品管圈HFMEA護(hù)理改善案例-運(yùn)用HFMEA品管工具改善護(hù)理交接流程醫(yī)院品質(zhì)管理案例

運(yùn)用HFMEA改善護(hù)理交接班流程HFMEA護(hù)理改善案例匯報人：XXX時間：XX年XX月目錄無德者不能為醫(yī)有品者方能濟(jì)世圈與成員介紹主題選定活動計劃擬定資料收集危害評分與決策樹分析實(shí)施改善行動對策擬定與檢討效果確認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)化檢討與改進(jìn)01020304050607080910圈與成員介紹壹成員介紹圈成立日期20XX年7月7日圈的口號你我同心，健康同行圈長李某某輔導(dǎo)員李某某圈員李某某主管護(hù)師李某某護(hù)士李某某護(hù)師李某某主任醫(yī)師李某某護(hù)師李某某主治醫(yī)師李某某護(hù)師李某某臨床營養(yǎng)師科室某某醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院某某科某某區(qū)活動時間20XX年1月1日-9月1日成員介紹職務(wù)姓名工作年資（占30%）學(xué)歷改善能力（占30%）主題改善能力（占40%）改善能力工作年限能力值學(xué)歷能力值改善能力能力值圈長王某某1522.5本科8043278.5圈員李某某1421本科8043277王某某812?？?043262劉某某812本科8043268杜某某57.5專科6043257.5劉某某46?？?043256王某某34.5本科8043260.5魏某某46本科8043262平均18.67043265.2注意事項(xiàng)：1.工作年資基礎(chǔ)分為50分，每年加1分，>25年均為100分。2.學(xué)歷改善能力基礎(chǔ)分50分，中專至博士每增加一級加5分。3.品管圈經(jīng)驗(yàn)值，有參加過品管圈1次者，在能力值基礎(chǔ)上加2分，依此類推，最高分10分。圈介紹候選圈名圈徽得票結(jié)果翱翔圈1向日葵圈2溫馨圈5齊心圈4給力圈3和諧圈1快樂天使圈0本次征集7個候選圈名及圈徽，全體成員投票后（每位成員只允許投一票），同心圈獲得票數(shù)最多，最后我們的圈名確定為同心圈。圈介紹齊心協(xié)力，共同攜手，用愛心共同守護(hù)病人的健康。1、綠色的手：代表我們擁有精湛技術(shù)的雙手，托起病人的生命與希望。2、綠色的樹葉：代表我們團(tuán)結(jié)一致、齊心協(xié)力、努力提升護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的護(hù)理團(tuán)隊(duì)。3.帶“十”紅色的心：代表著我們?nèi)w圈員用愛心、誠心、細(xì)心、耐心、恒心全心全意來守護(hù)每一位患者的皮膚！齊心協(xié)力圈主題選定貳評選主題NOHigh

risk

ProcessSeverity(S）

Probability(p)HazardScore(sxp)1 護(hù)理交接班流程 3 4 122患者發(fā)生輸液相關(guān)事件流程3393 患者發(fā)生燙傷流程 4 1 44 非計劃拔管 2 2 45 患者發(fā)生意外走失流程 4 1 46 患者發(fā)生壓力性損傷流程 2 2 47 患者發(fā)生跌倒、墜床流程 4 1 48 患者身份識別流程 4 1 49 儀器設(shè)備使用流程 2 2 410 輸血流程 4 4 4評選主題—項(xiàng)目范圍和名詞定義本期主題 運(yùn)運(yùn)用HFMEA改善護(hù)理交接班流程運(yùn)用項(xiàng)目范圍 自交接班護(hù)士到崗準(zhǔn)備交接班開始，至交班完畢結(jié)束重點(diǎn)/焦點(diǎn)內(nèi)容本失效模式與效應(yīng)分析-護(hù)理交接班中中可能存在的各項(xiàng)風(fēng)險差錯，進(jìn)行優(yōu)化整改，降低風(fēng)險或差錯發(fā)生.1、值班和交接班制度定義：醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員通過值班和交接班機(jī)制保障患者診療過程連續(xù)性的制度。合格護(hù)理交接班數(shù)量（抽檢）2、護(hù)理交接班質(zhì)量合格率= ×

100%護(hù)理交接班總數(shù)量（抽檢）評選主題—項(xiàng)目范圍和名詞定義交接班是護(hù)理工作的重要內(nèi)容，也是必不可少的,是加強(qiáng)護(hù)理工作的連續(xù)性，保證護(hù)理不中斷的必要措施，也是保障護(hù)理質(zhì)量和安全的重要環(huán)節(jié)，起承上啟下的關(guān)鍵作

用.目前，國內(nèi)外已經(jīng)有很多研究旨在通過干預(yù)護(hù)士的交接班行為以提高交接班質(zhì)量，這些研究的行為改變方案通常集中在干預(yù)護(hù)士的行為，從護(hù)士角度去評價交接班質(zhì)量。我院現(xiàn)屬于混合性交班，未形成標(biāo)準(zhǔn)化交班模式，在臨床工作中，護(hù)士交接班存在的問題有溝通不到位，交接班重要信息遺漏，安全隱患忽視等。結(jié)合護(hù)理不良事件發(fā)

生的頻率和嚴(yán)重程度,確定該選題.評選主題--選題背景評選主題--選題背景文獻(xiàn)參考：1.中文版護(hù)理交接班評價量表的信效度研究[J]．中華護(hù)理雜志內(nèi)容中顯示通過干預(yù)護(hù)士的交接班行為可提高交接班質(zhì)量,減少差錯的發(fā)生2.

產(chǎn)科床邊交接班影響因素的研究進(jìn)展[J]．國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報：內(nèi)容中顯示交接班的行為會影響患者的診療工作,做好交接班工作會降低很多差錯的發(fā)生3.基于SBAR溝通模式在神經(jīng)外科病房護(hù)理交接班應(yīng)用效果研究【J】．中國社區(qū)醫(yī)師內(nèi)容中顯示運(yùn)用SBAR標(biāo)準(zhǔn)化交接班可提高工作效率和滿意度主題選定—適用的時機(jī)

警訊事件顯示該事件會危及病人安全

內(nèi)部異常事件報告顯示經(jīng)常發(fā)生或高嚴(yán)重度

外部的資料顯示該事件經(jīng)常發(fā)生或高嚴(yán)重度

新設(shè)計的流程

修訂的流程評選主題--高風(fēng)險特征?

高復(fù)雜性（步驟多）的流程?

高差異性的輸入來源?

未標(biāo)準(zhǔn)化的流程?

操作步驟有重疊和交接的流程?

作業(yè)時間太緊或太松?

高度依賴人的判斷和決策評選主題--選題理由對患者而言 對醫(yī)務(wù)人員而言 對醫(yī)院而言 對社會而言1、降低風(fēng)險 1、提高服務(wù)能力

1、減少醫(yī)療糾紛

增加對本院的信任和認(rèn)可2、減少醫(yī)療差錯

2、責(zé)任分工明確

2、降低經(jīng)濟(jì)賠償3、提高滿意度活動計劃擬定叁活動計劃擬定WHATWHEN(2024)WHOHOWWhere主題日期X月X月X月X月X月X月負(fù)責(zé)人PDCA工具地點(diǎn)周數(shù)12345123412341234512341234P主題選定全員頭腦風(fēng)暴活動計劃擬定XX甘特圖收集資料XX

查檢表柏拉圖目標(biāo)設(shè)定XX

計算危害評分與決策樹分析XX原因樹對策擬定XX*

5W1H表D對策實(shí)施與檢討XX

PDCA表C效果確認(rèn)XX查檢表柏拉圖雷達(dá)圖A標(biāo)準(zhǔn)化XXSOP檢討與改進(jìn)XX頭腦風(fēng)暴

資料收集肆資料收集院內(nèi)資料 SOP文件、操作標(biāo)準(zhǔn)、不良事件回顧院外資料文獻(xiàn)查詢訪談上級醫(yī)院sop文件、操作標(biāo)準(zhǔn)、政策、常規(guī)與本流程相關(guān)的文獻(xiàn)相關(guān)專業(yè)團(tuán)隊(duì)和機(jī)構(gòu)資源

相關(guān)臨床部門人員資料收集---院內(nèi)資料交

接班1.提前15分鐘到病房接班者 2.責(zé)任護(hù)士閱讀交班記錄及相關(guān)護(hù)理文書，準(zhǔn)備 3.護(hù)士清點(diǎn)儀器設(shè)備等公物，4.護(hù)士清點(diǎn)藥品，包括各室環(huán)境、物品的交接。前準(zhǔn)備晨晚會交班床頭交接班交班者準(zhǔn)備書面交班口頭交班環(huán)境病人1.必須在交班之前完成本班的各項(xiàng)工作，寫好交班報告及各項(xiàng)護(hù)理記錄。2.病房：整體環(huán)境、床單位、患者符合交班標(biāo)準(zhǔn)；3.治療室、處置室、護(hù)理站：物品歸位、整潔有序。1記錄護(hù)理交班本、護(hù)理記錄本醫(yī)囑執(zhí)行情況、各種檢查標(biāo)本采集及處置完成情況，對尚未完成的工作，應(yīng)向接班者交代清楚。補(bǔ)充書面交班需要解釋的內(nèi)容和不便在床旁交接表達(dá)的內(nèi)容。病室整潔，床單位整潔，窗臺無雜物，病人在位，有無安全隱患。1.問候和自我介紹2.查對：床尾卡核對腕帶的姓名、床號信息3.查體：從上到下、從頭到腳查看；4.交接患者重點(diǎn)內(nèi)容5.完成各項(xiàng)風(fēng)險評估交接班流程資料收集---院內(nèi)資料資料收集---不良事件回顧靜脈導(dǎo)管脫出或堵塞

當(dāng)班護(hù)士只注意液體是否滴完，未在意液體輸注狀態(tài)是否正常。問題四皮膚情況交接不清

未能及時發(fā)現(xiàn)褥瘡，引起這或那的交接問題。靜脈輸液部位液體外滲或出現(xiàn)靜脈炎

，護(hù)士對輸液病人的觀察不到位，不能及時發(fā)現(xiàn)問題。問題五拔管現(xiàn)象

病情評估不足，沒有及時有效約束。問題六交接內(nèi)容不全面

藥物、物品等交接床前交接班言行不規(guī)范

侵犯病人隱私，或使病人認(rèn)為被忽視。2.物品交接2A.清點(diǎn)儀器設(shè)備并登記2B.

清點(diǎn)科室診療物品并登記2C.檢測搶救儀器設(shè)備呈備用狀態(tài)3.治療交接3A.科室當(dāng)日住院患者治療情況交接3B.藥品交接3C.特殊治療交接4.床旁交接4A.患者基本情況交接4B.生命體征交接4C.用藥交接4D.管路交接

4E.皮膚交接

4F.基礎(chǔ)護(hù)理交接

4G安全交接

4H.特殊檢查交接5.交接結(jié)束危害評分與決策樹分析伍序號

主流程 次流程 失效模式1護(hù)士到崗1A.接班者必須提前15分鐘到崗，做好交接班準(zhǔn)備1A

(1).接班者未能提前到,延誤交接時間1A

(2).影響交接質(zhì)量2 物品交接 2A.清點(diǎn)儀器設(shè)備并登記 2A

(1).漏清點(diǎn)2A

(2).忘記簽名2A

(3).與實(shí)際數(shù)目不符2B.清點(diǎn)科室診療物品并登記2B

(1).物品漏清點(diǎn)

2B

(2).忘記簽名2B

(3).與實(shí)際數(shù)目不符2C.檢測搶救儀器設(shè)備呈備用狀態(tài) 2C

(1).影響搶救時機(jī)3 治療交接 3A.科室當(dāng)日住院患者基本情況交接

3A

(1).延誤治療時間3A

(2).重復(fù)用藥3B.藥品交接3B

(1).延誤治療

3B

(2).液體漏輸3B(3).藥品數(shù)量錯誤危害評分與決策樹分析序號

主流程 次流程 失效模式3 治療交接 3C.特殊治療交接 3C

(1).影響治療效果4 床旁交接 4A.基本情況交接 4A(1).身份識別錯誤4B.生命體征交接4B(1).異常生命體征不能及時觀察影響病情4B(2).藥物因素引起的生命體征異常忽略交接4C.用藥交接4C(1).不能及時觀察用藥后反應(yīng)4C(2).靜脈炎發(fā)生4D.管路交接4D(1).管路脫落4D(2).管路堵塞序號

主流程 次流程 失效模式4 床旁交接 4E.皮膚交接 4E

(1).壓瘡發(fā)生4E

(2).接班者與交班者責(zé)任不清4E(3).皮膚浸漬發(fā)生4F.基礎(chǔ)護(hù)理交接4F

(1).影響舒適度4F(2).增加感染的風(fēng)險4G安全交接4G(1).發(fā)生非計劃拔管4G(2).壓瘡發(fā)生或壓瘡惡化4G

(3).跌倒墜床

4G(4).發(fā)生意外4G

(5).感染的發(fā)生4H.特殊檢查交接4H

(1).檢查未做4H

(2).錯過最佳檢查時間4H(3).發(fā)生醫(yī)患糾紛危害評分與決策樹分析評分失效模式嚴(yán)重度 發(fā)生率 危害值1A

(1).接班者未能提前到,延誤交接時間 1 4 41A

(2).影響交接質(zhì)量 2 2 42A

(1).漏清點(diǎn) 1 3 32A

(2).忘記簽名1 3 32A

(3).與實(shí)際數(shù)目不符 1 4 42B

(1).物品漏清點(diǎn) 1 4 42B

(2).忘記簽名 1 4 42B

(3).與實(shí)際數(shù)目不符 1 4 4評分失效模式嚴(yán)重度發(fā)生率333113334危害值3334469682B

(1).物品漏清點(diǎn)

2B

(2).忘記簽名2B

(3).與實(shí)際數(shù)目不符2C

(1).影響搶救時機(jī)

3A

(1).延誤治療時間

3A

(2).重復(fù)用藥3B

(1).延誤治療

3B

(2).液體漏輸3B(3).藥品數(shù)量錯誤111442322評分失效模式嚴(yán)重度 發(fā)生率 危害值3C

(1).影響治療效果 3 1 34A(1).身份識別錯誤 4 2 84B(1).異常生命體征不能及時觀察影響病情 4 2 84B(2).藥物因素引起的生命體征異常忽略交接2 4 84C(1).不能及時觀察用藥后反應(yīng) 2 4 84C(2).靜脈炎發(fā)生 2 3 64D(1).管路脫落 2 4 84D(2).管路堵塞 2 2 4評分失效模式嚴(yán)重度 發(fā)生率 危害值4E

(1).壓瘡發(fā)生 2 2 44E

(2).接班者與交班者責(zé)任不清24 84E(3).皮膚浸漬發(fā)生 2 3 64F

(1).影響舒適度 1 4 44F(2).增加感染的風(fēng)險 3 2 64G(1).發(fā)生非計劃拔管 2 4 84G(2).壓瘡發(fā)生或壓瘡惡化 3 1 34G

(3).跌倒墜床 2 3 64G(4).發(fā)生意外 4 1 4共篩選出9項(xiàng)需要行動的失效模式評分 決策樹分析停失效模式 潛在原因危害 單一 現(xiàn)有 偵 行 止嚴(yán)重度 發(fā)生率值 弱點(diǎn) 控制 測 動 理3B

(1).延誤治療未交接剩余藥品248YNS由固定位置一目了然交接不清楚 2 4 8 N N Y3B(3).藥品數(shù)量錯誤未核對靜脈單 4 2 8 N N Y擺藥錯誤 4 2 8 N N Y未審核出醫(yī)囑下達(dá)錯誤 2 2 4 N S4A(1).身份識別錯誤未進(jìn)行身份核實(shí) 3 1 3 N N Y評分 決策樹分析失效模式潛在原因嚴(yán)重度發(fā)生率危害值單一弱點(diǎn)現(xiàn)有控制偵測行動停止理由4B(1).異常生命體征不能及時觀察影響病情未及時巡視236NN對異常生命體征知識點(diǎn)欠缺 3 3 9 N N Y4B(2).藥物因素引起的生命體征異常忽略交接不了解藥理機(jī)制224NN未重視用藥后反應(yīng) 3 3 9 N N Y4C(1).不能及時觀察用藥后反應(yīng)知識點(diǎn)欠缺326NN不重視用藥后反應(yīng) 3 3 9 N N Y評分 決策樹分析停失效模式 潛在原因 發(fā)生 危害

單一

現(xiàn)有

偵

行

止嚴(yán)重度率 值 弱點(diǎn) 控制

測

動

理由未及時評估管路刻度 3 4 12 N N Y4D(1).管路脫落未及時評估患者意識狀態(tài) 3 3 9 N N Y每班宣患者及家屬依從性差 2 4 8 Y N S

教簽字4E

(2).接班者與交班者責(zé)交接時未查看患者皮膚情況 2 3 6 N S任不清交接不清 2 3 6 N S4G(1).發(fā)生非計劃拔管患者煩躁不配合339NYS可與醫(yī)生溝通使用鎮(zhèn)靜藥物未做好約束 3 3 9 N N Y未做好評估與宣教 2 4 8 N N Y導(dǎo)管固定方法不正確 3 3 9 N N Y共篩選出12項(xiàng)失效模式原因進(jìn)行改善危害評分與決策樹分析實(shí)施改善行動陸實(shí)施改善行動---提出行動類型及具體措施序號 失效模式 潛在失效原因 改善類型 對策方案由科室護(hù)士長制訂本13B

(1).延誤治療交接不清楚控制科是?？频乃幤方唤颖韱?，接班者核對簽名，出現(xiàn)問題由接班未核對靜脈單控制者負(fù)責(zé)。責(zé)任落實(shí)到人，發(fā)現(xiàn)未核對者扣除當(dāng)事人23B(3).藥品數(shù)量錯誤績效考核0.5分?jǐn)[藥前雙人核對雙人擺藥錯誤 消除 簽字，出現(xiàn)問題簽字者負(fù)責(zé)。3 4A(1).身份識別錯誤 未進(jìn)行身份核實(shí) 消除 對當(dāng)事人提出批評教育，取消當(dāng)年評優(yōu)晉升資格。實(shí)施改善行動---提出行動類型及具體措施序號 失效模式 潛在失效原因 改善類型對策方案1.由心內(nèi)科主任對全院護(hù)44B(1).異常生命體征不能及時觀察影響病情對異常生命體征知識點(diǎn)欠缺控制理人員進(jìn)行心電圖知識培訓(xùn)。2.由本科醫(yī)生對護(hù)士54B(2).藥物因素引起的生命體征異常忽略交接未重視用藥后反應(yīng)控制進(jìn)行?？婆嘤?xùn).3.培訓(xùn)并運(yùn)用SBAR交接1.由護(hù)士長列出本科室用藥清單2.護(hù)士長負(fù)責(zé)培訓(xùn)用藥后反應(yīng)3.培訓(xùn)后科護(hù)士長每日監(jiān)管有記錄，一月后每周監(jiān)管由記錄。4.科室特殊藥品不良反應(yīng)護(hù)士長利用晨會時間進(jìn)行提問考核64C(1).不能及時觀察用藥后反應(yīng)不重視用藥后反應(yīng)控制1.由護(hù)士長列出本科室用藥清單2.護(hù)士長負(fù)責(zé)培訓(xùn)用藥后反應(yīng)實(shí)施改善行動---提出行動類型及具體措施對策方案序號 失效模式 潛在失效原因 改善類型未及時評估管路刻度 消除 將交接后的管路刻度寫入交班內(nèi)容4D(1).管路脫落71.由科室護(hù)士長培訓(xùn)意識狀態(tài)的內(nèi)容并考核2.護(hù)士未及時評估患者意識狀態(tài) 控制 長每日參加重點(diǎn)關(guān)注患者的交接，交接時并進(jìn)行提問3.培訓(xùn)并運(yùn)用SBAR交接未做好約束控制1.培訓(xùn)如何選擇合適的約束工具使用2.告知家屬未約束的后果，并做好宣教，家屬簽字。1.培訓(xùn)并運(yùn)用SBAR交接2.由科主任培訓(xùn)全科人員進(jìn)未做好評估與宣教 控制 行拔管時機(jī)的培訓(xùn)3.病房粘貼管路滑脫宣教單4G(1).發(fā)生非計劃拔管8導(dǎo)管固定方法不正確消除1.由重癥護(hù)士長培訓(xùn)導(dǎo)管固定方法2.將正確固定的方法以圖片形式發(fā)到醫(yī)院各科室群，并運(yùn)用到實(shí)際工作實(shí)施改善行動---制定行動實(shí)施表序號 失效模式 潛在失效原因 改善類型 對策方案 改善成效指標(biāo) 負(fù)責(zé)部門 負(fù)責(zé)人由科室護(hù)士長制3B

(1).延誤治療定本科室專科藥1交接不清楚控制品交接表單，接班者核對簽名，出現(xiàn)問題由接班者負(fù)責(zé)?？扑幤方唤勇蔬_(dá)到95%護(hù)理部科護(hù)士長責(zé)任落實(shí)到人，未核對靜脈單控制發(fā)現(xiàn)未核對者扣除當(dāng)事人績效考核0.5分醫(yī)囑執(zhí)行正確率達(dá)到100%護(hù)理部科護(hù)士長3B(3).藥品數(shù)量錯誤2擺藥前雙人核對擺藥錯誤消除雙人簽字，出現(xiàn)問題簽字者負(fù)責(zé)。擺藥正確率達(dá)到100%護(hù)理部科護(hù)士長3對當(dāng)事人提出批評教育，取消當(dāng)身份識別正確率達(dá)到100%護(hù)理部科護(hù)士長4A(1).身份識別錯誤未進(jìn)行身份核實(shí) 消除 年評優(yōu)晉升資格。實(shí)施改善行動---制定行動實(shí)施表序號 失效模式 潛在失效原因 改善類型對策方案 改善成效指標(biāo)負(fù)責(zé)部門負(fù)責(zé)人44B(1).異常生命體征不能及時觀察影響病情對異常生命體征知識點(diǎn)欠缺控制1.由心內(nèi)科主任對全院護(hù)理人員進(jìn)行心電圖知識培訓(xùn)。2.由本科醫(yī)生對護(hù)士進(jìn)行?？婆嘤?xùn).3.培訓(xùn)并運(yùn)用SBAR交接異常生命體征知識考核合格率達(dá)到85%

SBAR交班正確率達(dá)到90%護(hù)理部神經(jīng)內(nèi)科護(hù)士長心內(nèi)科主任54B(2).藥物因素引起的生命體征異常忽略交接未重視用藥后反應(yīng)控制1.由護(hù)士長列出本科室用藥清單2.護(hù)士長負(fù)責(zé)培訓(xùn)用藥后反應(yīng)3.

.培訓(xùn)后科護(hù)士長每日監(jiān)管有記錄，一月后每周監(jiān)管由記錄。4.科室特殊藥品不良反應(yīng)護(hù)士長利用晨會時間進(jìn)行提問考核藥物不良反應(yīng)知曉率達(dá)到85%科室使用特殊藥物知曉率達(dá)到95%護(hù)理部科護(hù)士長64C(1).不能及時觀察用藥后反應(yīng)不重視用藥后反應(yīng)控制1.由護(hù)士長列出本科室用藥清單2.護(hù)士長負(fù)責(zé)培訓(xùn)用藥后反藥物不良反應(yīng)知曉率達(dá)到85%科室使用特殊藥物知曉率達(dá)到95%護(hù)理部科護(hù)士長序號 失效模式 潛在失效原因 改善類型對策方案 改善成效指標(biāo)負(fù)責(zé)部門負(fù)責(zé)人74D(1).管路脫落未及時評估管路刻度未及時評估患者意識狀態(tài)消除控制將交接后的管路刻度寫入交

班內(nèi)容1.由科室護(hù)士長培訓(xùn)意識狀

態(tài)的內(nèi)容并考核2.護(hù)士長每日參加重點(diǎn)關(guān)注患者的交接，交接時并進(jìn)行提問3.培訓(xùn)并運(yùn)用SBAR交接管路刻度評估正確率達(dá)到100%SBAR交接正確率達(dá)到90%護(hù)理部護(hù)理部重癥護(hù)士長神經(jīng)內(nèi)科護(hù)士長未做好約束控制.1培訓(xùn)如何選擇合適的約束工具使用2.告知家屬未約束的后果，并做好宣教，家屬簽字約束工具使用正確率達(dá)到100%約束的健康宣教知曉率達(dá)到90%護(hù)理部重癥護(hù)士長84G(1).發(fā)生非計劃拔管未做好評估與宣教控制1.培訓(xùn)并運(yùn)用SBAR交接2.由科主任培訓(xùn)全科人員進(jìn)行拔管時機(jī)的培訓(xùn)3.病房粘貼管路滑脫宣教單導(dǎo)管風(fēng)險評估正確率達(dá)到90%健康宣教知曉率達(dá)到90%護(hù)理部科護(hù)士長1.由重癥護(hù)士長培訓(xùn)導(dǎo)管固定方法2.將正確固定的方法導(dǎo)管固定正確率100%導(dǎo)管固定方法不正確 消除 以圖片形式發(fā)到醫(yī)院各科室群，并運(yùn)用到實(shí)際工作 護(hù)理部 重癥護(hù)士長實(shí)施改善行動---監(jiān)測行動效果對策整合:將相同或相近的對策進(jìn)行整合,經(jīng)小組討論將對策內(nèi)容整合成五大對策失效模式 原因 對策方案整合對策對策編號 負(fù)責(zé)人實(shí)施時間由科室護(hù)士長制定本科室?？扑幤方唤颖韱?B

(1).延誤治療交接不清楚 制作表單及簽字 對策一 科護(hù)士長 2022.5.20--5.23未核對靜脈單接班者核對簽名，出現(xiàn)問題由接班者負(fù)責(zé)責(zé)任落實(shí)到人，發(fā)現(xiàn)未核對者扣除當(dāng)事人績效考核0.5分3B(3).藥品數(shù)量錯誤擺藥前雙人核對雙人簽擺藥錯誤 字，出現(xiàn)問題簽字者負(fù)責(zé)。落實(shí)責(zé)任績效考核，實(shí)行獎懲對策二科護(hù)士長2022.5.20對當(dāng)事人提出批評教育4A(1).身份識別錯誤 未進(jìn)行身份核實(shí)取消當(dāng)年評優(yōu)晉升資格失效模式 原因 對策方案整合對策對策編號 負(fù)責(zé)人實(shí)施時間4B(1).異常生命體征不能及時觀察影響病情對異常生命體征知識點(diǎn)欠缺1.由心內(nèi)科主任對全院護(hù)理人員進(jìn)行心電圖知識培訓(xùn)。2.由本科醫(yī)生對護(hù)士進(jìn)行?？浦R培訓(xùn).3.培訓(xùn)并運(yùn)用SBAR交接培訓(xùn)?？浦R并運(yùn)用SBAR交接模式對策三護(hù)理部2022.6.14B(2).藥物因素引起的生命體征異常忽略交接未重視用藥后反應(yīng)1.由護(hù)士長列出本

科室用藥清單2.護(hù)士長負(fù)責(zé)培訓(xùn)

用藥后反應(yīng)3.

.培訓(xùn)后科護(hù)士長每日監(jiān)管有記錄，一月后每周監(jiān)管由記錄。4.科室特殊藥品不良反應(yīng)護(hù)士長利用晨會時間進(jìn)行提問考核特殊藥品培訓(xùn)并考核對策四科護(hù)士長2022.6.104C(1).不能及時觀察用藥后反應(yīng)不重視用藥后反應(yīng)1.由護(hù)士長列出本科室用藥清單2.護(hù)士長負(fù)責(zé)培訓(xùn)用藥后反實(shí)施改善行動---監(jiān)測行動效果失效模式 原因 對策方案整合對策對策編號 負(fù)責(zé)人實(shí)施時間將交接后的管路刻未及時評估管路刻度度寫入交班內(nèi)容1.由科室護(hù)士長培訓(xùn)意識狀態(tài)的內(nèi)容并考核4D(1).管路脫落2.護(hù)士長每日參加未及時評估患者意識狀態(tài)重點(diǎn)關(guān)注患者的交接，交接時并進(jìn)行未做好約束提問3.培訓(xùn)并運(yùn)用SBAR交接1.培訓(xùn)如何選擇合適的約束工具使用2.告知家屬未約束的后果，并做好宣教，家屬簽字改變交班模式；規(guī)范操作標(biāo)準(zhǔn)對策五護(hù)理部2022.6.154G(1).發(fā)生非計劃拔管未做好評估與宣教1.培訓(xùn)并運(yùn)用SBAR交接2.由科主任培訓(xùn)全科人員進(jìn)行拔管時機(jī)的培訓(xùn)3.病房粘貼管路滑脫宣教單導(dǎo)管固定方法不正確1.由重癥護(hù)士長培訓(xùn)導(dǎo)管固定方法2.將正確固定的方法以圖片形式發(fā)到醫(yī)院各科室群，并運(yùn)用到實(shí)際工作實(shí)施改善行動---監(jiān)測行動效果實(shí)施改善行動---監(jiān)測行動效果對策編號 對策名稱 負(fù)責(zé)人 實(shí)施時間對策一 制作表單及簽字科護(hù)士長 2022.5.20--5.23對策二 落實(shí)責(zé)任績效考核，實(shí)行獎懲科護(hù)士長2022.5.20對策三培訓(xùn)?？浦R并運(yùn)用SBAR交接模式護(hù)理部2022.6.1對策四 特殊藥品培訓(xùn)并考核 科護(hù)士長 2022.6.10對策五改變交班模式；規(guī)范操作標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理部 2022.6.15對策實(shí)施與檢討柒對策一 對策名稱 制作表單及簽字原因 接班者遲到，交班者著急離院；由于收治新患者或正在搶救患者從而忽略交接。失效模式 延誤治療對策內(nèi)容：改善前（what）：1.接班者遲到，交班者著急離院.2.由于收治新患者或正在搶救患者從而忽略交接。對策內(nèi)容（How)：P對策實(shí)施：負(fù)責(zé)人（Who):科護(hù)士長實(shí)施時間（When)：2022.5.20

實(shí)施地點(diǎn)（Where)：各病區(qū)1.5.20日由科室護(hù)士長制定本科室藥品交接表單D1.由科室護(hù)士長制定本科室?？扑幤方唤颖韱?.接班者核對簽名，出現(xiàn)問題由接班者負(fù)責(zé)2.5.22日制定完畢將表單進(jìn)行全科護(hù)士培訓(xùn)，并正確使用3.5.24日科室正式實(shí)施此表單對策處置： 對策效果確認(rèn)：1.經(jīng)效果確認(rèn)后，科室落實(shí)使用藥品交接單。2.通過藥品交接單的使用，減少了剩余藥品的漏交接，故對策有效可繼續(xù)實(shí)施。改善前 改善后檢查時間

5.13--5.20 5.23--5.31已交接數(shù)

263 277漏交接數(shù)

17 3A C 交接數(shù) 280 280對策實(shí)施與檢討對策二 對策名稱 落實(shí)責(zé)任績效考核，實(shí)行獎懲原因1.護(hù)士存在想當(dāng)然慣性心理，未按科室查對制度正確執(zhí)行。2.憑借主觀印象，未核對患者身份以及藥品數(shù)量。失效模式 藥品數(shù)量錯誤、身份識別錯誤對策內(nèi)容：改善前（what）：1.護(hù)士存在想當(dāng)然慣性心理，未按科室查對制度正確執(zhí)行。2.憑借主觀印象，未核對患者身份以及藥品數(shù)量。

對策內(nèi)容（How)：1.責(zé)任落實(shí)到人，發(fā)現(xiàn)未核對者扣除當(dāng)事人績效考核0.5分2.擺藥前雙人核對雙人簽字，出現(xiàn)問題簽字者負(fù)責(zé)。3.對當(dāng)事人提出批評教育4.取消當(dāng)年評優(yōu)晉升資格對策處置：P對策實(shí)施：負(fù)責(zé)人（Who):科護(hù)士長實(shí)施時間（When)：2022.5.20

實(shí)施地點(diǎn)（Where)：各病區(qū)1.科護(hù)士長梳理本科室查對制度身份識別制度及擺藥流程2.5.22日培訓(xùn)查對制度身份識別制度及擺藥流程3.5.24日正式實(shí)施，護(hù)士長每日兩次監(jiān)管。

4.5.24日落實(shí)績效考核及獎懲制度對策效果確認(rèn)：D1.經(jīng)效果確認(rèn)后，通過培訓(xùn)考核檢查后提高了護(hù)理工作中查對制度的正確率。通過獎懲制度的落實(shí)減少了擺藥錯誤的發(fā)生。檢查時間改善前 改善后5.10--5.17 5.24--6.1正確查對次數(shù)448504AC錯誤查對次

112數(shù)查對總次數(shù)

56056560對策實(shí)施與檢討對策三 對策名稱對異常生命體征知識點(diǎn)欠缺原因 1.異常生命體征知識點(diǎn)掌握薄弱2.心電圖知識掌握欠缺3.無主動學(xué)習(xí)意識失效模式 異常生命體征不能及時觀察影響病情對策內(nèi)容：改善前（what）：1.由心內(nèi)科主任對全院護(hù)理人員進(jìn)行心電圖知識培訓(xùn)。P對策實(shí)施：負(fù)責(zé)人（Who):護(hù)理部、科護(hù)士長實(shí)施時間（When)：2022.6.1--6.30D2.由本科醫(yī)生對護(hù)士進(jìn)行專科知識培訓(xùn)。3.培訓(xùn)并運(yùn)用SBAR交接。實(shí)施地點(diǎn)（Where)：各病區(qū)1.6.5日護(hù)理部負(fù)責(zé)線上全員培訓(xùn)心電圖知識，由心內(nèi)科趙主任負(fù)責(zé)。2.6.10日護(hù)理部對全院護(hù)士進(jìn)行線上培訓(xùn)SBAR

交接班3.6.11日科護(hù)士長組織全科人員進(jìn)行?？浦R培訓(xùn)，由本科醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn)。4.6.13日正式實(shí)施SBAR交接模式，科室護(hù)士長考核以上培訓(xùn)內(nèi)容。對策處置：1.經(jīng)效果確認(rèn)后，通過對全體護(hù)士相關(guān)的知識培訓(xùn)，科內(nèi)合格對策效果確認(rèn)：人數(shù)達(dá)到92%。2.通過SBAR交接模式的運(yùn)用，提高了護(hù)理相關(guān)知識的掌握及交接質(zhì)量。檢查時間改善前 改善后5.15--5.30 6.15--6.30SBAR交接正確運(yùn)用數(shù)

234 248SBAR錯誤運(yùn)用數(shù) 36 22A C 考核人數(shù) 270 270對策實(shí)施與檢討對策四 對策名稱 特殊藥品培訓(xùn)并考核原因1.護(hù)士不知曉本科室特殊藥品2.對藥品的不良反應(yīng)知識欠缺。3.護(hù)士存在惰性心理懶于觀察，思想懈怠失效模式 未重視用藥后反應(yīng)對策內(nèi)容：改善前（what）：1.護(hù)士不知曉本科室特殊藥品2.對藥品的不良反應(yīng)知識欠缺。3.護(hù)士存在惰性心理懶于觀察，思想懈怠對策內(nèi)容（How)：1.由護(hù)士長列出本科室用藥清單2.護(hù)士長負(fù)責(zé)培訓(xùn)用藥后反應(yīng)3.

.培訓(xùn)后科護(hù)士長每日監(jiān)管有記錄，一月后每周監(jiān)管由記錄。4.科室特殊藥品不良反應(yīng)護(hù)士長利用晨會時間進(jìn)行提問考核。對策實(shí)施：負(fù)責(zé)人（Who):科護(hù)士長實(shí)施時間（When)：2022.6.10

實(shí)施地點(diǎn)（Where)：各病區(qū)1.6.10科護(hù)士長列出本科室特殊藥物表單

2.6.12按著特殊藥品表單進(jìn)行全科護(hù)士培訓(xùn)

3.6.15日護(hù)士長隨機(jī)考核。4.護(hù)士長利用查房時間監(jiān)管，與績效考核掛鉤，扣除當(dāng)日績效0.1分P D對策處置：1.經(jīng)效果確認(rèn)后，通過科室對表單的使用，對策效果確認(rèn)：提高了護(hù)士對特殊藥品不良反應(yīng)的掌握。2.通過護(hù)士長的監(jiān)管，提高了護(hù)士對用藥后不良反應(yīng)觀察的重視度。改善前 改善后檢查時間 5.30--6.8 6.15--6.25觀察人數(shù) 126 158未觀察人數(shù)

54 22AC特殊藥品使用觀察總?cè)藬?shù)180180對策實(shí)施與檢討特殊藥品表單對策實(shí)施與檢討對策五 對策名稱 改變交班模式；規(guī)范操作標(biāo)準(zhǔn)原因1.護(hù)士對患者的意識狀態(tài)不了解2.護(hù)士未關(guān)注患者的意識狀態(tài)，導(dǎo)致未作評估.3.患者及家屬不配合，護(hù)理人員未使用約束工具。4.護(hù)士不能正確選擇使用約束工具，不能正確宣教。失效模式 發(fā)生非計劃拔管對策內(nèi)容：改善前（what）：1.護(hù)士對患者的意識狀態(tài)不了解2.護(hù)士未關(guān)注患者的意識狀態(tài)，導(dǎo)致未作評估.3.患者及家屬不配合，護(hù)理人員未使用約束工具。4.護(hù)士不能正確選擇使用約束工具，不能正確宣教。對策內(nèi)容（How)：1.培訓(xùn)如何選擇合適的約束工具使用。2.告知家屬未約束的后果，并做好宣教，家屬簽字。3.培訓(xùn)并運(yùn)用SBAR交接。4.由科主任培訓(xùn)全科人員進(jìn)行拔管時機(jī)的培訓(xùn)。5.病房粘貼管路滑脫宣教單。6..由重癥護(hù)士長培訓(xùn)導(dǎo)管固定方法。P對策實(shí)施：負(fù)責(zé)人（Who):護(hù)理部及科護(hù)士長

實(shí)施時間（When)：2022.5.20實(shí)施地點(diǎn)（Where)：各病區(qū)1.科護(hù)士長梳理本科室查對制度身份識別制度及擺藥流程2.5.22日培訓(xùn)查對制度身份識別制度及擺藥流程3.5.24日正式實(shí)施，護(hù)士長每日兩次監(jiān)管。

4.5.24日落實(shí)績效考核及獎懲制度D7.將正確固定的方法以圖片形式發(fā)到醫(yī)院各科室群，并運(yùn)用到實(shí)際工作。對策處置： 對策效果確認(rèn)： 非計劃拔管率1.經(jīng)效果確認(rèn)后，通過培訓(xùn)考核檢查后提高

了護(hù)理工作中查對制度的正確率。通過獎懲制度的落實(shí)減少了擺藥錯誤的發(fā)生。1.510.510.6A C 0改善前 改善后對策實(shí)施與檢討固定方式 約束方式改善后宣教單使用對策實(shí)施與檢討效果確認(rèn)捌效果確認(rèn)效果確認(rèn)----改變交班模式（SBAR）S——現(xiàn)狀：包括患者的診斷、主訴、病情變化、現(xiàn)存的護(hù)理問題。B——背景：包括患者的過敏史、相關(guān)既往史、治療用藥情況、護(hù)理措施、陽性體征。A——評估：包括對患者目前的資料作出專業(yè)的評估，如生命體征、生活自理能力評估、疼痛評估、安全風(fēng)險評估、心理評估、護(hù)理管道評估等，把這些納入交班中，會更安全。R——建議：針對評估的內(nèi)容，對交班后可能需要采取的護(hù)理措施給予建議，對患者安全風(fēng)險管理的建議。效果確認(rèn)效果確認(rèn)—改善前后危害指數(shù)分析失效模式 原因 改善前 改善后 改善率嚴(yán)重程度發(fā)生頻率風(fēng)險系數(shù)嚴(yán)重程度發(fā)生頻率風(fēng)險系數(shù)①：1-4②1-4HS=①*②①：1-4②1-4HS=①*②3B

(1).延誤治療

交接不清楚 2 4 8 2 1 2 75%3B(3).藥品數(shù)量錯誤未核對靜脈單42841450%擺藥錯誤 4 2 83 1 3 62%4A(1).身份識別錯誤未進(jìn)