Duchenne型肌營(yíng)養(yǎng)不良多學(xué)科管理專(zhuān)家共識(shí)

Duchenne型肌營(yíng)養(yǎng)不良多學(xué)科管理專(zhuān)家共識(shí)??Duchenne型肌營(yíng)養(yǎng)不良（Duchennemusculardystrophy，DMD）是由抗肌萎縮蛋白基因的致病性變異所導(dǎo)致的一種可治療性X－連鎖隱性遺傳性肌病，其致病基因簡(jiǎn)稱(chēng)為DMD基因。該病的發(fā)病率在存活男嬰中為1/5000（1/3599－1/9337），中國(guó)大陸為1/4560。DMD基因的致病性變異引起多種抗肌萎縮蛋白亞型的異常表達(dá)，肌肉亞型的陰性表達(dá)或顯著下降導(dǎo)致了肌營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生發(fā)展，表達(dá)于腦組織、心肌、視網(wǎng)膜、腎臟、周?chē)窠?jīng)等組織的多種亞型的異常表達(dá)，導(dǎo)致部分患者還伴有其他器官系統(tǒng)的受累表現(xiàn)，出現(xiàn)認(rèn)知功能受損、行為障礙、消化功能障礙以及心肌病等。對(duì)患者的多系統(tǒng)損害進(jìn)行多學(xué)科的評(píng)估和相應(yīng)的綜合管理，可以延長(zhǎng)DMD患者獨(dú)立行走的時(shí)間和生存期，提高患者的生存質(zhì)量。DMD治療效果是多種方法的累積效應(yīng)，需要患者及護(hù)理者的知曉和配合，以達(dá)到治療效果的最大化。為此，本協(xié)作組的兒科、神經(jīng)內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、心臟內(nèi)科、骨科/脊柱外科、康復(fù)醫(yī)學(xué)科專(zhuān)業(yè)的專(zhuān)家，共同制定我國(guó)DMD管理共識(shí)，協(xié)助各省市建立DMD醫(yī)聯(lián)體管理方案。

??對(duì)DMD患者的診斷及多學(xué)科管理主要涉及到臨床資料的采集、注冊(cè)登記、輔助檢查的安排以及治療方法的選擇。

一、臨床表現(xiàn)??根據(jù)患者肢體無(wú)力的表現(xiàn)以及伴隨的其他器官系統(tǒng)損害，病情進(jìn)展可分為五個(gè)階段，分別是癥狀前期、早期獨(dú)走期、晚期獨(dú)走期、早期不能獨(dú)走期以及晚期不能獨(dú)走期（圖1）。

??癥狀前期：多數(shù)患者出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲緩，可伴有不同程度的靜止性精神發(fā)育遲滯或認(rèn)知功能受損，爬、獨(dú)走的時(shí)間較同齡兒延遲，跑步慢，不能連續(xù)跳躍，腓腸肌開(kāi)始出現(xiàn)肥大；部分患者平臥位坐起困難。

??早期獨(dú)走期：患者一般在5歲前發(fā)病，多數(shù)從3－4歲開(kāi)始出現(xiàn)肢體無(wú)力的癥狀與體征，進(jìn)入該期。表現(xiàn)為上臺(tái)階費(fèi)力、蹲起費(fèi)力、跑步緩慢、Gowers′征陽(yáng)性、下蹲后足跟不能著地、腓腸肌肥大以及雙膝腱反射減弱或消失。在運(yùn)動(dòng)功能的上升期，患者的病情相對(duì)穩(wěn)定，并有一定的提升，隨后出現(xiàn)平臺(tái)期；此后，行走姿勢(shì)異常，搖擺呈鴨步，腰椎開(kāi)始前凸，跟腱攣縮，踮腳尖走路。

??晚期獨(dú)走期：一般7歲后病情進(jìn)展加速，進(jìn)入該期。臨床特點(diǎn)是不能上樓梯，不能完成Gowers′征，不能跑步，跟腱攣縮加重；部分患者可出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)攣縮，少數(shù)患者可能出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)的半脫位或脫位。

??早期不能獨(dú)走期：患者下肢肌力繼續(xù)下降，通常在9－10歲喪失獨(dú)立行走能力，少數(shù)患者在8歲前喪失獨(dú)立行走能力，進(jìn)入該期?；颊哌€可以短距離扶行、獨(dú)坐或扶站，髖關(guān)節(jié)出現(xiàn)半脫位或脫位，膝關(guān)節(jié)攣縮加重，肘關(guān)節(jié)開(kāi)始攣縮，出現(xiàn)脊柱側(cè)彎，腓腸肌逐漸萎縮。

??晚期不能獨(dú)走期：通常在14－15歲后不能獨(dú)坐，雙上肢活動(dòng)開(kāi)始受限，進(jìn)入該期。開(kāi)始出現(xiàn)心肌病和呼吸功能障礙，發(fā)病越早，呼吸與心臟功能損害越明顯，進(jìn)行性的呼吸肌無(wú)力發(fā)生無(wú)效咳嗽、夜間低通氣、睡眠呼吸紊亂，最終可致呼吸衰竭。多數(shù)患者因呼吸或心力衰竭在30歲前死亡，中位數(shù)在25歲左右。

??少數(shù)早期診斷為DMD的患者，可在13－16歲之間喪失獨(dú)立行走能力，屬于中間型抗肌萎縮蛋白病，臨床表現(xiàn)較經(jīng)典DMD輕，但比經(jīng)典Becker型肌營(yíng)養(yǎng)不良（Beckermusculardystrophy，BMD）重，可視為輕型DMD，導(dǎo)致上述分期的延遲出現(xiàn)。在疾病發(fā)展過(guò)程中，部分患者出現(xiàn)非進(jìn)展性認(rèn)知功能受損、注意力缺陷/多動(dòng)障礙（attention－deficit/hyperactivitydisorder，ADHD）、學(xué)習(xí)困難、孤獨(dú)癥樣表現(xiàn)以及抑郁狀態(tài)等。多數(shù)患者的生長(zhǎng)發(fā)育速度慢于正常同齡人，表現(xiàn)為矮身材和青春期延遲。

二、輔助檢查和診斷流程??初診患者可選擇以下輔助檢查確定疾病性質(zhì)和嚴(yán)重程度（圖2）。

??1.血清肌酸激酶（creatinekinase，CK）檢測(cè)：首選檢查，新生兒期即可發(fā)現(xiàn)CK的顯著升高，通常在正常值的數(shù)十倍以上，進(jìn)入早期不能獨(dú)走期后CK水平逐漸下降。

??2.基因檢測(cè)：針對(duì)DMD基因變異的檢測(cè)多首先采用多重連接探針擴(kuò)增技術(shù)（MLPA）進(jìn)行大片段缺失/重復(fù)的檢測(cè)，對(duì)于未發(fā)現(xiàn)大片段缺失/重復(fù)致病性變異的患者（大片段缺失/重復(fù)致病性變異占我國(guó)患者的70％－75％，微小變異約占23％），再進(jìn)行DMD基因測(cè)序，首選外顯子靶向捕獲二代測(cè)序技術(shù)。DMD基因測(cè)序仍未發(fā)現(xiàn)致病性變異的患者應(yīng)行肌肉mRNA分析進(jìn)一步尋找致病性變異。

??3.以下檢查用于基因檢測(cè)不能明確診斷、評(píng)估病變程度以及進(jìn)行鑒別診斷的患者：（1）肌肉磁共振檢查：確定骨骼肌病變的嚴(yán)重程度，協(xié)助DMD的早期診斷和進(jìn)行隨訪。一般早期獨(dú)走期的早期，大腿臀大肌和大收肌即可出現(xiàn)不同程度的脂肪浸潤(rùn)和水腫改變，隨著疾病的進(jìn)展，其他大腿肌肉也受累，但半腱肌、股薄肌、長(zhǎng)收肌和縫匠肌相對(duì)保留和（或）肥大，具有"三葉－果征"的特點(diǎn)。早期獨(dú)走期的中、晚期出現(xiàn)小腿腓腸肌和比目魚(yú)肌的脂肪浸潤(rùn)，7歲后大腿肌肉的脂肪浸潤(rùn)加速進(jìn)展。（2）肌肉活組織檢查：在基因檢查不能明確診斷以及出現(xiàn)未報(bào)道新突變或難以在臨床上區(qū)分DMD和BMD的患者中進(jìn)行。用針對(duì)抗肌萎縮蛋白氨基端（N端）、羧基端（C端）及桿狀區(qū)（R端）結(jié)構(gòu)域的抗體進(jìn)行骨骼肌免疫組織化學(xué)染色，DMD患者肌纖維膜抗肌萎縮蛋白－C端結(jié)構(gòu)域通常為陰性表達(dá)，抗肌萎縮蛋白－N端結(jié)構(gòu)域通常為陰性或幾乎陰性表達(dá)，抗肌萎縮蛋白－R端結(jié)構(gòu)域通常有一定的表達(dá)，可伴有個(gè)別突變修復(fù)肌纖維?？辜∥s蛋白的表達(dá)在肌聚糖蛋白病中可以出現(xiàn)繼發(fā)性降低，抗肌萎縮蛋白的表達(dá)異常也可導(dǎo)致肌聚糖蛋白的表達(dá)異常，需要同時(shí)進(jìn)行抗肌聚糖蛋白的免疫染色或結(jié)合基因檢查結(jié)果進(jìn)行分析。

三、多學(xué)科的綜合管理??應(yīng)首先進(jìn)行多器官系統(tǒng)的評(píng)估，明確患者所處的病情階段及其他器官系統(tǒng)損害的程度后，制定相應(yīng)的個(gè)體化治療措施。

??對(duì)患者的綜合管理干預(yù)主要包括對(duì)骨骼肌功能及整體功能狀態(tài)、心肺功能、骨與關(guān)節(jié)改變、消化道功能、生長(zhǎng)發(fā)育狀態(tài)、認(rèn)知精神心理狀態(tài)的隨訪評(píng)估與治療以及各種并發(fā)癥的預(yù)防。由于患者出現(xiàn)不同器官系統(tǒng)損害的時(shí)間在個(gè)體間存在很大的差異，＞5歲者確診后需要進(jìn)行一次多器官系統(tǒng)的全面評(píng)估，此后各器官系統(tǒng)隨訪頻率和開(kāi)始時(shí)間因發(fā)展規(guī)律而定（圖3）。

??（一）多器官系統(tǒng)的評(píng)估檢查??1.骨骼肌功能狀態(tài)評(píng)估：（1）肌力檢查，建議采用5級(jí)、改良11級(jí)肌力法或定量肌力測(cè)試。檢查范圍包括平臥位屈頸、肩關(guān)節(jié)內(nèi)收和外展、肘關(guān)節(jié)屈和伸、腕關(guān)節(jié)屈和伸、髖關(guān)節(jié)屈和伸、髖關(guān)節(jié)內(nèi)收和外展、膝關(guān)節(jié)屈和伸、踝關(guān)節(jié)屈和伸。（2）運(yùn)動(dòng)功能，獨(dú)立行走期患者建議使用Vignos下肢功能狀態(tài)和北極星移動(dòng)評(píng)價(jià)量表進(jìn)行評(píng)估，使用6min步行距離測(cè)試評(píng)估患者的運(yùn)動(dòng)耐力，使用計(jì)時(shí)功能測(cè)試來(lái)評(píng)估患者的運(yùn)動(dòng)功能狀態(tài)（包括完成由臥位到站立所需的時(shí)間、上4級(jí)臺(tái)階所需的時(shí)間、跑/走10m所需的時(shí)間）。不能獨(dú)走期的患者建議使用Brooke上肢功能狀態(tài)、EgenKlassification量表法和運(yùn)動(dòng)功能測(cè)量量表（MotorFunctionMeasurescale，MFMscale）。（3）肌肉磁共振檢查，使用T1加權(quán)像進(jìn)行肌肉脂肪浸潤(rùn)的半定量評(píng)分法，也可使用Dixon定量序列進(jìn)行更精確的定量處理。

??2.心臟評(píng)估：建議采用標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)心電圖、超聲心動(dòng)圖、動(dòng)態(tài)心電圖；必要時(shí)行心臟磁共振檢查。

??3.呼吸功能檢測(cè)：建議進(jìn)行肺功能檢查[用力肺活量（FVC）、最大吸氣壓/最大呼氣壓（MIP/MEP）、咳嗽峰值流速（PCF）]、血氧飽和度（SpO2）、血二氧化碳分壓檢查、經(jīng)皮二氧化碳分壓（ptcCO2）或呼氣末二氧化碳分壓（petCO2）。年齡小而不配合者可測(cè)定經(jīng)鼻吸氣壓力（SNIP）。

??4.骨與關(guān)節(jié)檢查：建議血尿鈣、磷檢測(cè)、骨齡測(cè)量、骨密度測(cè)量；關(guān)節(jié)活動(dòng)度的測(cè)量；脊柱影像學(xué)檢查（包括X－ray上Cobb角測(cè)量）。

??5.消化道功能：評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，評(píng)估咀嚼與吞咽困難程度（計(jì)算患者的進(jìn)食時(shí)間，視頻透視觀察吞咽功能）、有無(wú)胃食管反流（食管24hpH值監(jiān)測(cè)）及便秘；必要時(shí)行胃鏡及腸鏡檢查。

??6.生長(zhǎng)發(fā)育狀態(tài)：建議采用Bayley－III嬰兒發(fā)育量表、Griffiths精神發(fā)育量表、身高、體質(zhì)量、尺骨長(zhǎng)度、骨齡及甲狀腺功能；Tanner分期、男性患者睪酮測(cè)定。

??7.認(rèn)知及精神心理狀態(tài)：神經(jīng)心理學(xué)評(píng)估其中包括認(rèn)知功能、智力、語(yǔ)言功能等，必要時(shí)還應(yīng)進(jìn)行智力量表、注意缺陷－多動(dòng)障礙評(píng)估表與孤獨(dú)癥的篩查；兒童生活質(zhì)量問(wèn)卷、北美小兒骨科學(xué)會(huì)肌肉骨骼功能健康問(wèn)卷以及生活滿意度指數(shù)（LSI）；職業(yè)心理醫(yī)師進(jìn)行心理咨詢(xún)。

??（二）飲食、活動(dòng)和護(hù)理??DMD患者應(yīng)在4歲前完成計(jì)劃疫苗接種，開(kāi)始糖皮質(zhì)激素治療前需接種肺炎球菌疫苗和滅活的流感疫苗。盡管缺乏明確的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，應(yīng)當(dāng)多曬太陽(yáng)、進(jìn)食富含維生素D和鈣的高氨基酸飲食，預(yù)防過(guò)度肥胖，保持日常活動(dòng)。在獨(dú)走期可進(jìn)行規(guī)律的次極量有氧運(yùn)動(dòng)或活動(dòng)，建議游泳和騎自行車(chē)；避免肌肉離心收縮訓(xùn)練和高強(qiáng)度抗阻力運(yùn)動(dòng)，避免過(guò)度活動(dòng)，鍛煉時(shí)需間斷休息。不宜長(zhǎng)久進(jìn)行有脊柱旁肌肉、臀大肌以及大收肌參與的劇烈運(yùn)動(dòng)，包括跑跳、蹲起、登高等動(dòng)作。在不能獨(dú)走期，也應(yīng)當(dāng)活動(dòng)肢體，預(yù)防廢用性肌萎縮或危重癥肌病的發(fā)生，骨折預(yù)防重點(diǎn)是避免摔倒，包括獨(dú)走期的摔倒以及不能獨(dú)走期的跌落輪椅。運(yùn)動(dòng)注意事項(xiàng)需由康復(fù)科及骨科專(zhuān)家共同決定。

??（三）骨骼肌損害的藥物治療??1.糖皮質(zhì)激素：長(zhǎng)期使用可以延長(zhǎng)患者的獨(dú)立行走時(shí)間2－5年或更長(zhǎng)，患者獨(dú)立行走的年齡可達(dá)到16歲，延長(zhǎng)患者的生命以及改善心肺功能。

??糖皮質(zhì)激素為超適應(yīng)證用藥，治療前需評(píng)估患者治療益處與潛在風(fēng)險(xiǎn)，與家長(zhǎng)充分溝通并簽署知情同意書(shū)：應(yīng)在早期獨(dú)走期（多選擇4－5歲之間）開(kāi)始日服潑尼松0.75mg/kg或地夫可特0.9mg/kg。不良反應(yīng)包括肥胖、多毛癥、痤瘡、矮身材、青春期延遲、行為異常、免疫抑制、高血壓、糖耐量異常、胃腸道癥狀、白內(nèi)障、骨質(zhì)疏松、椎體壓縮性骨折與長(zhǎng)骨骨折。如果不良反應(yīng)可以耐受或控制，應(yīng)繼續(xù)使用以上劑量以獲得最大益處。如果患者不能耐受不良反應(yīng)，可以降低每日劑量的25％－33％，并在1個(gè)月內(nèi)重新評(píng)估；如果仍不能耐受，再次降低每日劑量的25％，但不應(yīng)低于潑尼松0.3mg/kg的每日最低有效劑量。如果使用潑尼松治療的患者體質(zhì)量在12個(gè)月內(nèi)增加20％或出現(xiàn)行為異常，可改用地夫可特（圖4）?；颊卟荒塥?dú)走后，使用潑尼松或地夫可特可以延緩上肢力量減退、心肺功能衰退和脊柱側(cè)彎的發(fā)展，劑量降低至每日0.3－0.6mg/kg。地夫可特可使體質(zhì)量增加的風(fēng)險(xiǎn)降低，其他糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)依然明顯。

??使用糖皮質(zhì)激素的同時(shí)需要補(bǔ)充鈣、鉀和維生素D，不宜突然停藥（圖4），否則可能導(dǎo)致腎上腺皮質(zhì)功能不全，此時(shí)應(yīng)立即肌注氫化可的松（＜2歲劑量為50mg，≥2歲劑量為100mg）。當(dāng)患者伴有嚴(yán)重創(chuàng)傷或其他器官系統(tǒng)的嚴(yán)重疾病時(shí)，需使用應(yīng)激劑量的氫化可的松，每日50－100mg/m2?；颊咄Ｋ幹皯?yīng)定期檢查促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素或促腎上腺皮質(zhì)激素刺激試驗(yàn)的皮質(zhì)醇濃度，直至下丘腦－垂體－腎上腺軸恢復(fù)正常。

??2.其他藥物：艾地苯醌可以改善和延緩患者的呼吸功能減退，減少呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥以及抗生素的使用，每日用量為450－900mg。輔酶Q10可以在激素使用的基礎(chǔ)上提高患者肌力的8.5％。

??（四）康復(fù)管理??確診后每6個(gè)月進(jìn)行一次關(guān)節(jié)活動(dòng)度、肌力、運(yùn)動(dòng)功能狀態(tài)、姿勢(shì)、步態(tài)（包括行走時(shí)的髖關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)學(xué)）、日常生活活動(dòng)能力（ADL）的評(píng)估；評(píng)價(jià)患者語(yǔ)言功能、學(xué)習(xí)能力以及社會(huì)活動(dòng)參與度；如果患者病情進(jìn)展迅速，應(yīng)增加隨訪評(píng)估的頻率。

??在獨(dú)走期的任何階段都有摔倒風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)提供一個(gè)安全的生活環(huán)境，晚期獨(dú)走期應(yīng)提供輔助站立與行走設(shè)備，增加骨折預(yù)防措施。每周進(jìn)行4－6次維持關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的康復(fù)治療，包括對(duì)踝、膝、髖關(guān)節(jié)進(jìn)行規(guī)律的牽伸，牽伸的方法包括被動(dòng)牽伸、主動(dòng)－助力牽伸、主動(dòng)姿勢(shì)性牽伸等；如果上肢關(guān)節(jié)活動(dòng)度下降，也應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)牽伸治療。夜間可使用踝－足矯形器將關(guān)節(jié)維持在中立位，不能獨(dú)走期患者在白天也應(yīng)當(dāng)使用，延緩踝關(guān)節(jié)攣縮及馬蹄足畸形的發(fā)展；靜態(tài)手夾板則適用于指屈肌較為緊張的患者，通常對(duì)處于不能獨(dú)走期的患者來(lái)說(shuō)，使用腕/手夾板有助于將腕關(guān)節(jié)/指間關(guān)節(jié)維持在中立位；站立困難的患者可以使用被動(dòng)及主動(dòng)輔助站立裝置，晚期獨(dú)走期和不能獨(dú)走期患者可以使用膝－踝－足矯形器；應(yīng)為不能獨(dú)走期患者提供定制的座椅、手動(dòng)/電動(dòng)輪椅設(shè)備，以幫助患者盡可能獨(dú)立地完成日常生活相關(guān)的活動(dòng)。

??當(dāng)患者存在認(rèn)知、語(yǔ)言、學(xué)習(xí)、注意等方面的問(wèn)題時(shí)，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行針對(duì)性的管理，特別是語(yǔ)言功能的訓(xùn)練。組織適合患者的團(tuán)體活動(dòng)，鼓勵(lì)患者參與社會(huì)活動(dòng)，幫助患者順利過(guò)渡到成年期。

??（五）骨科/脊柱外科的管理與治療??確診后進(jìn)行一次血清鈣、磷、鎂、堿性磷酸酶、甲狀旁腺激素的基線測(cè)定；此后每年進(jìn)行一次骨密度檢查、血清鈣、維生素D3的測(cè)定。在獨(dú)走期每12個(gè)月進(jìn)行一次骨科脊柱查體，在不能獨(dú)走期，每6個(gè)月進(jìn)行一次。當(dāng)患者進(jìn)入不能獨(dú)走期后進(jìn)行一次脊柱放射學(xué)檢查，以獲得脊柱彎曲度的基線，使用和不使用糖皮質(zhì)激素的患者分別每1－2年或2－3年進(jìn)行一次脊柱正側(cè)位X線的檢查。當(dāng)脊柱彎曲度超過(guò)20°時(shí)，應(yīng)由專(zhuān)業(yè)脊柱外科醫(yī)師接診。當(dāng)患者處于晚期不能獨(dú)走期伴脊柱側(cè)彎時(shí)，應(yīng)拍攝直立位的正側(cè)位脊柱全長(zhǎng)X光片。如果患者出現(xiàn)背痛和（或）骨折，每次隨訪時(shí)都應(yīng)進(jìn)行脊柱X線檢查。當(dāng)患者存在非外傷性椎體或長(zhǎng)骨骨折時(shí)，可靜脈注射雙膦酸鹽治療以及手術(shù)治療，使用雙膦酸鹽治療之前應(yīng)補(bǔ)充維生素D及鈣。

??從獨(dú)走期到早期不能獨(dú)走期應(yīng)避免脊柱支具的使用。在獨(dú)立行走期，如果患者踝關(guān)節(jié)嚴(yán)重?cái)伩s，膝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)伸肌肌力保持良好，可以考慮足部和跟腱手術(shù)以改善步態(tài)。在早期不能獨(dú)走期，嚴(yán)重的踝關(guān)節(jié)攣縮及馬蹄足畸形可以手術(shù)治療，緩解患者的疼痛和壓力，易于穿鞋以及能夠?qū)⒛_放在輪椅腳踏上。如果患者在青春期前沒(méi)有使用糖皮質(zhì)激素，其脊柱彎曲度＞30°并預(yù)計(jì)繼續(xù)進(jìn)展或影響患者呼吸功能，伴隨椎骨壓縮性骨折時(shí)，可考慮后路脊柱融合術(shù)。術(shù)前評(píng)估應(yīng)由心臟病、呼吸科、麻醉科專(zhuān)家共同決定，術(shù)后仍需進(jìn)行康復(fù)干預(yù)。應(yīng)當(dāng)注意DMD患者發(fā)生骨折或其他創(chuàng)傷時(shí)，有脂肪栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。

??（六）心臟損害的管理與治療??在首次確診時(shí)應(yīng)進(jìn)行心臟功能評(píng)估，此后每6個(gè)月進(jìn)行心電圖與超聲心動(dòng)圖的檢查。在獨(dú)走期每12個(gè)月評(píng)估一次，當(dāng)患者出現(xiàn)心功能下降時(shí)，至少每6個(gè)月評(píng)估一次，當(dāng)常規(guī)心電圖出現(xiàn)異常時(shí)，應(yīng)定期行動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)。78％的DMD患者在6歲前出現(xiàn)心電圖異常，主要是左心室改變，可伴有心律失常。心臟磁共振顯示72％的患者存在心肌纖維化，必要時(shí)可在6－7歲后進(jìn)行該項(xiàng)檢查。

??通常在患者10歲后、心功能顯著下降之前或就診時(shí)左心室射血分?jǐn)?shù)已降至55％以下且分?jǐn)?shù)縮短少于28％時(shí)，使用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（angiotensin－convertingenzymeinhibitor，ACEI）治療，伴有竇性心動(dòng)過(guò)速的患者，可以聯(lián)合應(yīng)用β受體阻滯劑。血管緊張素II受體拮抗劑（angiotensinⅡreceptorblocker，ARB）如氯沙坦可用于對(duì)ACEI不耐受的患者。對(duì)心律失常、心功能不全、心力衰竭進(jìn)行正規(guī)的干預(yù)治療。

??（七）呼吸功能受損的管理與治療??在獨(dú)立行走期，每12個(gè)月進(jìn)行一次肺功能檢查。在不能獨(dú)走期每6個(gè)月進(jìn)行一次呼吸功能的評(píng)估。只要患者出現(xiàn)阻塞性睡眠呼吸暫?；蛩吆粑蓙y的癥狀和體征，均需監(jiān)測(cè)呼吸功能。

??當(dāng)FVC≤預(yù)測(cè)值的60％時(shí)，可進(jìn)行肺復(fù)張鍛煉；當(dāng)FVC＜預(yù)測(cè)值的50％、PCF＜270L/min或MEP＜60cmH2O（1cmH2O=0.098kPa）時(shí)，需進(jìn)行呼吸運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、手法或機(jī)械輔助咳痰處理。有夜間低通氣或其他睡眠呼吸紊亂的癥狀或體征時(shí)，或FVC＜預(yù)測(cè)值的50％、MIP＜60cmH2O或清醒時(shí)SpO2基線水平＜95％或pCO2＞45mmHg（1mmHg=0.133kPa）時(shí)，進(jìn)行夜間無(wú)創(chuàng)輔助通氣。白天SpO2＜95％、pCO2＞45mmHg或清醒時(shí)出現(xiàn)呼吸困難，白天進(jìn)行輔助通氣。出現(xiàn)呼吸功能衰竭時(shí)，非侵入性呼吸支持加手法或機(jī)械輔助咳痰處理可以延長(zhǎng)患者的壽命達(dá)10年以上。出現(xiàn)咳嗽無(wú)力而不能排痰時(shí)，可以考慮氣管切開(kāi)。

??（八）消化道功能與營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的管理與治療??確診后營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)生每6個(gè)月評(píng)估一次營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，預(yù)防肥胖或體質(zhì)量過(guò)低；每12個(gè)月評(píng)估一次血清維生素D水平以及鈣攝入量，及時(shí)補(bǔ)充維生素D和鈣。在早期不能獨(dú)走期，每6個(gè)月評(píng)估一次是否存在吞咽功能障礙、便秘、胃食管反流和胃動(dòng)力障礙?；颊唧w質(zhì)量短期下降10％或更多，或與年齡相關(guān)的體質(zhì)量未增加，需進(jìn)行臨床吞咽功能檢查并依據(jù)檢查結(jié)果調(diào)整飲食的結(jié)構(gòu)，如果存在進(jìn)食和吞咽障礙，可采取咀嚼肌、吞咽肌訓(xùn)練以及代償性策略等干預(yù)措施。發(fā)現(xiàn)胃食管反流可以用質(zhì)子泵抑制劑或H2受體拮抗劑治療，硫糖鋁和中和抗酸劑作為輔助療法。發(fā)現(xiàn)急性便秘或糞便性腸梗阻，需要使用大便軟化劑或?yàn)a藥，偶爾需要使用灌腸劑。在晚期獨(dú)走期即應(yīng)調(diào)整飲食習(xí)慣、食物性狀與成分，預(yù)防便秘和營(yíng)養(yǎng)不良。出現(xiàn)飲食困難，不能維持體重時(shí)，應(yīng)考慮放置胃管及胃造口的可行性。

??（九）生長(zhǎng)發(fā)育狀態(tài)的管理與干預(yù)??在癥狀前階段采用Bayley－III嬰兒發(fā)育量表和Griffiths精神發(fā)育量表分別評(píng)估患者的生長(zhǎng)發(fā)育和精神發(fā)育。此后每6個(gè)月測(cè)量一次身高（不能行走的患者測(cè)量尺骨長(zhǎng)度）、體重，評(píng)估生長(zhǎng)速度。9歲開(kāi)始每6個(gè)月進(jìn)行一次Tanner分期，用以評(píng)估患者的青春期狀態(tài)。

??當(dāng)出現(xiàn)生長(zhǎng)發(fā)育遲緩時(shí)，應(yīng)評(píng)估骨齡、甲狀腺功能。生長(zhǎng)激素可以促進(jìn)患者身高的增長(zhǎng)，但缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，應(yīng)由多學(xué)科專(zhuān)家在評(píng)估使用生長(zhǎng)激素潛在的風(fēng)險(xiǎn)和益處后，決定是否應(yīng)用。目前尚無(wú)臨床試驗(yàn)評(píng)估男性患者使用睪酮替代治療的有效性，但替代治療通常具有良好的耐受性和有益性。確定存在性腺功能減退后，＞14歲（未服用糖皮質(zhì)激素）或＞12歲（服用糖皮質(zhì)激素）的患者可以考慮睪酮替代治療。

??（十）認(rèn)知精神心理的管理與干預(yù)??在就診時(shí)進(jìn)行神經(jīng)心理學(xué)評(píng)估，之后根據(jù)初次檢查結(jié)果確定是否定期復(fù)查。當(dāng)患者出現(xiàn)抑郁、焦慮等心理問(wèn)題時(shí)，適時(shí)進(jìn)行心理康復(fù)指導(dǎo)和必要的藥物治療；鼓勵(lì)患者參與社會(huì)活動(dòng)，為患者提供青春期及成人階段生活的過(guò)渡指導(dǎo)。關(guān)注患者和患者家庭成員的心理狀況，每年進(jìn)行一次生活質(zhì)量量表（PedsQL，POSNA和LSI）的評(píng)估。

??（十一）女性DMD基因致病性變異攜帶者的管理??當(dāng)女性癥狀性DMD基因致病性變異攜帶者病情發(fā)展表現(xiàn)為DMD類(lèi)型時(shí)，按DMD進(jìn)行綜合管理干預(yù)。女性攜帶者在成年早期應(yīng)進(jìn)行骨骼肌功能、整體功能狀態(tài)以及心臟的評(píng)估，如發(fā)現(xiàn)異常，應(yīng)增加隨訪頻率；如果未發(fā)現(xiàn)異常，每3－5年進(jìn)行一次骨骼肌和心臟的評(píng)估。

??（十二）基因治療??目前針對(duì)DMD患者的基因治療