安全培訓(xùn)資料：典型電廠誤操作事故

一、典型電廠誤操作事故（1）某電廠＃１發(fā)電機控制屏預(yù)告信號蜂鳴器響，值班人員手動調(diào)節(jié)控制開關(guān)造成發(fā)變組出口開關(guān)、勵磁開關(guān)ＭＫ跳閘，導(dǎo)致發(fā)電機失磁引起跳機；（2）某廠值班員在ＣＲＴ上遠方操作調(diào)節(jié)閥，當(dāng)調(diào)門開到４％時，先聯(lián)開氣動控制門后聯(lián)開電動門，造成大量蒸汽刺出，兩名檢修人員輕微燙傷；＃１機組小修啟動過程中出現(xiàn)兩次汽輪機進水事件；（3）某電廠汽機檢修三根壓縮空氣管時值班員在沒有區(qū)分清楚雜用和儀用空氣管的情況下，誤將儀用壓縮空氣管上的閥門關(guān)閉，導(dǎo)致除氧器水位最低降至-565ｍｍ，情況非常緊急，在派人到現(xiàn)場準(zhǔn)備搖開除氧器上水調(diào)門的旁路門時，壓縮氣源恢復(fù)。立即調(diào)整并恢復(fù)相關(guān)調(diào)門、參數(shù)至正常狀態(tài)；（4）某電廠人員在進行１Ａ給水泵的保溫工作時，在未對設(shè)備可能容易受損部位加以保護、制定防范措施的情況下，誤碰打閘按鈕，造成Ａ小機跳閘；（5）某電廠員工在＃１、＃２電除塵電動葫蘆日常檢查時由于電筆頭部金屬桿頂住電源開關(guān)進線的金屬片，電筆金屬桿出現(xiàn)側(cè)滑，引起三相短路，發(fā)生爆炸，致使操作人員右手和面部燒傷；（6）某電廠廠用低壓工作Ｂ變試驗過程中，檢修人員在做低壓工作Ｂ變變壓器試驗時，因工作需求自行拆除接地線安全措施，在重新安裝時發(fā)生低壓側(cè)接地拉弧致人身輕微傷害事件。（7）某電廠1號機小修工作結(jié)束后恢復(fù)系統(tǒng),為第二天啟動做準(zhǔn)備，23:10，電氣值班人員給1號機1、2號循環(huán)泵送電后，匯報司機1號機的1、2號循環(huán)泵送電完畢,此時，2號機司機代替1號機司機在DCS操作員站查看1號機循環(huán)水系統(tǒng)設(shè)備送電后的狀態(tài)，誤將2號機循環(huán)水畫面調(diào)出，發(fā)現(xiàn)1、2號循環(huán)泵在運行狀態(tài),并且有電流指示，在未聯(lián)系確認(rèn)的情況下，盲目將2號機的1、2號循環(huán)泵停運,導(dǎo)致2號機真空由-76kPa急劇下降到-59kPa，2號機低真空保護動作,2號機自動主汽門關(guān)閉,未將自動主汽門強制手輪向關(guān)的方向復(fù)位。重新掛閘時在自動主汽門手輪未復(fù)位的情況下(實際在全開位置),盲目地操作開啟自動主汽門，在開不動的情況下，未進一步分析檢查，3人用閥門鉤用力開自動主汽門時，導(dǎo)致2號機自動主汽門損壞,機組無法啟動起來，24:00，1號爐滅火停爐，24:02，2號機與系統(tǒng)解列。（8）某電廠電氣值班員在做6kV廠用I段備用自投聯(lián)動試驗時，本應(yīng)將0號低壓備用變壓器保護屏內(nèi)的A640，C640端子打開，但是值班員去6kV廠用室I段將PT柜內(nèi)A640，C640端子打開，造成低電壓保護動作，1號爐引風(fēng)機、送風(fēng)機、磨煤機開關(guān)跳閘，1號爐MFT動作鍋爐滅火。二、誤操作原因分析以上這幾例誤操作事故主要是人為因素造成的，反映出人的安全意識淡薄，技術(shù)素質(zhì)差。1.運行人員素質(zhì)偏低導(dǎo)致誤操作多發(fā)（1）心理素質(zhì)心理素質(zhì)是人在工作中對安全生產(chǎn)的一種心理狀態(tài)的反映。心理素質(zhì)高的人，在接受一項工作后，往往要運用自己的思維，聯(lián)想工作的全過程，考慮如何順利、高效、圓滿地完成任務(wù)，工作安全性是否得到保證等。經(jīng)過較全面的考慮之后，就會產(chǎn)生清晰的工作思路，然后付諸實施。這樣，在工作過程中就能夠做到有條不紊，工作的質(zhì)量、工作中的安全就有保證。電廠運行崗位要求值班員具有良好的心理素質(zhì)，面對各種各樣的突發(fā)事件、異常情況，忙而不亂、驚而不慌。心理素質(zhì)較低的人員往往工作考慮不全面，在異常情況、事故狀態(tài)下驚慌失措，失去判斷而不知所措。這種心理狀態(tài)的人，工作必然是被動的，很容易做出錯誤判斷或大腦發(fā)出錯誤指令，結(jié)果是工作質(zhì)量沒有保證而且工作安全性差，給安全生產(chǎn)留下隱患，從而可能引起誤操作事故的發(fā)生。（2）專業(yè)素質(zhì)每個人對自己所從事的工作，能否全面正確地掌握其安全要求、技術(shù)要求，能否勝任自己的崗位工作，所反映出的就是人自身的業(yè)務(wù)素質(zhì)。人的業(yè)務(wù)素質(zhì)，決定了在崗位工作過程中的安全性。從業(yè)人員的理論知識及經(jīng)驗等方面扎實與否直接影響著工作中的安全性，業(yè)務(wù)素質(zhì)不高、知識掌握不全面，就很難保證不發(fā)生問題，人身、設(shè)備的安全自然就會受到威脅。（3）身體素質(zhì)運行崗位工作有其特殊性，從生理角度來講，運行崗位人員的工作、生活時間違反了人的正常生活規(guī)律。若不能合理地安排，就會給安全生產(chǎn)帶來隱患，在操作過程中就有可能導(dǎo)致誤操作。（4）工作作風(fēng)任何一個人，不論在什么環(huán)境下，沒有制度約束，隨心所欲，就會為所欲為。運行崗位工作是一項責(zé)任心很強的工作，不僅需要過硬的專業(yè)技能和良好的心理素質(zhì)，同時要具備優(yōu)良的工作作風(fēng)，要愛崗敬業(yè)、嚴(yán)謹(jǐn)沉著，具備良好的職業(yè)道德和工作習(xí)慣，不能抱有僥幸心理，若抱有應(yīng)付差事或自認(rèn)為經(jīng)驗豐富、技術(shù)老到而馬虎大意、草率行事的態(tài)度，就會導(dǎo)致人員在工作中違章作業(yè)。2、運行工作環(huán)境不良也易導(dǎo)致誤操作發(fā)生在一個完整的生產(chǎn)過程當(dāng)中，工作環(huán)境的優(yōu)良與否也從一定程度上影響著運行值班人員的工作效果。設(shè)備狀況、工作現(xiàn)場和管理等方面的因素都與誤操作有關(guān)。（1）管理方面安全管理是一個全過程的管理，如果沒有嚴(yán)格的管理，就不可能使生產(chǎn)過程中的每項工作、每個環(huán)節(jié)都按照規(guī)定做得細(xì)、做得實、做得有成效，就會導(dǎo)致一些意想不到的異常情況。安全管理工作的績效，直接影響著人員綜合素質(zhì)，進而決定著人員工作的可靠性程度。（2）工作現(xiàn)場方面工作環(huán)境的好壞、現(xiàn)場布置的合理程度，直接影響著人的工作質(zhì)量。在電廠這種特定的生產(chǎn)場所，能否保證工作的順利進行，工作環(huán)境是非常重要的。（3）設(shè)備狀況設(shè)備狀況的好壞，是指人與設(shè)備的接口關(guān)系是否和諧。如鍋爐或者汽輪機或者其它系統(tǒng)的DCS畫面是否完善，畫面中的圖表、文字的顏色、大小和整體設(shè)計是否易于觀察，可操作性如何；各種泵和風(fēng)機的位置、事故按鈕等是否易于分辯或易于操作等。即使是高素質(zhì)的運行值班人員，若以上條件產(chǎn)生模糊性或者容易使人疲倦，或者信息傳遞錯誤，都易產(chǎn)生誤操作，最終導(dǎo)致誤操作事故的發(fā)生。主觀原因（1）安全意識淡薄。電廠運行和檢修過程中人員安全意識淡薄是造成上述誤操作事故的主要原因。人員工作過程中并未認(rèn)識到設(shè)備、線路等風(fēng)險，在操作時并未嚴(yán)格依照現(xiàn)場要求做好安全防范和保護，造成操作風(fēng)險大幅上升。部分人員甚至嚴(yán)重違反相關(guān)安全文件管理制度擅自施工、檢查等，這是導(dǎo)致電廠誤操作事故發(fā)生率居高不下的關(guān)鍵。如燙傷事故中就是由于運行人員安全意識不到位，恣意調(diào)整聯(lián)鎖裝置，造成過熱器內(nèi)蒸汽倒回導(dǎo)致；電除塵葫蘆日常檢查中操作人員未穿戴任何防護裝置，造成爆炸瞬間面部和手部嚴(yán)重?zé)齻?。?）安全操作技術(shù)不到位。安全操作技術(shù)是保證人員施工、檢修等順利開展的關(guān)鍵。但在當(dāng)前電廠運行過程中人員技術(shù)水平較為低下，缺乏相應(yīng)的技術(shù)教育和安全教育，造成誤操作事故頻發(fā)。汽機檢修過程中值班員技術(shù)水平不到位，造成閥門誤關(guān)、發(fā)電機控制屏問題處理過程中值班人員不了解故障原因誤動控制開關(guān)、低壓工作Ｂ變試驗時檢修人員低壓側(cè)接地線安裝時直接回掛等，上述技術(shù)水平不到位使電廠付出了慘重的代價，給電廠運行敲響了警鐘?？陀^原因（1）管理控制不到位。電廠管理制度漏洞導(dǎo)致人員在操作過程中無章可循，加大了誤操作風(fēng)險。與此同時，現(xiàn)場管理不足也在一定程度上導(dǎo)致電廠誤操作事故風(fēng)險上升。如在水泵保溫處理過程中缺乏嚴(yán)格的現(xiàn)場保護制度，對水泵系統(tǒng)部件維修操作進行規(guī)范，造成人員誤碰打閘按鈕；現(xiàn)場管理不到位，工作交代不細(xì)致，負(fù)責(zé)人臨時離開，辦理工作票期間，施工現(xiàn)場沒有安排臨時負(fù)責(zé)人，明確交代不許工作，工作安排不嚴(yán)不細(xì)，造成＃１汽輪機進水等。管理控制問題在電廠安全運行中亟待解決。如電除塵葫蘆檢查爆炸事故中開關(guān)部件較為陳舊，驗電筆頭部金屬桿裸露部分較長，直接造成三相短路，出現(xiàn)電弧擊穿。（2）防誤措施不到位。電廠誤操作是當(dāng)前不可避免的問題，為最大限度降低電廠誤操作率，人員需做好各項防誤措施設(shè)置，這樣才能夠從根本上提升電廠運行的安全性、可靠性。但我國電廠并未形成健全的防誤操作體系，缺乏相應(yīng)的閉鎖裝置、安全閥標(biāo)志牌、聯(lián)鎖裝置等防誤設(shè)施，造成人員操作風(fēng)險大幅上升。除此之外，現(xiàn)場標(biāo)志牌設(shè)置不清楚或內(nèi)容有歧義也會導(dǎo)致電廠誤操作事故發(fā)生，這些都需要在今后電廠運行中全面重視，做好防范。三．防止運行誤操作的對策1、提高運行人員的綜合素質(zhì)（1）從業(yè)人員的崗位技能培訓(xùn)和安全教育培訓(xùn)工作是至關(guān)重要的通過不斷的學(xué)習(xí)，熟悉、掌握安全知識和業(yè)務(wù)技術(shù)知識，通過考試、事故演習(xí)等手段達到對系統(tǒng)和設(shè)備的熟悉,對規(guī)程的理解和正確運用，還可以舉辦多種形式安全知識競賽、業(yè)務(wù)技術(shù)比武，促使職工學(xué)習(xí)安全生產(chǎn)知識和專業(yè)技術(shù)知識。（電廠運行過程中需要對管理原則進行細(xì)化，依照《運行規(guī)程》《安全規(guī)程》《二十五項反事故措施》等做好各項管理內(nèi)容的設(shè)定，確保人員在日常操作過程中能夠有章可循、有據(jù)可依；要嚴(yán)把“兩票三制”，嚴(yán)格依照《安全規(guī)定》要求落實施工、檢修和維護等操作，深化和完善“操作票”、“工作票”制度，形成科學(xué)的管理機制。尤其是在工作票填寫時要明確填寫流程，即由操作人員填寫完成后交由監(jiān)督人員審核，確定符合工作需求后方可交由值班管理者審批。）（2）加強班組的安全活動是提高職工安全意識的有效手段學(xué)習(xí)有關(guān)安全生產(chǎn)的文件，結(jié)合工作實際學(xué)習(xí)規(guī)程的有關(guān)部分，對本班一周的安全情況進行總結(jié)，是必要的安全活動。要保證安全活動的有效開展，從管理入手，監(jiān)督檢查到位，嚴(yán)格要求。一要有明確的規(guī)定，二要做細(xì)致的檢查，促使班組正常開展活動；發(fā)揮好班組管理者——班長的作用，對本班的工作存在哪些不安全因素能講得清楚，使本班職工通過學(xué)習(xí)了解安全生產(chǎn)形勢、掌握安全生產(chǎn)知識，提高自身的安全意識。（3）加強企業(yè)文化建設(shè)使每位員工都具有愛廠如家責(zé)任感，對工作有責(zé)任心，養(yǎng)成良好的職業(yè)道德和嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)。（4）加強行為科學(xué)的研究和應(yīng)用在運行人員中倡導(dǎo)科學(xué)健康的生活方式，包括美滿和睦的家庭關(guān)系。保證運行人員在上崗之前心情愉快、睡眠充足，使之處于良好的生理、心理狀態(tài)；同時，盡量避開交接班前后安排操作任務(wù)，保證操作人員在操作時保持良好的精神狀態(tài)。（5）加強管理管理的嚴(yán)格與否直接影響到職工的安全意識。管理嚴(yán)格了，職工思想上有種緊迫感、壓力感，特別對安全意識不高的職工，其約束效能特別好。如果管理松懈了，職工就會產(chǎn)生松口氣的思想，安全意識就會隨之下降。（6）做好現(xiàn)場控制，排除風(fēng)險因素防誤裝置設(shè)置過程中要做好閉鎖裝置的設(shè)置，通過計算機監(jiān)控系統(tǒng)、自動檢測裝置等形成高精度和靈敏度的智能閉鎖裝置，并在該基礎(chǔ)上做好閉鎖狀況監(jiān)測，消除現(xiàn)場風(fēng)險；接地裝置設(shè)置時需要對接地線、保護裝置等進行設(shè)置，由專業(yè)人員拆裝等。現(xiàn)場設(shè)備控制過程中要對管道標(biāo)志、閥門標(biāo)牌進行一次全面清理、統(tǒng)計，盡快補齊；對各電氣設(shè)備控制回路閃光電源的接入情況進行檢查，完善開關(guān)位置指示燈的閃光功能；做好閥門鉤、對講機、測溫儀、聽針、絕緣手套、絕緣靴、電氣工器具等的管理等，依照施工、維修等要求對上述設(shè)備質(zhì)量、設(shè)備狀況等進行檢測，確保其完好無損且能夠正常使用，這樣才能夠防止由設(shè)備引起的人員誤操作事故，保證人員操作安全。除此之外，還需要做好現(xiàn)場安全管理，最大限度降低外在因素對現(xiàn)場安全的影響，如氣候因素、環(huán)境因素等。（7）嚴(yán)格遵守制度，做好管理監(jiān)督為最大限度降低電廠誤操作事故發(fā)生率，在日常工作開展的過程中人員必須嚴(yán)格遵守倒閘操作規(guī)定，由一組人員配合并相互監(jiān)督完成倒閘處理，依照倒閘要求落實各項操作。發(fā)現(xiàn)異常問題后需及時向相關(guān)部門反映，報告值班人員查找故障原因，確定后續(xù)處理方案；必須遵循監(jiān)督管理制度，積極配合監(jiān)督管理人員工作，對施工狀況、現(xiàn)場狀況、檢修狀況等進行匯報，做好調(diào)整和優(yōu)化；必須嚴(yán)格遵守調(diào)度、倒班制度，依照調(diào)度業(yè)務(wù)狀況、倒班狀況等及時做好工作交接，將現(xiàn)場狀況、操作指令、任務(wù)清單、完成狀況、交接班狀況等進行匯報，從而避免出現(xiàn)交接誤區(qū)，最大限度降低電廠誤操作事故發(fā)生的可能性。2.努力減少環(huán)境的影響（1）對于熱力系統(tǒng)的布置及設(shè)備的排列，盡可能地做到方便運行人員操作，標(biāo)志清楚、布置合理。DCS畫面應(yīng)字體、圖畫醒目，文字的顏色應(yīng)與鄰機有明顯區(qū)別，易于觀察。（2）應(yīng)盡可能地改善運行人員的工作環(huán)境，創(chuàng)造整潔、優(yōu)美的工作氛圍。整潔優(yōu)美的環(huán)境也能夠減少運行人員的心理壓力，保持良好的工作狀態(tài)和心情。同時應(yīng)盡量多地組織職工進行一些娛樂活動，以此來增進員工之間的協(xié)作能力和凝聚力，從而保證運行工作的順利進行。（3）加強對安全生產(chǎn)的宣傳工作，及時對安全生產(chǎn)中的好人好事進行報道。按照“四不放過”的原則，以《安全生產(chǎn)簡報》的形式對發(fā)生的事故、障礙、異常等不安全情況的經(jīng)過、原因、防范措施和處罰進行通報，從而做到警鐘長鳴。宣傳在安全生產(chǎn)方面有突出貢獻或者突出成績的生產(chǎn)者，及時報道安全生產(chǎn)方面的違規(guī)、違章行為，使職工及時了解并監(jiān)督公司的安全，使職工認(rèn)識到安全生產(chǎn)不僅是自己的事，也是全公司的事，好的會受到表彰，不好就會受到制度的約束，從而在工作中做到自覺遵守有關(guān)安全的法律、法規(guī)和規(guī)章制度。（4）可以定期進行安全教育培訓(xùn)活動，采用多樣化的教育形式。比如對事故、障礙展開討論，聯(lián)系本系統(tǒng)做好今后應(yīng)采取的防范措施，做到警鐘長鳴。使職工始終保持適度的心理緊張程度，可提高人的行為績效。同時嚴(yán)格各種規(guī)章制度、加強管理、完善監(jiān)督、督導(dǎo)制度