PDCA護(hù)理文書書寫

P計(jì)劃→D執(zhí)行↓↑A處理←C檢查Plan（計(jì)劃）主題選定、原因分析、目標(biāo)設(shè)定3月20日選題來源：1.在護(hù)理搶救工作中的文書書寫不夠規(guī)范。2.對于病情穩(wěn)定后的護(hù)理記錄時(shí)間不統(tǒng)一（有些15分鐘記錄一次，有些30分鐘記錄一次。3.書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)別字時(shí)涂改方法錯(cuò)誤。4.部分護(hù)士采用12小時(shí)制記錄搶救時(shí)間。原因分析：未給全體護(hù)士進(jìn)行系統(tǒng)的文書書寫規(guī)范培訓(xùn)，護(hù)士對書寫要求不夠全面了解。標(biāo)準(zhǔn)未統(tǒng)一。目標(biāo)設(shè)定：在2個(gè)月內(nèi)經(jīng)過規(guī)范化培訓(xùn)和指導(dǎo)，全體護(hù)士都能按規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)書寫搶救護(hù)理文書。統(tǒng)一病情穩(wěn)定后的護(hù)理記錄時(shí)間及錯(cuò)別字涂改方法，并規(guī)定采用24小時(shí)制記錄護(hù)理搶救單。出錯(cuò)率0%。Do(對策執(zhí)行)完善并落實(shí)執(zhí)行文書書寫制度、加強(qiáng)培訓(xùn)完善護(hù)理文書書寫規(guī)范流程，統(tǒng)一記錄的時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)及錯(cuò)別字修改方式和記錄的時(shí)間制度。改進(jìn)后效果良好的話形成標(biāo)準(zhǔn)化。負(fù)責(zé)人：陳雁時(shí)間：2019.4.2周二地點(diǎn)：小會(huì)議室方式：小講課講課主題及內(nèi)容：急診搶救護(hù)理文書書寫基本要求護(hù)理文書是護(hù)理人員在護(hù)理活動(dòng)過程中形成的文字、符號、圖表等資料的總稱，是護(hù)理人員科學(xué)思維方式和業(yè)務(wù)水平的具體體現(xiàn)，是病歷的重要組成部分。護(hù)理文書的書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。護(hù)理文書的書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨碳素墨水，需要復(fù)寫的護(hù)理文書可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的護(hù)理文書應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。護(hù)理文書的書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。護(hù)理文書的書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)別字時(shí)，應(yīng)當(dāng)同雙線劃在錯(cuò)字上，保留原紀(jì)錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。上級護(hù)理人員有審查修改下級護(hù)理人員書寫的護(hù)理文書的責(zé)任。護(hù)理文書書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。護(hù)理文書紙張規(guī)格與醫(yī)療記錄紙張規(guī)格相一致，頁碼用阿拉伯?dāng)?shù)字表示。搶救過程中應(yīng)5分鐘記錄一次生命體征及病情情況，病情有變化應(yīng)隨時(shí)記錄。病情穩(wěn)定后30分鐘記錄一次。護(hù)理文書的書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。Check（檢查）總結(jié)執(zhí)行計(jì)劃的結(jié)果，明確效果，找出問題2019.4.19周五總結(jié)：護(hù)士能準(zhǔn)確、客觀、及時(shí)得書寫文書。正確懂得錯(cuò)別字的修改書寫方法，合理采用24小時(shí)制記錄時(shí)間。存在問題：1.部分護(hù)士未在護(hù)理文書上簽名。2.對于轉(zhuǎn)上級醫(yī)院進(jìn)一步治療的書寫方式未統(tǒng)一。3.對于病情好轉(zhuǎn)后離院的書寫方式未統(tǒng)一。4.部分患者未填寫跌倒墜床評分表。5.如遇到開通綠色通道的患者未及時(shí)填寫綠色通道審批單。Act(處理）整理結(jié)果、總結(jié)教訓(xùn)2019.5.8周三制定標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理文書制度，并納入到科室相關(guān)文件進(jìn)行管理，以便以后執(zhí)行。吸取錯(cuò)誤的教訓(xùn)，在發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤后及時(shí)改正，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。對遺留問題再進(jìn)行深化探討。Plan（計(jì)劃）2019.5.24周五在上一輪pdca中發(fā)現(xiàn)存在遺留問題：1.部分護(hù)士未在護(hù)理文書上簽名。2.對于轉(zhuǎn)上級醫(yī)院進(jìn)一步治療的書寫方式未統(tǒng)一。3.對于病情好轉(zhuǎn)后離院的書寫方式未統(tǒng)一。4.部分患者未填寫跌倒墜床評分表。5.如遇到開通綠色通道的患者未及時(shí)填寫綠色通道審批單。計(jì)劃目標(biāo)：經(jīng)過一輪培訓(xùn)后護(hù)士的書寫正確率達(dá)到100%Do(對策執(zhí)行)完善護(hù)理文書書寫規(guī)范流程，統(tǒng)一文書書寫方式。改進(jìn)后效果良好的話形成標(biāo)準(zhǔn)化。負(fù)責(zé)人：黃塵逸時(shí)間：2019.6.4周二地點(diǎn)：小會(huì)議室方式：小講課講課內(nèi)容：1.護(hù)理文書應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)護(hù)理人員簽名。實(shí)習(xí)護(hù)士、未注冊護(hù)士書寫的護(hù)理文書，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊的護(hù)士審閱、修改并簽名。進(jìn)修護(hù)士由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后書寫護(hù)理文書。2.轉(zhuǎn)上級醫(yī)院院護(hù)理文書書寫為：轉(zhuǎn)上級醫(yī)院進(jìn)一步治療3.病情轉(zhuǎn)歸的病人離院文書書寫為：遵醫(yī)囑予離院4.所有病人應(yīng)填寫：門急診墜床/跌倒評分表。如有風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)填寫：預(yù)防病原墜床/跌倒告知書。5.需開通綠色通道的患者應(yīng)填寫：綠色通道審批單并登記Check（檢查）2019.6.28周五在最近的護(hù)理文書中抽取10份檢查。檢查結(jié)果：所有的護(hù)理文書都有護(hù)士簽名。轉(zhuǎn)上級醫(yī)院的文書書寫方法均正確。病情轉(zhuǎn)歸的病人離院書寫方法均正確。所有病人都填寫了門急診墜床/跌倒評分表。開通綠色通道的患者填寫了綠色通道審批單并登記。Act(處理）整理結(jié)果、總結(jié)教訓(xùn)2019.7.3周三制定標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理文書制度如下：1.護(hù)理文書是護(hù)理人員在護(hù)理活動(dòng)過程中形成的文字、符號、圖表等資料的總稱，是護(hù)理人員科學(xué)思維方式和業(yè)務(wù)水平的具體體現(xiàn)，是病歷的重要組成部分。2.護(hù)理文書的書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。3.護(hù)理文書的書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨碳素墨水，需要復(fù)寫的護(hù)理文書可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的護(hù)理文書應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。4.護(hù)理文書的書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。5.護(hù)理文書的書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)別字時(shí)，應(yīng)當(dāng)同雙線劃在錯(cuò)字上，保留原紀(jì)錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。上級護(hù)理人員有審查修改下級護(hù)理人員書寫的護(hù)理文書的責(zé)任。6.護(hù)理文書書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。7.護(hù)理文書紙張規(guī)格與醫(yī)療記錄紙張規(guī)格相一致，頁碼用阿拉伯?dāng)?shù)字表示。8.護(hù)理文書的書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。9護(hù)理文書應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)護(hù)理人員簽名。實(shí)習(xí)護(hù)士、未注冊護(hù)士書寫的護(hù)理文書，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊的護(hù)士審閱、修改并簽名。進(jìn)修護(hù)士由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后書寫護(hù)理文書。11.搶救過程中應(yīng)5分鐘記錄一次生命體征及病情情況，病情有變化應(yīng)隨時(shí)記錄。病情穩(wěn)定后30