和指導不到位.因我科病室的布局和硬件設施存在特殊情況,有半數(shù)以上的病房沒有衛(wèi)生間,病人必須到公共衛(wèi)生間上廁所,安全防護設施不到位.一、主題選定品管圈啟動步驟二.活動計劃擬定四.目標設定三.把握現(xiàn)狀五.解析六.對策擬定七.對策實施與討論八.效果確認九.標準化實施DO確認HECK一零.檢討及改進一.主題選定計劃PLAN處置CTION沒有效果有效果五W一HWHYWHATwhenWHEREHOWWHO活動過程重點項目五月六月七月八月九月九月方法責任人二三四一二三四一二三四一二三四一二三四一二計劃發(fā)掘問題組圈KF科腦力激蕩法全體圈員主題擬定主題評價表全體圈員現(xiàn)狀分析制定計劃甘特圖現(xiàn)狀把握查檢表、流程圖、柏拉圖制定目標目標設定柱狀圖解析魚骨圖全體圈員對策擬定腦力激蕩法全體圈員實施改善過程對策實施與討論PDCA全體圈員確認效果檢查效果確認數(shù)據(jù)表、柏拉圖標準化制作標準流程圖全體圈員處置展望檢討及改進腦力激蕩法全體圈員不倒翁圈活動計劃書品管圈啟動步驟二.活動計劃擬定四.目標設定三.把握現(xiàn)狀五.解析六.對策擬定七.對策實施與討論八.效果確認九.標準化實施DO確認HECK一零.檢討及改進一.主題選定計劃PLAN處置CTION沒有效果有效果三、把握現(xiàn)狀新入院病人首次風險評估四分以下四分以上發(fā)生跌倒每周鍵教每周二次風險評估每周鍵教再次評估一五日后未跌倒一五日后發(fā)生跌倒隨時動態(tài)評估每周一次風險評估再次評估每周二次風險評估出院項目全年總次數(shù)平均每月發(fā)生次數(shù)累計百分比輪椅上未捆安全帶三零.二五零.四三上廁所滑倒二零.一七零.七一病員獨處陪護離開二零.一七一.零零合計七零.五八

跌倒查檢表本圈在現(xiàn)狀把握階段利用查檢表對我科每一個發(fā)生跌倒的患者進行認真登記,并搜集了二零一三年一月—二零一三年一二月的查檢數(shù)據(jù).現(xiàn)統(tǒng)計結果如下:三、把握現(xiàn)狀三、把握現(xiàn)狀品管圈啟動步驟二.活動計劃擬定四.目標設定三.把握現(xiàn)狀五.解析六.對策擬定七.對策實施與討論八.效果確認九.標準化實施DO確認HECK一零.檢討及改進一.主題選定計劃PLAN處置CTION沒有效果有效果四、目標設定改善前跌倒發(fā)生人數(shù)為七例/（千人·每年）,現(xiàn)狀值為零.五%目標值=四例/（千人·每年）改善幅度=零.二%降幅二零%品管圈啟動步驟二.活動計劃擬定四.目標設定三.把握現(xiàn)狀五.解析六.對策擬定七.對策實施與討論八.效果確認九.標準化實施DO確認HECK一零.檢討及改進一.主題選定計劃PLAN處置CTION沒有效果有效果五、解析—特性要因圖健康教育力度不夠工作責任心不強發(fā)生跌倒護士及陪伴意識不夠防護制度不健全病員生理因素環(huán)境影響設施不完善病區(qū)規(guī)范化不到位五、解析—關聯(lián)圖五、解析—柏拉圖真因護士及陪伴安全意識缺乏護士宣教力度不夠設施設備不完善安全告知制度不健全非真因護士巡視不及時醫(yī)護人員缺乏藥物反應環(huán)境影響病區(qū)規(guī)范化不到位五、解析

預防跌倒護士巡視不及時醫(yī)護人員缺乏藥物反應環(huán)境影響病區(qū)規(guī)范化不到位護士及陪伴安全意識缺乏護士宣教力度不夠設施設備不完善安全告知制度不健全------------------------------------------------------------------最終目標過渡問題根本問題五、解析品管圈啟動步驟二.活動計劃擬定四.目標設定三.把握現(xiàn)狀五.解析六.對策擬定七.對策實施與討論八.效果確認九.標準化實施DO確認HECK一零.檢討及改進一.主題選定計劃PLAN處置CTION沒有效果有效果六、對策擬定問題點要因對策方法實施計劃負責人對策編號坐輪椅未栓安全帶陪伴安全意識缺乏每周組織跌倒專項學習講座XX年六月—至今對策一護士宣教力度不夠組織學習研討XX年五月—六月對策二設施設備不完善完善相關設施設備XX年六月—七月對策三廁所滑倒地面濕滑督導相關人員及時處理XX年五月—六月全體圈員對策三陪伴安全意識缺乏加強護士宣教力度XX年五月—九月全體圈員對策一病員獨處陪伴離開護士宣教力度不夠制定鍵教示意圖張貼病房XX年六月—七月對策二陪伴安全意識缺乏加大監(jiān)督力度,增強其責任心XX年八月—九月對策一安全告知制度不健全制定安全告知書XX年七月—八月對策四對策一:加強培訓對策二:開展健教對策三:改進設施對策四:完善制度六、對策擬定品管圈啟動步驟二.活動計劃擬定四.目標設定三.把握現(xiàn)狀五.解析六.對策擬定七.對策實施與討論八.效果確認九.標準化實施DO確認HECK一零.檢討及改進一.主題選定計劃PLAN處置CTION沒有效果有效果對策一:加強培訓開展護理防跌倒專項研討會,通過共同分析原因,制定對策,不斷提高護理人員防跌倒安全意識.每月對新入的高風險患者開展專題健教班.對策二:開展健教根據(jù)我科實際情況,制定出專項防跌倒示意圖.對新入病人當天指導輪椅使用及安全轉移.對策三:改進設施設置無障礙衛(wèi)生間,并安裝扶手及防護欄.張貼警示標語,放置警示牌.無障礙衛(wèi)生間內提供公共坐便椅.輪椅統(tǒng)一按規(guī)定方向停放,留出走廊扶手.對策四:完善制度建立與本科室相關的安全告知書.品管圈啟動步驟二.活動計劃擬定四.目標設定三.把握現(xiàn)狀五.解析六.對策擬定七.對策實施與討論八.效果確認九.標準化實施DO確認HECK一零.檢討及改進一.主題選定計劃PLAN處置CTION沒有效果有效果八、效果確認—改善前后數(shù)據(jù)圖缺陷項目

改善前（人）改善后（人）輪椅未栓安全帶三零廁所滑倒二零病員獨處、陪伴離開二二外出檢查被障礙物絆倒零一合計七三造成跌倒發(fā)生的缺陷調查:（二零二五年一月—二零二五年九月）八、效果確認—改善前后柏拉圖八、效果確認—目標達成情況目標達成率一五零%進步率:六零%無形成果—活動前后雷達圖品管圈啟動步驟二.活動計劃擬定四.目標設定三.把握現(xiàn)狀五.解析六.對策擬定七.對策實施與討論八.效果確認九.標準化實施DO確認HECK一零.檢討及改進一.主題選定計劃PLAN處置CTION沒有效果有效果流程改善—預防患者發(fā)生跌倒入院流程標準化新入院病人首次風險評估四分以下四分以上發(fā)生跌倒每周鍵教每周二次風險評估組織集體培訓再次評估一五日后未跌倒一五日后發(fā)生跌倒隨時動態(tài)評估每周一次風險評估再次評估每周二次風險評估出院每周健教高危病員隨時宣教每月組織健教班學習新入病員當天指導品管圈啟動步驟二.活動計劃擬定四.目標設定三.把握現(xiàn)狀五.解析六.對策擬定七.對策實施與討論八.效果確認九.標準化實施DO確認HECK一零.檢討及改進一.主題選定計劃PLAN處置CTION沒有效果有效果活動項目優(yōu)點缺點主題選定運用“頭腦風暴”,使每位圈員對此次活動的主題,掌握了主動權主題缺乏對經濟效益的提高活動計劃擬定使每位圈員,對活動開展的具體時間有了規(guī)劃,充分發(fā)揮了在時間上的把控部分活動時間欠缺合理性現(xiàn)狀把握全體圈員自行創(chuàng)造出了相應的查檢流程圖,為后期的查檢工作指出了查檢方向每日查檢數(shù)據(jù)上,還可以再擴大目標設定目標設定可行性高圈員欠