醫(yī)院培訓(xùn)課件：《肩關(guān)節(jié)置換術(shù)護(hù)理》

肩關(guān)節(jié)置換術(shù)護(hù)理

一、定義肩關(guān)節(jié)置換包括人工全肩關(guān)節(jié)置換術(shù)（TSA）和人工肱骨頭（PSA）,是指應(yīng)用人工材料制作的關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)植入人體以替代病損的自體關(guān)節(jié)，從而獲得肩關(guān)節(jié)功能。假體類型肩關(guān)節(jié)置換術(shù)包括人工肱骨頭置換術(shù)和人工全肩關(guān)節(jié)置換術(shù)。人工肱骨頭置換術(shù)適用于難以復(fù)位的粉碎性骨折、肱骨頭缺血性壞死、肱骨頭腫瘤;人工全肩關(guān)節(jié)置換術(shù)適用于肱骨頭有嚴(yán)重病損，同時(shí)合并肩盂軟骨病損但肩袖功能正常者;只有在肩袖失去功能或缺乏骨性止點(diǎn)無法重建時(shí)才考慮應(yīng)用人工全肩關(guān)節(jié)置換術(shù)。

健康的肩關(guān)節(jié)肱骨近端由肱骨頭、大節(jié)結(jié)、小結(jié)節(jié)和肱骨干的近端組成，其中大、小結(jié)節(jié)與肱骨頭的交界部位稱作肱骨的解剖頸，大、小結(jié)節(jié)與肱骨干的交界部位稱作肱骨的外科頸。肱骨近端與肩胛骨組成了肩關(guān)節(jié)。(一)解剖特點(diǎn)1.肩關(guān)節(jié)是人體活動范圍最大、最不穩(wěn)定的關(guān)節(jié)。

2.肩部是由三個(gè)關(guān)節(jié)組成:盂肱關(guān)節(jié).胸鎖關(guān)節(jié)和肩鎖關(guān)節(jié),及兩個(gè)接合部,肩胛胸廓間和喙突肩峰下接合部。

3.肩關(guān)節(jié)的特殊解剖結(jié)構(gòu)

取決于肩關(guān)節(jié)周圍軟組織特別是肩袖肌肉的完整性。

肩袖及肩周韌帶受損，會導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。

肩關(guān)節(jié)由于解剖學(xué)和動力學(xué)方面的特殊性和復(fù)雜性，使其康復(fù)訓(xùn)練方面也有很大不同。

4.肩關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)活動度比任何關(guān)節(jié)活動度均大如果肩關(guān)節(jié)的兩部分均用人工部件替換，就叫人工全肩關(guān)節(jié)置換術(shù)如果只替換肱骨頭的部分，則稱作人工半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)或人工肱骨頭置換術(shù)適應(yīng)癥1、骨性關(guān)節(jié)炎2、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎3、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎4、肩袖損傷5、人工肩關(guān)節(jié)翻修6、其他：骨壞死、腫瘤、肩關(guān)節(jié)發(fā)育不良、陳舊性感染等。禁忌癥1、近期或活動感染2、三角肌及肩袖癱瘓3、神經(jīng)源性關(guān)節(jié)病4、不可修復(fù)的肩袖撕裂是肩胛盂置換的相對禁忌癥。5、肩關(guān)節(jié)極度不穩(wěn)也是肩關(guān)節(jié)置換術(shù)的禁忌癥。6、疼痛癥狀及功能障礙輕微者。術(shù)后并發(fā)癥1.假體松動2.不穩(wěn)3.假體周圍骨折4.肩袖撕裂5.感染6.三角肌功能障礙7.異味骨化8.關(guān)節(jié)僵硬預(yù)防并發(fā)癥假體松動是肩關(guān)節(jié)置換術(shù)后最常見的并發(fā)癥，也是翻修的主要原因。半坐位時(shí)患者可用專用頸腕吊帶置肘關(guān)節(jié)屈曲90度的功能位懸吊于胸前。禁止患者術(shù)側(cè)大范圍活動，如用患側(cè)前臂將自己從床上或者椅子上撐起等，防止假體松動。術(shù)前護(hù)理◎心里護(hù)理

向患者提供全面的治療信息，幫助患者了解病情，講明手術(shù)的目的、原理、效果和術(shù)后康復(fù)過程，減輕患者的焦慮?！蝮w位和腫脹的護(hù)理1.保持肩關(guān)節(jié)中立位，用肩肘固定帶固定，移動病人時(shí)需托扶住患肢，避免引起疼痛。2.早期可采取冷敷，減輕水腫出血，后期熱敷，促進(jìn)滲出液的吸收?！蛲晟菩g(shù)前準(zhǔn)備，積極治療并存的疾病

術(shù)后護(hù)理1.密切觀察病情患者術(shù)后返回病房，去枕平臥6h，吸氧，心電監(jiān)護(hù)，密切觀察生命體征，按醫(yī)囑合理用藥，并做好記錄。

術(shù)后護(hù)理2.體位護(hù)理麻醉未蘇醒前，去枕仰臥，頭偏向一側(cè)，保持術(shù)側(cè)肩關(guān)節(jié)中立位，上臂置于軟枕上，術(shù)后患肢用肩關(guān)節(jié)支架固定，置于70度外展和10度外旋位，抬高患肢，以利于消腫。術(shù)后6h待生命體征平穩(wěn)后，可保持術(shù)側(cè)肩關(guān)節(jié)中立位，并取半臥位或健側(cè)臥位。半臥位時(shí)，將術(shù)側(cè)肩關(guān)節(jié)用肩關(guān)節(jié)支架固定于中立位，上臂下垂屈肘90度，前臂自然放于胸前。側(cè)臥位時(shí)應(yīng)取健側(cè)臥位，術(shù)側(cè)屈肘90度，絕對禁止取術(shù)側(cè)臥位，以免造成置換關(guān)節(jié)局部受壓，導(dǎo)致置換關(guān)節(jié)前脫位。站立時(shí)，保持肩關(guān)節(jié)中立位，使患者感到舒適，并減輕切口疼痛。術(shù)后護(hù)理3.飲食護(hù)理全麻術(shù)后6h，根據(jù)患者病情知道患者飲食術(shù)后護(hù)理4.患肢的觀察密切觀察患肢皮溫、血運(yùn)、顏色、腫脹、橈動脈搏動、切口滲血情況，有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行處理5.切口滲血的護(hù)理密切觀察滲血的顏色和量，有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理術(shù)后護(hù)理6.負(fù)壓引流管的護(hù)理術(shù)后回病房，注意保持引流管通暢，定時(shí)擠壓引流管，妥善固定。觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量等。7.疼痛的護(hù)理◆正確的評估患者的疼痛◆物理止疼◆藥物止疼術(shù)后護(hù)理8.腫脹的處理抬高患肢，半臥位時(shí)使用抬高患肢的支架，以減少不適感。應(yīng)用脫水劑，防止液體外滲。告知患者及家屬腫脹屬于創(chuàng)傷后水腫，一般72h達(dá)高峰，以后會逐漸消退?？祻?fù)程序第I階段術(shù)后0~3周制動階段

第II階段術(shù)后3~6周

保護(hù)性

被動/助動訓(xùn)練階段

第II階段術(shù)后6~12周

功能

恢復(fù)階段

第IV階段術(shù)后12~24周

運(yùn)動功能恢復(fù)階段

康復(fù)鍛煉指導(dǎo)1.康復(fù)訓(xùn)練早期（術(shù)后1～3天）行肌肉等長收縮，促進(jìn)血液循環(huán)，減少腫脹及疼痛，使傷口早期愈合。術(shù)后第一天在床上做握拳及放松訓(xùn)練，最大程度握拳，過伸掌指關(guān)節(jié)，持續(xù)10秒，每次3～5分鐘，每日5次；術(shù)后2～3天，健肢協(xié)助患肢最大限度屈伸肘關(guān)節(jié)，每次3～5分鐘，每日5次呼吸功能訓(xùn)練:

■指導(dǎo)患者做深呼吸、有效咳嗽

■指導(dǎo)患者訓(xùn)練時(shí)不要憋氣，均勻呼吸。康復(fù)鍛煉指導(dǎo)2.康復(fù)訓(xùn)練中期(術(shù)后4天~6周)

術(shù)后6周內(nèi)以被動鍛煉為主，不可主動活動肩關(guān)節(jié)，尤其是肩關(guān)節(jié)的主動內(nèi)旋。（因?yàn)樾g(shù)中切開肩胛下肌，術(shù)后6周需加以保護(hù)）

+術(shù)后4天在醫(yī)生的指導(dǎo)下行肩關(guān)節(jié)的被動前屈、后伸、內(nèi)旋、外旋及外展活動，每次5~10分鐘，每日5次。

+術(shù)后2周起開始做鐘擺練習(xí)及水平位外旋練

習(xí)。肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋外旋動作圖康復(fù)鍛煉指導(dǎo)3.康復(fù)訓(xùn)練后期(術(shù)后7周—1年)

+術(shù)后6周行X線檢查，根據(jù)具體情況進(jìn)行肩關(guān)節(jié)的主動鍛煉，可做三角肌等長收縮練習(xí)并逐步增加肩關(guān)節(jié)的活動角度，每周增加5~

10度。

+術(shù)后12周開始進(jìn)行肩關(guān)節(jié)牽拉和抗阻力訓(xùn)

練，利用彈力繃帶或拉力器進(jìn)行內(nèi)旋、外旋的肌肉訓(xùn)練，但應(yīng)禁止做投擲運(yùn)動，防止假體脫位。鐘擺練習(xí)病人彎腰90度，患側(cè)上肢下垂，以健側(cè)手輔助患側(cè)手腕。患肩不用力，由健側(cè)手用力推、拉患側(cè)前臂，使患側(cè)肘關(guān)節(jié)在所能達(dá)到的最大活動范圍內(nèi)劃圈。每次逆時(shí)針劃20·圈。順時(shí)針劃20圈被動前屈上舉患者平臥于床上，伸直患側(cè)上臂，健側(cè)手扶住患肢肘部，在患肢不用力情況下，由健側(cè)手用力使患肢盡可能上舉到最大角度，并在該角度維持2分鐘。（術(shù)后一周后練習(xí)）。被動體側(cè)外旋患者平臥床上，患側(cè)

肘關(guān)節(jié)屈曲90度，并緊貼在體側(cè)，健側(cè)手用一根木棒頂住患側(cè)手掌，在維持患側(cè)肘關(guān)節(jié)緊貼體側(cè)的同時(shí)盡力向外推患側(cè)手，達(dá)到最大限度維持2分鐘（4周后練習(xí)）體前內(nèi)收練習(xí)患者站立位，健側(cè)手扶患側(cè)肘關(guān)節(jié)，健側(cè)手用力使患側(cè)上肢抬平后，將患側(cè)肘關(guān)節(jié)盡力拉向胸前，越貼近胸前越好，在最貼近胸部位置維持2分鐘（術(shù)后4周練習(xí)）術(shù)后兩個(gè)月進(jìn)行被動內(nèi)旋，被動外展位外旋，以及擴(kuò)胸練習(xí)、聳肩練習(xí)關(guān)節(jié)牽拉練習(xí)（術(shù)后3月后）1.上舉牽拉練習(xí)

病人面對墻站立，患肢抬高，患側(cè)手扶在墻上，使身體盡量貼近墻面，手盡力伸向上方，在達(dá)到最大程度時(shí)維持1分鐘。第三階段2.外旋牽拉練習(xí)

找一處比病人上身寬度略寬的門框，將兩臂抬平，肘關(guān)節(jié)屈曲，雙側(cè)前臂扶在門框上，使身體盡量向前傾，達(dá)到最大程度時(shí)維持2分鐘全幅度肩關(guān)節(jié)外旋練習(xí)A.肩關(guān)節(jié)屈曲，手部過頭

B.雙手相扣，置于頸后

C.肘關(guān)節(jié)放平至完全外旋位

外展時(shí)伴有一些外旋動作，

則更易于完成這一動作。輔助性內(nèi)旋練習(xí)在掌握了擺動練習(xí)和輔助性過伸練習(xí)之后，在