18項(xiàng)醫(yī)療核心制度

十八項(xiàng)醫(yī)療核心制度吳丹嶺首診負(fù)責(zé)制度三級查房制度會診制度分級護(hù)理制度02030401CONTENTS目錄值班和交接班制度疑難病例討論制度危急重癥患者搶救制度術(shù)前討論制度06070805CONTENTS目錄死亡病例討論制度查對制度手術(shù)安全核查制度手術(shù)分級管理制度10111209CONTENTS目錄新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度危急值報(bào)告制度病歷管理制度抗菌藥物分級管理制度14151613CONTENTS目錄臨床用血審核制度信息安全管理制度1817CONTENTS目錄首診負(fù)責(zé)制度011、第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室，首診醫(yī)師對患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科等工作負(fù)責(zé)。2、首診醫(yī)師必須詳細(xì)詢問病史，進(jìn)行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并認(rèn)真記錄病歷。對診斷明確的患者應(yīng)積極治療或提出處理意見；對診斷尚未明確的患者應(yīng)在對癥治療的同時，應(yīng)及時請上級醫(yī)師或有關(guān)科室醫(yī)師會診。3、首診醫(yī)師下班前，應(yīng)將患者移交接班醫(yī)師，把患者的病情及需注意的事項(xiàng)交待清楚，并認(rèn)真做好交接班記錄。4、對急、危、重患者，首診醫(yī)師應(yīng)采取積極措施負(fù)責(zé)實(shí)施搶救。如為非所屬專業(yè)疾病或多科疾病，應(yīng)組織相關(guān)科室會診或報(bào)告醫(yī)務(wù)部組織會診。危重癥患者如需檢查、住院或轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)陪同或安排醫(yī)務(wù)人員陪同護(hù)送；如因本醫(yī)院條件所限，確需轉(zhuǎn)院者，由科主任提出申請報(bào)醫(yī)務(wù)科同意，并請示業(yè)務(wù)副院長批準(zhǔn)同意后方可轉(zhuǎn)院。5、首診醫(yī)師在處理患者，特別是急、危、重患者時，有組織相關(guān)人員會診、決定患者收住科室等醫(yī)療行為的決定權(quán)，任何科室、任何個人不得以任何理由推諉或拒絕。首診負(fù)責(zé)制度三級查房制度021、實(shí)行主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師三級醫(yī)師查房制度。2、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）或主治醫(yī)師查房，應(yīng)有住院醫(yī)師和相關(guān)人員參加。主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房每周2次；主治醫(yī)師查房每日1次。住院醫(yī)師對所管患者實(shí)行24小時負(fù)責(zé)制，實(shí)行早晚查房。3、對急危重患者，住院醫(yī)師應(yīng)隨時觀察病情變化并及時處理，必要時可請主治醫(yī)師、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）臨時檢查患者。4、對新入院患者，住院醫(yī)師應(yīng)在入院8小時內(nèi)查看患者，主治醫(yī)師應(yīng)在48小時內(nèi)查看患者并提出處理意見，主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）應(yīng)在72小時內(nèi)查看患者并對患者的診斷、治療、處理提出指導(dǎo)意見。5、查房前要做好充分的準(zhǔn)備工作，如病歷、X光片、各項(xiàng)有關(guān)檢查報(bào)告及所需要的檢查器材等。查房時，住院醫(yī)師要報(bào)告病歷摘要、目前病情、檢查化驗(yàn)結(jié)果及提出需要解決的問題。上級醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查，提出診治意見，并做出明確的指示。6、節(jié)假日有危急重癥病人時必須有副主任醫(yī)師查房。三級查房制度7、查房內(nèi)容：①住院醫(yī)師查房，要求重點(diǎn)巡視急危重、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的患者，同時巡視一般患者；檢查化驗(yàn)報(bào)告單，分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查或治療意見；核查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的臨時醫(yī)囑、次晨特殊檢查的醫(yī)囑；詢問、檢查患者飲食情況；主動征求患者對醫(yī)療、飲食等方面的意見。②主治醫(yī)師查房，要求對所管患者進(jìn)行系統(tǒng)查房。尤其對新入院、急危重、診斷未明及治療效果不佳的患者進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論；聽取住院醫(yī)師和護(hù)士的意見；傾聽患者的陳述；檢查病歷；了解患者病情變化并征求對醫(yī)療、護(hù)理、飲食等的意見；核查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果。③主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房，要解決疑難病例及問題；審查對新入院、重?；颊叩脑\斷、診療計(jì)劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護(hù)士對診療護(hù)理的意見；進(jìn)行必要的教學(xué)工作；決定患者出院、轉(zhuǎn)院等。三級查房制度會診制度031、醫(yī)療會診包括：急診會診、科內(nèi)會診、科間會診、全院會診、院外會診等。2、急診會診：凡病情危急需會診者，申請科室醫(yī)師填寫會診單并注明“急”字（注明時間，具體到分秒），并電話通知擬請科室，被邀請科室醫(yī)師在接到會診通知后，應(yīng)在15分鐘內(nèi)到位。被邀請科室主任、主任醫(yī)師不在時，由二線班醫(yī)師、值班醫(yī)師立即前往會診，會診后應(yīng)立即向主治醫(yī)師或主任、副主任醫(yī)師匯報(bào)，不能處理者，應(yīng)請上級醫(yī)師再去會診。會診醫(yī)師在簽署會診意見時應(yīng)注明時間（具體到分鐘）。3、科內(nèi)會診原則上應(yīng)每周舉行一次，全科人員參加。主要對本科的疑難病例、危重病例、手術(shù)病例、出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥病例或具有科研教學(xué)價(jià)值的病例等進(jìn)行全科會診。會診由科主任負(fù)責(zé)組織和召集。會診時由主管醫(yī)師報(bào)告病歷、診治情況以及要求會診的目的，同時準(zhǔn)確完整地做好會診記錄。通過廣泛討論，明確診斷治療意見，提高科室人員的業(yè)務(wù)水平。會診制度4、科間會診：患者病情超出本科專業(yè)范圍，需要其他專科協(xié)助診療者，需行科間會診?？崎g會診由主管醫(yī)師提出，填寫會診單，寫明會診要求和目的，科主任批準(zhǔn)后送交被邀請科室。應(yīng)邀科室應(yīng)在24小時內(nèi)派主治醫(yī)師以上人員進(jìn)行會診。會診時主管醫(yī)師應(yīng)在場陪同，介紹病情，聽取會診意見。會診后要填寫會診記錄。5、全院會診：病情疑難復(fù)雜且需要多科共同協(xié)作者、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大醫(yī)療糾紛或某些特殊患者等應(yīng)進(jìn)行全院會診。全院會診由科室主任提出，報(bào)醫(yī)務(wù)科同意或由醫(yī)務(wù)科指定并決定會診日期。會診科室應(yīng)提前將會診病例的病情摘要、會診目的和擬邀請人員報(bào)醫(yī)務(wù)科，由其通知有關(guān)科室人員參加。會診時由醫(yī)務(wù)科或申請會診科室主任主持召開，業(yè)務(wù)副院長和醫(yī)務(wù)科主任原則上應(yīng)該參加并作總結(jié)歸納，應(yīng)力求統(tǒng)一明確診治意見。主管醫(yī)師認(rèn)真做好會診記錄，并將會診意見摘要記入病程記錄。會診制度6、外院來院會診：

①本院不能解決的疑難病例，可邀請外院專家來院會診。由科主任提出申請，有主管病人的主治醫(yī)師填寫書面報(bào)告（內(nèi)容包括病情摘要、會診目的、所邀專業(yè)及專家），科主任簽字送醫(yī)務(wù)部，醫(yī)務(wù)部與有關(guān)醫(yī)院聯(lián)系，確定會診時間，并負(fù)責(zé)接待事宜。會診由科主任或醫(yī)務(wù)部部長或業(yè)務(wù)副院長主持。必須時，經(jīng)醫(yī)務(wù)部及分管院長批準(zhǔn)，可攜帶病歷陪同病人出院會診。

②邀請外院醫(yī)師來本院手術(shù)，會診科室必須通過醫(yī)務(wù)部與所在醫(yī)院醫(yī)務(wù)部聯(lián)系，會診醫(yī)師必須于術(shù)前先行來本院會診患者病情，參與術(shù)前討論，其診療意見均應(yīng)記錄在案，并有會診醫(yī)師或科主任的簽名。危重?fù)尵鹊募睍\可直接電話報(bào)請醫(yī)務(wù)部及主管院長同意后實(shí)施。

會診制度7、院外外出會診：

①擬請我院醫(yī)師外出會診和手術(shù)的醫(yī)院，應(yīng)出具醫(yī)療行政部門的邀請函（用電話或者電子郵件等方式提出會診邀請的，應(yīng)當(dāng)及時補(bǔ)辦書面手續(xù)）給我院醫(yī)務(wù)科，非正常上班時間與總值班聯(lián)系。內(nèi)容包括擬會診患者病歷摘要、擬請專家姓名、會診目的、理由、時間和費(fèi)用等情況，必要時應(yīng)和擬請專家直接通話交流情況。

②接到外院會診邀請后，由醫(yī)務(wù)部安排能代表本院、本專業(yè)水平醫(yī)師參加院外外出會診，外出會診前后，會診醫(yī)師應(yīng)到醫(yī)務(wù)部辦理相關(guān)手續(xù)。

③各科室或個人一律不準(zhǔn)直接對外聯(lián)系或接受會診，未經(jīng)批準(zhǔn)私自外出會診者，按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定處理。

會診制度會診相關(guān)規(guī)定：

1.急診會診電話邀請后需補(bǔ)齊相關(guān)手續(xù)。

2.普通會診上級醫(yī)師未簽字可拒絕會診。

3.會診申請單無病情簡介和會診目的記錄可拒絕會診。

4.約定會診時間內(nèi)必須有管床醫(yī)師陪同。

5.指定醫(yī)師會診由科主任電話與指定醫(yī)師聯(lián)系。

6.多科室會診和院內(nèi)大會診、院外會診需及時上報(bào)醫(yī)務(wù)科。

會診制度分級護(hù)理制度04住院病人由管床醫(yī)師根據(jù)病情決定護(hù)理等級并下達(dá)醫(yī)囑，

分為特級、一級、二級、三級護(hù)理四種。

分級護(hù)理制度特級護(hù)理：

（1）醫(yī)囑開特級護(hù)理,應(yīng)具備以下情況之一：

①病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的患者；

②重癥監(jiān)護(hù)患者；

③各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者；

④嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；

⑤使用呼吸機(jī)輔助呼吸，并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的患者；

⑥實(shí)施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者；

⑦其他有生命危險(xiǎn)，需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者。

分級護(hù)理制度特級護(hù)理：

（2）特級護(hù)理患者的護(hù)理措施包括以下要點(diǎn)：設(shè)特別護(hù)理記錄單，

①嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征；

②根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；

③根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測量出入量；

④根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施；

⑤保持患者的舒適和功能體位；

⑥實(shí)施床旁交接班。

分級護(hù)理制度一級護(hù)理

（1）醫(yī)囑開一級護(hù)理,應(yīng)具備以下情況之一：

①病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；

②手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者；

③生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者；

④生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生變化的患者：如各種內(nèi)出血或外傷、高燒、昏迷、肝腎功能衰竭、休克及極度衰弱者，癱瘓、驚厥、子癇、早產(chǎn)兒、癌癥治療期等。

分級護(hù)理制度一級護(hù)理

（2）一級護(hù)理患者的護(hù)理包括以下要點(diǎn)：

①每小時巡視患者，觀察患者病情變化；

②根據(jù)患者病情，測量生命體征；

③根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；

④根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，定時做好口腔、皮膚的護(hù)理，防止發(fā)生合并癥；

⑤提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)，鼓勵病人進(jìn)食，保持室內(nèi)清潔整齊、空氣新鮮，防止交叉感染。

分級護(hù)理制度二級護(hù)理：

（1）醫(yī)囑開二級護(hù)理,應(yīng)具備以下情況之一:

①病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；

②生活部分自理的患者。

（2）二級護(hù)理患者的護(hù)理包括以下要點(diǎn)：

①每2小時巡視患者，觀察患者病情變化；

②根據(jù)患者病情，測量生命體征；

③根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；

④根據(jù)患者病情，正確實(shí)施護(hù)理措施和安全措施；

⑤提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

分級護(hù)理制度三級護(hù)理：

（1）醫(yī)囑開三級護(hù)理,應(yīng)具備以下情況之一：

①生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者；

②生活完全自理且處于康復(fù)期的患者。

（2）三級護(hù)理患者的護(hù)理包括以下要點(diǎn)：

①每日巡視患者二次，觀察患者病情變化；

②根據(jù)患者病情，每日測量生命體征二次；

③根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；

④提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

分級護(hù)理制度值班和交接班制度051、各科室、急診科觀察室、急診科留觀病房均實(shí)行早班集體交接班，醫(yī)師交班必須認(rèn)真填寫交班記錄。每日晨由科主任或護(hù)士長召集全科室醫(yī)護(hù)人員開晨會，全體在班人員參加，由夜班護(hù)士和值班醫(yī)師報(bào)告前晚夜班情況，報(bào)告病房工作重點(diǎn)和注意事項(xiàng)，如病人流動情況和新入院、危重、手術(shù)前后、特殊檢查等病員的病情變化以及病人思想動態(tài)。危重病人床頭交班，特殊情況個別交班，向經(jīng)治醫(yī)師交清危重病員及尚待處理的工作。交接班時必須衣帽整齊，注意力集中，交接班人在未完成交接班前，不得離開病房。

2、病區(qū)值班需有一、二線和三線值班人員。一線值班人員為取得醫(yī)師資格的住院醫(yī)師，二線值班人員為主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師，三線值班人員為主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師。進(jìn)修醫(yī)師值班時應(yīng)在本院醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行醫(yī)療工作。

3、病區(qū)均實(shí)行24小時值班制。值班醫(yī)師應(yīng)按時接班，聽取交班醫(yī)師關(guān)于值班情況的介紹，接受交班醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。

值班和交接班制度4、對于急、危、重病患者，必須做好床前交接班。值班醫(yī)師應(yīng)將急、危、重患者的病情和所有應(yīng)處理事項(xiàng)，向接班醫(yī)師交待清楚，雙方進(jìn)行責(zé)任交接班簽字，并注明日期和時間。

5、值班醫(yī)師負(fù)責(zé)病區(qū)各項(xiàng)臨時性醫(yī)療工作和患者臨時情況的處理，并作好急、危、重患者病情觀察及醫(yī)療措施的記錄。對急診入院病員及時檢查并書寫病歷、病程記錄，危重病人當(dāng)時完成病歷、給予必要的醫(yī)療處理。一線值班人員在診療活動中遇到困難或疑問時應(yīng)及時請示二線值班醫(yī)師，二線值班醫(yī)師應(yīng)及時指導(dǎo)處理。二線班醫(yī)師不能解決的困難，應(yīng)請三線班醫(yī)師指導(dǎo)處理。遇有需經(jīng)主管醫(yī)師協(xié)同處理的特殊問題時，主管醫(yī)師必須積極配合。遇有需要行政領(lǐng)導(dǎo)解決的問題時，應(yīng)及時報(bào)告醫(yī)院總值班或醫(yī)務(wù)科。

值班和交接班制度6、一、二線值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開工作崗位，遇到需要處理的情況時應(yīng)立即前往診治。如有急診搶救、會診等需要離開病區(qū)時，必須向值班護(hù)士說明去向及聯(lián)系方法。三線值班醫(yī)師可住家中，但須留聯(lián)系方式，接到請求電話時應(yīng)立即前往。

7、值班醫(yī)師不能“一崗雙責(zé)”，如即值班又坐門診、做手術(shù)等，急診手術(shù)除外，但在病區(qū)有急診處理事項(xiàng)時，應(yīng)由備班進(jìn)行及時處理。

8、醫(yī)護(hù)均應(yīng)有書面交班本，詳細(xì)記錄危、重、新及手術(shù)前后病人情況和注意事項(xiàng)。護(hù)士交接班本上還應(yīng)詳細(xì)記載病人流動情況。

9、護(hù)士交班時應(yīng)共同巡視病人，進(jìn)行床頭交接。同時按規(guī)定項(xiàng)目及數(shù)字交清劇毒、麻醉藥品、醫(yī)療器械及病人特殊檢查、收集標(biāo)本等。

值班和交接班制度10、白班護(hù)士交班前應(yīng)準(zhǔn)備充足搶救物品及敷料、器械、被服等。

11、藥房、檢驗(yàn)、放射、B超、心電圖等科室，應(yīng)設(shè)有值班人員，并制定相應(yīng)的值班、交接班制度，切實(shí)保證節(jié)假日和夜晚醫(yī)療護(hù)理工作的正常進(jìn)行。后勤科室如負(fù)責(zé)水、電、暖供應(yīng)及車輛運(yùn)輸?shù)目剖冶仨氃O(shè)專人值班。

12、醫(yī)院設(shè)行政總值班，負(fù)責(zé)處理非服務(wù)時間全院安全、行政和醫(yī)療護(hù)理管理事項(xiàng)。

值班和交接班制度疑難病例討論制度061、凡遇疑難病例、入院三天內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴(yán)重等均應(yīng)組織會診討論。

2、會診由科主任或主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）主持，召集有關(guān)人員參加，認(rèn)真進(jìn)行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。

3、主管醫(yī)師須事先做好準(zhǔn)備，將有關(guān)材料整理完善，寫出病歷摘要，做好發(fā)言準(zhǔn)備。

4、主管醫(yī)師應(yīng)作好書面記錄，并將討論結(jié)果記錄于疑難病例討論記錄本。記錄內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參加人員的專業(yè)技術(shù)職務(wù)、病情報(bào)告及討論目的、參加人員發(fā)言、討論意見等，確定性或結(jié)論性意見記錄于病程記錄中。

5、對診斷有爭議或治療確有難度的病人應(yīng)提交醫(yī)務(wù)科組織全院病歷討論，以確定診療措施。

疑難病例討論制度急危重患者搶救制度071、制定醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案和各專業(yè)常見急危重患者搶救技術(shù)規(guī)范，并建立定期培訓(xùn)考核制度。

2、凡昏迷、休克、大出血、中毒、嚴(yán)重脫水、高熱、驚厥、窒息、嚴(yán)重創(chuàng)傷、嚴(yán)重內(nèi)臟（腦、心、肺、肝、脾、腎等）損傷、衰竭等，均屬急危重患者搶救范圍。

3、對急危重患者應(yīng)積極進(jìn)行救治，正常上班時間由主管患者的三級醫(yī)師醫(yī)療組負(fù)責(zé)，非正常上班時間或特殊情況（如主管醫(yī)師手術(shù)、門診值班或請假等）由值班醫(yī)師負(fù)責(zé)，門、急診搶救由門診或急診科主任組織實(shí)施。重大搶救事件應(yīng)由科主任、醫(yī)務(wù)科或院領(lǐng)導(dǎo)參加組織。

急危重患者搶救制度4、搶救中要隨時做好與病員親屬的溝通和告知工作，并簽署必要的知情同意書?？陬^（搶救時）或書面告知病危并簽字。家屬拒絕主要檢查、主要搶救措施，要告知、簽字。

5、在搶救急危重癥時，必須嚴(yán)格執(zhí)行搶救規(guī)程和預(yù)案，確保搶救工作及時、快速、準(zhǔn)確、無誤。醫(yī)護(hù)人員要密切配合，口頭醫(yī)囑要求準(zhǔn)確、清楚，護(hù)士在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時必須復(fù)述一遍。在搶救過程中要作到邊搶救邊記錄，記錄時間應(yīng)具體到分鐘。未能及時記錄的，搶救結(jié)束后6小時內(nèi)如實(shí)補(bǔ)記，并加注明。

6、急救用品必須實(shí)行“五定”，即定數(shù)量、定地點(diǎn)、定人員管理、定期消毒滅菌、定期檢查維修。搶救藥品要及時補(bǔ)充、按期更換，急救器材性能良好，保證可以隨時使用。

急危重患者搶救制度術(shù)前討論制度081、對重大、疑難、致殘、重要器官摘除及新開展的手術(shù)，必須進(jìn)行術(shù)前討論，一般應(yīng)術(shù)前1-2天進(jìn)行。

2、術(shù)前討論會由科主任或副主任醫(yī)師以上人員組織主持，科內(nèi)所有醫(yī)師及有關(guān)科室醫(yī)務(wù)人員參加，手術(shù)醫(yī)師、護(hù)士長和責(zé)任護(hù)士必須參加。

3、討論內(nèi)容包括：診斷及其依據(jù)；手術(shù)適應(yīng)證；手術(shù)方式、要點(diǎn)及注意事項(xiàng)；術(shù)前準(zhǔn)備，如特殊檢查、血源等；手術(shù)可能發(fā)生的危險(xiǎn)、意外、并發(fā)癥及其預(yù)防措施；是否履行了手術(shù)同意書簽字手續(xù)（需主管醫(yī)師負(fù)責(zé)談話簽字）；麻醉方式的選擇，手術(shù)人員、麻醉人員及有關(guān)人員的組織和安排等手術(shù)室的配合要求；術(shù)后護(hù)理，術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防和處理；術(shù)后注意事項(xiàng)，患者思想情況與要求等；檢查術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備工作的完成情況。

術(shù)前討論制度4、對于疑難、復(fù)雜、重大手術(shù)，病情復(fù)雜需相關(guān)科室配合者，應(yīng)提前2-3天邀請麻醉科及有關(guān)科室人員會診，并做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備。

5、術(shù)前討論要做好記錄，并隨同病歷歸檔。

6、討論結(jié)果及所確定的診療方案應(yīng)及時告知病員或家屬，并簽署知情同意書。

術(shù)前討論制度死亡病例討論制度091、患者入院24小時后死亡，必須有死亡病例討論。特殊情況下，入院不足24小時死亡者，也應(yīng)討論。

2、死亡病例討論應(yīng)在患者死亡后1周內(nèi)（特殊情況立即討論）在科內(nèi)進(jìn)行，由科主任或副主任醫(yī)師主持，全體醫(yī)護(hù)人員參加。疑難病例或有糾紛病例，由科主任主持，科室所有醫(yī)師和有關(guān)醫(yī)技、護(hù)理人員參加，特殊情況請醫(yī)務(wù)科派人參加。

3、死亡討論記錄中必須注明參加人員姓名和專業(yè)技術(shù)職稱。

4、死亡病例討論必須明確以下問題，即死亡原因、病理報(bào)告、死亡診斷和治療搶救是否適當(dāng)、應(yīng)吸取的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。

死亡病例討論制度5、討論程序

①經(jīng)治醫(yī)師匯報(bào)病例，包括：入院情況、診斷及治療方案、病情的演變、搶救經(jīng)過等。

②管床主治醫(yī)師、醫(yī)療組長補(bǔ)充入院后的診治情況，對死亡原因進(jìn)行分析。

③其它醫(yī)師發(fā)表對死亡病例的分析意見。

④主持人對討論意見進(jìn)行總結(jié)，結(jié)論意見應(yīng)包括對死亡原因的認(rèn)定和應(yīng)該吸取的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。

6、討論內(nèi)容簡要記載于《死亡病例討論登記本》中，詳細(xì)內(nèi)容經(jīng)整理后，以‘死亡病例討論記錄’的形式置于病歷中，帶組主治醫(yī)師、醫(yī)療組長或科主任及時審閱簽章，出科歸檔。

死亡病例討論制度查對制度101、臨床科室

①開醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時，應(yīng)查對患者姓名、性別、年齡、床號、住院號（門診號）。

②執(zhí)行醫(yī)囑時要嚴(yán)格進(jìn)行"三查七對"：操作前查、操作中查、操作后查；對床號、姓名、藥名、劑量、時間、用法、濃度。

③清點(diǎn)藥品時和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。

④給藥前，注意詢問有無過敏史；使用劇、毒、麻、限藥時要經(jīng)過反復(fù)核對；靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。

⑤輸血時要嚴(yán)格三查八對制度，確保輸血安全。

⑥使用無菌物品時，要檢查包裝和容器是否嚴(yán)密，消毒日期和消毒效果指示標(biāo)記是否達(dá)到要求。

查對制度2、手術(shù)室

①接患者時，要查對科別、床號、姓名、年齡、住院號、性別、診斷、手術(shù)名稱及手術(shù)部位（左、右）、術(shù)前準(zhǔn)備情況。

②手術(shù)前，必須查對姓名、診斷、手術(shù)部位、配血報(bào)告、術(shù)前用藥、藥物過敏試驗(yàn)結(jié)果、麻醉方法及麻醉用藥。

③凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前、后清點(diǎn)所有敷料和器械數(shù)。

④手術(shù)取下的標(biāo)本，應(yīng)由巡回護(hù)士與手術(shù)者核對后，再填寫病理檢驗(yàn)送檢。

查對制度3、藥房

①配方時，查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。

②發(fā)藥時，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期；查對姓名、年齡，并交代用法及注意事項(xiàng)。

查對制度4、輸血科

①血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)，兩人工作時要"雙查雙簽"，一人工作時要重做一次。

②發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配血試驗(yàn)結(jié)果、血瓶（袋）號、采血日期、血液種類和劑量、血液質(zhì)量。

查對制度5、檢驗(yàn)科

①采取標(biāo)本時，要查對科別、床號、姓名、檢驗(yàn)?zāi)康摹?/p>

②收集標(biāo)本時，查對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。

③檢驗(yàn)時，查對試劑、項(xiàng)目，化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符。

④檢驗(yàn)后，查對目的、結(jié)果。

⑤發(fā)報(bào)告時，查對科別、病房及床號。

查對制度6、病理科

①收集標(biāo)本時，查對單位、姓名、性別、聯(lián)號、標(biāo)本、固定液。

②制片時，查對編號、標(biāo)本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。

③診斷時，查對編號、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷。

④發(fā)報(bào)告時，查對科別、病房及床號。

查對制度7、放射科

①檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位。

②治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間。

③發(fā)報(bào)告時，查對科別、病房及床號。

查對制度8、理療科及針灸室

①各種治療時，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。

②低頻治療時，并查對極性、電流量、次數(shù)。

③高頻治療時，并檢查體表、體內(nèi)有無金屬異常。

④針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時，檢查針數(shù)和有無斷針。

查對制度9、供應(yīng)室

①準(zhǔn)備器械包時，查對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。

②發(fā)器械包時，查對名稱、消毒日期。

③收器械包時，查對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。

查對制度10、心電圖、腦電圖、超聲波、基礎(chǔ)代謝等

①檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢驗(yàn)?zāi)康摹?/p>

②診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。

③發(fā)報(bào)告時查對科別、病房。

查對制度手術(shù)安全核查制度111、手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方（以下簡稱三方），分別在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，共同對患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核查的工作。

2、本制度適用于各級各類手術(shù)，其他有創(chuàng)操作可參照執(zhí)行。

3、手術(shù)患者均應(yīng)配戴標(biāo)示有患者身份識別信息的標(biāo)識以便核查。

4、手術(shù)安全核查由手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師主持，三方共同執(zhí)行并逐項(xiàng)填寫《手術(shù)安全核查表》。

手術(shù)安全核查制度5、實(shí)施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程。

（一）麻醉實(shí)施前：三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。

手術(shù)安全核查制度

（二）手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告。

（三）患者離開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實(shí)際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。

（四）三方確認(rèn)后分別在《手術(shù)安全核查表》上簽名。

手術(shù)安全核查制度6、手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進(jìn)行，每一步核查無誤后方可進(jìn)行下一步操作，不得提前填寫表格。

7、術(shù)中用藥、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)情況需要下達(dá)醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由手術(shù)室護(hù)士與麻醉醫(yī)師共同核查。

8、住院患者《手術(shù)安全核查表》應(yīng)歸入病歷中保管，非住院患者《手術(shù)安全核查表》由手術(shù)室負(fù)責(zé)保存一年。

9、手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室的負(fù)責(zé)人是本科室實(shí)施手術(shù)安全核查制度的第一責(zé)任人。

10、醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)職能部門應(yīng)加強(qiáng)對本機(jī)構(gòu)手術(shù)安全核查制度實(shí)施情況的監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改進(jìn)的措施并加以落實(shí)。

11、為確保及時有效查對，《手術(shù)安全核查表》由麻醉醫(yī)師主持并填寫；無麻醉醫(yī)師參加的手術(shù)，則由術(shù)者主持并填寫。

手術(shù)安全核查制度手術(shù)分級管理制度121、手術(shù)分類

根據(jù)手術(shù)過程的復(fù)雜性和對手術(shù)技術(shù)的要求，手術(shù)分類如下：

①四類手術(shù)：手術(shù)過程復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)難度大的各種手術(shù)。

②三類手術(shù)：手術(shù)過程較復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)有一定難度的各種重大手術(shù)。

③二類手術(shù)：手術(shù)過程不復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)難度不大的各種中等手術(shù)。

④一類手術(shù)：手術(shù)過程簡單，手術(shù)難度低的普通常見小手術(shù)。

注：微創(chuàng)或腔內(nèi)手術(shù)根據(jù)其技術(shù)的復(fù)雜性分別列入各分類手術(shù)中。

手術(shù)分級管理制度2、各級醫(yī)師手術(shù)范圍

①主任醫(yī)師：按“各專業(yè)手術(shù)分類”完成四、三、二、一各類手術(shù)，但應(yīng)側(cè)重四類手術(shù)質(zhì)量、水平的提高，特別是完成新開展的手術(shù)或引進(jìn)的新手術(shù)，或重大探索性科研項(xiàng)目的手術(shù)。

②副主任醫(yī)師：按“各專業(yè)手術(shù)分類”完成三、二、一類手術(shù)，但應(yīng)側(cè)重三類手術(shù)質(zhì)量、水平的提高。

③主治醫(yī)師：按“各專業(yè)手術(shù)分類”參與三、二、一類手術(shù)，做助手；可完成二、一類手術(shù)。

④住院醫(yī)師：按“各專業(yè)手術(shù)分類”參與三、二、一類手術(shù)，做助手；可完成一類手術(shù)。

⑤助理醫(yī)師(醫(yī)士)：按“各專業(yè)手術(shù)分類”參與二、一類手術(shù)，做助手，可完成一類手術(shù)。

手術(shù)分級管理制度考慮到人才梯隊(duì)建設(shè)和后備力量培養(yǎng)問題，高年資醫(yī)師(取得現(xiàn)有職稱3年以上)可在上級醫(yī)師的指導(dǎo)下完成高一類手術(shù)。對無主任醫(yī)師的專業(yè)，科室可根據(jù)副主任醫(yī)師技術(shù)水平狀況，選擇一位可以完成主任醫(yī)師手術(shù)范圍的副主任醫(yī)師承擔(dān)主任醫(yī)師工作；若選擇不出，不可超范圍開展此類手術(shù)。

手術(shù)分級管理制度3、手術(shù)審批權(quán)限

手術(shù)審批權(quán)限是指對各類手術(shù)的審批權(quán)限，是控制手術(shù)質(zhì)量的關(guān)鍵。

(1)正常手術(shù)

①四類手術(shù)：由科主任審批，高年資副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單，科主任根據(jù)科內(nèi)討論情況，簽署意見后報(bào)醫(yī)務(wù)科和由業(yè)務(wù)副院長審批。

②三類手術(shù)：由科主任審批，副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單，報(bào)醫(yī)務(wù)科備案。

③二類手術(shù)：由科主任審批，高年資主治醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單。

④一類手術(shù)：由主治醫(yī)師審批，并簽發(fā)手術(shù)通知單。

⑤開展重大的新手術(shù)以及探索性(科研性)手術(shù)項(xiàng)目，需經(jīng)衛(wèi)生廳指定的學(xué)術(shù)團(tuán)體論證，并經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會評審后方能在醫(yī)院實(shí)施。對重大涉及生命安全和社會環(huán)境的項(xiàng)目還需按規(guī)定上報(bào)國家有關(guān)部門批復(fù)。

手術(shù)分級管理制度(2)特殊手術(shù)

凡屬下列之一的可視作特殊手術(shù)：

①被手術(shù)者系外賓、華僑、港、澳、臺同胞的。

②被手術(shù)者系特殊保健對象如高級干部、著名專家、學(xué)者、知名人士及民主黨派負(fù)責(zé)人。

③各種原因?qū)е職莼蛑職埖摹?/p>

④可能引起司法糾紛的。

⑤同一病人24小時內(nèi)需再次手術(shù)的。

⑥高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)。

⑦外院醫(yī)師來院參加手術(shù)者。異地行醫(yī)必須按執(zhí)業(yè)醫(yī)師法有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

⑧大器官移植。

以上手術(shù)，須科內(nèi)討論，科主任簽字報(bào)醫(yī)務(wù)科審核，由業(yè)務(wù)院長或院長審批，由副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單。執(zhí)業(yè)醫(yī)師異單位，異地行醫(yī)手術(shù)，需按《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和《醫(yī)師外出會診管理規(guī)定》的要求辦理相關(guān)審批手續(xù)。

手術(shù)分級管理制度此外，在急診或緊急情況下，為搶救病員生命，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷，爭分奪秒積極搶救，并及時向上級醫(yī)師和總值班匯報(bào)，不得延誤搶救時機(jī)。

手術(shù)分級管理制度新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度13為規(guī)范新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入工作的管理，鼓勵廣大醫(yī)務(wù)人員開展新技術(shù)和新項(xiàng)目，特制訂新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度。

1、新技術(shù)和新項(xiàng)目的申報(bào)，必須具有先進(jìn)性、科學(xué)性、創(chuàng)造性、實(shí)用性。

2、任何科室或個人需開展新技術(shù)和新項(xiàng)目，都必須填寫新技術(shù)和新項(xiàng)目申請表。

3、申請表填寫后報(bào)醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科復(fù)審并組織醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量委員會討論備案，對新技術(shù)和新項(xiàng)目進(jìn)行論證。

新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度4、新技術(shù)和新項(xiàng)目經(jīng)醫(yī)療質(zhì)量委員會論證確認(rèn)后，報(bào)衛(wèi)生局審批備案，經(jīng)上級主管部門審批同意，并取得新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入資格，即可開展新技術(shù)和新項(xiàng)目的相關(guān)工作。

5、新技術(shù)和新項(xiàng)目開展前按新技術(shù)和新項(xiàng)目開展要求進(jìn)行人員培訓(xùn)，經(jīng)培訓(xùn)后，確認(rèn)具體時間，以點(diǎn)帶面開展工作。在開展過程中，做好相關(guān)資料積累和總結(jié)，并每季向醫(yī)務(wù)科上報(bào)工作開展情況。

6、凡未取得新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入資格的，一律不得擅自開展新技術(shù)和新項(xiàng)目。

新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度危急值報(bào)告制度14

為加強(qiáng)對臨床“危急值”的管理，確保將“危急值”及時報(bào)告臨床醫(yī)師，以便臨床醫(yī)師采取及時、有效的治療措施，確保病人的醫(yī)療安全，杜絕病人意外發(fā)生，特制定本制度。

1、“危急值”是指檢驗(yàn)、檢查結(jié)果與正常預(yù)期偏離較大，當(dāng)出現(xiàn)這種檢驗(yàn)、檢查結(jié)果時，表明患者可能處于危險(xiǎn)邊緣，臨床醫(yī)生如不及時處理，有可能危及患者安全甚至生命，這種可能危及患者或生命的檢查數(shù)值稱為危急值，危急值也稱為緊急值或警告值。

危急值報(bào)告制度2、各醫(yī)技科室（醫(yī)學(xué)影像、B超、心電圖等）全體工作人員應(yīng)熟練掌握各種危急值項(xiàng)目的“危急值”范圍及其臨床意義，檢查出的結(jié)果為“危急值”，在確認(rèn)儀器設(shè)備正常，經(jīng)上級醫(yī)師或科主任復(fù)合后，立即電話報(bào)告臨床科室，不得瞞報(bào)、漏報(bào)或延遲報(bào)告，并在《危急值結(jié)果登記本》中詳細(xì)做好記錄。

3、臨床科室接到“危急值”報(bào)告后，應(yīng)立即采取相應(yīng)措施，搶救病人生命，確保醫(yī)療安全。

危急值報(bào)告制度4、具體操作程序：

①當(dāng)檢查結(jié)果出現(xiàn)“危急值”時，檢查者首先要確認(rèn)儀器和檢查過程是否正常，在確認(rèn)儀器及檢查過程各環(huán)節(jié)無異常的情況下，立即復(fù)查，復(fù)查結(jié)果與第一次結(jié)果吻合無誤后，檢查者立即電話通知患者所在臨床科室或門診值班醫(yī)護(hù)人員，并在《危急值報(bào)告登記本》上詳細(xì)記錄，記錄日期、患者姓名、性別、年齡、科別、住院號、檢查項(xiàng)目、檢查結(jié)果、臨床聯(lián)系人、聯(lián)系時間、報(bào)告人、備注等項(xiàng)目，并將檢查結(jié)果發(fā)出。

危急值報(bào)告制度②臨床科室接到“危急值”報(bào)告后，須緊急通知主管醫(yī)師、值班醫(yī)師或科主任，臨床醫(yī)師需立即對患者采取相應(yīng)診療措施。并于6小時內(nèi)在病程記錄中記錄接收到的“危急值”檢查報(bào)告結(jié)果和采取的診療措施。

③臨床醫(yī)師和護(hù)士在接到“危急值”報(bào)告后，如果認(rèn)為該報(bào)告與患者的臨床病情不相符或標(biāo)本的采集有問題，應(yīng)重新留取標(biāo)本送檢進(jìn)行復(fù)查。如果復(fù)查結(jié)果與上一次一致或誤差在許可范圍內(nèi)，檢查科室應(yīng)重新向臨床科室報(bào)告“危急值”，并在報(bào)告單上注明“已復(fù)查”。報(bào)告與接收均遵循“誰報(bào)告，誰記錄”的原則。

危急值報(bào)告制度5、“危急值”報(bào)告涉及所有門、急診及病區(qū)病人，重點(diǎn)對象是急診科、手術(shù)室、各類重癥監(jiān)護(hù)病房等部門的急危重癥患者。

6、“危急值”報(bào)告科室包括：檢驗(yàn)科、放射科、CT室、超聲科、心電圖室等醫(yī)技科室。

7、為了確保該制度能夠得到嚴(yán)格執(zhí)行，相關(guān)職能部門定期對所有與危急值報(bào)告相關(guān)的科室工作人員，包括臨床醫(yī)護(hù)醫(yī)技人員進(jìn)行培訓(xùn)，內(nèi)容包括危急值數(shù)值及報(bào)告、處理流程。

危急值報(bào)告制度8、“危急值”報(bào)告作為科室管理評估的一項(xiàng)重要考核內(nèi)容。醫(yī)務(wù)科對科室的危急值報(bào)告工作定期檢查并總結(jié)。重點(diǎn)追蹤了解患者病情的變化，或是否由于有了危急值的報(bào)告而有所改善，提出“危急值”報(bào)告的持續(xù)改進(jìn)措施。

危急值報(bào)告制度病歷管理制度15書寫制度

1、一律用藍(lán)黑或碳素墨水鋼筆書寫或打印，門急診病例或需復(fù)寫的資料可以使用藍(lán)黑或黑油水的圓珠筆書寫，字跡清楚端正，內(nèi)容準(zhǔn)確完整，文字簡練，不得隨意涂改、刪改、倒填、剪貼等。

2、病歷書寫醫(yī)師簽全名，打印病歷需再次手簽全名。

3、病歷一律用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語書寫，疾病和手術(shù)分類名稱必須使用通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等，可以使用外文。

4、病歷中術(shù)前談話、重要內(nèi)容的談話簽字，以及出院診斷證明書簽字，必須由本院醫(yī)師承擔(dān)。

病歷管理制度5、病歷具有法律效力，書寫中如出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，不得用刮、粘、涂、等方法掩蓋或取出原字跡。上級醫(yī)務(wù)人員有審查、修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。修改時應(yīng)當(dāng)注明修改日期、修改人員簽名，并保持原記錄清楚可辨，以示負(fù)責(zé)。

6、入院記錄、再入院記錄、多次入院記錄應(yīng)在患者入院后24h內(nèi)完成。實(shí)習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師或未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的本院醫(yī)師書寫的病歷，本院指導(dǎo)醫(yī)師應(yīng)負(fù)責(zé)審查修改并簽名。

病歷管理制度7、首次病程記錄應(yīng)在患者入院后8小時內(nèi)完成，必須由取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的本院醫(yī)師書寫。其內(nèi)容包括病史特點(diǎn)、診斷依據(jù)、鑒別診斷、診療計(jì)劃。

8、病程記錄應(yīng)詳細(xì)記載患者全部診治過程，應(yīng)記錄患者在診治過程中病情發(fā)展或變化（主要診斷和體征）的分析、判斷、處理措施及治療效果，同時應(yīng)有將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等如實(shí)告知患者的記錄及患者家屬對診治工作的意見。

病歷管理制度9、危重病人隨時記錄，一般病人每日或隔日記錄一次，病情穩(wěn)定的慢性病人每三日記錄一次或每周記錄兩次。手術(shù)患者的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后總結(jié)，均應(yīng)及時詳細(xì)地填入病程記錄或另附手術(shù)記錄單。

10、階段小結(jié)：第1次階段小結(jié)應(yīng)在住院后4周完成；以后每個月寫1次階段小結(jié)。

11、轉(zhuǎn)科患者要求轉(zhuǎn)出科室寫“轉(zhuǎn)科記錄（轉(zhuǎn)出記錄）”，轉(zhuǎn)入科室寫“轉(zhuǎn)入記錄”，外院轉(zhuǎn)入本院的患者按新入院患者辦理。主管醫(yī)師換班時要寫“交班記錄”，接班醫(yī)師寫“接班記錄”。

病歷管理制度12、死亡記錄應(yīng)在患者死亡后24小時內(nèi)完成，內(nèi)容包括入院日期、入院診斷、入院時病情簡介、診治經(jīng)過、搶救經(jīng)過、死亡原因、死亡時間（具體到分鐘）。

13、死亡討論應(yīng)在患者死亡后一周內(nèi)完成，應(yīng)由科主任或副主任醫(yī)師主持下進(jìn)行，死亡討論綜合意見記入病歷中。

14、凡做尸解者，應(yīng)有詳細(xì)的尸檢記錄及病理診斷資料，納入死者病歷。

15、中醫(yī)病歷應(yīng)按照衛(wèi)生部中醫(yī)司的統(tǒng)一規(guī)定書寫，要突出中醫(yī)特色，應(yīng)包括中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診斷和治療。

病歷管理制度管理制度

1、門(急)診病歷必須有連續(xù)的頁碼，由病員自行保管。急診留觀期間，急診留觀病歷由急診科負(fù)責(zé)保管。

2、患者住院期間，其住院病歷由所在病區(qū)負(fù)責(zé)整理、統(tǒng)一保管。病區(qū)應(yīng)將收到的住院患者的檢查報(bào)告等結(jié)果于24小時內(nèi)歸入住院病歷?；颊叱鲈汉蟮淖≡翰v由病案室負(fù)責(zé)保管，年限不少于15年。

3、急診留觀病歷和住院病歷分別編號保存。入院病歷、入院記錄及所有主觀病歷應(yīng)標(biāo)注連續(xù)的頁碼。

病歷管理制度4、科室必須嚴(yán)格保管病歷，嚴(yán)禁病員翻閱病歷。嚴(yán)禁隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。

5、病歷在科室、住院處和病案室的流通過程中，應(yīng)嚴(yán)格簽收制度。

6、住院病歷、急診留觀病歷因醫(yī)療活動或復(fù)印、復(fù)制等需要帶離病區(qū)時，應(yīng)由科室指定專人負(fù)責(zé)攜帶和保管。

病歷管理制度7、病歷借閱：

①除涉及病員實(shí)施醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)務(wù)處相關(guān)人員外，其它任何機(jī)構(gòu)和個人不得擅自借閱病員的住院病歷。

②本院正式醫(yī)務(wù)人員借閱病歷應(yīng)盡快歸還，借閱最長時限不超過5天。

③借閱者應(yīng)愛護(hù)病案，確保病案的完整。丟失病案者將視情給予經(jīng)濟(jì)和行政處罰。

病歷管理制度8、病歷復(fù)?。ㄔ卺t(yī)務(wù)人員按規(guī)定時限完成病歷后予以提供）：

①對下列人員和機(jī)構(gòu)復(fù)印或復(fù)制病歷資料的申請應(yīng)當(dāng)受理：

病員本人或其代理人；

死亡病員近親屬或其代理人；

保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。

病歷管理制度②受理申請時，申請人按照要求應(yīng)提供有關(guān)證明材料：

1）申請人為病員本人的，應(yīng)當(dāng)提供其有效身份證明。

2）申請人為病員代理人的，應(yīng)當(dāng)提供病員及其代理人的有效身份證明及代理關(guān)系的法定證明材料。

3）申請人為死亡病員近親屬的，應(yīng)當(dāng)提供病員死亡證明及其近親屬的有效身份證明及近親屬的法定證明材料。

4）申請人為死亡病員近親屬代理人的，應(yīng)當(dāng)提供病員死亡證明、近親屬及其代理人的有效身份證明、近親屬關(guān)系的法定證明材料、代理關(guān)系的法定證明材料。

5）申請人為保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，病員本人或者其代理人同意的法定證明材料；病員死亡的，應(yīng)當(dāng)提供近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。

病歷管理制度③公安、司法機(jī)關(guān)因辦理案件，需要查閱、復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的，由公安、司法機(jī)關(guān)向醫(yī)務(wù)處出具采集證明的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明后方可給予協(xié)助辦理。

④可以為申請人復(fù)印的病歷資料包括：住院病歷的入院記錄、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報(bào)告、出院記錄。

病歷管理制度9、發(fā)生醫(yī)療問題爭議時，由醫(yī)務(wù)處在病員或其有關(guān)人員在場的情況下封存病歷。封存的病歷由病案室負(fù)責(zé)保管。封存的病歷可以是復(fù)印件。

病歷管理制度抗菌藥物分級管理制度16一、嚴(yán)格落實(shí)抗菌藥物分級管理制度

醫(yī)師經(jīng)過抗菌藥物臨床應(yīng)用培訓(xùn)并考核合格后，授予相應(yīng)級別的抗菌藥物處方權(quán)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)明確本機(jī)構(gòu)抗菌藥物分級目錄，對不同管理級別的抗菌藥物處方權(quán)進(jìn)行嚴(yán)格限定，明確各級醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權(quán)限。按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，有明確的限制使用抗菌藥物和特殊使用抗菌藥物臨床應(yīng)用程序，并能嚴(yán)格執(zhí)行。

抗菌藥物分級管理制度二、抗菌藥物分級管理原則

(一)抗菌藥物分級原則

1.非限制使用：經(jīng)臨床長期應(yīng)用證明安全、有效，對細(xì)菌耐藥性影響較小，價(jià)格相對較低的抗菌藥物。

2.限制性使用：與非限制使用抗菌藥物相比較，在療效、安全性、對細(xì)菌耐藥性影響，藥品價(jià)格等方面存在局限性，不宜作為非限制性使用的抗菌藥物，應(yīng)控制使用。

3.特殊使用：不良反應(yīng)明顯，不宜隨意使用或臨床需要倍加保護(hù)以免細(xì)菌過快產(chǎn)生耐藥而導(dǎo)致嚴(yán)重后果的抗菌藥物；新上市的抗菌藥物，其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少，或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物者；藥品價(jià)格昂貴的抗菌藥物，應(yīng)嚴(yán)格控制使用。

抗菌藥物分級管理制度(二)抗菌藥物分級使用管理

1.住院醫(yī)師授予非限制使用級抗菌藥物處方權(quán)。

2.主治醫(yī)師授予限制使用級抗菌藥物處方權(quán)。

3.高級職稱授予特殊使用級抗菌藥物處方權(quán)。

抗菌藥物分級管理制度4.特殊使用級抗菌藥物不允許門診使用，住院患者使用必須經(jīng)過主任會診后使用，且必須由該科室有特殊使用級抗菌藥物處方權(quán)的主任開具。

(1)感染病情嚴(yán)重者如：①敗血癥、感染性休克；②中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染；③經(jīng)心肺復(fù)蘇存活之病人；④臟器穿孔者；⑤感染性心內(nèi)膜炎；⑥嚴(yán)重的蜂窩組織炎；⑦重度燒傷及其他重癥感染者。

(2)免疫狀態(tài)低下病人發(fā)生感染時，包括：①接受免疫抑制劑治療；②接受抗癌化學(xué)療法；③WBC<1×109/L或中性粒細(xì)胞<0.5×109/L；④艾滋病病人。

(3)致病菌只對限制使用級或特殊使用級抗菌藥物敏感。

抗菌藥物分級管理制度三、抗菌藥物分級管理臨床應(yīng)用

1.臨床上輕度或局部感染患者，應(yīng)首選非限制使用抗菌藥物進(jìn)行治療；嚴(yán)重感染、免疫功能低下合并感染者或己明確病原菌，只對限制性或特殊抗菌藥品敏感的患者，可使用限制性或特殊的抗菌藥物。

抗菌藥物分級管理制度2.患者若需要使用限制性抗菌藥物，應(yīng)經(jīng)具有中級以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師同意并簽名。若需要使用特殊抗菌藥物，應(yīng)具有嚴(yán)格臨床用藥指征或確鑿依據(jù)，且必須主任會診后使用，且必須由該科室有特殊使用級抗菌藥物處方權(quán)的主任開具。若科室具有上述級別的主任醫(yī)師不在，緊急情況下，臨床醫(yī)師可以越級使用高于權(quán)限的抗菌藥品，但僅限于1天的用量，要做好相關(guān)的病歷記錄，并在主任醫(yī)師歸來后補(bǔ)齊相關(guān)記錄。

抗菌藥物分級管理制度3.門診患者若需要抗菌藥物治療，原則上只能選擇非限制性藥物。若病情需要使用限制級抗菌藥物，必須指征充分，且必須由主治及以上級別醫(yī)師開具。門診患者不得應(yīng)用特殊使用級抗菌藥物。另外，門診抗菌藥物的使用時間原則上不得超過3天，肺結(jié)核、慢性阻塞性肺病等慢性感染性疾病除外。

抗菌藥物分級管理制度臨床用血審核制度17（一）、申請輸血

1、申請輸血應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師逐項(xiàng)填寫《臨床輸血申請單》，由主治醫(yī)師核準(zhǔn)簽字，連同受血者血樣于預(yù)定輸血日期前送交檢驗(yàn)科。

2、決定輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者或其家屬說明輸同種異體血的不良反應(yīng)和經(jīng)血傳播疾病的可能性，征得患者或家屬的同意，并在《輸血治療同意書》上簽字?！遁斞委熗鈺啡氩v。無家屬簽字的無自主意識患者的緊急輸血，應(yīng)報(bào)醫(yī)務(wù)科或主管院長同意、備案，并記入病歷。

臨床用血審核制度(二)、配血

1、受血者配血試驗(yàn)的血標(biāo)本必須是輸血前３天之內(nèi)的。

2、檢驗(yàn)科要逐項(xiàng)核對輸血申請單、受血者和供血者血樣，復(fù)查受血者和供血者ＡＢＯ血型（正、反定型），并常規(guī)檢查患者Ｒｈ（Ｄ）血型，正確無誤時可進(jìn)行交叉配血。

3、凡輸注全血、濃縮紅細(xì)胞、紅細(xì)胞懸液、洗滌紅細(xì)胞、冰凍紅細(xì)胞、濃縮白細(xì)胞、手工分離濃縮血小板等患者，應(yīng)進(jìn)行交叉配血試驗(yàn)。

4、凡遇有下列情況必須按《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》有關(guān)規(guī)定作抗體篩選試驗(yàn)：交叉配血不合時；對有輸血史、妊娠史或短期內(nèi)需要接收多次輸血者。

5、兩人值班時，交叉配血試驗(yàn)由兩人互相核對；一人值班時，操作完畢后自己復(fù)核，并填寫配血試驗(yàn)結(jié)果。

臨床用血審核制度(三)、發(fā)血

1、取血與發(fā)血的雙方必須共同查對患者姓名、性別、病案號、門急診／病室、床號、血型、血液有效期及配血試驗(yàn)結(jié)果，以及保存血的外觀等，準(zhǔn)確無誤時，雙方共同簽字后方可發(fā)出。

2、凡血袋有下列情形之一的，一律不得發(fā)出：

1)標(biāo)簽破損、字跡不清；

2)血袋有破損、漏血；

3）血液中有明顯凝塊；

4）血漿呈乳糜狀或暗灰色；

5）血漿中有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒；

6）未搖動時血漿層與紅細(xì)胞的界面不清或交界面上出現(xiàn)溶血；

7）紅細(xì)胞層呈紫紅色；

8）過期或其他須查證的情況。

3、血液發(fā)出后，受血者和供血者的血樣保存于２－６℃冰箱，至少７天，以便對輸血不良反應(yīng)追查原因。

4、血液發(fā)出后不得退回。

臨床用血審核制度(四)、輸血

1、輸血前由兩名醫(yī)護(hù)人員核對交叉配血報(bào)告單及血袋標(biāo)簽各項(xiàng)內(nèi)容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常。準(zhǔn)確無誤方可輸血。

2、輸血時，由兩名醫(yī)護(hù)人員帶病歷共同到患者床旁核對患者姓名、性別、年齡、病案號、門急診／病室、床號、血型等，確認(rèn)與配血報(bào)告相符，再次核對血液后，用符合標(biāo)準(zhǔn)的輸血器進(jìn)行輸血。

3、取回的血應(yīng)盡快輸用，不得自行貯血。輸用前將血袋內(nèi)的成分輕輕混勻，避免劇烈震蕩。血液內(nèi)不得加入其他藥物，如需稀釋只能用靜脈注射生理鹽水。

4、輸血前后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道。連續(xù)輸用不同供血者的血液時，前一袋血輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血繼續(xù)輸注。

臨床用血審核制度5、輸血過程中應(yīng)先慢后快，再根據(jù)病情和年齡調(diào)整輸注速度，并嚴(yán)密觀察受血者有無輸血不良反應(yīng)，如出現(xiàn)異常情況應(yīng)及時處理：

１）減慢或停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維持靜脈通路；

２）立即通知值班醫(yī)師和檢驗(yàn)科值班人員，及時檢查、治療和搶救，并查找原因，做好記錄。

臨床用血審核制度6、疑為溶血性或細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)，應(yīng)立即停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維護(hù)靜脈通路，及時報(bào)告上級醫(yī)師，在積極治療搶救的同時，做以下核對檢查：

１）核對用血申請單、血袋標(biāo)簽、交叉配血試驗(yàn)記入；

２）核對受血者及供血者ＡＢＯ血型、Ｒｈ（Ｄ）血型。用保存于冰箱中的受血者與供血者血樣、新采集的受血者血樣、血袋中血樣，重測ＡＢＯ血型、Ｒｈ（Ｄ）血型、不規(guī)則抗體篩選及交叉配血試驗(yàn)（包括鹽水相和非鹽水相試驗(yàn)）；

３）立即抽取受血者血液加肝素抗凝劑，分離血漿，觀察血漿顏色，測定血漿游離血紅蛋白含量；

４）立即抽取受血者血液，檢測血清膽紅素含量、血漿游離血紅蛋白含量、血漿結(jié)合珠蛋白測定、直接抗人球蛋白試驗(yàn)并檢測相關(guān)抗體效價(jià)，如發(fā)現(xiàn)特殊抗體，應(yīng)作進(jìn)一步鑒定；

５）如懷疑細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)，抽取血袋中血液做細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)；

６）盡早檢測血常規(guī)、尿常規(guī)及尿血紅蛋白；

７）必要時，溶血反應(yīng)發(fā)生后５－７小時測血清膽紅素含量。

臨床用血審核制度7、輸血完畢，醫(yī)護(hù)人員對有輸血反應(yīng)的應(yīng)逐項(xiàng)填寫患者輸血反應(yīng)回報(bào)單，上報(bào)醫(yī)務(wù)科。

8、輸血完畢后，醫(yī)護(hù)人員將輸血記錄單（交叉配血報(bào)告單）貼在病歷中，并將血袋至少保存一天。

臨床用血審核制度(五)、其他要求

1、檢驗(yàn)科儲血設(shè)備應(yīng)保證完好，全血、紅細(xì)胞、代漿血冷藏溫度應(yīng)當(dāng)控制在2—6℃，血小板應(yīng)當(dāng)控制在20—24℃（6小時內(nèi)輸完），儲血保管人員應(yīng)當(dāng)作好血液冷藏溫度的24小時監(jiān)測記錄。

2、凡患者血紅蛋白低于100g/L和血細(xì)胞壓積低于30的屬輸血適應(yīng)癥。

3、臨床輸血一次用血，備血量超過2000ml時要履行報(bào)批手續(xù)，需由科主任簽名后報(bào)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)（急診用血除外，但事后應(yīng)當(dāng)按照以上要求補(bǔ)辦手續(xù)）。

4、