【病例討論總結(jié)】胸腹主動(dòng)脈瘤

胸腹主動(dòng)脈瘤（TAAA）手術(shù)及其麻醉管理一、簡述：【定義】在膈肌裂孔處主動(dòng)脈直徑擴(kuò)張超過50%，并且向胸腔或腹腔不同程度的延伸【病理生理】1.退行性變（80%）：結(jié)締組織病，基因異常（馬凡綜合征）2.慢性夾層【發(fā)病率】每100,000人中有5.9~16.3例，在胸主動(dòng)脈瘤中比例＜10%二、分型【Crawford分型】I型：夾層累及全部胸降主動(dòng)脈及部分腹主動(dòng)脈。II型：夾層累及全部胸降主動(dòng)脈及全部腹主動(dòng)脈。III型：夾層累及遠(yuǎn)端胸降主動(dòng)脈及全部腹主動(dòng)脈。IV型：夾層累及隔肌以下全部腹主動(dòng)脈。其中Ⅰ、Ⅱ型由于涉及多種器官和組織而有著最高的致死率及致殘率。三、術(shù)前評估1、【心臟】1.1圍術(shù)期心臟并發(fā)癥較高（10~15%）1.230%患者有冠心病1.3ECG、stressECHO、心導(dǎo)管常規(guī)使用1.4嚴(yán)重冠心病術(shù)前要做介入冠脈重建1.5圍術(shù)期繼續(xù)服用他汀類和β受體阻滯劑2、【呼吸】2.1呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥在TAAA術(shù)后并發(fā)癥中占據(jù)主要地位2.2術(shù)前胸片、血?dú)夥治?.3術(shù)前CT評估有無氣管壓迫扭曲及其程度，以選擇合適的雙腔管或支氣管阻塞器2.4有無器官軟化2.5嚴(yán)重肺疾病患者使用氣管擴(kuò)張療法2.6戒煙須大于8周3、【腎臟】3.1腎功能不全仍然是TAAA修復(fù)術(shù)后常見并發(fā)癥3.2術(shù)前主要評估患者基礎(chǔ)腎功能、肌酐、血尿素氮及肌酐清除率3.3高危患者應(yīng)注意調(diào)整患者藥物劑量，從而使對腎功能的影響最小4、【胃腸道】4.1瘤體累及到腸系膜上、下動(dòng)脈可引起臟器缺血4.2胃排空延遲、腸梗阻、腹部膨隆和腹痛4.3若血?dú)夥治鎏崾敬x性酸中毒，提示腸、肝、腎或下肢缺血，進(jìn)一步提示預(yù)后不良5、【血液】5.1術(shù)前評估PT/PTT，PLT計(jì)數(shù)及Hb水平5.2根據(jù)ACC/AHA指南管理抗凝藥物5.3擇期手術(shù)應(yīng)在術(shù)前全面評估凝血功能：PT/PTT，INR，TEG及纖維蛋白水平，旨在術(shù)前糾正凝血和血小板減少的問題四、麻醉方案1、誘導(dǎo)和監(jiān)護(hù)1.1標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)護(hù)+腦氧1.2咪達(dá)唑侖和/或芬太尼術(shù)前用藥1.3建議穿右側(cè)橈動(dòng)脈1.4控制血流動(dòng)力學(xué)（艾司洛爾，硝甘，阿片類）1.5依托咪酯，羅庫溴銨，芬太尼，吸入維持，若監(jiān)測MEP則采用全靜脈維持2、氣道和靜脈通路2.1首選左側(cè)雙腔管2.2瘤體較大扭曲氣管可選右側(cè)雙腔管或Blocker2.3氣道建立好后再開放額外的靜脈2.4“double-stick”technique（同一靜脈兩根導(dǎo)管，推薦右側(cè)頸內(nèi)靜脈）2.5放置肺動(dòng)脈導(dǎo)管（CVP,混合靜脈血氧飽和度）2.6鑒于TEE的優(yōu)勢，也可以使用2.7CSF引流（L2-3，可在麻醉后實(shí)施，向右側(cè)固定）3、輔助監(jiān)測&輔助用藥3.1監(jiān)測鼻咽溫度和膀胱溫度，目標(biāo)溫度32~34℃3.2抗生素（頭孢吡肟，萬古霉素）3.3開始主動(dòng)脈阻斷或左心轉(zhuǎn)流前使用肝素（1mg/kg）3.4抗纖溶：氨甲環(huán)酸或氨基己酸五、器官保護(hù)策略1、【肺】1.1外科創(chuàng)傷，分離膈肌，大的液體轉(zhuǎn)移，使用血制品以及損傷喉返神經(jīng)或膈神經(jīng)是術(shù)后肺部并發(fā)癥的主要原因1.2輕柔的肺部操作，組織處理以及識(shí)別喉返神經(jīng)，膈神經(jīng)2、【主動(dòng)脈阻斷/開放】2.1腹腔上阻斷較腎下阻斷對血流動(dòng)力學(xué)影響大2.2通過使用硝酸甘油，硝普鈉，鈣離子拮抗劑和左心轉(zhuǎn)流放血來控制高血壓2.3保持外周高的MAP(70-90mmHg)2.4開放前，Trendelenburg體位，容量，升壓藥物及糾正內(nèi)環(huán)境3、【體外循環(huán)策略】-減少肢體末端缺血3.1被動(dòng)主動(dòng)脈分流，部分CPB和左心轉(zhuǎn)流3.2左心轉(zhuǎn)流可顯著降低截癱的發(fā)生率，尤其是對于II型胸腹主動(dòng)脈瘤修補(bǔ)，左心轉(zhuǎn)流能夠給予外科更多的吻合時(shí)間4、【腎臟和內(nèi)臟器官保護(hù)】4.1瘤體切開后，左心轉(zhuǎn)流選擇性灌注內(nèi)臟血管和腸系膜上動(dòng)脈4.2持續(xù)或單次使用碳酸氫鈉糾酸4.3冷晶體液（乳酸林格氏液復(fù)合甘露醇(12.5g/L)），甲強(qiáng)龍(125mg/L)冷卻至4℃，腎臟目標(biāo)溫度為15℃4.4腎臟血管吻合開放后使用靛紅(40mg)和速尿(20mg)5、神經(jīng)保護(hù)5.1術(shù)前CTA檢查確定根大動(dòng)脈的解剖位置5.2盡管實(shí)施了CSF引流和壓力監(jiān)測，胸段根動(dòng)脈的重建，監(jiān)測MEP以及低溫策略，術(shù)后截癱的發(fā)生率仍然很高，分別為II型:6.2%，I型:3.3%，III型:2.6%5.3脊髓灌注壓SCPP=MAP-CSFP5.4腦脊液壓力監(jiān)測，在右心房水平調(diào)零，腦脊液壓力<15mmHg,10-15mL/h.若神經(jīng)功能惡化可間斷增加至20mL/h，術(shù)后保留72h5.5MEP監(jiān)測指導(dǎo)階段根動(dòng)脈重建或增加遠(yuǎn)端灌注壓6、出血，內(nèi)環(huán)境和凝血病6.1大量失血,大量晶體膠體液的輸注導(dǎo)致凝血病6.2術(shù)前測定Hb,TEG的基礎(chǔ)值,Cell-saver快速回輸6.3非體外循環(huán)時(shí)血紅蛋白＜7.5g/dl，或體外循環(huán)時(shí)＜7.0g/dl為輸注紅細(xì)胞的指征；對血小板計(jì)數(shù)＜102×103/μL，和或血栓彈力圖中MA值＜48者及時(shí)輸注成分血小板；對INR＞1.6和或PTT＞57s者輸注新鮮冷凍血漿；對纖維蛋白原＜144mg/dl者輸注冷凝蛋白質(zhì)。7、手術(shù)尾聲7.1盡快中和肝素7.2評估腎功能7.3更換雙腔管（氣道水腫等原因可在ICU更換）7.4評估內(nèi)環(huán)境，實(shí)施較淺的鎮(zhèn)靜六、術(shù)后措施患者在轉(zhuǎn)入ICU48至72小時(shí)內(nèi)須時(shí)刻提高警惕關(guān)注患者情況。心：MAP須維持在80~90mmHg，可使用β阻滯劑肺：換管，拔管前肺復(fù)張，必要時(shí)行氣管造口腎臟：尿量及生化指標(biāo)監(jiān)測，必要時(shí)行透析胃腸道：放置必要的營養(yǎng)輸注管道。若CTA證實(shí)腸系膜