肝功能障礙病人的麻醉

#第67章肝功能障礙病人的麻醉肝臟是體內(nèi)最大的器官，具有極其復(fù)雜的生理生化功能，肝功能障礙病人的病理生理變化是全身性和多方面的。肝臟病人麻醉除了要充分了解其不同的病理損害階段并進(jìn)行恰如其分的術(shù)前肝儲備功能的估價(jià)和針對病情進(jìn)行必要的術(shù)前準(zhǔn)備外，作為麻醉醫(yī)生最需要了解的是兩個(gè)方面的問題：①肝功能障礙時(shí)麻醉藥物體內(nèi)過程的改變；②麻醉藥物及麻醉操作對肝臟功能的影響。只有這樣才能選擇最佳麻醉方案實(shí)施最適宜的麻醉方法，做到最恰如其分的術(shù)中和術(shù)后管理。第1節(jié)肝功能不全的病理生理變化一、心血管功能的改變（一）系統(tǒng)循環(huán)肝硬化門脈高壓病人的心血管功能總的特點(diǎn)為高動(dòng)力狀態(tài)即高心輸出量、低外周血管阻力。而灌注壓、心率、動(dòng)脈壓則正常（表67-1）。血容量通常是升高的，外周血流對組織氧耗來說是供過于求。所以，外周血與混合靜脈血氧分壓及氧飽和度高于正常，動(dòng)靜脈氧含量差縮小。這種臨床及病理生理特征類似于外周動(dòng)靜脈瘺。表67-1肝硬化病人的心血管功能血管阻力降低（外周血管擴(kuò)張，動(dòng)靜脈分流增加）循環(huán)容量增加心排量增加維持動(dòng)脈血壓、灌注壓、心率（晚期則下降）可能引起心肌病動(dòng)靜脈氧含量差降低及靜脈氧含量升高對兒茶酚胺的敏感性降低內(nèi)臟臟器（除肝臟）、肺、骨骼肌和皮膚血流增加門脈供肝血流減少維持或降低肝動(dòng)脈血流維持或降低腎血流肝硬化門脈高壓患者進(jìn)一步發(fā)展后即表現(xiàn)為在許多器官及組織動(dòng)靜脈血流同時(shí)增加，如腹腔器官、肺、皮膚、骨骼肌等。造成這一后果的原因是多方面的，許多還不清楚。在實(shí)驗(yàn)性門脈狹窄大鼠，動(dòng)靜脈分流和門脈周圍組織血流增加至少約40%，并且繼發(fā)于血漿胰高糖素濃度的升高。其它一些物質(zhì)如鐵蛋白、血管活性腸肽等對周圍血管舒張、外周血管阻力降低、動(dòng)靜脈分流增加起一定作用。動(dòng)脈擴(kuò)張可降低血管阻力及主動(dòng)脈壓，從而增加每搏量及心輸出量。即使有一定程度心肌病的患者亦是好的。所以大多數(shù)肝硬化患者包括有心肌炎的患者心輸出量均是升高的。肝硬化患者對應(yīng)激所致的血管收縮及心動(dòng)過速的能力降低，原因可能是由于一些血管舒張因子的存在，也可能是由于壓力感受器介導(dǎo)的反應(yīng)能力降低有關(guān)。心血管系統(tǒng)對交感及兒茶酚胺的敏感性是降低的，這種變化的機(jī)理還不清楚，但是可能由于血液中胰高糖素增加起了重要作用。許多實(shí)驗(yàn)證明胰高糖素（肝硬化門脈高壓病人往往是升高的）均可降低靜注兒茶酚胺及其它縮血管藥物的反應(yīng)性。但在臨床上一些失代償肝硬化及門脈高壓患者對a-受體激動(dòng)劑不敏感，但對加壓藥的反應(yīng)卻較好。肝硬化患者的血管功能的失代償總是以心室充盈壓升高、心率加快及每搏量降低為先導(dǎo)。這些變化同時(shí)伴隨著混合靜脈血氧分壓及氧飽和度升高，氧耗下降，這種失代償狀態(tài)很類似于中毒性休克。腹水可能是肝硬化患者心血管功能惡化的重要并發(fā)癥之一。伴隨著腹內(nèi)壓升高膈肌上抬使胸內(nèi)壓亦升高，跨心壁壓力梯度下降。液體的大量積聚，使回心血量及心排出量降低，放腹水可降低腹內(nèi)壓從而可改善總體的心血管功能。顯然，如果要放腹水，也應(yīng)在密切監(jiān)測心血管指標(biāo)的基礎(chǔ)上慢慢進(jìn)行。酒精在體外及體內(nèi)均能降低心肌的收縮力，酒精的攝入往往同時(shí)伴隨著體內(nèi)兒茶酚胺濃度的升高。所以酒精對心收縮力的直接抑制作用往往被兒茶酚胺升高介導(dǎo)的心收縮加強(qiáng)所掩蓋。慢性酒精性肝硬化患者通常有心肌疾患，最終發(fā)展為低心排甚至為充血性心衰。通常，酒精既可以引起肝硬化又可導(dǎo)致心肌病，但兩者常不合并存在。心律失常常為周末或假日大量飽酒后最常見的現(xiàn)象，所以把這種現(xiàn)象又稱為“假日心臟綜合征”。（二）腎循環(huán)如門脈高壓病人腎血流正常，則常無明顯的腎功能障礙。腎皮質(zhì)血流下降是腎功能損傷的首要征象之一。腎血流異常在肝硬化后發(fā)生肝腎綜合征中起了重要的作用。盡管肝硬化時(shí)心排量拉加系統(tǒng)循環(huán)阻力下降，但是由于腎血管阻力增加導(dǎo)致腎血流尤其腎皮質(zhì)的血流下降。也就是說其它器官及組織高灌注，而腎臟是低灌注。事實(shí)上，門脈周圍器官、組織及皮膚、肺、骨髂肌血流均是增加的。腎血管阻力之所以增加是肝腎輸入血管阻力增加超過腎輸出血管阻力增加所造成的。很多激素物質(zhì)參與了肝硬化門脈高壓病人腎血流異常的病理過程。（三）肝循環(huán)門脈高壓是肝硬化病人腹腔循環(huán)異常的主要特征。理論上講門脈壓力取決于下列三因素或其中之一：門脈血流的流入量、門脈血管阻力、門腔靜脈分流的情況。經(jīng)典的“倒流學(xué)說”認(rèn)為肝硬化時(shí)肝組織的纖維化導(dǎo)致門脈血管阻力增加而引起門脈高壓。但是很多臨床及實(shí)驗(yàn)的證據(jù)不完全符合這一理論。例如，在實(shí)驗(yàn)動(dòng)物人為造成門脈狹窄并不總能引起臨床相似的門脈高壓，也不能引起食道靜脈曲張破裂出血。另外，特異性門脈狹窄所致的急性門脈高壓同時(shí)伴有內(nèi)臟靜脈血氧飽和度的顯著下降、腸系膜動(dòng)靜脈氧含量差加大、腸系膜血管阻力增加及腸系膜動(dòng)脈血流的下降，而在肝硬化的門脈高壓病人所見的結(jié)果正好與之相反。看來用“倒流學(xué)說”解釋肝硬化病人的臨床及病理特征是不合適的，所以就引入了“進(jìn)流學(xué)說”。該學(xué)說認(rèn)為某些因子（如胰高血糖素及其它一些擴(kuò)血管的物質(zhì)）導(dǎo)致腸道及脾臟的血管擴(kuò)張和動(dòng)靜脈分流，引起與內(nèi)臟血流及心排量增加所并行的高動(dòng)力狀態(tài)是門脈高壓的基礎(chǔ)。根據(jù)肝臟循環(huán)自身調(diào)節(jié)的理論，門脈血流顯著下降而肝動(dòng)脈血流維持不變甚至增加。所以大多數(shù)情況下，肝臟氧供還能維持，而肝血流增加卻顯著下降。總肝血流下降會引起一系列藥代動(dòng)力學(xué)并發(fā)癥，某些依賴肝臟清除的化合物及外源性和內(nèi)源性物質(zhì)的清除速率就明顯低于正常人。（四）門脈高壓某些處理方法的循環(huán)效應(yīng)為了阻止肝硬化門脈高壓引起的急性食道靜脈曲張破裂出血，常用三腔Sengstaken-Blakemore導(dǎo)管的胃囊及食道囊壓迫血管以達(dá)到止血的目的，而其中一腔用于抽取胃內(nèi)容物。很多外科手術(shù)也被用于防止急性血管破裂出血。現(xiàn)在一些手術(shù)如血管結(jié)扎、門奇斷流及脾切除已很少做了。而現(xiàn)在常采用血管硬化或門體分流的手術(shù)（包括門腔的端端或端側(cè)分流）以及腸腔、腸腎、脾腎分流手術(shù)。無論是門脈高壓的外科及藥物處理均會引起全身或局部的血流動(dòng)力學(xué)的改變，對麻醉醫(yī)師來說了解這些病理生理改變是很重要的。門腔分流手術(shù)會引起門脈血流向下腔靜脈的再分布而顯著增加腔靜脈血流及靜脈回心血量。門腔分流也會引起門脈血管阻力急性下降。從而導(dǎo)致腸道及脾臟動(dòng)脈阻力下降而使供給這些器官的血流增加。但是，這些門脈周圍血流增加是以通過外科分流增加與門脈供肝血流減少為代價(jià)的。在大多數(shù)病人，為了維持肝臟氧供，肝動(dòng)脈血流增加以代償門脈血流的下降，總肝血流減少可能或至少部分與循環(huán)血中胰高血糖素及其它舒血管物質(zhì)增加有關(guān)。由于總血管阻力的下降以入回心血流增加導(dǎo)致的射血分?jǐn)?shù)的增加會引起心輸出量的進(jìn)一步升高（圖67-1）。很多門脈高壓的病人行門腔分流手術(shù)常采用一些藥物和防止食道靜脈破裂出血。這種情況下加壓素是常用的。加壓素的有利作用就是其門脈周圍區(qū)的縮血管作用導(dǎo)致門脈血流及門脈壓力的下降，肝動(dòng)脈血流則明顯增加。但是，加壓素也有副作用，主要是引起全身血管的收縮包括冠狀動(dòng)態(tài)收縮。導(dǎo)致動(dòng)脈血壓升高。如果將加壓素及擴(kuò)血管藥硝普鈉或硝酸甘油合用引起門脈壓力的進(jìn)一步下降及肝動(dòng)脈血流的進(jìn)一步增加，另外還可能會改善冠狀循環(huán)。Somatostatin（生長抑素）也被成功地用于控制食道靜脈出血，主要通過抑制胰高血糖素的活性及腸蠕動(dòng)而使腸系膜血流進(jìn)一步下降。心得安近年來也較普遍地用于防止門脈高壓病人胃腸道出血。實(shí)驗(yàn)證明心得安通過阻斷B1、P2受體而降低門脈壓力。P1受體阻滯可降低心排量及降低門脈血流。P2受體阻滯會引起內(nèi)臟血管的收縮及門腔分流減少。心得安抗凝乳酶活性可能也起了一定的作用，另外心得安對抗焦慮及酒精過量亦有益處。心得安的主要副作用就是降低利尿藥的效能及增加血氨濃度導(dǎo)致肝性腦病。它還會引起低血糖及對其它藥物的低清除率。由于嚴(yán)重的戒藥綜合征及胃腸道出血導(dǎo)致了心得安處理方法的終結(jié)。Cohn曾說過“心得安應(yīng)用的開始也就是死刑宣判之時(shí)”，還有一些對比試驗(yàn)也證實(shí)心得安對預(yù)防肝硬化病

人再出血亦無益處。二、呼吸功能及肺循環(huán)的改變肝硬化門脈高壓病人紅細(xì)胞2,3一二磷酸甘油酸（2,3—DPG）含量升高，導(dǎo)致血紅蛋白與氧的親和力下降，氧離曲線右移。肝硬化病人通常證明有不同動(dòng)脈血氧飽和度下降。已經(jīng)證明門脈系統(tǒng)與肺血管系之間有分流,但在臨床無顯著的作用。肺內(nèi)分流最可能是由于舒血管物質(zhì)濃度升高引起（胰高血糖素、血管活性腸肽、鐵蛋白）,從而導(dǎo)致低氧血癥。這些物質(zhì)以及其它一些擴(kuò)血管物質(zhì)可能會損傷肺貧氧性肺血管收縮的保護(hù)性反射。在健康志愿者如吸入氧分壓下降會使肺血管阻力增加,而在肝硬化患者則未必如此。肝硬化病人有時(shí)會引起肺動(dòng)脈高壓,但機(jī)理不明?？赡艿臋C(jī)制是由于心排量增加及循環(huán)血容量增加而累及肺循環(huán)所致。另外一些縮血管物質(zhì)活性增加可能也起了一定的作用。肝硬化患者常有腹水、閉合氣量增加,從而導(dǎo)致功能殘氣量增加。這些變化導(dǎo)致低位肺區(qū)通氣血流比例失調(diào)，最終引起低氧血癥（表67-2）。表67-2肝硬化患者低氧血癥氧離曲線右移通氣血流比例失調(diào)（損傷肺貧氧性肺血管收縮反應(yīng)）腹水引起通氣不足細(xì)胞外液體增加導(dǎo)致肺彌散能力下降肺右向左分流增加：肺內(nèi)蜘蛛痣門肺靜脈交通激素物質(zhì)（擴(kuò)血管物質(zhì)-胰高血糖素、鐵蛋白、血管活性腸肽）三、血液及凝血功能改變肝硬化患者紅細(xì)胞壓積由于血容量增加或由于胃腸道出血而下降。由于維生素B12及其它維生素的缺乏，巨細(xì)胞性貧血也是常見的，尤其是酒精性肝硬化患者常有營養(yǎng)不良容易引起。溶血性貧血的發(fā)生率亦高。溶血性貧血的發(fā)生與脾臟大小有關(guān)而與門脈高壓的程度無關(guān)。白細(xì)胞減少及血小板降低通常與脾亢及乙醇誘導(dǎo)的骨髓抑制有關(guān)。大多數(shù)肝硬化患者多少都有一些凝血功能的改變。最常見的是血漿VII、V、X和II（凝血酶原）因子減少。I因子（纖維蛋白原）也通常減少。通常纖維蛋白的降解產(chǎn)物濃度則不增加，但纖維蛋白原的消耗常見增加。偶爾在外科分流手術(shù)后可發(fā)生播散性血管內(nèi)凝血（DIC）。肝功能衰竭由于凝血因子合成減少導(dǎo)致凝血酶原時(shí)間及部分凝血活酶時(shí)間的延長。II、VII、IX、X因子合成依賴VitK的存在，而I和V因子則不需要。VIII因子并不在肝臟合成，所以在肝硬化病人還可能升高。對于短半衰期的VII因子來說，比半衰期長的因子下降程度更為明顯。I因子（纖維蛋白原）合成障礙貫穿始終，所以凝血酶原時(shí)間的變化往往能反映肝功能不全的程度。肝硬化患者白蛋白的血漿濃度往往是下降的，原因是復(fù)雜的，但與白蛋白合成減少，總體水過多有關(guān)。四、蛋白質(zhì)代謝的改變肝臟與機(jī)體的蛋白質(zhì)代謝的關(guān)系極為密切。它是人體合成和分解蛋白質(zhì)的主要器官，也是血漿內(nèi)蛋白質(zhì)的最重要來源。肝臟合成的蛋白質(zhì)包括肝的組織蛋白：各種酶蛋白和大部份血漿蛋白（表67-3）。肝臟具有很強(qiáng)的合成蛋白質(zhì)的能力，肝內(nèi)蛋白質(zhì)的更新率很快，肝臟蛋白質(zhì)的半衰期約7?10天。當(dāng)肝功能障礙時(shí)，蛋白質(zhì)代謝障礙的突出表現(xiàn)為：①低蛋白血癥；②甲種胎兒球蛋白（AFP）重現(xiàn)；③血漿氨基酸含量升高；④尿素合成減少。由于這類病人常發(fā)生低蛋白血癥，影響了麻醉藥的體內(nèi)代謝過程，血中與血漿蛋白結(jié)合的藥物濃度相對減少，游離藥物濃度增多，從而增強(qiáng)藥物的作用，所以術(shù)中應(yīng)適當(dāng)減少藥物的用量。血漿氨基酸含量特別是芳香族氨基酸升高，尿素合成減少致血氨增加，是肝昏迷的主要原因。所以對這類病人的術(shù)前準(zhǔn)備更應(yīng)充分，防止術(shù)中肝昏迷的發(fā)生。表67-3主要在肝臟制造的血漿蛋白1.白蛋白.運(yùn)載蛋白結(jié)合珠蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、血漿銅藍(lán)蛋白、激素運(yùn)載蛋白（如甲狀腺素結(jié)合蛋白、運(yùn)皮質(zhì)激素蛋白等）、Y蛋白、a-脂蛋白、P-脂蛋白.損傷及炎癥反應(yīng)蛋白a-球蛋白、B-球蛋白、大部分補(bǔ)體成份等五、碳水合物代謝的改變肝臟是維持血糖濃度的重要器官，空腹時(shí)肝臟釋出的葡萄糖是血糖的唯一來源。肝臟所以具有這種功能首先是肝臟能將消化道吸收的單糖轉(zhuǎn)變?yōu)樘窃①A存起來（糖原合成作用）。當(dāng)機(jī)體需要時(shí)就將糖原分解成葡萄糖（糖原分解作用），通過血液將葡萄糖送到全身組織。肝臟還能將某些非糖物質(zhì)合成為糖原（糖原異生作用）。肝臟也是將葡萄糖徹底氧化，產(chǎn)生能量的重要場所。葡萄糖在有氧條件下，徹底氧化二氧化碳和水，釋放大量能量。每一分子的葡萄糖經(jīng)三羧酸循環(huán)途徑代謝后共產(chǎn)生38個(gè)分子的ATP；在無氧條件下生成乳酸，每一分子葡萄糖則經(jīng)糖酵解途徑后僅產(chǎn)生2個(gè)分子的ATP。當(dāng)進(jìn)食后，門靜脈內(nèi)血糖濃度增高（＞150mg/dl），肝臟能攝取血液中的葡萄糖，以糖原的形式貯存起來。血糖濃度越高，肝臟攝取葡萄糖的量越多。當(dāng)血糖濃度為150mg/dl左右時(shí)，肝臟攝取或釋出葡萄糖的速率達(dá)到相對平衡，因而實(shí)際上并無葡萄糖進(jìn)出肝臟。在空腹時(shí)，血糖處于較低水平（100?120mg/dl），肝內(nèi)糖原則逐漸被動(dòng)用，分解成葡萄糖并釋放到血液中，使血糖維持相對穩(wěn)定。肝內(nèi)糖原的含量隨營養(yǎng)和機(jī)體的活動(dòng)亦有很大的變異，所以對營養(yǎng)情況差：禁食10h以上的病人，術(shù)中應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)充葡萄糖。由于肝臟有這樣的血糖穩(wěn)定作用，所以肝功能障礙病人易發(fā)生低血糖，糖耐量降低，血中乳酸和丙酮酸增多。低血糖的可能原因：①大量肝細(xì)胞壞死致肝內(nèi)糖原儲備銳減；②粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)上的葡萄糖-6-磷酸酶受到破壞；③胰島素滅活減少；④肝硬化門腔分流，血內(nèi)胰高糖素增多，刺激胰島B細(xì)胞分泌胰島素亢進(jìn)。糖耐量降低的原因：①由于肝硬化時(shí)最重要的葡萄糖代謝的限速酶，即葡萄糖激酶的活性降低，致使肝內(nèi)糖利用障礙；②存在胰島素的對抗物，如生長激素、胰高糖素以及游離脂肪酸等。當(dāng)肝細(xì)胞受損時(shí)，焦磷酸硫胺素的形成減少，輔酶A嚴(yán)重不足，故引起丙酮酸氧化脫羧障礙，使血中丙酮酸增加。肝功能障礙時(shí)，利用乳酸再合成糖原的能力降低，以致血中乳酸濃度亦增高。在肝病手術(shù)過程中，如能監(jiān)測血、尿糖的水平，根據(jù)監(jiān)測結(jié)果決定術(shù)中糖的用量很有必要。六、脂類代謝的改變肝臟對脂類的代謝和調(diào)節(jié)血脂濃度有重要作用（圖67-2）。概括起來有如下幾方面：①脂肪酸的B-氧化；②甘油三酯和脂蛋白的合成；③磷脂的代謝；④膽固醇代謝；合成內(nèi)源性膽固醇，并使其酯化；分解和排泄膽固醇；將膽固醇合成膽汁酸；調(diào)節(jié)血液膽固醇的濃度。所以肝功能障礙時(shí)脂肪代謝的突出改變?yōu)橹靖涡纬珊湍懝檀即x障礙。脂肪酸形成與下列因素有關(guān)：①肝糖原減少，脂肪動(dòng)員增加，進(jìn)入肝臟的脂肪酸增多；②脂肪酸B氧化及由脂肪酸合成磷酯或膽固醇減少，肝內(nèi)形成甘油三酯增多。③載脂蛋白合成或釋放減少。肝功能障礙時(shí)，由于卵磷脂膽固醇酰基轉(zhuǎn)移酶合成減少，血漿膽固醇酯化作用減弱，血漿膽固醇總量不一定有變化，但血漿膽固醇酯濃度下降。臨床上可根據(jù)血清膽固醇酯的含量推測肝功能損害的程度。圖67-2肝臟與脂類代謝的關(guān)系七、激素代謝的改變許多激素在發(fā)揮其調(diào)節(jié)作用之后，主要是在肝臟內(nèi)被分解轉(zhuǎn)化，從而降低或失去其活性。此種過程稱為激素的滅活。滅活過程對于激素作用的時(shí)間長短及強(qiáng)度具有調(diào)節(jié)控制作用。肝細(xì)胞功能障礙時(shí)，由于激素滅活能力減弱，必然會對機(jī)會產(chǎn)生一系列的影響（圖67-3）。圖67-3激素滅活障礙對機(jī)體的影響八、電解質(zhì)代謝的改變肝功能與電解質(zhì)代謝具有密切關(guān)系。肝功能障礙時(shí)常發(fā)生：低鉀血癥，后者又可引起堿中毒，這兩者在誘發(fā)肝性腦病和肝性腎功能不全中均具有一定作用。這種低鉀血癥常常由以下原因引起：①肝細(xì)胞對醛固酮滅活減弱；②腹水形成致有效循環(huán)血量減少，反射性醛固酮分泌增加；③術(shù)前利尿劑應(yīng)用；④輸注葡萄糖使鉀離子轉(zhuǎn)移到細(xì)胞內(nèi)。所以術(shù)前應(yīng)針對低血鉀的原因給予糾正，對防止術(shù)中肝昏迷的發(fā)生很重要。低鈉血癥，比低鉀血癥更屬于病情危重的表現(xiàn)。急性肝功能不全病人發(fā)生持續(xù)性低血鈉時(shí)，一般并非是由于失鈉所致，而是機(jī)體瀕于死亡的表現(xiàn)，常預(yù)示病人預(yù)后險(xiǎn)惡。水潴留是形成稀釋性低鈉血癥的主要原因。水潴留往往與肝病時(shí)有效循環(huán)血量減少引起抗利尿激素分泌過多或與抗利尿激素滅活減少有關(guān)。低磷血癥和低鈣血癥。Darnis等在120例暴發(fā)性肝炎伴昏迷的病人中，發(fā)現(xiàn)入院時(shí)77%病人血游離鈣降低，29%有低磷血癥。雖然每天補(bǔ)鈣和磷，但血鈣和磷還是進(jìn)行性下降，提示25-羥維生素D3和1,25-二羥維生素D3缺乏。他們還發(fā)現(xiàn)降鈣素的升高與肝細(xì)胞功能障礙的加重相平行，所以肝功能不全時(shí)降鈣素滅活減少是鈣磷代謝紊亂的主要原因。當(dāng)磷缺乏過甚時(shí),糖酵解所需的磷也逐漸不足,必然使大腦細(xì)胞不能很好地利用葡萄糖。由此提出一個(gè)問題,即低磷血癥是否可能引起肝昏迷,或是否為肝昏迷不得清醒和恢復(fù)的原因,有待闡明。九、肝臟解毒功能的改變肝臟處于門體靜脈系統(tǒng)之間,有如濾過系統(tǒng),可從門脈循環(huán)中除去有害物質(zhì)。直接來自體外的毒素或藥物以及代謝過程中產(chǎn)生的毒性物質(zhì),也均在肝內(nèi)轉(zhuǎn)變?yōu)闊o毒或毒性物質(zhì)結(jié)合，在酶的催化下變成無毒性或毒性小而溶解度大，容易排泄的物質(zhì)后排出體外。肝臟的解毒方式有氧化、還原、結(jié)合、水解、脫氨等5種，以前三種最為重要。某些體外物質(zhì)只通過一種方式即可解毒，而另一些則須通過一種以上的方式才能解毒。結(jié)合解毒是肝細(xì)胞內(nèi)所含有的葡萄糖醛酸、硫酸鹽以及甲基化合物與毒性小而溶解度大的化合物，隨膽汁或尿排出體外。葡萄糖醛酸來自肝糖原，故增加肝糖原的儲備量對解毒功能頗為重要。此外，約20%體熱由肝產(chǎn)生，故肝移植手術(shù)，于無肝期體溫可下降，加上冷灌注液及冷庫血的輸入，體溫可降至危險(xiǎn)程度。肝病主要通過三方面影響肝臟的藥物代謝：①通過血流灌注的改變而間接地使藥物或毒物代謝發(fā)生異常，例如通過側(cè)支分流，使門脈血中藥物逃避肝細(xì)胞的代謝。②肝病損害了肝臟代謝藥物的能力，如肝臟混合功能氧化酶的活力的改變。③血清白蛋白合成減少，藥物同血漿蛋白結(jié)合率降低，從而使藥物在體內(nèi)的分布、代謝或排泄也發(fā)生改變，而易發(fā)生藥物中毒。肝病病人對肌松藥常有異常反應(yīng)，主要為對肌松藥的拮抗性增強(qiáng)和肌松作用延長。肝臟疾患時(shí)，泮庫溴銨的消除相分布容積增大，消除半衰期延長，作用時(shí)效因而延長。維庫溴銨為肝臟大量攝取并排泄，肝硬化時(shí)其作用時(shí)效延長。在黃疸病人，這兩種甾類肌松藥時(shí)效也有延長，可能與膽酸鹽蓄積有關(guān)。阿曲庫銨和琥珀膽堿經(jīng)肝代謝而降解失活。使代謝減慢的因素，如低溫之于阿曲庫銨，假性膽堿脂酶活性降低或遺傳異常之于琥珀膽堿，均使其作用時(shí)效延長。第2節(jié)術(shù)前肝功能的估價(jià)肝臟的功能十分復(fù)雜，雖然檢查肝功能的試驗(yàn)很多，但事實(shí)上不能反映全部肝功能的試驗(yàn)，而且，對于具體的病人來說，需要做哪些試驗(yàn)，應(yīng)當(dāng)有針對性地進(jìn)行合理選擇。肝功能試驗(yàn)的臨床價(jià)值：①協(xié)助診斷各種肝病，了解其肝損害程度、轉(zhuǎn)歸和預(yù)后。②輔助鑒別黃疸的性質(zhì)和病因。③測知全身性疾病對肝臟的侵犯或影響。④了解各種工業(yè)毒品、藥物、物理因素對肝臟的損害。⑤判斷各種中西藥物、針灸等對肝病的療效。⑥肝膽系病人術(shù)前估價(jià)肝功能作好術(shù)前準(zhǔn)備?，F(xiàn)有肝功能試驗(yàn)的不足：①肝臟有較豐富的儲備功能和代償能力。②肝臟的功能是多方面的，每一種肝功能試驗(yàn)只能反映某一側(cè)面。③肝功能試驗(yàn)大都是非特異性的，其它非肝臟疾病亦可引起異常反應(yīng)。④肝功能試驗(yàn)的結(jié)果可受操作方法、儀器、試劑、pH、溫度以及操作者的責(zé)任和技術(shù)熟練程度等多種因素的影響。因此，肝功能試驗(yàn)的解釋必須與臨床密切結(jié)合，如片面地或孤立地根據(jù)肝功能試驗(yàn)作出診斷，?？赡茉斐慑e(cuò)誤或偏差。一、常規(guī)肝功能試驗(yàn)（一）蛋白質(zhì)代謝的試驗(yàn)肝臟是人體新陳代謝最重要的臟器，它幾乎參與各方面的蛋白質(zhì)代謝，肝能合成大部分血漿蛋白、酶蛋白及凝血因子，血漿蛋白與肝內(nèi)蛋白經(jīng)常處于動(dòng)態(tài)平衡狀態(tài)，檢測血漿蛋白可以作為觀察肝功能的一種試驗(yàn)。血漿蛋白的測定臨床上常用的有化學(xué)法和電泳法兩大類，前者可測出總蛋白、白蛋白和球蛋白的量，后者可將球蛋白區(qū)分為a、B、y幾種。大多數(shù)肝病患者，血漿蛋白均可有一定程度的量和質(zhì)的改變。正常成人血清白蛋白為35?55g/L,前白蛋白280?350mg/L,球蛋白為20?30g/L,白/球蛋白比例1.5?2.5：1,若將血清作蛋白電泳，則白蛋白占54?61%,ai球蛋白4?6%,a2球蛋白7?9%0球蛋白10?13%,Y球蛋白17?22%。肝病患者測定血清總蛋白,主要用于判斷機(jī)體的營養(yǎng)狀態(tài),因?yàn)椴《拘愿窝自缙?白蛋白降低與球蛋白升高相等,總蛋白正常,而營養(yǎng)不良者白蛋白與球蛋白均降低。有人報(bào)告肝硬變者如總蛋白在6克%以下,五年生存率低于20%；在6克%以上者五年生存率為54.8%。肝臟病時(shí),血清白蛋白發(fā)生改變比較慢,有人報(bào)導(dǎo)即使白蛋白產(chǎn)生完全停止,8天后血內(nèi)白蛋白濃度僅降低25%,因此白蛋白測定不能反映急性期肝病的情況,測定白蛋白的主要價(jià)值在于觀察肝實(shí)質(zhì)的貯備功能及追蹤治療效果,治療后白蛋白回升是治療有效的最好指標(biāo)。肝膽疾病時(shí)Y一球蛋白增多主要由于：肝內(nèi)炎癥反應(yīng)，在組織學(xué)上有漿細(xì)胞浸潤；自身免疫反應(yīng),自身抗體形成過多；腸道內(nèi)吸收過多的抗原,刺激形成過多的抗體；血漿白蛋白降低，Y球蛋白相對增加。（二）膽紅素代謝的試驗(yàn)正常人血清內(nèi)總膽紅素濃度為3.4?18.8〃mol/L（0.2?1.1mg/dl）。血清總膽紅素測定的價(jià)值在于了解有無黃疸、黃疸的程度及動(dòng)態(tài)演變,肝膽疾病中膽紅素濃度明顯升高反映有嚴(yán)重的肝細(xì)胞損害。如同時(shí)測定1分鐘膽紅素（正常值0?3.4〃mol/L）有助于判斷：①在非結(jié)合膽紅素升高的疾病時(shí)，1分鐘膽紅素基本正常，1分鐘膽紅素與總膽紅素比值為20%以下。②血清1分鐘膽紅素增高，大于6.8〃mol/L而總膽紅素正常,可見于病毒性肝炎黃疸前期或無黃疸型肝炎,代償性肝硬化、膽道部分阻塞或肝癌。③肝細(xì)胞性黃疸1分鐘膽紅素占總膽紅素的40?60%,阻塞性黃疸1分鐘膽紅素占總膽紅素的60%以上。各種試驗(yàn)中,血漿蛋白,特別是白蛋白含量,是比較敏感的數(shù)據(jù),白蛋白降低越多,肝臟損害越嚴(yán)重。膽紅素的代謝在肝損害時(shí)影響也很明顯。一般都主張采用此兩種試驗(yàn),結(jié)合臨床表現(xiàn),作為術(shù)前估計(jì)肝損害的程度（表67-4）。

表67-4肝損害程度的估計(jì)輕度損害中度損害重度損害血清膽紅素V34.2|Jmol/L*34.2?51.3|Jmol/L<51.3pmol/L血清白蛋白>35g/L30?35g/L<30g/L腹水無易控制不易控制神經(jīng)癥狀無輕度昏迷前期營養(yǎng)狀態(tài)好尚好差，消瘦手術(shù)危險(xiǎn)性小中大*|Jmol/LX0.05847=mg/dL當(dāng)估計(jì)病人的手術(shù)危險(xiǎn)性時(shí)，有人還用記分法來估計(jì)（表67-5）。當(dāng)病人得5-6分時(shí)，手術(shù)危險(xiǎn)性?。ㄏ喈?dāng)于輕度肝損害），8或9分為中等（相當(dāng)于中度肝損害），而10?15分則危險(xiǎn)性大（相當(dāng)于重度損害組）。表67-5肝病嚴(yán)重程度的分級計(jì)分法臨床與生化檢查疾病嚴(yán)重性123腦?。ǔ潭确旨墸o1?23?4膽紅素（Rmol/<2535?40>40L）白蛋白（g/L）3528?35<28凝血酶原延長時(shí)間（S）1?44?6>6（三）肝臟和酶肝臟是人體的重要代謝器官，含酶特別豐富，其酶蛋白占肝臟總蛋白的2/3左右。在病理情況下肝臟的酶含量常有改變，并且可反映在血液內(nèi)酶濃度的變化，臨床上可根據(jù)血清內(nèi)酶活力的增高或減少來了解肝臟病變的性質(zhì)和程度（表67-6），輔助診斷肝膽系疾病。表67-6肝膽疾病時(shí)血清內(nèi)酶類的改變.反映肝細(xì)胞損害為主的酶類：A（1）肝細(xì)胞損害時(shí)酶活力增高：谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、異檸檬酸脫氫酶、乳酸脫氫酶、山梨醇脫氫酶、谷氨酸脫氫酶、鳥氨酸氨基甲酰轉(zhuǎn)氨酶、精氨琥珀酸裂解酶、精氨酸酶醛縮酶、1-磷酸果糖醛縮酶、鳥嘌吟酶?？鼘幯趸?、葡萄糖醛酸苷酶（2）肝細(xì)胞損害時(shí)酶活力降低：膽堿酯酶，卵磷酯膽固醇轉(zhuǎn)?；阜从衬懼俜e為主的酶類，膽汁淤積（或肝內(nèi)占位）時(shí)酶活力增高：堿性磷酸酶、5'一核苷酸酶、Y一谷氨酰轉(zhuǎn)氨酶、亮氨酸氨肽酶反映肝內(nèi)纖維組織增生的酶：單胺氧化酶、脯氨酸羥化酶二、定量肝功能試驗(yàn)肝臟的生化功能測定在肝病的診斷中具有重要的地位。但是，目前臨床上常用的肝功能試驗(yàn)，僅是篩選性的，定性的或半定量的，一般只能測知肝臟有無疾病，以及對于推斷肝臟病變的性質(zhì)有一定的價(jià)值。然而，這些肝功能試驗(yàn)并不能定量地反映肝細(xì)胞損害的程度，也不能反映有功能肝細(xì)胞總數(shù)或反映肝血流的減少或分流情況，近年來根據(jù)肝臟對藥物、染料、半乳糖或色氨酸清除的原理，設(shè)計(jì)了幾種肝臟清除功能試驗(yàn)，可以較定量地估計(jì)肝細(xì)胞或吞噬細(xì)胞損害的程度。（一）染料排泄試驗(yàn)肝臟是人體的重要排泄器官之一，許多內(nèi)源性物質(zhì)如膽汁酸、膽紅素、膽固醇等，以及外源性物質(zhì)如藥物、毒物、染料等，在肝內(nèi)進(jìn)行適當(dāng)代謝后，可以由肝細(xì)胞排泄至膽汁。在肝細(xì)胞損害時(shí)，上述物質(zhì)的排泄功能減退，據(jù)此原理，外源性地給予人工色素（染料），來測定肝臟排泄能力的改變，可作為有價(jià)值的肝功能試驗(yàn)之一。.磺溴酞鈉（BSP）幾乎完全由肝臟清除和排泄，其它組織處理BSP的能力很小。由此可見，BSP在血液內(nèi)的清除受到有效肝血流量、肝細(xì)胞功能（攝取、結(jié)合和排泄功能）和膽道系統(tǒng)暢通的程度這幾種因素的影響。BSP試驗(yàn)是一種比較靈敏的功能試驗(yàn)，可間接地推測有效肝細(xì)胞總數(shù)，了解肝臟的儲備功能。臨床上常用的是BSP排泄試驗(yàn)（每公斤體重注射5mg），測定30min或45min時(shí)的滯留率。正常值為靜注BSP5mg/kg，45min的滯留率為0%?6%，如超過8%有臨床意義。2吲哚氟綠試驗(yàn)吲哚氟綠（ICG）是一種陰離子染料，在血漿中與白蛋白及a一脂蛋白結(jié)合，能迅速被肝臟攝取而清除，在肝內(nèi)不與其他物質(zhì)結(jié)合，以膽汁排泄。ICG為肝臟高攝取物質(zhì)，其清除率可反映有效肝血流量。一般采用靜脈注射0.5mg/kg，于10min時(shí)測定滯留率，正常值為7.83+4.31%,正常上限為12.2%。如給予較大劑量（5mg/kg）可增加本試驗(yàn)的靈敏度，并可反映有功能的肝細(xì)胞數(shù)。ICG試驗(yàn)的臨床應(yīng)用價(jià)值大致與BSP試驗(yàn)相同，但較之更安全更靈敏。（二）藥物代謝肝臟是藥物進(jìn)行代謝最重要的器官,近年來根據(jù)肝臟清除藥物的原理,設(shè)計(jì)了幾種肝臟功能試驗(yàn),可以較定量估計(jì)肝臟損害的程度和有功能肝細(xì)胞的總數(shù)。肝臟對藥物的清除率（ClH）即單位時(shí)間內(nèi)有多少血漿所含的藥物被肝臟所清除，它主要取決于流經(jīng)肝臟的血流量（Q）與肝臟的內(nèi)在清除力（Cll）即單位時(shí)間內(nèi)肝臟本身代謝藥物的能力。Q-cilClH= Q+Cll肝內(nèi)在清除力很高時(shí)，即Cll>Q,公式內(nèi)分母之Q可略而不計(jì)，該公式可簡化為：C1h=q,肝臟的清除率基本上反映藥物進(jìn)入肝臟的速度，血流的變化即對清除產(chǎn)生較大的影響。相反，肝內(nèi)在清除力很低時(shí)，即Q》Cll,公式中分母之Cll可略而不計(jì)，該公式即簡化為ClH=Cll,肝臟的清除基本上與肝血流無關(guān)。根據(jù)上述原理,一些高攝取率的物質(zhì)被用于測定肝血流量,如吲哚氰綠,利多卡因,硝酸甘油等,而攝取率低的物質(zhì)如氨基比林,安替比林,半乳糖,咖啡因等,則用于定量測定肝細(xì)胞的代謝功能。（三）MEGX試驗(yàn)單乙基二甲苯甘氨酸（MEGX）為利多卡因的代謝產(chǎn)物，MEGX試驗(yàn)正是基于利多卡因向MEGX的轉(zhuǎn)變，反映肝血流和肝細(xì)胞代謝活性。方法：2分鐘內(nèi)靜注利多卡因1mg/kg,注藥前15分鐘抽血查MEGX濃度。Ollerich等報(bào)道正常人MEGX濃度范圍為34-11〃g/L,平均72pg/L。死亡組MEGX平均濃度為23pg/L,差異非常顯著。由于MEGX試驗(yàn)具有靈敏、準(zhǔn)確、快速、定量、重現(xiàn)性好，特異性高等優(yōu)點(diǎn)，被認(rèn)為明顯優(yōu)于ICG試驗(yàn)及咖啡因清除試驗(yàn)和Child分級。故該試驗(yàn)己廣泛應(yīng)用于肝移植領(lǐng)域，預(yù)測肝病及其它危重患者的預(yù)后、圍術(shù)期評價(jià)肝功能、評估內(nèi)臟血流、指導(dǎo)利多卡因的個(gè)體化用藥。三、其它肝功能試驗(yàn)除了上述重要的肝功能試驗(yàn)外,還有反映肝臟糖代謝功能改變的血糖,葡萄糖耐量試驗(yàn),半乳糖耐量試驗(yàn)等。反映肝臟脂肪代謝功能的血清膽固醇和膽固醇酯,甘油三酯,脂蛋白電泳等。反映肝臟解毒功能的馬尿酸試驗(yàn),百浪多息試驗(yàn)等。反映其它代謝功能的血清膽汁酸，各種凝血因子，血清甲狀腺激素，血清維生素B12,維生素A,血清銅和鐵的測定。反映肝臟血流動(dòng)力學(xué)改變的肝臟血流量測定,肝靜脈和脾內(nèi)壓測定等。綜上所述現(xiàn)在臨床使用的肝功能試驗(yàn)種類繁多,每一個(gè)試驗(yàn)都從一個(gè)側(cè)面反映肝臟某一方面的功能。要全面地了解肝臟的功能狀況，必須進(jìn)行多因素的綜合分析，但是，也不能面面俱到，要有的放矢地選擇。一般先作幾種篩選試驗(yàn)，然后再作進(jìn)一步肝功能試驗(yàn)，再配合影象及病理病原學(xué)診斷進(jìn)行綜合判斷，近年來定量肝功能試驗(yàn)如染料排泄試驗(yàn)及藥物代謝試驗(yàn)的發(fā)展，可以較定量地估計(jì)肝損害的程度及有功能肝細(xì)胞的總數(shù)。無論肝臟手術(shù)還是肝病患者的非肝臟手術(shù)，由于肝功能狀態(tài)都會直接或間接地影響極大多數(shù)麻醉藥分布代謝與排泄，另外許多麻醉藥也會直接或間接地影響肝臟各方面的功能，甚至還會造成肝損害，所以麻醉前、麻醉中、麻醉后肝功能的動(dòng)態(tài)監(jiān)測尤其重要。第3節(jié)肝臟病人的麻醉一、術(shù)前準(zhǔn)備肝臟是人體內(nèi)最大的實(shí)質(zhì)性臟器，它有非常重要和復(fù)雜的生理功能。肝病及其本身的繼發(fā)病，如門靜脈高壓癥等需手術(shù)治療時(shí)，特別是廣泛肝切除術(shù)合并有肝硬化或需剖胸的病人，手術(shù)較復(fù)雜，創(chuàng)傷大，出血也多，術(shù)前必須有良好的準(zhǔn)備，要安排足夠時(shí)間改善病人的全身情況和肝功能。即使是急癥手術(shù)，在病情允許的條件下，亦應(yīng)力爭準(zhǔn)備得完善一些。肝功能不全的病人進(jìn)行手術(shù)治療，通常有兩種情況：一是患有與肝病無關(guān)的一些疾病，如急性闌尾炎、創(chuàng)傷、胃腸道穿孔等，如一時(shí)難以進(jìn)行較好的術(shù)前準(zhǔn)備，應(yīng)盡量采用對肝無害的麻醉藥和麻醉方法，其次是肝臟疾病本身的繼發(fā)病需行手術(shù)治療，則應(yīng)積極進(jìn)行以“保肝”為主的術(shù)前準(zhǔn)備，包括：①加強(qiáng)營養(yǎng)，給予高蛋白、高碳水化合物，低脂肪飲食，口服多種維生素。因胃納差，進(jìn)食少者，必要時(shí)可經(jīng)靜脈途徑補(bǔ)充，以求改善肝功能。糖的補(bǔ)充，不僅供給熱量，還可增加糖原貯備，有利于防止糖原異生和減少體內(nèi)蛋白質(zhì)的消耗。②改善凝血功能。如維生素K3口服，緊急情況下可以靜脈注射維生素K1,其作用時(shí)間快，效果好，是多種凝血因子的必需原料。③血漿蛋白低者，尤應(yīng)予以足夠重視，如總蛋白低于45g/L,白蛋白低于25g/L或白、球蛋白比例倒置，術(shù)前準(zhǔn)備要積極，必要時(shí)應(yīng)輸給適量血漿或白蛋白。④貧血病人，必要時(shí)可多次少量輸血，爭取血紅蛋白高于120g/L以上，紅細(xì)胞在3X1012/L（300萬/mm3）以上，血清總蛋白60g/L，白蛋白在30g/L以上。⑤對有腹水的病人，應(yīng)采用中西醫(yī)結(jié)合治療，待腹水消退后穩(wěn)定兩周再進(jìn)行手術(shù)治療。必要時(shí)于術(shù)前24-48h內(nèi)行腹腔穿刺，放出適量的腹水，以改善呼吸功能，但量不宜過多，要根據(jù)病人具體情況。一般一次量不超過3000ml為原則。⑥術(shù)前1-2日，給予廣譜抗生素治療，以抑制腸道細(xì)菌，減少術(shù)后感染。⑦根據(jù)手術(shù)切除范圍，備好術(shù)中用血。一般鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥均經(jīng)肝臟代謝降解，麻醉前用藥量宜小。苯巴比妥鈉、地西泮、異丙嗪、氟哌利多等均可使用。對個(gè)別情況差或處于肝性腦病前期的病人，術(shù)前僅給阿托品和東莨菪堿即可。二、肝臟手術(shù)的麻醉實(shí)施選用麻醉藥和方法需要了解：①所患肝臟疾?。虎诟闻K在藥物解毒中的作用；③藥物對肝臟的影響。麻醉者必需親自了解肝病類型，肝細(xì)胞損害程度以及其它可使手術(shù)復(fù)雜的因素，特別是那些促進(jìn)出血的因素存在。不同的麻醉方法各有其優(yōu)缺點(diǎn)，選用時(shí)應(yīng)根據(jù)手術(shù)的類型，結(jié)合病人肝功能不全等具體情況作全面考慮。藥物的選用應(yīng)選擇直接對肝臟毒性和血流的影響較小的藥物，要了解施給麻醉藥的技術(shù)和術(shù)中對病人的管理往往比個(gè)別藥物的選擇更為重要，如術(shù)前用藥、術(shù)中供氧、補(bǔ)充血容量、糾正酸中毒、維持循環(huán)穩(wěn)定等。（一）連續(xù)硬膜外阻滯適于許多肝臟外科的手術(shù)。除非病人情況極為嚴(yán)重或需要開胸手術(shù)外，包括門腔靜脈吻合術(shù)，肝葉切除術(shù)，幾乎都可在硬膜外阻滯下進(jìn)行。即使開胸右半肝切除術(shù)和肝臟移植術(shù)亦可在氣管內(nèi)全麻輔以硬膜外阻滯下進(jìn)行，它能使肌肉有良好的松弛，減少全麻用藥量，在無血壓下降的情況下，對肝臟功能無明顯影響。但要注意凝血機(jī)制不良時(shí)防止硬膜外血腫。（二）全身麻醉氟烷麻醉后有極少量的病例可出現(xiàn)肝功能損害，所以，對吸入麻醉藥能否用于肝臟手術(shù)一直存在爭議?，F(xiàn)在的觀點(diǎn)認(rèn)為，吸人全麻藥用于肝臟手術(shù)或肝病非肝臟手術(shù)不應(yīng)列為禁忌。一方面現(xiàn)在臨床使用的恩氟烷、異氟烷、七氟醚及將投入臨床使用的地氟醚在體內(nèi)代謝極低，肝毒性作用很小。研究表明，實(shí)驗(yàn)性四氯化碳肝硬化大鼠使用氟烷后，未見比對照組有更嚴(yán)重的后果發(fā)生。但對中年肥胖婦女在首次應(yīng)用氟烷后發(fā)生原因不明發(fā)熱、黃疸，或在短期內(nèi)（28天）使用過氟烷的患者，以及有活動(dòng)性肝炎及嚴(yán)重肝功能衰竭者，以避免使用氟烷為好。近年來，靜脈復(fù)合或全憑靜脈麻醉日益受到重視，可應(yīng)用于長時(shí)間的各種手術(shù)，使靜脈全麻的適應(yīng)范圍顯著擴(kuò)大，成為全身麻醉的兩種主要方法之一。其最突出的優(yōu)點(diǎn)在于此法誘導(dǎo)快，麻醉過程平穩(wěn)，無手術(shù)室空氣污染之慮，蘇醒也較快，是一種較好的麻醉方法。異丙酚是新的快速、短效靜脈麻醉藥，除催眠性能外，適當(dāng)深度短時(shí)間可達(dá)鎮(zhèn)痛，異丙酚非但無明顯肝損害作用，由于其為一外源性抗氧化劑，據(jù)報(bào)道其對肝缺血再灌注損害還有一定的保護(hù)作用，故用該藥作為肝臟手術(shù)全憑靜脈麻醉的主藥尤為合適，術(shù)中輔助應(yīng)用麻醉性鎮(zhèn)痛藥及肌松藥定能達(dá)到術(shù)中滿意的止痛肌松效果。異丙酚用量為全麻誘導(dǎo)1?2mg/kg靜脈注射，麻醉維持每分鐘50?150〃g/kg靜脈滴注，鎮(zhèn)痛每分鐘25?75〃g/kg靜脈滴注。主要值得重視的問題是對心血管的抑制，尤其是在初次應(yīng)用時(shí)，對年老體弱者更應(yīng)注意減量和緩慢靜注。（三）硬膜外阻滯復(fù)合全麻近年來第二軍醫(yī)大學(xué)附屬東方肝膽外科醫(yī)院較多采用持續(xù)硬膜外麻醉復(fù)合氣管內(nèi)吸入全麻于肝膽手術(shù)的麻醉。在胸8-9行硬膜外穿刺，向上置管于3.5cm,先用2%利多卡因5ml作為試驗(yàn)劑量，再在短時(shí)間內(nèi)加入0.5%布比卡因8?12m1,以后每間隔1?1.5h加0.5%布比卡因5?8m1。硬膜外麻醉成功后即在靜注地西泮5?10mg、芬氟合劑1齊I」、2.5%硫噴妥鈉或者1.5?2mg/kg異丙酚及琥珀膽堿100mg后行氣管內(nèi)插管，術(shù)中以恩氟烷或異氟烷或七氟醚維持麻醉。這種麻醉方法我們認(rèn)為至少有幾個(gè)優(yōu)點(diǎn)：①因布比卡因濃度較高肌松作用相當(dāng)好，術(shù)中幾乎不加肌松藥。②避免單純硬膜外阻滯麻醉過淺出現(xiàn)肌松差及明顯的牽拉反應(yīng)或由于硬膜外阻滯麻醉平面過廣引起的明顯呼吸抑制。③避免單純?nèi)樾g(shù)中使用較多肌松藥引起延遲性呼吸抑制及麻醉終止時(shí)病人因傷口疼痛引起的躁動(dòng)。④方便術(shù)后止痛，利于病人恢復(fù)。所以我們認(rèn)為此種方法為非常安全又具有很好肌松及止痛效果的理想麻醉方法。但在具體應(yīng)用中應(yīng)注意：①年老體弱及年幼兒童布比卡因必須減量或降低濃度。②因布比卡因心臟毒性大，冠心病、心肌炎及心率失常者慎用。③布比卡因主要在肝臟代謝，肝功能差的病人用藥間隔時(shí)間須延長。④尤其應(yīng)加強(qiáng)血流動(dòng)力學(xué)的監(jiān)測，防止低血壓及心率減慢。三、術(shù)中管理雖然行肝葉切除的病人大都存在肝硬化的基礎(chǔ)，但臨床肝功能檢驗(yàn)一般均在正常范圍，就術(shù)前凝血狀態(tài)、肝代謝功能以及麻醉藥物與其它藥物的藥代動(dòng)力學(xué)狀態(tài)也接近正常。因此，術(shù)中管理的焦點(diǎn)主要是維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定、盡可能維持有效的肝血流以保持較好的肝氧供耗比、保護(hù)支持肝臟的代謝。由于肝葉切除術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)及液體平衡往往波動(dòng)顯著，所以對這些病人應(yīng)有較充分的術(shù)前準(zhǔn)備和良好的術(shù)中監(jiān)測。動(dòng)脈導(dǎo)管可用來監(jiān)測動(dòng)脈壓和采集動(dòng)脈血樣，中心靜脈壓、肺動(dòng)脈壓、心輸出量、尿量監(jiān)測對血容量和心功能評估均是有益的，同時(shí)體溫和神經(jīng)肌肉阻滯程度也可監(jiān)測。心前區(qū)多普勒可監(jiān)測有無空氣栓塞。大號靜脈穿刺針是必要的，中心靜脈置管以備大量輸血輸液及CVP監(jiān)測。另外，應(yīng)備好快速輸液系統(tǒng)，準(zhǔn)備充足的血源包括新鮮冰凍血等、血小板和冷沉淀物，惡性腫瘤不用自體血回輸，除非在危及生命的緊急情況，因回收血可能會含有惡性腫瘤細(xì)胞。但也有報(bào)道，在某些腫瘤手術(shù)中，自體血回輸是安全的。術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定主要靠血管中有效血容量來維持。血容量受術(shù)中失血和大血管阻斷與放松的影響。術(shù)中失血量是不定的，有時(shí)失血量可能達(dá)血容量的20倍之多，尤其在有高度血管化的腫瘤如巨大海綿狀血管瘤的病人或以前有腹部手術(shù)史的病人，有人研究快速阻斷門靜脈和肝動(dòng)脈，由于全身血管阻力增加，雖然心充盈壓和心輸出量在一定程度上有所下降，但動(dòng)脈壓仍升高。即使血管阻斷持續(xù)1小時(shí)，阻斷放松后，血流動(dòng)力學(xué)仍迅速恢復(fù)正常，并不出現(xiàn)心血管受抑制的表現(xiàn)。術(shù)中液體的管理包括輸注晶體液、膠體液（白蛋白或羥乙基淀粉及膠原等）和血制品。當(dāng)急性失血時(shí)，晶體液能快速有效地儲存血管內(nèi)容量和補(bǔ)充組織間液缺失，且價(jià)格較膠體低廉。但晶體液輸注過多會導(dǎo)致周圍性水腫而致傷口愈合及營養(yǎng)物質(zhì)運(yùn)輸不良和出現(xiàn)肺水腫。膠體液在避免低蛋白血癥發(fā)生的周圍性水腫中更常用。盡管輸注白蛋白可顯著增加淋巴回流而很好地防止肺水腫，但當(dāng)這種機(jī)制失代償或毛細(xì)血管膜通透性發(fā)生改變，導(dǎo)致液體滲透至肺間質(zhì)從而不可避免地發(fā)生肺水腫。由于^^口且機(jī)制中許多其它因素如毛細(xì)血管通透性、靜水壓、肺間質(zhì)膠體滲透壓都不確定或由于大量出血和液體潴留發(fā)生顯著變化，從而使病情判斷進(jìn)一步復(fù)雜。怎樣維持足夠的膠體滲透壓和肺動(dòng)脈楔入壓，以防止肺水腫尚無定論。在液體潴留的早期，肺和外圍毛細(xì)血管通透性可能并不發(fā)生改變。但當(dāng)膿毒血癥等并發(fā)癥發(fā)生時(shí)，會出現(xiàn)彌漫性毛細(xì)血管滲漏。因此，在早期可輸注白蛋白以降低周圍性水腫和肺水腫的程度，同時(shí)避免發(fā)生長期術(shù)后低蛋白血癥。大量輸血可導(dǎo)致其它病生改變。由于低鈣血癥而導(dǎo)致心肌抑制是輸注大量含枸櫞酸鹽的一個(gè)主要問題。在肝功能正常時(shí)，輸血速度不超過30ml/kg/h,維持足夠的循環(huán)容量下，鈣離子可在正常范圍內(nèi)。即使無肝功能不全的患者，輸血速度超過30ml/kg/h時(shí)，也會發(fā)生低鈣血癥。但當(dāng)輸血減慢時(shí)，鈣離子水平在10min內(nèi)即可恢復(fù)正常。但當(dāng)病人清除枸櫞酸鹽能力不全時(shí)(肝功能差、低溫、尿量少)，與肝功能不全病人一樣，易于發(fā)生枸櫞酸鹽中毒。由于肝灌注和肝功能在圍手術(shù)期會顯著下降、輸血速度也會長時(shí)間超過30ml/kg/min，術(shù)中應(yīng)經(jīng)常監(jiān)測鈣離子水平，并適當(dāng)補(bǔ)充氯化鈣或葡萄酸鈣。大量輸血的另一個(gè)嚴(yán)重的并發(fā)癥是凝血功能的改變，大多以稀釋性血小板減少為原因。凝血改變的程度取決于術(shù)前血小板的數(shù)量、失血量和血小板的功能。臨床上顯著的血小板減少癥見于輸血量達(dá)血容量的1.5倍以上的患者。常輸注血小板以維持血小板數(shù)量在50X109/L以上，但實(shí)驗(yàn)室測定血小板數(shù)量需時(shí)較長，限制了它的使用，并且不可能反映血小板的功能。血栓彈力圖(TEG)已運(yùn)用于肝臟移植手術(shù)及其他較大手術(shù)包括肝切除中用以快速分析整體凝血功能。這項(xiàng)技術(shù)還能可靠地指導(dǎo)是否需要輸注血小板、凝血因子(新鮮冰凍血漿和冷沉淀物)或a-氨基己酸等干預(yù)治療。通過輸注溫?zé)嵋后w以減少術(shù)中低體溫在快速輸血中是有益的，術(shù)中應(yīng)備加熱器和快速輸血裝置(Haemonetics)。術(shù)中應(yīng)避免高頻通氣，在確?？杀苊怙@著減少肝血流的情況下可使用PEEP，尿量、腎功能和酸堿平衡也應(yīng)維持在正常范圍內(nèi)。四、術(shù)后處理術(shù)后處理應(yīng)包括以下幾方面：①肝臟手術(shù)后除按腹部大手術(shù)麻醉后處理外，應(yīng)密切觀察病人的心、肺、腎、肝情況以及其它病情變化，注意血壓、脈率、呼吸、體溫、心電圖、血液生化和尿的變化。術(shù)后2~3天內(nèi)禁食，胃腸減壓，以防止腸脹氣，增加肝細(xì)胞的供氧量。②繼續(xù)使用廣譜抗生素以防感染。③術(shù)后每日給以200?250g葡萄糖，即靜脈輸給10%葡萄糖液2000ml和5%葡萄糖鹽水500~1000ml，每100g葡萄糖加入維生素C500mg和胰島素16?20單位，必要時(shí)補(bǔ)充適量氯化鉀。根據(jù)液體出入量與血液生化的變化，調(diào)整水、電解質(zhì)與酸堿平衡。④每日肌肉或靜脈注射維生素K320?40mg，以改善凝血機(jī)制。每日還應(yīng)給予維生素B1100mg。⑤對切除半肝以上或合并肝硬化者，除術(shù)后積極加強(qiáng)保肝治療外，在術(shù)后2周內(nèi)應(yīng)給予適量的血漿或白蛋白，特別是術(shù)后5~7天內(nèi)，每天除輸給大量葡萄糖和維生素外，還應(yīng)補(bǔ)給200?300ml血漿或5?10g白蛋白，以后根據(jù)情況補(bǔ)給。除血漿或白蛋白外，最好還應(yīng)補(bǔ)給少量新鮮血。術(shù)后24小時(shí)內(nèi)給氧氣吸入。此外，對這類病人在術(shù)后3~5天內(nèi)，每日給予氫化考的松100?200mg，這樣即有利于肝臟修復(fù)和再生，也有利于病人恢復(fù)。⑥保持腹腔引流通暢。肝切除后，手術(shù)創(chuàng)面和肝斷面往往有少量滲出，腹腔引流處可能有血性液體（或染有膽汁）積存。因此，應(yīng)常規(guī)采用雙套管負(fù)壓持續(xù)吸引或間斷沖洗吸引，此法不僅可以將腹腔內(nèi)積液完全吸出，而且可以觀察術(shù)后有無出血、膽瘺或感染等，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)，及時(shí)處理。引流管一般可在術(shù)后3~5天內(nèi)拔除，經(jīng)胸手術(shù)后，胸腔引流管一般可在術(shù)后24~48h拔除，但拔出前應(yīng)檢查胸腔內(nèi)是否有積液，如果積液量多時(shí)，應(yīng)設(shè)法將其完全排凈后再拔除引流管。⑦術(shù)后適當(dāng)給予鎮(zhèn)痛藥，但應(yīng)盡量避免使用對肝臟有損害的藥物（如巴比妥類或冬眠藥物等）。如應(yīng)用硬膜外PCA鎮(zhèn)痛更為理想。對有出血傾向或滲血多時(shí)，應(yīng)密切觀察病情變化，并給予大量維生素K及其它出血藥物。對有可能發(fā)生肝昏迷的病人還必須給去氨藥物。⑧術(shù)后鼓勵(lì)和幫助病人咳嗽，防止肺部并發(fā)癥。鼓勵(lì)病人早期活動(dòng)，促使血脈流通，加快康復(fù)。⑨為防止應(yīng)激性胃粘膜損傷，一般常規(guī)使用法莫替丁20mg，每日一次。⑩術(shù)后8?10天拆除皮膚切口縫線。?術(shù)后定期復(fù)查肝功能，并對出院病人進(jìn)行定期隨訪。肝癌病人手術(shù)后還要進(jìn)行抗癌治療。總之，無論肝臟病患者的肝臟手術(shù)或肝病患者的非肝臟手術(shù)在麻醉與圍手術(shù)期管理中遵循如下原則：①作好充分的術(shù)前準(zhǔn)備，盡一切可能糾正機(jī)體的內(nèi)環(huán)境紊亂；②術(shù)中減少一切不必要的用藥，以減輕肝臟的解毒負(fù)擔(dān)；③選用對肝臟血流代謝等影響最小的麻醉藥；④術(shù)中力求血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，減輕肝臟的缺血再灌注損傷；⑤圍手術(shù)期除加強(qiáng)生理監(jiān)測外，更應(yīng)注意動(dòng)態(tài)監(jiān)測生化及凝血功能；⑥保肝治療應(yīng)貫穿于術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后始終。第4節(jié)各種肝臟疾病病人的麻醉一、黃疸病人麻醉皮膚和鞏膜發(fā)黃，表示血清膽紅素升高，血清膽紅素大于34.2?51.3〃mol/L,可由于以下原因引起：①紅細(xì)胞破壞過多，膽紅素負(fù)荷增加；②肝細(xì)胞攝取和轉(zhuǎn)運(yùn)有缺陷；③膽紅素代謝障礙，在微粒體系統(tǒng)內(nèi)不能結(jié)合；④在膽小管系統(tǒng)內(nèi)有機(jī)械性阻塞或膽汁流動(dòng)障礙。如系肝細(xì)胞損害產(chǎn)生的黃疸，則上述機(jī)理均可存在。不過臨床上需要手術(shù)麻醉的病人大部系肝外阻塞，如膽道結(jié)石或腫瘤壓迫。黃疸病人常存在凝血酶原時(shí)間延長。凝血酶原在肝內(nèi)合成，需有維生素K的存在，故黃疸病人有較復(fù)雜的凝血問題。如系肝細(xì)胞性疾病，凝血因子缺乏則因肝內(nèi)合成障礙，常合并有血清白蛋白降低；如非肝細(xì)胞性疾病，維生素K治療可使凝血酶原活性恢復(fù)正常。肌肉注射維生素K110mg，在3h內(nèi)就能起作用；如每小時(shí)注射10?20mg，共3天，對于阻塞性黃疸病人應(yīng)能使凝血酶原時(shí)間恢復(fù)正常，如仍比對照值延長 4s以上，就可能同時(shí)存在肝細(xì)胞性疾病。雖然如此，所有內(nèi)膽病人，術(shù)前都應(yīng)給維生素K治療，以提高凝血酶原的活性。如同時(shí)輸給新鮮冰凍血漿，便可降低術(shù)中嚴(yán)重出血的危險(xiǎn)。黃疸病人于手術(shù)后，腎功能衰竭發(fā)生率增高，過去認(rèn)為可能系由于腎血流降低缺氧或膽紅素毒性所致。1976年Bailey則認(rèn)為由于膽道阻塞，膽汁酸排出減少以致病人腸內(nèi)細(xì)菌產(chǎn)生過量內(nèi)毒素所致。當(dāng)血清膽紅素大于8mg/dl時(shí)，門靜脈系統(tǒng)內(nèi)可見有內(nèi)毒素。其發(fā)現(xiàn)與肌酐廓清率的降低有關(guān)，說明有腎功能損害。正常情況下門靜脈血內(nèi)的內(nèi)毒素可被枯否氏細(xì)胞除去。緊迫遇有阻塞性黃疸，則網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)功能減退，致使內(nèi)毒素越積越多。內(nèi)毒素血癥、腎功能衰竭和急性肝功能衰竭三者之間存在著密切關(guān)系。膽道阻塞或急性肝功能衰竭如不及時(shí)治療，最后均可并發(fā)急性腎功能衰竭，而全麻下剖腹探查常常是促使其產(chǎn)生的因素，因而宜在術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后適當(dāng)給予利尿劑：術(shù)后一般用5%?10%甘露醇而不主張用高滲（20%）溶液，手術(shù)前后應(yīng)給抗菌素以減少腸道內(nèi)細(xì)菌以及由此而產(chǎn)生的內(nèi)毒素。文獻(xiàn)報(bào)道膽道阻塞作剖腹探查麻醉可遵循以下程序:①術(shù)前：維生素K治療。②術(shù)前用藥：杜冷丁50?100mg，異丙嗪可達(dá)25mg，氫化考的松，5%?10%甘露醇靜脈，必要時(shí)給予抗生素。③誘導(dǎo)：硫噴妥鈉或異丙酚，琥珀膽堿用來作快速氣管內(nèi)插管，術(shù)中肌肉松弛劑可用潘庫溴銨或阿曲庫銨。④麻醉維持：用氧化亞氮-氧維持，間歇正壓呼吸使保持正常碳酸氫根含量，輔以靜注芬太尼或同類合成藥，允許時(shí)可給異氟烷，量應(yīng)控制。⑤監(jiān)護(hù)：保留導(dǎo)尿管，測定每小時(shí)尿量。觀察脈博、血壓和心電圖、中心靜脈壓及注意液體平衡。⑥輸血：先給5%葡萄糖水，必要時(shí)輸全血并經(jīng)加溫為宜。⑦術(shù)后護(hù)理：間歇正壓呼吸（IPPV）-吸氧。必要時(shí)給5%?10%甘露醇，抗菌素，胸部理療。要防止肺部并發(fā)癥，尤其右下肺不張。⑧硬脊膜外阻滯可用于手術(shù)后止痛，但要注意檢查凝血酶原時(shí)間和凝血因子的有無缺失。剖腹探查如發(fā)現(xiàn)胰頭癌，宜以40%?50%酒精在直視下作內(nèi)臟神經(jīng)封閉，可防治術(shù)后頑固性疼痛。二、肝硬化病人麻醉根據(jù)解剖部位，可分肝外阻塞及肝內(nèi)阻塞。肝外阻塞除門靜脈內(nèi)病灶以外，也還要查明其他有關(guān)器官的病灶。肝內(nèi)阻塞，則肝硬化是主要的，它是引起門靜脈高壓的最常見原因。肝硬化屬于病理上的“肝內(nèi)結(jié)構(gòu)變形”。嚴(yán)重肝硬化時(shí)，因?yàn)榧?xì)胞壞死、疤痕形成和收縮，壓迫血竇和門靜脈小枝，使中央靜脈變形影響正常和新生細(xì)胞的血液供給，故肝臟經(jīng)常處于缺氧的邊緣，一旦外加手術(shù)、出血等損傷，就易導(dǎo)致術(shù)后實(shí)質(zhì)性肝功能衰竭。術(shù)中常見的損害有：①直接損傷：包括不恰當(dāng)?shù)臓坷闻K，意外地?fù)p傷肝管或血管；②間接損傷：可由于肝血流減少、休克及反射性血管收縮等；③藥物損害：如上述某些對肝臟具有毒性的麻醉藥等。嚴(yán)重肝硬化病人，臨床上常合并有許多復(fù)雜情況，如有脾功能亢迸、腹水、黃疸、凝血機(jī)理障礙、食管靜脈曲張破壞出血以至肝昏迷等。腹水的發(fā)展取決于血漿滲透壓的降低和毛細(xì)血管壓的增高（由于門靜脈壓升高）。治療有賴飲食和利尿，后者以雙氫克尿塞為最好，因其增加Na+和Cl-的排出。僅有少量K+的丟失，沒有明顯腎血漿流量和腎小球?yàn)V過率的改變。術(shù)中應(yīng)當(dāng)注意限制鹽水輸人,必要時(shí)可給1/4鹽水或林格溶液。術(shù)前放出腹水，對腹水病人有用，但在48h內(nèi)進(jìn)行對病人方有幫助,即膈肌運(yùn)動(dòng)不致受影響而肺功能可有所提高。麻醉中應(yīng)施行輔助或控制呼吸。肝硬化病人，各種凝血因子常不足可有出血傾向。手術(shù)前、后應(yīng)靜注維生素K予以糾正，術(shù)中補(bǔ)血至少每3個(gè)血有一個(gè)新鮮血（貯存于血庫不超過24h）疑有纖維蛋白原減少癥或纖維蛋白溶酶活動(dòng)增加：可輸給纖維蛋白原制劑，脾切除并不能解決各類血細(xì)胞減少，但脾切除仍常為臨床所采取的一種治療措施。長時(shí)間和應(yīng)激性大的手術(shù)常可繼發(fā)肝昏迷，基本特征為意識模糊，定向力障礙，煩躁不安，表情淡漠，嗜睡甚至昏迷,易誤為麻醉的殘留作用,應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥要小心?？赡嫘阅X功能損害和彌漫性功能損害提示為代謝性中毒所致，有證據(jù)為來自腸道內(nèi)的含氮物質(zhì)。血氨水平升高大于200mg%（正常為10?50〃g%），誘發(fā)因素有低血壓、高蛋白飲食、胃腸道出血、感染和藥物影響，均應(yīng)予以防止。三、肝癌病人麻醉可分原發(fā)或繼發(fā)肝癌，可在肝硬化或肝炎基礎(chǔ)上發(fā)生，亦可繼發(fā)于其它部位的原發(fā)癌。手術(shù)治療包括肝動(dòng)脈結(jié)扎，插管化療或肝葉切除等。一般肝功能尚好，但要注意有無肝硬化的存在。肝局部切除如范圍較小可行單純硬膜外阻滯，如腫瘤較大或靠一二肝門最好行單純?nèi)榛蛴材ね庾铚?fù)合全麻的方法。右半肝或肝大部分切除，出血是一個(gè)嚴(yán)重問題。肝臟血管的進(jìn)出處，即所謂肝門的處理必須確實(shí)細(xì)致，一旦撕裂，可致大出血。其次是肝組織切面的滲血。手術(shù)中要保證靜脈通路，維持血容量。右半肝或右三葉肝切除常需要胸腹聯(lián)合切口，滲血多，體腔暴露面積廣，同時(shí)病人原先肝功能已受損，已有營養(yǎng)和代謝障礙等，麻醉中尤應(yīng)多方面注意：（一）呼吸管理胸腹聯(lián)合切口時(shí)，應(yīng)注意反常呼吸和縱隔擺動(dòng)，如遇呼吸急促，脈快速，應(yīng)考慮是否有反常呼吸、縱隔擺動(dòng)或者肺全部萎陷。要防止缺氧和二氧化碳蓄積，隨時(shí)注意肺擴(kuò)張情況。其它如關(guān)好胸腔后及時(shí)安置水封瓶：以利病人呼吸；呼吸循環(huán)尚未穩(wěn)定前，不宜過早拔去氣管導(dǎo)管。要及時(shí)采取保肝、保腎等措施。（二）補(bǔ)充血容量因?yàn)樾g(shù)中出血多，術(shù)前應(yīng)充分作好輸血準(zhǔn)備。補(bǔ)血要及時(shí)，必要時(shí)多路輸血，但應(yīng)盡量避免短時(shí)間快速輸入大量庫存冷血。切除腫瘤時(shí)要注意搬動(dòng)肝臟可引起對下腔靜脈的壓迫或扭折以及肝臟切面大量滲血所致的嚴(yán)重低血壓。在切除肝葉前應(yīng)適量補(bǔ)還失血量，使能于血壓較好的情況下切肝，并密切注意血壓變化。需要大量輸血時(shí)，宜用新鮮血否則應(yīng)注意防止酸中毒，及時(shí)加給適量的碳酸氫鈉或緩血酸胺。同時(shí)補(bǔ)充鈣劑。心率過快時(shí)，給毛地黃。（三）防治氣栓肝靜脈進(jìn)入下腔靜脈處一旦撕裂不但引起大出血且可發(fā)生氣栓，故應(yīng)隨時(shí)聽心音。當(dāng)大量氣泡進(jìn)入右心，心前區(qū)還可聽到“水沸音”，應(yīng)立即通知術(shù)者檢查處理，縫合裂口，同時(shí)做好各種搶救準(zhǔn)備，積極進(jìn)行搶救。（四）注意保溫因體腔暴露面廣，手術(shù)時(shí)間長，全麻下輸入大量庫存冷血，易致體溫過低（特別在老年或冬季室溫較低的情況下尤應(yīng)注意）。如在切肝之前，體溫己低至34℃以下應(yīng)當(dāng)先行復(fù)溫，可于胸腔或腹腔內(nèi)灌注熱鹽水，同時(shí)采用加溫輸血（在38℃水中加溫至15?30min,血溫至20℃左右即可，過高有溶血危險(xiǎn)）。四、巨大肝海綿狀血管瘤病人麻醉可以局限于半肝或波及肝臟的大部分。除上中半肝或右三葉或左葉肝切除手術(shù)麻醉中應(yīng)注意的事項(xiàng)外，保證多條靜脈通路并及時(shí)快速補(bǔ)血，使跟上失血速度，維持血壓，尤為重要。除較小而比較局限的血管瘤外，對巨大肝海綿狀血管瘤切除術(shù)，第二軍醫(yī)大學(xué)附屬東方肝膽外科醫(yī)院都行硬膜外阻滯復(fù)合全麻，有關(guān)麻醉方案如下。術(shù)前用藥和術(shù)前準(zhǔn)備.術(shù)前用藥杜冷丁25?50mg和東莨菪堿0.3mg肌注。．麻醉前準(zhǔn)備插入保留導(dǎo)尿管，置入右頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管測定中心靜脈壓，左橈動(dòng)脈穿刺測直接動(dòng)脈壓，保證靜脈輸血通暢。麻醉誘導(dǎo)和維持麻醉誘導(dǎo)因腹部膨隆，橫隔上抬影響呼吸，有時(shí)主張作清醒插管，1%地卡因30mg,分二次經(jīng)環(huán)甲膜穿刺注入氣管內(nèi)進(jìn)行表面麻醉。插管后靜注2.5%硫噴妥鈉，用量不超過0.25g。阿曲庫銨25mg靜注，控制呼吸。麻醉維持硬膜外0.5％布比卡因及吸人1%異氟烷維持麻醉。并發(fā)癥的處理出血性休克即使無大血管撕裂出血，創(chuàng)面滲血亦較多。應(yīng)測定中心靜脈壓、尿量和失血等，遇有收縮壓低于5.3kPa,應(yīng)經(jīng)靜脈快速輸血，20min后血壓不見回升，即考慮動(dòng)脈輸血，后者一次量可用1000ml。第二軍醫(yī)大學(xué)附屬東方肝膽外科醫(yī)院遇見1例術(shù)中巨大肝海綿狀血管瘤破裂大出血，腫瘤重15.5kg,血壓很快不能測得，經(jīng)動(dòng)脈輸血1200ml，并由二路靜脈快速輸血，得以保持血壓于較高水平；收縮壓13.3kPa以上。滲血不止為防止?jié)B血，每輸3000ml血，給維生素K120mg,對羥基芐胺200mg,止血敏500mg或安絡(luò)血10mg。每輸血500ml,給葡萄糖酸鈣1g。術(shù)中庫血與新鮮血比例為3：1,爭取做到2：1,腫瘤切除后,手術(shù)結(jié)束前,多用鮮血。心率失常大量快速輸注庫血,因高鉀、低鈉、低溫、枸緣酸等影響易致心率失常。甚至可引起心搏停止,術(shù)中心電圖監(jiān)測很重要。庫血應(yīng)加溫后輸注,同時(shí)隨即補(bǔ)鈣抗酸。第二軍醫(yī)大學(xué)附屬東方肝膽外科醫(yī)院曾見1例快速輸回自體血3000ml,血壓反而下降至6.7kPa以下，其心電圖提示ST段平坦、延長、有低鈣表現(xiàn)，補(bǔ)給鈣后，血壓很快上升,心電圖亦恢復(fù)正常。呃逆有的病人可出現(xiàn)呃逆,可能與全麻太淺或橫膈受到牽拉等有關(guān)。可用異丙嗪、芐胺唑啉或肌肉松弛藥等,如果需要加深全麻,以給氯胺酮為好。栓塞快速靜脈輸血或動(dòng)脈輸血,均應(yīng)防止氣栓。輸自體血應(yīng)過濾2次而后才能輸注。五、肝臟外傷的麻醉在腹部創(chuàng)傷病人中，肝臟是常見的受損器官，肝外傷可分為穿透性傷和鈍性傷。肝外傷病人中，2/3有其它器官的損傷，穿透傷常由子彈或刀等刺破肝實(shí)質(zhì)或肝血管引起，且常伴有小腸、結(jié)腸、腸系膜和肺的損傷。鈍性傷常由于上腹部或肋下緣遭受直接打擊所致，常伴有顱腦傷、脾破裂、胸部創(chuàng)傷等。肝損傷的范圍，從小到包膜下血腫至整葉的星狀破裂。肝外傷病人的搶救應(yīng)在事故現(xiàn)場即開始復(fù)蘇、開放氣道、抗休克、輸注膠體液，當(dāng)肝損傷較嚴(yán)重時(shí)，病人在到達(dá)醫(yī)院前即死亡。大約5%的病人到達(dá)醫(yī)院后，在手術(shù)前由于缺血而死亡。但在出血控制后，即使肝臟嚴(yán)重?fù)p傷，仍可維持生命。早期死亡率與損傷嚴(yán)重程度和出血性休克持續(xù)時(shí)間相關(guān)，尤其在搶救創(chuàng)傷和鈍性傷的病人中更是。后期死亡率也和有無休克及持續(xù)時(shí)間相關(guān)，可導(dǎo)致MOSF和膿毒血癥。肝臟損傷麻醉管理最重要的是如何維持血容量。但是病人的相關(guān)病情也應(yīng)注意，如基礎(chǔ)疾病、藥物治療、藥物過敏、其它損傷。每個(gè)創(chuàng)傷中心的創(chuàng)傷手術(shù)間都應(yīng)按表67-7配備較為齊全的搶救復(fù)蘇設(shè)備。并按表67-8所列的順序處理病人，氣管插管可提供充分的氧供對病人非常重要。靜脈通道宜選在橫膈上，因下腔靜脈可能在出血或在術(shù)中因止血而阻斷。術(shù)中常需在上肢、頸部或鎖骨下開放幾條大靜脈，以備快速輸血輸液，盡早補(bǔ)足血容量。表67-7創(chuàng)傷手術(shù)室配置帶有呼吸機(jī)和壓縮空氣的麻醉機(jī)生命體征監(jiān)護(hù)儀脈搏氧飽和度儀心輸出量儀混合靜脈血氧飽和度儀吸入氣濕化器除顫儀復(fù)蘇車快速輸血裝置或帶有加熱器的血泵自體血回輸系統(tǒng)電熱毯實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)設(shè)備如血?dú)夥治鰞x二氧化碳濃度監(jiān)測儀表67-8肝外傷病人麻醉復(fù)蘇順序開放氣道控制呼吸生命體征監(jiān)測：血壓、ECG、SPO2開放靜脈通道血型交叉、Hct、血常規(guī)檢查輸血?jiǎng)用}置管和血?dú)夥治霰匾獣r(shí)給麻醉藥體溫和神經(jīng)肌肉監(jiān)測尿管、中心靜脈、肺動(dòng)脈導(dǎo)管置管麻醉誘導(dǎo)應(yīng)選用對心血管系統(tǒng)抑制較輕的藥物，如依托咪酯或氯胺酮。硫噴妥鈉適用于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定及無低血容量表現(xiàn)的病人。麻醉誘導(dǎo)后，所有麻醉用藥，即使在小劑量下也可能對病人產(chǎn)生不良作用，應(yīng)緩慢滴注。病人常無法耐受吸入麻醉藥。麻醉主要依賴于鎮(zhèn)痛劑、肌松劑及催眠類藥物等。應(yīng)避免使用N2O,減少腸腔充氣膨脹和抑制心肌，以提高吸入氧濃度。對血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的病人，淺麻醉會出現(xiàn)術(shù)中蘇醒。在行有創(chuàng)置管測動(dòng)脈壓時(shí)，因術(shù)中可能阻斷腹主動(dòng)脈，應(yīng)避免股動(dòng)脈測壓；其它監(jiān)測包括心電圖、體溫、脈搏血氧飽合度、尿量、CVP。病人度過危險(xiǎn)期后，尤其有心臟疾患的病人或疑有心肌挫傷的病人，需行肺動(dòng)脈置管監(jiān)測。輸血中，在等待用血時(shí)，宜給予熱晶體液以維持正常血容量。如果失血過多，而同型血無法獲得，可給以未交叉配型的“O”型Rh-血。用晶、膠體液和血液制品行液體置換則必須在HCT、4臟負(fù)荷壓、心排血量、尿量及凝血狀態(tài)的連續(xù)監(jiān)測下進(jìn)行。液體管理與肝切除病人類似。凝血試驗(yàn)可指導(dǎo)新鮮冰凍血漿及血小板的輸注。如無法進(jìn)行該試驗(yàn)，血小板輸注量應(yīng)維持血小板計(jì)數(shù)在50000/mm3以上，并且由于血液稀釋及肝臟代謝產(chǎn)物減少，在大量輸血時(shí)應(yīng)常規(guī)應(yīng)用新鮮冰凍血漿?？焖佥斠合到y(tǒng)對血液加溫、血液制品的快速輸注是有益的。自體血回輸裝置的應(yīng)用也是一個(gè)進(jìn)步，尤其在血庫未準(zhǔn)備好大量輸血時(shí)。血液從手術(shù)野吸引入貯血瓶后可獲得并加入抗凝物質(zhì)。收集的血用生理鹽水或平衡液沖洗，離心至HCT為40%，再輸注至病人體內(nèi)。該技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是避免了高血容量，減少了輸血相關(guān)疾病的傳播及免疫不相容的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)輸注新鮮紅細(xì)胞沒有因貯存引起的紅細(xì)胞損害?？傊?，該系統(tǒng)提供了一個(gè)安全有效的紅細(xì)胞環(huán)境。自體血回輸?shù)闹刚靼o法交叉配型、無法獲得血制品以及宗教信仰阻止異體輸血，其缺點(diǎn)包括失血和輸血間有延遲，以及潛在的腸內(nèi)容物污染（如腹部穿透傷后）回輸至病人體內(nèi)的血液不含有凝血因子。因此，可能發(fā)生凝血功能紊亂，但這并非自體血回輸?shù)闹苯咏Y(jié)果。在進(jìn)行急診手術(shù)的多發(fā)傷病人，未經(jīng)沖洗及離心的自體血回輸并未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥。六、肝包蟲病及肝膿腫肝包蟲病在我國西北地區(qū)多見，囊腫可以繼發(fā)細(xì)菌感染或穿人腹腔形成子囊等。要考慮有無并發(fā)肺、腦或腎囊腫。肝包蟲病需行內(nèi)囊摘除術(shù)者應(yīng)先將囊液抽吸干凈，而后注入10％甲醛溶液。遇有突然破裂導(dǎo)致過敏性休克，應(yīng)立即加以處理。至于肝膿腫可由于膽管炎上行或菌血癥細(xì)菌通過門靜脈或肝動(dòng)脈侵犯肝臟所致，治療包括抗菌素和手術(shù)引流；阿米巴膿腫多為單個(gè)，好發(fā)于肝右葉上部，可繼發(fā)細(xì)菌感染或膿腫穿破侵入膈下或肝下間隙，亦可上升至胸部形成胸、肺膿腫、肝支氣管瘺。手術(shù)麻醉視不同情況而定。一般均可在持續(xù)硬脊膜外阻滯下完成手術(shù)，也可選用全麻。七、常溫下肝血流阻斷切肝術(shù)肝臟血管豐富，組織脆嫩，術(shù)中容易出血，如肝瘤侵犯肝門區(qū)，肝靜脈、下腔靜脈常因出血問題不能解決而放棄手術(shù)治療。全肝血流阻斷即在切肝手術(shù)時(shí)腹主動(dòng)脈、肝下腔靜脈、肝上下腔靜脈和肝十二指腸韌帶全部阻斷，從而使肝臟處于無血狀態(tài)，可以達(dá)到比較理想的止血。為了延長阻斷時(shí)間，有人加用低溫灌注法，因而也帶來技術(shù)上生化上一系列問題。常溫下阻斷時(shí)間不宜過長，但已能完成常規(guī)方法難以實(shí)現(xiàn)的復(fù)雜的肝切除術(shù)。和常規(guī)方法術(shù)中所見的主要不同點(diǎn)，阻斷和開放阻斷大血管時(shí)都會引起暫時(shí)性血壓波動(dòng)，特別在阻斷腹主動(dòng)脈時(shí)血壓會劇升，而開放腹主動(dòng)脈時(shí)血壓又會劇降，除了可以適當(dāng)應(yīng)用降壓藥和升壓藥外，宜在操作方法上加以注意，如對腹主動(dòng)脈和下腔靜脈，采用同時(shí)阻斷和同時(shí)開放，阻斷時(shí)采用逐步束緊，開放時(shí)也是逐步松開（兩者均在3?4min左右），血壓波動(dòng)就可大大減少。在麻醉處理上同一般肝切除術(shù)。為了防止可能發(fā)生的血壓急劇波動(dòng)，可將間羥胺10mg與芐胺唑啉10mg分別稀釋成10ml以備必要時(shí)緩慢靜注。碳酸氫鈉的應(yīng)用當(dāng)與阻斷時(shí)間以30min為宜。臨床上阻斷時(shí)間為15?25min,一般給5%碳酸氫鈉200?250ml已夠，術(shù)后生理、生化和血凝等方面改變很少，對肝、腎功能雖有輕度影響，但很快即恢復(fù)。八、嚴(yán)重肝功能衰竭病人的麻醉這類病人的手術(shù)都屬搶救性質(zhì)，肝功能衰竭原因?yàn)椴《靖腥?，酒精或藥物中毒，有統(tǒng)計(jì)總死亡率可高達(dá)78%,如已發(fā)生深昏迷則生存率僅為17.6%,麻醉時(shí)要注意：①昏迷病人對中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制特別敏感，要小心應(yīng)用和減量；②吸入麻醉藥比較容易回逆，但要注意病人對麻醉的耐受性差，心血管系統(tǒng)易受抑制，能用局麻當(dāng)為安全；③木呆或昏迷病人，特別是腸道出血者有誤吸的危險(xiǎn)，宜先插入氣管導(dǎo)管而后給予麻醉藥；④大量出血和凝血障礙均使病情復(fù)雜化,應(yīng)有動(dòng)脈壓、中心靜脈壓及尿量等監(jiān)護(hù),保證靜脈通路，及時(shí)補(bǔ)充血容量，當(dāng)盡量采用新鮮血；⑤這類病人常有腎功能減退（肝腎綜合癥），如肝、腎均存在問題，用藥非常危險(xiǎn)，尤應(yīng)加倍注意；⑥術(shù)后需繼續(xù)搶救，故氣管導(dǎo)管不應(yīng)過早拔去，繼續(xù)給氧或機(jī)械呼吸。九、門腔靜脈分流術(shù)門脈高壓的病因可以分為肝前性（門脈血栓的形成或先天性門脈閉鎖或狹窄）、肝性（肝硬化或肝纖維化）以及肝后性（肝靜脈血栓形成、Budd-Chiari綜合癥或中心靜脈壓增加。門脈高壓可以造成側(cè)支循環(huán)的形成和食管靜脈曲張和痔靜脈曲張。這會導(dǎo)致兩個(gè)主要的臨床問題：通過側(cè)支增加的血流可以使這些血管破裂，造成胃腸出血；存在于肝靜脈血中的毒素不能通過肝臟解毒，造成肝性腦病、食管靜脈曲張可以導(dǎo)致大量出血，死亡率達(dá)50%。這不僅是因?yàn)閲?yán)重的失血，而且因?yàn)楦喂Σ蝗推渌到y(tǒng)疾病，門脈高壓的其它問題包括腹水和脾腫大。食管靜脈曲張引起大量出血的緊急治療包括輸血和