2020中國(guó)帕金森病腦深部電刺激療法專家共識(shí)(第二版)解讀

2020中國(guó)帕金森病腦深部電刺激療法專家共識(shí)（第二版）解讀2012年第一版《中國(guó)帕金森病腦深部電刺激療法專家共識(shí)》發(fā)布，對(duì)于規(guī)范我國(guó)DBS的手術(shù)開(kāi)展起了重要作用。隨著國(guó)內(nèi)外相關(guān)指南的更新，人們對(duì)腦深部電刺激（DBS）治療帕金森病（PD）有了新的認(rèn)識(shí)，《中國(guó)帕金森病腦深部電刺激療法專家共識(shí)（第二版）》于2020年發(fā)布。此版共識(shí)是在國(guó)家“十三五”課題支持下，由27所醫(yī)院、5大領(lǐng)域、39位專家共同完成，與舊版相比，新版內(nèi)容更豐富、更全面、更前沿。共識(shí)正文分為四部分：患者選擇：更精準(zhǔn)、更科學(xué)、更人性化；手術(shù)治療：步驟描述更詳細(xì)具體，增加靶點(diǎn)選擇指導(dǎo)；術(shù)后管理：涉及藥物、程控、康復(fù)、護(hù)理及患者教育；并發(fā)癥預(yù)防及處理：增加對(duì)DBS相關(guān)并發(fā)癥預(yù)防、處理的建議，包括手術(shù)、硬件、刺激相關(guān)并發(fā)癥。此外，第二版專家共識(shí)包含3個(gè)附錄：附錄1術(shù)前評(píng)估：詳細(xì)介紹評(píng)估內(nèi)容及應(yīng)用量表，涉及左旋多巴反應(yīng)性評(píng)測(cè)、頭顱結(jié)構(gòu)的影像學(xué)檢查、神經(jīng)功能障礙的整體評(píng)估、Hoehn-Yahr分期、運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥評(píng)估、認(rèn)知功能評(píng)測(cè)、神經(jīng)心理評(píng)估、自主神經(jīng)功能評(píng)測(cè)、其他非運(yùn)動(dòng)癥狀評(píng)估、生活質(zhì)量和日常生活能力評(píng)估、服藥情況和左旋多巴等效劑量換算等；附錄2手術(shù)步驟和靶點(diǎn)精準(zhǔn)定位：對(duì)術(shù)前準(zhǔn)備階段、電極植入階段、植入延伸導(dǎo)線和脈沖發(fā)生器及靶點(diǎn)坐標(biāo)的影像學(xué)定位、入顱點(diǎn)及植入電極的角度軌跡、MER輔助靶點(diǎn)功能定位進(jìn)行詳細(xì)規(guī)范，有助于更好地指導(dǎo)外科進(jìn)行手術(shù)；附錄3術(shù)后藥物管理：包括DBS術(shù)后不同階段的藥物治療建議、DBS術(shù)后藥物治療與程控關(guān)系、DBS術(shù)后藥物調(diào)整次序和原則。手術(shù)治療

1.

手術(shù)團(tuán)隊(duì)新版專家共識(shí)闡述了建立團(tuán)隊(duì)的必要性，在神經(jīng)內(nèi)外科、心理科和精神科的基礎(chǔ)上，增加了康復(fù)科、影像科和麻醉科（必要時(shí)）。（1）為了判斷是否適合手術(shù)、手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)與近遠(yuǎn)期療效以及確定最佳手術(shù)靶點(diǎn)，有必要建立一支DBS團(tuán)隊(duì)。（2）團(tuán)隊(duì)至少由神經(jīng)內(nèi)、外科醫(yī)生組成，必要時(shí)還應(yīng)包括內(nèi)科、心理科、精神科、康復(fù)科、影像科及麻醉科醫(yī)生或相關(guān)技術(shù)人員等。

2.

靶點(diǎn)選擇此部分為新版專家共識(shí)新增內(nèi)容。靶點(diǎn)選擇是手術(shù)治療的重要一環(huán)，共識(shí)指出，不同靶點(diǎn)總體有效，各有側(cè)重，可根據(jù)患者需要、治療目的進(jìn)行選擇。位于基底節(jié)環(huán)路的丘腦底核（STN）、蒼白球內(nèi)側(cè)核（GPi）是最常用靶點(diǎn)。兩者均能改善PD的運(yùn)動(dòng)癥狀，在改善藥物波動(dòng)引起的運(yùn)動(dòng)障礙癥狀和提高生活質(zhì)量方面同樣有效。STN-DBS在減少多巴胺能藥物方面更有效；GPi-DBS對(duì)異動(dòng)癥的改善可能優(yōu)于STN；以減藥為目的的患者建議優(yōu)先考慮STN；有認(rèn)知減退或情緒障礙的患者建議優(yōu)先考慮GPi。研究發(fā)現(xiàn)，STN-DBS和Gpi-DBS均具有控制左旋多巴誘導(dǎo)異動(dòng)癥（LID）的作用，與STN-DBS相比，Gpi-DBS具有更強(qiáng)的控制LID的作用（93.78%vs60.73%，P=0.002）。STN-DBS和Gpi-DBS組的減藥率分別為43.81%、13.29%，STN-DBS組減藥更多，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。DBS手術(shù)以改善運(yùn)動(dòng)癥狀為主，可能同時(shí)在一定程度上改善部分非運(yùn)動(dòng)癥狀，如疼痛癥狀（可能通過(guò)DBS緩解）、小便失禁（通過(guò)改變膀胱容量、排尿反射等方式改善小便失禁）、睡眠質(zhì)量（睡眠時(shí)長(zhǎng)及睡眠質(zhì)量的影響存在個(gè)體差異，但對(duì)主觀睡眠質(zhì)量通常有效）。DBS術(shù)后情感淡漠、躁狂、幻覺(jué)等癥狀的改變與疾病進(jìn)展、長(zhǎng)期藥物作用、術(shù)后減藥速度、程控參數(shù)等因素有關(guān)。除STN、GPi這兩個(gè)主要核團(tuán)外，其他核團(tuán)包括：腳橋核（PPN）：參與了運(yùn)動(dòng)的起始和維持。目前研究表明，該靶點(diǎn)對(duì)PD步態(tài)障礙和跌倒可能有效，但對(duì)姿勢(shì)穩(wěn)定性的影響尚不明確。丘腦腹中間核（Vim）：是治療各種震顫，包括PD震顫的重要靶點(diǎn)。但Vim-DBS對(duì)PD患者其他癥狀如肌強(qiáng)直、運(yùn)動(dòng)遲緩以及藥物引起的異動(dòng)癥等無(wú)明顯的治療作用。除Vim-DBS外，初步研究顯示cZI-DBS對(duì)PD患者運(yùn)動(dòng)癥狀也具有較好的治療效果。3.

手術(shù)步驟DBS手術(shù)包括顱內(nèi)電極植入和神經(jīng)刺激器植入兩大部分，其中顱內(nèi)電極精準(zhǔn)植入到預(yù)定神經(jīng)核團(tuán)是DBS成功的關(guān)鍵。新版共識(shí)的附錄2部分詳細(xì)介紹了手術(shù)步驟和靶點(diǎn)精準(zhǔn)定位，為外科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)提供指導(dǎo)，從而保證手術(shù)的療效。并發(fā)癥的預(yù)防及處理此部分為第二版的新增內(nèi)容，包括手術(shù)并發(fā)癥、硬件并發(fā)癥及刺激相關(guān)并發(fā)癥。1.

手術(shù)并發(fā)癥手術(shù)并發(fā)癥包括顱內(nèi)出血、感染、術(shù)后癲癇等。共識(shí)重點(diǎn)介紹了顱內(nèi)出血。文獻(xiàn)報(bào)道顱內(nèi)出血的比例大約為1%~4%。高齡、高血壓、腦血管疾患、服抗凝藥、反復(fù)多次的微電極穿刺記錄、穿刺針道與腦室過(guò)近被認(rèn)為是發(fā)生出血的危險(xiǎn)因素（術(shù)后當(dāng)天行頭顱CT檢查）。手術(shù)路徑建議盡量避免經(jīng)過(guò)腦溝、腦室，術(shù)中嚴(yán)格無(wú)菌操作，盡量減少穿刺次數(shù)。術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察患者的血壓及神經(jīng)系統(tǒng)體征。顱內(nèi)出血的處理原則類同其他病因的出血，若需要進(jìn)行手術(shù)，術(shù)中應(yīng)盡可能保留電極，減少移位，以便使DBS的預(yù)期作用仍可能實(shí)現(xiàn)。

2.

硬件并發(fā)癥硬件并發(fā)癥包括電極移位、感染、刺激器外露、電極或?qū)Ь€斷裂等。共識(shí)重點(diǎn)介紹了感染的預(yù)防和治療。肌筋膜下置入硬件有可能減少硬件相關(guān)的感染和皮膚破潰。對(duì)于感染、刺激器外露的患者在必要的清創(chuàng)和抗感染治療下，如不能有效控制，則建議盡早去除顱內(nèi)電極、延伸導(dǎo)線或脈沖發(fā)生器，待感染得到有效控制后，再行相應(yīng)處理。3.

刺激相關(guān)并發(fā)癥DBS開(kāi)機(jī)后，由于顱