高血壓腦出血護理查房課件

高血壓腦出血護理查房護理級別|病情依據(jù)|護理要求|護理診斷Nursingroundsforhypertensivecerebralhemorrhage目錄content一、高血壓腦出血簡介二、高血壓腦出血臨床特點三、高血壓腦出血護理診斷四、高血壓腦出血健康指導(dǎo)第一章節(jié)高血壓腦出血簡介Introductionofhypertensiveintracerebralhemorrhage—高血壓腦出血簡介—高血壓腦出血:是因高血壓病伴發(fā)的腦小動脈病變（多為粟粒樣動脈癌）在血壓驟升時破裂所致的出血。是高血壓病中最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，占60％；多見于50-60歲的病人，男性多發(fā)；高發(fā)病率、高致殘率、高致死率。—高血壓腦出血病因—不安規(guī)律服用抗高血壓藥物；疲勞；如工作時間過長、睡眠不足或不規(guī)律，情緒激動如與人爭執(zhí)、生氣、酒后過度興奮等；慢性便秘；季節(jié)交替；慢性呼吸道疾病。第二章節(jié)高血壓腦出血臨床特點Clinicalcharacteristicsofhypertensiveintracerebralhemorrhage—高血壓腦出血臨床特點—突然劇烈頭痛，伴躁動、嗜睡或昏迷；血腫對側(cè)出現(xiàn)偏癱。早期兩側(cè)瞳孔縮小，隨著血腫擴大，腦水腫加重，出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高，引起患側(cè)瞳孔散大等腦疝危象，出現(xiàn)呼吸障礙，脈搏減慢，血壓增高。出血量少時，血腫可自行吸收和消散，癥狀逐漸緩解。—高血壓腦出血臨床表現(xiàn)—內(nèi)囊出血:最常見的出血部位，典型表現(xiàn)為“三偏征”：偏癱、偏身感覺障礙、偏盲，嚴(yán)重者出現(xiàn)昏迷、優(yōu)勢半球受損。外囊出血:癥狀和內(nèi)囊出血相似，但偏癱和意識障礙較輕。腦葉出血:大腦各腦葉內(nèi)的出血。出血部位不同，臨床表現(xiàn)不同。除突然起病、頭痛、昏迷外，常有相應(yīng)腦葉的癥狀?！哐獕耗X出血臨床表現(xiàn)—腦干出血主要是橋腦出血昏迷，瞳孔極度縮小，呈針尖樣瞳孔，是雙側(cè)橋腦出血特征性癥狀，由于腦干呼吸中區(qū)的影響，早期出現(xiàn)呼吸困難，不規(guī)則，病人很快死亡。一側(cè)橋腦出血，病情較輕，預(yù)后良好。小腦出血多發(fā)生在一側(cè)小腦半球，突然發(fā)一側(cè)后枕部劇痛、頻繁嘔吐、眼震、構(gòu)音障礙、共濟失調(diào)。步態(tài)不穩(wěn)、瞳孔縮小、意識障礙逐漸加重，可導(dǎo)致急性顱內(nèi)壓升高，，甚至發(fā)生腦疝?！哐獕耗X出血臨床表現(xiàn)—原發(fā)性：血腫完全位于腦室內(nèi)，出血部位在腦室壁15mm內(nèi)，少見、占顱內(nèi)血腫的3-22%，死亡率高，起疾病，半昏迷、嘔吐、高熱、血壓增高，陣發(fā)強直性痙攣、呼吸深且不規(guī)則。繼發(fā)性：腦實質(zhì)內(nèi)有血腫，出血部位在腦室壁15mm外。腦室出血分原發(fā)性和繼發(fā)性—高血壓腦出血檢查—CT檢查:首選檢查項目，發(fā)病后立即出現(xiàn)高密度影像。核磁共振：腦血管造影：動脈瘤，血管畸形征象腦脊液（非常規(guī)檢查）外觀呈血性（血液破入腦室）壓力增高—腦出血后意識狀況的分級—分級意識狀態(tài)主要體征Ⅰ級清醒或嗜睡伴不同程度偏癱及/或失語Ⅱ級嗜睡或朦朧伴不同程度偏癱及/或失語Ⅲ級淺昏迷偏癱、瞳孔等大Ⅳ級昏迷偏癱、瞳孔等大或不等Ⅴ級深昏迷去腦強直或四肢軟癱單或雙側(cè)瞳孔散大—鑒別診斷—1、腦梗塞：休息時發(fā)病，多無意識障礙、頭痛、嘔吐或腦膜刺激征。2、高血壓腦?。阂贿^性頭痛、嘔吐、抽搐或意識障礙，無明確神經(jīng)系統(tǒng)局灶體征，以血壓增高和眼底變化為主要表現(xiàn)，腦脊液清亮，壓力增高。3、其它：蛛網(wǎng)膜下腔出血、糖尿病性昏迷、肝性昏迷、尿毒癥、急性酒精中毒、低血糖、藥物中毒、CO中毒等鑒別?！哐獕耗X出血治療—保守治療絕對臥床；保持呼吸道暢通；鎮(zhèn)靜；穩(wěn)定血壓；應(yīng)用脫水藥、止血藥；保持水、電解質(zhì)平衡；支持療法。手術(shù)治療盡早清除血腫，解除血腫對周圍組織的壓迫，緩解繼發(fā)性腦損傷；開顱血腫清除術(shù)；血腫鉆孔引流術(shù)；立體定向血腫清除術(shù)；內(nèi)鏡血腫清除術(shù)；微創(chuàng)血腫清除術(shù)；腦室引流術(shù)?！哐獕耗X出血治療要點—防止再出血應(yīng)運止血和抗凝藥物對高血壓腦出血無效凝血障礙疾病所致必須應(yīng)用?？刂颇X水腫常用的藥物：20%甘露醇、速尿、甘油果糖、白蛋白、地塞米松?？刂蒲獕貉獕弘S顱內(nèi)壓下降而降常用的:硝普鈉、尼莫地平、速尿急性期血壓驟降提示病情危重。降低顱內(nèi)壓常用的脫水利尿劑藥物：甘露醇、甘油果糖、速尿。第三章節(jié)高血壓腦出血護理診斷Nursingdiagnosisofhypertensivecerebralhemorrhage—護理診斷、措施、評價—P：體溫過高-與感染和中樞性高熱有關(guān)I:嚴(yán)密監(jiān)測體溫變化和生命體征變化，如有異常并及時通知醫(yī)生遵醫(yī)囑予物理降溫，必要時予藥物降溫嚴(yán)格無菌操作，做好各導(dǎo)管的護理出汗多者及時更換衣服和被服，保持皮膚清潔干燥做好口腔護理、會陰護理等各項基本護理讓家屬多喂水，以滿足機體消耗，必要時遵醫(yī)囑合理補液調(diào)節(jié)病室內(nèi)合適的溫度，定期消毒，減少陪客探視O：患者體溫波動36—37.2℃—護理診斷、措施、評價—P：清理呼吸道無效-與意識障礙不能自主咳痰有關(guān)O：患者呼吸道通暢，血氧正常I:密切觀察呼吸及血氧情況，并定時聽診肺部痰鳴音用口咽通氣管輔助呼吸，及時清理呼吸道到分泌物，保持呼吸道暢通定時濕化呼吸道，避免痰液粘稠、結(jié)痂，必要時給予霧化吸入按時翻身拍背，抬高床頭30度，保持適宜的病室溫濕度給予氧氣3L/min吸入意識好轉(zhuǎn)后加強溝通，鼓勵呼吸，自主排痰?！o理診斷、措施、評價—P：軀體活動障礙-與原發(fā)病致肢體偏癱有關(guān)O：患者肌張力無明顯改善，家屬能配合完成肢體功能鍛煉，并做好生活護理I:按時翻身拍背，保持皮膚清潔干燥，床邊置床欄，防止墜床盡量避免在患測肢體進行穿刺，側(cè)血壓定時按摩患者肢體，協(xié)助肢體被動活動促進患肢血運保暖，避免受涼，隨時觀察患肢的皮膚溫度做好生活護理—護理診斷、措施、評價—P：營養(yǎng)低于機體需要量-與意識障礙不能進食高代謝有關(guān)O：患者目前營養(yǎng)狀況良好I:向患者家屬介紹營養(yǎng)支持對疾病的支持和恢復(fù)的重要性，以及合理飲食，達到給予病人合理的營養(yǎng)給予營養(yǎng)富含維生素，纖維素、優(yōu)質(zhì)蛋白、低脂、低膽固醇流質(zhì)飲食，控制總熱量，限糖限鹽正確進行鼻飼流質(zhì)飲食，注意適當(dāng)?shù)臒o菌操作定期評估患者的營養(yǎng)狀況，并隨時對鼻飼飲食作出調(diào)整，必要時給予能全力等全營養(yǎng)素，或腸胃營養(yǎng)檢查體重、尿量、蛋白質(zhì)及血紅蛋白等值—護理診斷、措施、評價—P:有壓瘡的危險-與長期臥床、肢體偏癱有關(guān)O：患者皮膚未發(fā)生壓瘡I:保持皮膚潔凈干燥，避免受機械性損傷使用氣墊床，按時翻身、拍背，做好褥瘡護理，溫水擦浴進行肢體約束時，應(yīng)加軟布襯墊，并定時放松，避免局部長期受壓保持床單位清潔平整干燥加強營養(yǎng)，提高機體抵抗能力—護理診斷、措施、評價—P:便秘-與患者長期臥床運動減少有關(guān)O：每3-5日用開塞露協(xié)助患者排便I:每天可給患者喂蜂蜜水和含纖維素多的食物每日早晚給患者順時針方向按摩腹部三天未大便的患者，可用開塞露幫助大便，必要時進行灌腸排便期間提供安全而隱蔽的環(huán)境及充裕的時間觀察患者排便形態(tài)恢復(fù)的情況—護理診斷、措施、評價—P:語言溝通障礙-與患者昏迷、血腫壓迫語言神經(jīng)有關(guān)O：患者處于昏迷狀態(tài)，失語I:從發(fā)單音開始逐漸過渡到教病人說日常用語，以訓(xùn)練運動語言功能用聽收音機、廣播的形式，讓病人聽過去熟悉的歌曲，以訓(xùn)練患者聽覺語言功能可以用手勢與面部表情，眨眼與患者進行溝通鼓勵說話，不要逼問，發(fā)問時用簡單直接的句子，使病人能回答‘是’或‘不是’每次與病人交談時，要給足夠的時間讓他思考，組織說話內(nèi)容—護理診斷、措施、評價—P:有再出血的可能-與原發(fā)病血壓有關(guān)O：患者入我科后未出現(xiàn)顱內(nèi)出血I:密切觀察患者的意識瞳孔及生命體征變化，若出現(xiàn)血壓突然增高或降低過多，瞳孔散大或不等大，脈搏和呼吸的變化應(yīng)及時通知醫(yī)生進行處理密切觀察引流管內(nèi)有無新鮮血液引出，應(yīng)考慮再出血，及時通知醫(yī)生，必要時做好開顱止血準(zhǔn)備遵醫(yī)囑正確使用脫水利尿藥物，并觀察藥物的療效，遵義市及時進行CT檢查保持室內(nèi)安靜，無噪音，減少陪客探視，減少不良刺激—護理診斷、措施、評價—P:有感染的危險-與流質(zhì)尿管、胃管、長期臥床有關(guān)O：患者入我科未發(fā)生繼發(fā)感染I:嚴(yán)格無菌操作，做好各導(dǎo)管的護理，如picc等監(jiān)測體溫，每四小時一次，體溫升高給予物理降溫按醫(yī)囑使用抗生素，并密切觀察藥物療效定時翻身、拍背、診斷排痰，促進痰液排出加強基礎(chǔ)護理，如氣切護理、口腔護理會陰擦洗等定時遵醫(yī)囑進行血培養(yǎng)細菌培養(yǎng)室內(nèi)通風(fēng)、保暖，嚴(yán)防感冒—護理診斷、措施、評價—P:有感染的危險-與流質(zhì)尿管、胃管、長期臥床有關(guān)O：患者未出現(xiàn)下肢深靜脈血栓I:注意患者肢體情況，如出現(xiàn)不明原因的腫脹疼痛，應(yīng)引起重視，并及時告知醫(yī)生進行處理協(xié)助患者家屬積極肢體功能鍛煉，每天按摩肢體，促進血運并太高下肢10-15度建議穿彈力襪，并教會家屬彈力襪的作用和使用方法定期觀察患者肢體皮膚顏色溫度，彈性等情況，以及末梢血運情況，并及時作出相應(yīng)的處理—護理診斷、措施、評價—I:保持癱瘓肢體功能位是保證肢體功能順利康復(fù)的前提。仰臥或側(cè)仰臥位時，頭抬高15-30度。下肢膝關(guān)節(jié)略屈曲，足與小腿保持90度，腳尖向正上。上肢前臂呈不能屈曲狀態(tài)，手握一步卷或圓形物。P:有關(guān)節(jié)孿縮風(fēng)險-與肢體偏癱肌張力變化有關(guān)O：偏癱肢體關(guān)節(jié)有一定活動度—高血壓腦出血預(yù)后—意識分級日常生活能力（ADL）Ⅰ級完全恢復(fù)日常生活能力Ⅱ級部分恢復(fù)獨立生活Ⅲ級需人幫助，扶拐可走Ⅳ級臥床但保持意識Ⅴ級植物生存狀態(tài)第四章節(jié)高血壓腦出血健康指導(dǎo)Nursingdiagnosisofhypertensivecerebralhemorrhage—高血壓腦出血健康指導(dǎo)—在醫(yī)生指導(dǎo)下服用有利于組織修復(fù)的藥物，配合治療、功能鍛煉，以促使腦功能的恢復(fù)?？祻?fù)鍛煉-偏癱：定時按摩偏癱肢體6-10次/日，以促進局部的血液循環(huán)。進行癱瘓肢體的被動運動、鍵側(cè)肢體的主動運動，防止肌肉萎縮。保持肢體的功能位置。用“L”字夾板固定踝關(guān)節(jié)，防止足下垂?！哐獕耗X出血健康指導(dǎo)—失語者的發(fā)音指導(dǎo)：從發(fā)單音開始逐漸過渡到教病人說日常用語，以訓(xùn)練語言運動功能。用聽收音機、廣播的形式，讓病人聽過去熟悉的歌曲、喜愛的節(jié)目，以訓(xùn)練病人的聽覺語言功能。從教病人認(rèn)讀自己的姓名、簡單的文字符號開始，訓(xùn)練病人的視覺語言功能。—高血壓腦出血健康指導(dǎo)—高血壓腦出血的半身不遂后遺癥，要通過功能的鍛煉及適當(dāng)?shù)倪\動，改善機體的遁循環(huán)和代謝，以促進病體的康復(fù)