腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)

腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)鄧勇結(jié)腸癌定義結(jié)腸癌是常見的發(fā)生于結(jié)腸部位的消化道惡性腫瘤，好發(fā)于直腸與乙狀結(jié)腸交界處，以40～50歲年齡組發(fā)病率最高，男女之比為2～3：1發(fā)病率占胃腸道腫瘤的第3位結(jié)腸癌主要為腺癌、粘液腺癌、未分化癌大體形態(tài)呈息肉狀、潰瘍型等結(jié)腸癌可沿腸壁環(huán)行發(fā)展，沿腸管縱徑上下蔓延或向腸壁深層浸潤，除經(jīng)淋巴管、血流轉(zhuǎn)移和局部侵犯外，還可向腹腔內(nèi)種植或沿縫線、切口面擴(kuò)散轉(zhuǎn)移慢性結(jié)腸結(jié)腸炎患者、結(jié)腸息肉患者、男性肥胖者等為易感人群結(jié)腸癌病因結(jié)腸癌發(fā)病的主要與高脂肪和低纖維素飲食有關(guān)結(jié)腸的慢性炎癥使腸癌的發(fā)生率比一般人群高有結(jié)腸息肉者，結(jié)腸癌發(fā)生率是無結(jié)腸息肉者的5倍家族性多發(fā)性腸息肉瘤，癌變的發(fā)生率更高遺傳因素可能也參與結(jié)腸癌的發(fā)病臨床癥狀早期可以沒有任何癥狀，中晚期可表現(xiàn)為腹脹、消化不良，而后出現(xiàn)排便習(xí)慣改變，腹痛，黏液便或黏血便。腫瘤潰爛、失血、毒素吸收后，常出現(xiàn)貧血、低熱、乏力、消瘦、下肢水腫等癥狀。如出現(xiàn)腹脹、腹痛、便秘或不能排便，體檢見腹部膨隆、腸型、局部有壓痛，聽診聞及腸鳴音，提示可能出現(xiàn)不全性或完全性腸梗阻。若腫瘤與網(wǎng)膜、周圍組織浸潤粘連，形成不規(guī)則包塊。晚期可出現(xiàn)黃疸、腹腔積液、水腫等肝、肺轉(zhuǎn)移征象，惡病質(zhì)，鎖骨上淋巴結(jié)腫大等腫瘤遠(yuǎn)處擴(kuò)散轉(zhuǎn)移的表現(xiàn)。結(jié)腸癌部位不同，臨床表現(xiàn)不同，分述如下：1.右半結(jié)腸癌右半結(jié)腸腔大，糞便為液狀，癌腫多為潰瘍型或菜花狀癌，很少形成環(huán)狀狹窄，不常發(fā)生梗阻若癌腫潰破出血，繼發(fā)感染，伴有毒素吸收，可有腹痛、大便改變、腹塊、貧血、消瘦或惡液質(zhì)表現(xiàn)2.左半結(jié)腸癌左半結(jié)腸腸腔細(xì)，糞便干硬。左半結(jié)腸癌常為浸潤型，易引起環(huán)狀狹窄，主要表現(xiàn)為急、慢性腸梗阻包塊體積小，既無潰破出血，又無毒素吸收，罕見貧血、消瘦、惡液質(zhì)等癥狀，也難捫及包塊。結(jié)腸癌往往有器官轉(zhuǎn)移，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移主要是肝臟。淋巴轉(zhuǎn)移一般由近而遠(yuǎn)擴(kuò)散，也有不按順序的跨越轉(zhuǎn)移。癌腫侵入腸壁肌層后淋巴轉(zhuǎn)移的幾率更多結(jié)腸癌癌細(xì)胞或癌栓子也可通過血液轉(zhuǎn)移，先到肝臟，后達(dá)肺、腦、骨等其他組織臟器結(jié)腸癌也可直接浸潤周圍組織與臟器，脫落在腸腔內(nèi)，可種植到別處黏膜上。播散至全腹者，可引起癌性腹膜炎，出現(xiàn)腹腔積液等。檢查1.肛管指診和直腸鏡檢檢查有無直腸息肉、直腸癌、內(nèi)痔或其他病變。2.乙狀結(jié)腸鏡和纖維結(jié)腸鏡鏡檢可發(fā)現(xiàn)癌腫，觀察其大小、位置及局部浸潤范圍。3.腹部平片適用于急性腸梗阻的病例，梗阻部位上方的結(jié)腸有充氣、脹大現(xiàn)象。4.鋇劑灌腸可見癌腫部位腸壁僵硬，擴(kuò)張性差，蠕動減弱或消失，結(jié)腸袋形態(tài)不規(guī)則或消失，腸腔狹窄，黏膜皺襞紊亂、破壞或消失，充盈缺損等。鋇劑空氣雙重對比造影更有助于結(jié)腸內(nèi)帶蒂腫瘤的診斷。5.癌胚抗原（CEA）對早期腫瘤的診斷價值不大，對推測預(yù)后和判斷復(fù)發(fā)有一定的幫助。診斷結(jié)腸癌早期癥狀多不明顯，常被漏診。對中年以上患者，應(yīng)仔細(xì)詢問病史和體格檢查，出現(xiàn)下列癥狀時，應(yīng)考慮結(jié)腸癌的可能：1.近期出現(xiàn)排便習(xí)慣改變、持續(xù)腹部隱痛。2.糞便隱血試驗(yàn)持續(xù)陽性。3.糞便稀，或帶有血液和黏液。4.腹部可捫及包塊。5.不明原因出現(xiàn)乏力、貧血、體重減輕等。治療早期癌內(nèi)鏡下可以根治的病變可以采取內(nèi)鏡微創(chuàng)治療，中晚期癌治療方法是以手術(shù)為主、輔以化療、免疫治療、中藥以及其他支持治療的綜合方案，以提高手術(shù)切除率，降低復(fù)發(fā)率，提高生存率。手術(shù)治療的原則：盡量根治，保護(hù)盆腔植物神經(jīng)，保存性功能、排尿功能和排便功能，提高生存質(zhì)量。手術(shù)方法如下：1.右半結(jié)腸切除術(shù)適用于盲腸、升結(jié)腸及結(jié)腸肝曲部的癌腫。2.左半結(jié)腸切除術(shù)適用于降結(jié)腸、結(jié)腸脾曲部癌腫。3.橫結(jié)腸切除術(shù)適用于橫結(jié)腸癌腫。治療4.乙狀結(jié)腸癌腫除切除乙狀結(jié)腸外，還應(yīng)做降結(jié)腸切除或部分直腸切除。5.伴有腸梗阻的手術(shù)原則，病人情況允許，可作一期切除吻合。如病人情況差，可先作結(jié)腸造口術(shù)，待病情好轉(zhuǎn)后行二期根治性切除術(shù)。6.不能作根治術(shù)的手術(shù)原則，腫瘤浸潤廣泛，或與周圍組織、臟器固定不能切除時，腸管已梗阻或可能梗阻，可作短路手術(shù)，也可作結(jié)腸造口術(shù)。如果遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移而局部腫瘤尚允許切除時，可用局部姑息切除，以解除梗阻、慢性失血、感染中毒等癥狀。簡介大腸癌腹腔鏡切除術(shù)是一種新型的微創(chuàng)切除技術(shù)，始于20世紀(jì)80年代末，發(fā)展到現(xiàn)在逐步完善、成熟。具體操作方法是：通過腹腔鏡在顯示屏上顯示腹腔內(nèi)的病變，并在它的指導(dǎo)下通過專用的套管置入各種操作系統(tǒng)，進(jìn)行分離、止血、切除、吻合等操作。因?yàn)榫哂星锌谛?、痛苦少、恢?fù)快的特點(diǎn)深受患者的歡迎，但它對醫(yī)生操作技術(shù)要求很高，而且費(fèi)用昂貴。合并癥出血臟器損傷縫合不全CO2栓塞內(nèi)疝、腹壁疝、皮下氣腫、深部靜脈血栓、傷口感染等。禁忌癥1、腫瘤直徑大于6cm或（和）與周圍組織廣泛浸潤；腹部嚴(yán)重粘連、重度肥胖者、大腸癌的急癥手術(shù)（如急性梗阻、穿孔等）和心肺功能不良者為相對手術(shù)禁忌2、全身情況不良，雖經(jīng)術(shù)前治療仍不能糾正者；有嚴(yán)重心肺肝腎疾患，不能耐受手術(shù)為手術(shù)禁忌病人信息姓名:劉某某性別:男年齡:59歲主訴：反復(fù)腹痛3月余專科情況：右上腹輕壓痛，無反跳痛，右上腹可捫及一約3.0cm×3.0cm大小包塊，質(zhì)硬，活動尚可輔助檢查:（2019.01.14邵陽市中心醫(yī)院）腸鏡檢查示：1.橫結(jié)腸腫塊性質(zhì)待查；2.直腸息肉；病理檢查示：高分化腺癌。術(shù)前準(zhǔn)備常規(guī)同TVLC手術(shù)準(zhǔn)備其他：hem-o-lok鉗結(jié)扎夾5-6包操作長鉗腹腔鏡切割吻合器、釘倉2-3包高頻電刀（短）一次性切口擴(kuò)張器一次性穿刺器手術(shù)步驟麻醉：全麻氣管內(nèi)插管體位：大字位攝像系統(tǒng)擺放：頭側(cè)手術(shù)步驟麻醉成功后，常規(guī)絡(luò)合碘消毒，鋪無菌巾，酒精擦拭術(shù)區(qū)皮膚，患者取頭低腳高位，臍下12mm鞘卡置入觀察鏡，左右鎖骨中線上腹分別12mm鞘卡。闌尾點(diǎn)及反闌尾點(diǎn)分別5mm鞘卡手術(shù)步驟鏡下探查肝臟無結(jié)節(jié)、盆腔無腫大淋巴結(jié)、腹主動脈旁無腫大淋巴結(jié)、結(jié)腸中動脈旁、右結(jié)腸動脈旁、回結(jié)腸動脈旁均未見腫大淋巴結(jié)。腫塊位于結(jié)腸肝曲，局部呈縮窄樣生長，可推動，癌腫浸潤結(jié)腸全壁。提起胃和橫結(jié)腸，小腸置于左側(cè)腹，自腸系膜上動脈根部以超聲刀游離后腹膜，逐一顯露十二指腸，腸系膜上動、靜脈，結(jié)腸中動、靜脈右側(cè)分支，回結(jié)腸動、靜脈及亨氏干，分別游離后，以hem-o-lok結(jié)扎鎖結(jié)扎近心端，遠(yuǎn)端鈦夾鉗夾，一并切除幽門下淋巴脂肪組織。翻轉(zhuǎn)回盲部順黃白線超聲刀游離側(cè)腹膜，小心游離出十二指腸與結(jié)腸間組織，見腫塊與胰頭無粘連。一并游離清掃右腎脂肪囊并切除結(jié)腸中動靜脈旁淋巴組織。

經(jīng)右上腹腹直肌探查切口約6cm，拉出右半結(jié)腸，緊鄰結(jié)腸中動脈左支切斷橫結(jié)腸，于距回盲部15cm左右切斷回腸。修整結(jié)腸及回腸斷端，稀釋絡(luò)合碘清洗后，將橫結(jié)腸斷端絲線間斷全層縫合并漿肌層加固，距斷端2cm處，在橫結(jié)腸系膜對側(cè)緣結(jié)腸帶切開3cm，稀釋絡(luò)合碘擦拭后，回腸末端與橫結(jié)腸"端-側(cè)"4號絲線間斷漿肌層全層縫合，吻合口順暢通過兩指尖，吻合口血供良好，無張力。手術(shù)步驟腹腔鏡再次檢查十二指腸、胰腺、右側(cè)輸尿管等無損傷，5氟尿嘧啶1000mg于術(shù)野浸泡化療，仔細(xì)結(jié)扎止血術(shù)野出血點(diǎn)。15分鐘后吸除5氟尿嘧啶，再次檢查術(shù)野無出血點(diǎn)。置管引流升結(jié)腸床。清點(diǎn)器械紗布對數(shù)，逐層關(guān)腹，術(shù)畢手術(shù)步驟標(biāo)本為右半結(jié)腸及其系膜，剖開結(jié)腸見其內(nèi)腫塊環(huán)形生長，潰瘍型，腸腔狹窄，腫塊表面覆蓋污穢物腹腔鏡直線型切割吻合器洗手護(hù)士護(hù)理配合1、清點(diǎn)紗布，縫針2、組裝腹腔鏡器械3、連接各個管道、超聲刀4、術(shù)中清點(diǎn)進(jìn)入腹腔內(nèi)紗布數(shù)目5、準(zhǔn)備好鈦夾、結(jié)