主動(dòng)脈夾層的護(hù)理

主動(dòng)脈夾層的護(hù)理周燕主動(dòng)脈簡介體循環(huán)的動(dòng)脈主干。行徑:升主動(dòng)脈起于左心室，至右側(cè)第2胸肋關(guān)節(jié)高度移行為主動(dòng)脈弓,弓行向左后至第4胸椎體下緣移行為降主動(dòng)脈;在第12胸椎體高度穿膈的主動(dòng)脈裂孔移行為腹主動(dòng)脈，以上為胸主動(dòng)脈，至第4腰椎體下緣分為左，右髂總動(dòng)脈;髂總動(dòng)脈在骶髂關(guān)節(jié)高度分為髂內(nèi)，外動(dòng)脈升主動(dòng)脈左、右冠狀動(dòng)脈主動(dòng)脈弓頭臂干左頸總動(dòng)脈左鎖骨下動(dòng)脈降主動(dòng)脈胸主動(dòng)脈腹主動(dòng)脈左、右髂總動(dòng)脈主動(dòng)脈弓升主動(dòng)脈胸主動(dòng)脈腹主動(dòng)脈髂總動(dòng)脈正常的人體動(dòng)脈血管有3層內(nèi)膜

薄而容易受損的內(nèi)皮細(xì)胞層中膜

較厚，由彈力組織呈螺旋狀排列形成，以順應(yīng)血管腔直徑的改變（擴(kuò)張或擠壓）外膜

稍厚，保持血管壁的張力及形狀的結(jié)締組織3層結(jié)構(gòu)緊密貼合，共同承載血流的通過動(dòng)脈血管概述內(nèi)膜中膜

外膜定義：主動(dòng)脈夾層（aorticdissection，AD)是指主動(dòng)脈內(nèi)血液從主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂處進(jìn)入主動(dòng)脈中層，使中膜分離．并沿主動(dòng)脈長軸方向擴(kuò)展，形成主動(dòng)脈內(nèi)的二層分離狀態(tài)。主動(dòng)脈夾層是心血管系統(tǒng)的災(zāi)難性危急重癥，若不及時(shí)治療．死亡率可高達(dá)50%。因夾層分離假腔擴(kuò)大膨出，稱夾層動(dòng)脈瘤因主動(dòng)脈內(nèi)膜損傷在壁內(nèi)引起的血液凝固稱壁間血腫（interm-Uralhematoma）主動(dòng)脈夾層簡介流行病學(xué)2010年全球疾病研究學(xué)表明AD的病死率為2.8/10萬。我國AD發(fā)病率遠(yuǎn)高于歐美國家，且發(fā)病年齡較為年輕化。男>女病因高血壓主動(dòng)脈中層囊性病變主動(dòng)脈粥樣硬化遺傳因素外傷妊娠誘因用力排便情緒激動(dòng)發(fā)熱咳嗽勞累外傷主動(dòng)脈夾層分型DeBakey法I型：夾層起自升主動(dòng)脈累及主動(dòng)脈弓遠(yuǎn)端。Ⅱ型：夾層僅累及升主動(dòng)脈。Ⅲ型：夾層起自降主動(dòng)脈，并向遠(yuǎn)端擴(kuò)展，罕有逆行累及主動(dòng)脈弓。Stanford法A型：累及升主動(dòng)脈B型：未累計(jì)升主動(dòng)脈

心超CTA

因其掃描速度快，時(shí)間、空間分辨率高及強(qiáng)大的后處理功能，是目前臨床上尤其是急診背景下首選的無創(chuàng)檢查，并可對(duì)臨床高度懷疑AD而心超檢查陰性的患者進(jìn)一步明確診斷。增強(qiáng)CT增強(qiáng)CT可清晰顯示內(nèi)膜片將主動(dòng)脈管腔分為真腔和假腔，較好地顯示夾層，還可對(duì)夾層類型、范圍、破口位置及主要分支血管或腹腔臟器的受累情況等進(jìn)行全面評(píng)價(jià)。胸痛三聯(lián)法檢查：通過64排CT，一次性注射造影劑同時(shí)顯示主動(dòng)脈全程，冠脈及肺動(dòng)脈。此法對(duì)AD、CHD及肺栓塞均可做出可靠的診斷。影像學(xué)檢查MRI

因其掃描速度較慢．不宜作為急性AD的首選檢查。在病情穩(wěn)定的情況下，尤其是病情隨訪復(fù)查中，應(yīng)該給予關(guān)注應(yīng)用MRI減少CTA的應(yīng)用，降低造影劑腎毒性和放射損傷。影像學(xué)檢查

疼痛1

心血管癥狀2

高血壓3

神經(jīng)癥狀4臨床表現(xiàn)

壓迫癥狀590%以上的病人發(fā)生1突發(fā)的、劇烈2撕裂樣的疼痛，不能耐受3心衰、暈厥4難以控制的高血壓5突然死亡6臨床表現(xiàn)1：疼痛突出而又特征性的癥狀疼痛部位有時(shí)可提示撕裂口的部位：

僅前胸痛：提示在升主動(dòng)脈頸、喉、頜或臉：強(qiáng)烈提示升主動(dòng)脈肩胛部最痛：90%以上在降主動(dòng)脈背、腹或下肢痛：強(qiáng)烈提示在降主動(dòng)脈極少數(shù)患者僅訴有胸痛，可能是升主動(dòng)脈夾層的外破口破入心包腔而致的心臟壓塞的胸痛，有時(shí)易忽略本病診斷，應(yīng)引起重視。臨床表現(xiàn)2：血壓變化休克、虛脫與血壓變化血壓下降程度常與癥狀表現(xiàn)不平行。血壓變化：發(fā)病時(shí)血壓可驟然升高，達(dá)200/110mmHg以上；近端型夾層累及鎖骨下動(dòng)脈時(shí)，一側(cè)上臂可呈低血壓；如延伸到髂總動(dòng)脈，下肢血壓降低，并感下肢麻木和乏力。臨床表現(xiàn)3：雜音的出現(xiàn)心前區(qū)、胸、腹及背部可出現(xiàn)雜音心臟雜音：多為主動(dòng)脈瓣受累所致的主動(dòng)脈瓣返流性雜音胸、腹、背部的雜音：多為動(dòng)脈受壓狹窄引起。破入食道，出現(xiàn)嘔血1破入心包，可引起心包填塞2破入支氣管，可致咳血3破入胸腔，引起血胸4破入后腹膜，可致腹膜后血腫5破入縱膈，引起縱膈血腫6臨床表現(xiàn)4：其他系統(tǒng)損害夾層外膜破裂頸總動(dòng)脈：神智改變，定向障礙，昏迷，癱瘓。喉返神經(jīng)：聲音嘶啞。腎動(dòng)脈：腰痛、尿少、急性腎衰竭、腎性高血壓。腸系膜動(dòng)脈：可致急性小腸壞死。髂動(dòng)脈：可導(dǎo)致股動(dòng)脈灌注減少而出現(xiàn)下肢缺血，造成壞死。冠狀動(dòng)脈：可引起心肌缺血，甚至發(fā)生心肌梗死，急性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，心力衰竭主動(dòng)脈夾層所累及的血管受壓，或擴(kuò)張的假腔壓迫真腔，可出現(xiàn)相應(yīng)臟器缺血表現(xiàn)。

休克1

主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全2

急性心肌梗死3

心包積液4并發(fā)癥

腦血管意外5并發(fā)癥休克：患者可出現(xiàn)面色蒼白，四肢皮膚濕冷，出汗、脈搏快而細(xì)弱，呼吸急促等休克癥狀，但血壓并不降低或僅輕度下降，有些患者甚至表現(xiàn)為血壓升高。主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全：由于夾層造成瓣環(huán)擴(kuò)大或瓣葉受累，或撕裂的內(nèi)膜片突入主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全?？稍斐杉毙宰笮乃ァ＜毙孕募」Ｋ溃寒?dāng)AD累及冠脈開口時(shí)，可導(dǎo)致心肌缺血，發(fā)生急性心肌梗死。AD導(dǎo)致的心梗與血栓無關(guān)且存在血流動(dòng)力學(xué)紊亂，因此進(jìn)行溶栓會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重后果。急性心梗尤其是下壁心梗的患者，溶栓或抗凝前必須首先排除AD。治療治療目標(biāo)降低血壓至患者能耐受的最低水平，使主動(dòng)脈壁壓力盡可能低；抑制心臟左室收縮，使動(dòng)脈張力下降。治療方法藥物治療介入治療手術(shù)治療治療方法藥物治療

一線用藥為B受體阻滯劑，如血壓仍高，加用尼卡地平，不建議使用硝普鈉；心率快，可用艾司洛爾或地爾硫卓；他汀類能顯著降低主動(dòng)脈瘤的擴(kuò)張速度手術(shù)治療近端夾層分離患者首選手術(shù)治療介入治療

近端破口未閉，有血液流入假腔者采用帶膜支架封閉破口；夾層血腫壓閉真腔導(dǎo)致重要臟器缺血，植入支架開放真腔及重要分支血管；近端破口難以封閉，繼續(xù)擴(kuò)展者，通過球囊開窗術(shù)或用血管內(nèi)剪切技術(shù)切開內(nèi)膜片開放夾層遠(yuǎn)端，與真腔交通，降低假腔壓力?；A(chǔ)護(hù)理嚴(yán)格臥床休息避免用力過度，保持大小便通暢，避免咳嗽、突然坐起等增加腹壓的活動(dòng)協(xié)助患者進(jìn)餐、床上排便、翻身飲食以清淡、易消化的半流質(zhì)食物或軟食計(jì)24h出入量，觀察尿量、尿色、腎功能等病情觀察疼痛觀察與護(hù)理疼痛的部位、性質(zhì)、時(shí)間、程度疼痛的加重玉緩解都是病情變化的重要指標(biāo)之一酌情使用杜冷丁或嗎啡，必要時(shí)人工冬眠病情觀察血壓和心率的觀察與護(hù)理測(cè)四肢血壓變化：健測(cè)肢體血壓血壓目標(biāo)值：SBP：100-120mmHg避免血壓過高或過低β受體阻滯劑以抑制心肌的收縮力，使心率維持在60-80次/min（口服美托洛爾）迅速降低血壓和左心室收縮力、收縮速率，以減輕對(duì)主動(dòng)脈壁的沖擊力，是有效遏制夾層剝離、繼續(xù)擴(kuò)展的關(guān)鍵措施血壓下降后疼痛明顯減輕或消失，是夾層動(dòng)脈瘤停止其擴(kuò)展的臨床指征。心理護(hù)理恐懼焦慮（避免情緒波動(dòng)大）及時(shí)評(píng)估患者的應(yīng)激反應(yīng)和情緒狀態(tài)關(guān)心安慰患者，解釋病情，給予患者信息支持保證病人及家屬理解病程、控制高血壓和其他風(fēng)險(xiǎn)因素治療的重要性出院指導(dǎo)1、指導(dǎo)患者出院后以休息為主，活動(dòng)量要循序漸進(jìn)，注意勞逸結(jié)合。2、囑低鹽低脂飲食，并戒煙、酒，多食新鮮水果、蔬菜及富含粗纖維的食物，以保持大便通暢。3、指導(dǎo)患