基層乳腺癌篩查注意事項

基層乳腺癌篩查注意事項（完整版）摘要乳腺癌發(fā)病率的不斷上升使乳腺癌的預(yù)防工作日益受到重視，而有效的乳腺癌的篩查可以降低其發(fā)病率和死亡率。基層乳腺癌篩查工作還存在著一些困擾，本文就乳腺癌篩查的方法、乳腺癌篩查年齡和間隔的問題以及基層醫(yī)生培訓(xùn)和群眾科學(xué)認(rèn)知等問題做一評述，討論如何有效地在基層開展乳腺癌篩查工作，提高基層乳腺癌防控工作的效果。乳腺癌已經(jīng)成為居于全球女性發(fā)病首位的惡性腫瘤，我國的發(fā)病率上升更為迅速，已經(jīng)超過全球每年2%的增長速度，而農(nóng)村地區(qū)乳腺癌的發(fā)病率上升更為明顯，年增長速度達到6.3%[1]。但近年來乳腺癌篩查和預(yù)防工作的開展，使乳腺癌的生存不斷得到改善，合理的篩查對于提高乳腺癌的治愈率、改善生命質(zhì)量具有重要意義[2,3]。乳腺癌篩查工作在西方國家早已廣泛開展，從20世紀(jì)60年代美國開展的乳腺癌健康保險計劃(HIP)到70年代的乳腺癌檢測示范工程(BreastCancerDetectionDemonstrationProject，BCDDP)以及歐洲國家等多項研究，均證實了乳腺癌篩查的效果[4]。我國的乳腺癌篩查起步較晚，從1987年開始，北京、天津、廣州等地陸續(xù)開展了乳腺癌的篩查工作，2005年中國抗癌協(xié)會在全國范圍內(nèi)組織開展了乳腺癌篩查的臨床研究，2009年衛(wèi)生部、全國婦聯(lián)在全國范圍內(nèi)開展農(nóng)村婦女的"兩癌"檢查中包括了乳腺癌的篩查，2012年由中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院牽頭的"城市癌癥早診早治項目"在城市人群中開展了包括乳腺癌在內(nèi)五種腫瘤的篩查工作[5,6]。但以上的篩查活動還是以城市女性為主，針對基層農(nóng)村婦女的篩查工作相對薄弱，并且，在基層地區(qū)開展乳腺癌的篩查工作不僅要考慮篩查方法和效果，還要考慮衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)和人群依從性等問題，這些都直接影響了乳腺癌的防治效果[7]。目前，我國尚無統(tǒng)一的乳腺癌基層篩查方案、標(biāo)準(zhǔn)和技術(shù)規(guī)范，本文就基層醫(yī)療機構(gòu)進行乳腺癌篩查需要注意的一些問題做一闡述。一、篩查方法的選擇乳腺癌的篩查方法包括觸診、超聲和乳腺X線檢查。理論上，超聲更適合致密型乳腺的檢查，而乳腺X線檢查比較適合脂肪型乳腺的檢查。乳腺X線檢查能清晰顯示乳腺各層組織結(jié)構(gòu)及微小鈣化灶，更有利于檢出早期病灶，在歐美國家使用較為廣泛且相關(guān)技術(shù)及篩查方案較為成熟[8]。但中國女性的乳腺大多體積較小而致密，且中國近一半以上的乳腺癌發(fā)生在絕經(jīng)前，發(fā)病年齡比歐美國家提前接近10年，因此乳腺X線檢查存在一定的局限性[9]。另外，在基層地區(qū)還存在乳腺X線檢查費用過高、設(shè)備數(shù)量有限、不易攜帶等問題，不如超聲檢查易于施行，因此有學(xué)者建議在中國女性中應(yīng)用高頻超聲技術(shù)篩查乳腺癌[10]。中國抗癌協(xié)會乳腺癌診治指南與規(guī)范(2017版)仍將乳腺超聲檢查作為乳腺X線篩查的補充檢查措施[11]。但國內(nèi)有研究顯示，年齡對乳腺X線檢查診斷的靈敏度影響非常明顯，但對乳腺彩超的影響相對不明顯。在對1468例患者的研究中發(fā)現(xiàn)，即使是50歲以上的患者，彩超的靈敏度也優(yōu)于乳腺X線檢查，同時彩超和乳腺X線檢查的準(zhǔn)確性差異無統(tǒng)計學(xué)意義[12]。而且國外也有相關(guān)研究支持這一結(jié)論，并且隨著患者年齡的增加，乳腺彩超和乳腺X線檢查的靈敏度都能顯著提高[13]。另外，有研究比較臨床觸診、乳腺X線檢查、超聲、超聲序貫乳腺X線檢查以及超聲＋乳腺X線檢查等5種篩查方案的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率和陽性預(yù)測值，結(jié)果發(fā)現(xiàn)超聲序貫乳腺X線檢查篩查模式的特異度(0.997)和陽性預(yù)測值(0.114)最高，靈敏度為0.786，認(rèn)為超聲序貫乳腺X線檢查的篩查模式可能是更適合我國國情的乳腺癌篩查方案[10]。并且，有研究支持觸診聯(lián)合超聲檢查的基礎(chǔ)上選擇性補充乳腺X線檢查的篩查模式，可以在成本小幅度增加的前提下，提高0期乳腺癌的檢出比例并明顯降低假陽性活檢率。在衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)方面也有研究認(rèn)為，乳腺X線檢查不具備衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)效果，在中國目前經(jīng)濟狀況下，基于超聲的乳腺癌篩查模式可能更適合農(nóng)村和基層醫(yī)療機構(gòu)[14,15]。因此，以超聲為基礎(chǔ)的篩查模式不失為一種符合我國國情的基層乳腺癌篩查模式，應(yīng)該進行更加深入和多中心的研究，不斷總結(jié)我國人群的經(jīng)驗和數(shù)據(jù)，可能會在實際實施和衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)等方面收到比較好的效果。二、起始篩查的年齡和間隔因為不同的年齡階段有不同的患病風(fēng)險，因此年齡在一定程度上決定著篩查間隔時間。但關(guān)于篩查年齡和間期，其實就連世界癌癥研究中心(IARC)、美國癌癥協(xié)會(ACS)、美國預(yù)防服務(wù)工作組(USPSTF)等國際醫(yī)學(xué)界權(quán)威機構(gòu)對開展女性乳腺X線篩查也有著不同的觀點。各機構(gòu)對于X線篩查可降低50歲以上女性乳腺癌死亡率、對40～49歲女性行乳腺X線篩查是否能降低乳腺癌死亡率，尚存在爭議[16]。同時，上述篩查年齡都是以乳腺X線檢查為基礎(chǔ)的，并不符合中國乳腺癌發(fā)病特點和篩查的實際?？紤]中國婦女乳腺癌發(fā)病較年輕以及基層更適合以超聲檢查為主實施篩查的特點，某些項目把篩查起始年齡確定為35歲也有一定道理，因為接近85%的乳腺癌發(fā)病都在35～69歲年齡段，35歲以下婦女的發(fā)病率明顯下降[17]。但同時有研究發(fā)現(xiàn)，從社會成本效益方面考慮，50歲以上組為篩查的最合理對象，40～49歲可以考慮納入篩查對象，而35～39歲婦女納入篩查則成本效益值較低，應(yīng)進行個體篩查[14]。中國抗癌協(xié)會乳腺癌診治指南與規(guī)范(2017版)建議對機會性篩查一般從40周歲開始，但對于一些乳腺癌高危人群可將篩查起始年齡提前到40歲以前，群體普查暫無推薦年齡[11]。關(guān)于篩查間隔的問題國內(nèi)相關(guān)研究較少，缺乏有說服力的數(shù)據(jù)。因為要考慮風(fēng)險和獲益、衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)等多個方面，導(dǎo)致不同年齡階段之間篩查的間隔時間也不相同，使該問題更加復(fù)雜。國際上ACS更新版指南推薦45～54歲每年1次，55歲以上每兩年1次，40～44歲有條件接受篩查的女性也可為每年1次；USPSTF則推薦乳房X線篩查每兩年1次[16]。中國抗癌協(xié)會乳腺癌診治指南與規(guī)范(2017版)建議從40歲開始每年1次乳腺X線檢查，50～69周歲者每1～2年1次乳腺X線檢查，≥70周歲者每2年1次乳腺X線檢查的篩查間隔，但也強調(diào)了和臨床體檢、超聲檢查的結(jié)合[11]。而國內(nèi)有研究報道，≥50歲的婦女每2年1次的基于超聲檢查的乳腺癌篩查具有較好的衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)效益比[18]。我國女性乳腺癌的發(fā)病特點決定了我們不能沿用國外的篩查起始時間和篩查間隔。因此在起始年齡上應(yīng)適當(dāng)前移(比如35歲)，篩查間隔時間上應(yīng)當(dāng)在我國早診篩查項目的基礎(chǔ)上，結(jié)合衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)指標(biāo)，靈活地把中西方篩查分類的經(jīng)驗結(jié)合起來開展相關(guān)研究，根據(jù)超聲為基礎(chǔ)的篩查方案結(jié)合不同的風(fēng)險評估，確定針對不同年齡階段女性的篩查間隔時間。三、醫(yī)生臨床能力和民眾科學(xué)認(rèn)知的提高隨著乳腺癌發(fā)病率的不斷上升，近年來國家對于乳腺癌的預(yù)防和篩查工作也愈加重視，一些乳腺癌的篩查項目正逐步展開，越來越多的基層衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)也參與了乳腺癌群體篩查工作。但由于基礎(chǔ)不同，各種篩查活動方案和標(biāo)準(zhǔn)也不統(tǒng)一，故有一些數(shù)據(jù)缺乏統(tǒng)計意義，是否可信也有待商榷。因此，開展乳腺癌篩查工作的首要任務(wù)，就是要有一個完善的、有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的乳腺癌篩查體系，這對于基層醫(yī)療機構(gòu)更為重要。事實上，有效的乳腺癌篩查對于降低死亡率及提高患者生命質(zhì)量都具有重要的意義，其本身就是一項專業(yè)性很強的工作，應(yīng)該包括多項統(tǒng)計指標(biāo)和統(tǒng)計標(biāo)準(zhǔn)，方便最后的數(shù)據(jù)總結(jié)分析。JAMA發(fā)表了美國進行的乳腺癌篩查績效指標(biāo)研究，該研究包括召回(召回指篩查工作中對發(fā)現(xiàn)有陽性問題者召其回來復(fù)查或進一步檢查，以判斷篩查的準(zhǔn)確性等)率、召回陽性預(yù)測值、群體活檢率、活檢陽性預(yù)測值、召回群體活檢率、乳腺癌檢出率、原位癌檢出率和原位癌比例等指標(biāo)，這些篩查數(shù)據(jù)和指標(biāo)體現(xiàn)了美國乳腺癌篩查的高質(zhì)量和先進性，對于中國乳腺癌篩查項目的實施和發(fā)展有重要的借鑒意義[19]。另外，篩查醫(yī)生的專業(yè)技術(shù)水平對檢查結(jié)果有一定的影響。篩查的準(zhǔn)確性依賴于醫(yī)療檢查設(shè)備以及操作醫(yī)師的臨床經(jīng)驗和診斷水平等多方面，因此不同的技術(shù)水平不能保證使篩查陽性結(jié)果的診斷標(biāo)準(zhǔn)一致，導(dǎo)致篩查數(shù)據(jù)結(jié)果不能統(tǒng)一進行相關(guān)研究，篩查項目的意義也就無從談起。因此，進一步培訓(xùn)提高基層醫(yī)生的專業(yè)診斷水平，規(guī)范操作流程、統(tǒng)一技術(shù)準(zhǔn)則、保證質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，都是急需解決的問題。同時，同行政領(lǐng)導(dǎo)與業(yè)務(wù)技術(shù)支撐的有機結(jié)合是癌癥防控項目可持續(xù)發(fā)展的重要條件。只有以各級衛(wèi)生行政部門為主體，結(jié)合地方政府的正確認(rèn)識和支持配合，建立國家級的癌癥篩查網(wǎng)絡(luò)，從上至下，統(tǒng)一篩查標(biāo)準(zhǔn)和技術(shù)規(guī)范，大力加強基層醫(yī)生的業(yè)務(wù)培訓(xùn)和基層醫(yī)院的硬件建設(shè)，才能從根本上保證篩查項目的可實施性和科學(xué)性，最終建立適用于我國的乳腺癌篩查方案。篩查受眾的科學(xué)認(rèn)知水平也是提高乳腺癌篩查質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)。目前，我國民眾普遍缺乏對乳腺癌篩查重要性的了解，對預(yù)防知識的知曉率和相關(guān)活動的參與率均有待提高，導(dǎo)致總體依從性較差。因此，基層醫(yī)療機構(gòu)和社區(qū)應(yīng)開展多種形式的健康促進活動，提高廣大婦女自覺定期檢查的意識，積極參加乳腺癌篩查。因為在篩查的實施過程中不僅可以檢出早期病變，還可以讓民眾通過參與篩查提高防癌意識、增長防癌知識，并能增加篩查的順應(yīng)性[7]。在對影響農(nóng)村婦女乳腺癌篩查參加情況的主要因素進行分析時發(fā)現(xiàn)，年齡、婚姻狀況、經(jīng)濟收入和有乳腺疾病檢查史是主要的相關(guān)因素，從根本上說明了普及乳腺癌相關(guān)知識、提高婦女健康意識的重要性[20]。因此，社區(qū)衛(wèi)生部門應(yīng)反復(fù)進行健康知識的宣傳教育，提高廣大婦女參與乳腺癌篩查的意識。這對開展乳腺癌篩查的相關(guān)研究，加快建立適合我國女性的乳腺癌篩查方案十分有利。由于前期基礎(chǔ)較差，還缺乏大樣本量乳腺癌人群篩查的數(shù)據(jù)支持來制定適合我國的乳腺癌篩查標(biāo)準(zhǔn)方案。并且限于地方經(jīng)濟的發(fā)展和基層政府及醫(yī)療機構(gòu)對乳腺癌篩查工作認(rèn)識的不足，事實上還存在著技術(shù)層面以外的諸多問題，比如機制的建立，經(jīng)濟的補償，醫(yī)療人員的主動性，篩查工作對基層醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)療人員所能帶來的實際利益等等，都是我們要考慮的問題。從前期篩查項目循證的過程到后期篩查政策的制定，需要政府、專家和社會之間共同的努力，才能把癌癥防控工作包