醫(yī)院培訓(xùn)課件：《急性梗塞性溶栓的護理》

急性梗塞性溶栓的護理回顧：什么是心肌梗死？冠狀動脈供血急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久缺血而導(dǎo)致心肌壞死。臨床表現(xiàn)：1.突然發(fā)作劇烈而持久的胸骨后或心前區(qū)壓榨性疼痛2.心律失常、心力衰竭。3、

低血壓、休克。大面積心肌梗死（梗死面積大于40%）時心排血量急劇減少，可引起心源性休克，收縮壓<80mmHg，面色蒼白，皮膚濕冷，煩躁不安或神志淡漠，心率增快，尿量減少（<20ml/h）。4.少數(shù)患者無疼痛。一開始即表現(xiàn)為休克或急性心力衰竭。5.部分患者疼痛位于上腹部。可能誤診為胃穿孔、急性胰腺炎等急腹癥；少數(shù)患者表現(xiàn)頸部、下頜、咽部及牙齒疼痛，易誤診。6.神志障礙、全身癥狀。難以形容的不適、發(fā)熱等。7.胃腸道癥狀。表現(xiàn)惡心、嘔吐、腹脹等，下壁心肌梗死患者更常見等。急性心梗病因與發(fā)病機制：

基本病因是：冠狀動脈粥樣斑塊破裂（偶為冠脈持續(xù)痙攣等）導(dǎo)致管腔內(nèi)血栓形成（血流中斷），使冠狀動脈完全閉塞。應(yīng)用PCI和溶栓劑早期灌注可減小梗死面積，增加左室功能，并減低充血性心衰的發(fā)生，從而使急性期及長期死亡率下降。

再灌注心?。浩鸩?～6h最多在12h內(nèi)

冠脈介入治療溶栓治療閉塞的冠狀動脈再通

心肌再灌注溶栓與PCI近年來溶栓和PCI是早期治療急性心肌梗死的重要方法和冠心病重要進展之一根據(jù)癥狀發(fā)作的時間和危險性、出血并發(fā)癥的危險和轉(zhuǎn)運至導(dǎo)管室所需時間，綜合考慮選擇恰當(dāng)?shù)难荛_通策略:(1)如果發(fā)病時間<3小時，而且導(dǎo)管治療無延誤，溶栓和直接PCI效果無顯著差別。故兩者皆可選擇。(2)若癥狀發(fā)作超過3小時，直接PCI優(yōu)于溶栓治療；如不能在90分鐘內(nèi)進行直接PCI，若沒有禁忌癥應(yīng)首先溶栓治療。溶栓的適應(yīng)癥兩個或兩個以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高（胸導(dǎo)聯(lián)≥0.2mV，肢導(dǎo)聯(lián)≥0.1mV），或病史提示急性心肌梗死伴左束支傳導(dǎo)阻滯，起病時間＜12h，病人年齡＜75歲。ST段顯著抬高的心肌梗死病人年齡＞75歲，經(jīng)慎重權(quán)衡利弊仍可考慮。ST段抬高的心肌梗死發(fā)病時間已達12～24h，但如有進行性缺血性胸痛，廣泛ST段抬高者可考慮。溶栓的相對禁忌癥①不能控制的高血壓（BP>180/110mmHg）②既往腦血管意外③應(yīng)用抗凝治療者（INR≥2-3），已知的出血傾向④近期創(chuàng)傷（2-4周）：頭外傷、創(chuàng)傷性CPR、外科大手術(shù)、不能壓迫的血管穿刺⑤心源性休克

⑥近期（2-4周）臟器出血⑦孕婦、嚴(yán)重的肝腎功能不全者⑧活動性消化性潰瘍⑨曾有鏈霉素用藥史（5d內(nèi)），或既往有過敏史溶栓的絕對禁忌癥既往任何時候的出血性卒中，1年內(nèi)的其他卒中或腦血管事件已知的顱內(nèi)腫瘤活動性內(nèi)臟出血可疑的主動脈夾層溶栓藥物第一代：尿激酶、鏈激酶第二代：組織型纖溶酶原激活劑第三代：重組組織型纖溶酶原激活劑

溶栓藥物

尿激酶從人的尿液中提取,是國內(nèi)應(yīng)用最為普遍的溶栓藥物。使用方法：100-150萬單位+NS100ml靜脈滴注，30min內(nèi)滴完，現(xiàn)配現(xiàn)用。輔助用藥：口服阿司匹林、波立維，溶栓后配合肝素或低分子肝素（皮下注射）以維持治療。

鏈激酶是從鏈球菌中提取，因鏈激酶具有一定的抗原性，故使用前需做過敏試驗。

使用方法：鏈激酶150萬單位+NS100ml靜脈滴注，60min內(nèi)滴完不良反應(yīng)過敏反應(yīng)：寒戰(zhàn)、發(fā)熱、皮疹等；低血壓（收縮壓低于90mmHg）；出血，包括皮膚粘膜出血、尿血、便血、咯血、顱內(nèi)出血等溶栓過程中密切觀察過敏反應(yīng)，低血壓及有無出血傾向，仔細觀察口腔粘膜、齒齦有無出血，穿刺部位有無皮下出血及血腫，避免不必要的各種穿刺，以免增加出血機會?！?/p>

并發(fā)癥監(jiān)測

1、再灌注心律失常：可表現(xiàn)為加速性室性自主心律，房室或束支阻滯突然改善或消失，或下壁心梗出現(xiàn)一過性竇性過緩等嚴(yán)密心電監(jiān)護及時發(fā)現(xiàn)心律失常。2、溶栓后再梗死：溶栓后病情無緩解，持續(xù)胸痛、煩躁等，或緩解后又出現(xiàn)上述癥狀，提示梗死面積擴大或未通，應(yīng)盡快行再灌注治療一旦發(fā)生心室停搏立即行胸外心臟按壓，發(fā)生室顫時行電除顫，遵醫(yī)囑正確使用急救藥物?！?/p>

溶栓療效觀察:

1、胸痛程度、部位、性質(zhì)的觀察

2、ECG升高的ST段的變化，開始給藥后按照所用溶栓藥物的要求定時記錄ECG。

3、開始給藥后密切觀察心律失常的出現(xiàn)

4、密切監(jiān)測血壓5、監(jiān)測心肌酶普變化情況溶栓再通的臨床指標(biāo)ST段2小時內(nèi)或于溶栓期間，下降50%胸痛2小時緩解70%以上2小時內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常酶峰提前CK-MB<14h,CK<16h滿足任意兩項（除2、3項組合）即為再通靜脈滴注：肝素持續(xù)肝素靜滴，每4-6h測定一次APTT，據(jù)APTT值調(diào)整劑量，維持APTT為正常的1.5~2倍或60~80秒。皮下注射：低分子肝素皮下注射q12h/日

口服：阿斯匹林：溶栓后300mg/日。溶栓后-抗凝治療階段其他護理1抗