醫(yī)院培訓(xùn)課件：《尿石癥的護(hù)理》

尿石癥的護(hù)理

結(jié)石泌尿系解剖

泌尿系解剖關(guān)鍵詞1.概述2.臨床表現(xiàn)3.輔助檢查4.治療5.護(hù)理措施6.辨證分型概述

泌尿系結(jié)石是指腎、輸尿管、膀胱和尿道結(jié)石，是常見的泌尿外科疾病之一。男性多于女性，約3:1。屬中醫(yī)的砂淋、石淋、血淋、氣淋的范疇。本病的形成與環(huán)境因素、全身性疾病及泌尿系統(tǒng)疾病有密切關(guān)系。

腎結(jié)石1、疼痛

患側(cè)隱痛和鈍痛，腰部叩擊痛，急性嵌頓梗阻可突然發(fā)絞痛，從腰部沿輸尿管向陰部放射，持續(xù)幾分鐘到幾小時(shí)不等。2、血尿

多在疼痛發(fā)作時(shí)或發(fā)作后出現(xiàn)，為鏡下血尿，部分患者呈現(xiàn)肉眼血尿。3、合并感染者可出現(xiàn)膿尿。4、梗阻

一側(cè)結(jié)石梗阻可引起嚴(yán)重腎積水，雙側(cè)完全梗阻可出現(xiàn)閉尿。輸尿管結(jié)石

急性發(fā)作時(shí)表現(xiàn)患側(cè)劇烈絞痛和典型的發(fā)射痛，腎區(qū)幾腰背部可有明顯的叩擊痛，結(jié)石部位壓痛明顯。輸尿管下端結(jié)石可出現(xiàn)尿頻、尿急等膀胱刺激癥狀。膀胱結(jié)石與尿道結(jié)石膀胱結(jié)石

排尿痛和尿流突然中斷，結(jié)石損傷膀胱粘膜可出現(xiàn)血尿，繼發(fā)感染則尿頻、尿急、尿痛等刺激癥狀。尿道結(jié)石

排尿痛、尿細(xì)流、不成線呈滴狀，甚至尿液完全不能排出，導(dǎo)致急性尿潴留，結(jié)石損傷尿道粘膜則尿道滴血或血尿。輔助檢查1、彩超2、IVP3、CT4、尿常規(guī)5、血常規(guī)治療1.保守治療（藥物治療、EWSL）2.開放手術(shù)（傳統(tǒng)切開取石術(shù)）3.微創(chuàng)手術(shù)（PCNL）4.無創(chuàng)手術(shù)經(jīng)尿道輸尿管硬鏡鈥激光碎石術(shù)

經(jīng)尿道輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)

各種手術(shù)比較無創(chuàng)手術(shù)

輸尿管軟鏡是一項(xiàng)新興的腔鏡技術(shù)，是泌尿外科專用的高科技診治設(shè)備。近年來，輸尿管軟鏡鈥激光技術(shù)得到廣泛的應(yīng)用，特別是對(duì)于孤立腎、結(jié)石小于2cm及EWSL失敗和不適于PCNL的手術(shù)的患者，可以應(yīng)用輸尿管軟鏡的優(yōu)勢(shì)完成部分的碎石及清理工作。一種經(jīng)尿道逆行入路，一種是經(jīng)皮腎入路。軟鏡優(yōu)點(diǎn)輸尿管軟鏡技術(shù)是21世紀(jì)新興起的高新微創(chuàng)技術(shù)，屬于經(jīng)自然腔道手術(shù)（NOTES技術(shù)），即通過患者尿道插入輸尿管軟鏡，經(jīng)尿道——膀胱——輸尿管——腎盂到達(dá)患處，將結(jié)石或狹窄病損清除。輸尿管軟鏡無須在身體上做切口，術(shù)后無體表瘢痕，具有創(chuàng)傷小、痛苦輕、恢復(fù)快、體表不留疤等優(yōu)勢(shì)，適用于保守治療無效的各種輸尿管結(jié)石、以及某些類型的腎結(jié)石。相比傳統(tǒng)開放手術(shù)以及硬質(zhì)輸尿管鏡，輸尿管軟鏡操作更加靈活，觀察范圍更大。軟鏡與硬鏡對(duì)比鈥激光鈥激光波長(zhǎng)2.1μm，脈沖式激光，產(chǎn)生的能量可使光纖末端與結(jié)石之間的水汽化，形成微小的空泡，并將能量傳至結(jié)石，使結(jié)石粉碎成粉末狀。水吸收了大量的能量，減少了對(duì)周圍組織的損傷。同時(shí)鈥激光對(duì)人體組織的穿透深度很淺，僅為0.38mm。因此在碎石時(shí)可以做到對(duì)周圍組織損傷最小，安全性極高。軟鏡缺點(diǎn)輸尿管軟鏡的不足之處在于，對(duì)于過大的結(jié)石，由于手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，故不能一次解決，需要分期多次手術(shù)，直至完全碎除。費(fèi)用高軟鏡適應(yīng)癥1.X線陰性結(jié)石2.嵌頓性腎下盞結(jié)石 3.極度肥胖、嚴(yán)重脊柱畸形4.ESWL定位困難5.建立PCNL通道困難;伴盞頸狹窄的腎盞憩室內(nèi)結(jié)石軟鏡禁忌癥1.曾行輸尿管手術(shù)或已知輸尿管狹窄的病人2.嚴(yán)重心肺疾病不能耐受手術(shù)者3.患有不能控制的凝血障礙疾病的患者4.未糾正的糖尿病、高血壓患者5.有嚴(yán)重泌尿系感染的患者術(shù)前護(hù)理心理護(hù)理飲食護(hù)理常規(guī)準(zhǔn)備睡眠控制感染心理護(hù)理護(hù)士應(yīng)根據(jù)患者的文化程度，通過文字資料、圖片等多種途徑與患者交流，耐心向患者講解手術(shù)方式、優(yōu)越性、安全性、預(yù)期效果，強(qiáng)調(diào)該術(shù)式為無創(chuàng)手術(shù)，術(shù)后恢復(fù)快，消除患者對(duì)手術(shù)恐懼感，增強(qiáng)其對(duì)手術(shù)成功的信心，從而積極配合治療與護(hù)理，特別緊張的病人可以建議醫(yī)生晚上給病人服用安眠藥，以最佳的心態(tài)接受手術(shù)治療。飲食與睡眠腎功能無嚴(yán)重?fù)p害者，應(yīng)該多喝水，每天>3000ml，除了白天大量喝水外，睡前也應(yīng)該適當(dāng)?shù)暮人?，約500ml，睡眠中醒來排尿后也需要喝水，約200ml，以增加尿量，起到?jīng)_洗輸尿管的作用，指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的排尿習(xí)慣，不能憋尿

如患者出現(xiàn)腹痛、血尿時(shí)，囑其臥床休息，采取舒適體位，深呼吸，肌肉放松，以減輕疼痛，必要時(shí)可遵醫(yī)囑給予解痙止痛藥物。當(dāng)絞痛患者伴有明顯惡心嘔吐時(shí)，應(yīng)該及時(shí)給予靜脈補(bǔ)液，并注意保持電解質(zhì)的平衡。常規(guī)準(zhǔn)備檢查血尿常規(guī)、電解質(zhì)、肝腎功能、出凝血時(shí)間，血糖化驗(yàn)及胸片、心電圖，了解重要器官功能；常規(guī)行B超檢查、腹部平片、靜脈腎盂造影檢查，明確結(jié)石部位，結(jié)石造成尿路梗阻的程度，結(jié)石以上積水程度及腎臟功能狀況等，掌握手術(shù)指征。術(shù)后護(hù)理

一般護(hù)理引流管護(hù)理飲食指導(dǎo)并發(fā)并發(fā)癥癥一般護(hù)理術(shù)后24h內(nèi)嚴(yán)密觀察生命體征變化，監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度，尤其是血壓的波動(dòng)，警惕出血的發(fā)生；觀察引流管的顏色、量、性質(zhì)，全麻醉完全清醒后可墊枕頭，抬高床頭，以利于引流。術(shù)后第一天可下床活動(dòng)。引流管護(hù)理尿管護(hù)理雙J護(hù)理導(dǎo)尿管的護(hù)理妥善固定，保持引流通暢，引流袋位置不可高于恥骨聯(lián)合水平，防止逆行感染。持續(xù)開放尿管以減輕膀胱內(nèi)壓力，減少膀胱內(nèi)尿液反流至腎盂引起腰部不適以及麻醉后引起的排尿困難。術(shù)后定時(shí)擠捏尿管，有利于小血塊的排出，防止尿管堵塞。觀察記錄尿量、顏色，出現(xiàn)血尿或尿量≤40ml/h，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。保持會(huì)陰部清潔，會(huì)陰抹洗每天2次，鼓勵(lì)患者多飲水，多喝水，每天≥3000ml，每次200~300ml，睡前可喝水約500ml，增加尿量，以達(dá)到自行沖洗、稀釋的作用，促進(jìn)碎石排出，減輕血尿的目的。術(shù)后1-2天拔管，拔管前不必夾管訓(xùn)練膀胱功能。拔管后有尿意即排尿，勿憋尿雙J管的護(hù)理放置的“雙J管”通行輸尿管的全長(zhǎng)，上端位于腎盂，下端位于膀胱，“雙J管”本身有許多側(cè)孔，在輸尿管內(nèi)放置雙J管，其目的是起支撐輸尿管及內(nèi)引流的作用，有助于保護(hù)和恢復(fù)腎功能，有利于腎積水、積血的引流。指導(dǎo)患者置管期間預(yù)防便秘，避免用力咳嗽等腹壓增大動(dòng)作，不做劇烈彎腰、下蹲動(dòng)作及重體力活動(dòng)等，避免雙J管移位，以及“雙J管”刺激輸尿管黏膜發(fā)生出血。另外，置“雙J管”后，病人由于膀胱輸尿管抗反流的機(jī)制消失，尿液容易隨著膀胱與輸尿管、腎盂的壓力差反流，導(dǎo)致逆行感染，故術(shù)后指導(dǎo)患者多飲水、不憋尿，同時(shí)給予患者抬高床頭。于術(shù)后1個(gè)月復(fù)查時(shí)，在膀胱鏡下拔除雙J管飲食護(hù)理術(shù)后6h無腹脹可進(jìn)流質(zhì)飲食，逐漸過度到半流飲食、普食。鼓勵(lì)患者進(jìn)食高蛋白、高維生素、含粗纖維等營養(yǎng)豐富的食物以增強(qiáng)抵抗力，促進(jìn)排便的恢復(fù)，防止便秘，大便困難時(shí)勿用力，宜用緩瀉劑，以免引起血尿。

并發(fā)癥

1、出血2、雙J管移位3、感染出血

出血多時(shí)主要表現(xiàn)為血壓低、脈搏快、尿管引流出鮮紅色的尿液，應(yīng)密切觀察生命體征，觀察導(dǎo)尿管引流液的顏色、性質(zhì)、量。必要時(shí)用止血藥。感染遵醫(yī)囑使用抗生素，囑患者多飲水，每日飲水3000ml以上，以達(dá)到自身沖洗的目的，術(shù)后復(fù)查血常規(guī)、尿常規(guī)。雙J管移位術(shù)后放置雙J管可充分引流腎盂尿液，使腎積水得以緩解，預(yù)防輸尿管粘連。

但置管后患者易出現(xiàn)膀胱刺激征、腰痛等癥狀，護(hù)理上要耐心向患者解釋出現(xiàn)不適的原因、留置雙J管的意義及重要性，囑患者多飲水，定時(shí)排尿，增加排尿次數(shù)，避免膀胱內(nèi)壓過高，可減輕不適感；同時(shí)不宜劇烈活動(dòng)，防止雙J管移位。

辨證分型1.溫?zé)嵯伦ⅰＱ共客蝗唤g痛伴惡心嘔吐，尿中帶血或排尿時(shí)突然中斷，小腹拘急，小便艱澀，尿中有砂石。舌紅，苔黃膩，脈弦滑數(shù)。2.氣滯血淤。腰脊刺痛、劇痛，且定處不移或小腹脹痛，排尿澀痛，滴瀝不盡，可見血尿或血塊，舌質(zhì)暗紅或有瘀點(diǎn)，苔薄白，脈澀。辨證分型3.脾腎陽虛。形寒肢冷，腰痛膝軟，頭暈困乏，面色萎黃，食欲不振，小腹墜脹，排尿不暢，大便溏薄，舌淡，苔白，脈沉細(xì)無力。健康教育1、注意休息，1個(gè)月內(nèi)避免重體力勞動(dòng)，每3個(gè)月內(nèi)門診復(fù)查一次