急性胰腺炎診療指南完整

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急性胰腺炎診療指南(最新版)

急性胰腺炎(acutepancreatitis,AP)是指多種病因引起的胰酶激活，繼以胰腺局部炎癥反應(yīng)為主要特征，伴或不伴有其它器官功能改變的疾病。臨床上，大多數(shù)患者的病程呈自限性；20%～30%患者臨床經(jīng)過兇險(xiǎn)?？傮w死亡率為5%～10%。

一、術(shù)語和定義

根據(jù)國際急性胰腺炎專題研討會(huì)制定的急性胰腺炎分級(jí)分類系統(tǒng)(1992年，美國亞特蘭大)和世界胃腸病大會(huì)頒布的急性胰腺炎處理指南(2002年，泰國曼谷)，結(jié)合我國具體情況，規(guī)定有關(guān)急性胰腺炎術(shù)語和定義，旨對(duì)臨床和科研工作起指導(dǎo)作用，并規(guī)范該領(lǐng)域?qū)W術(shù)用詞。

(一)臨床用術(shù)語

急性胰腺炎(acutepancreatitis,AP)臨床上表現(xiàn)為急性、持續(xù)性腹痛(偶無腹痛)，血清淀粉酶活性增高大/等于正常值上限3倍，影像學(xué)提示胰腺有/無形態(tài)改變，排除其它疾病者。可有/無其它器官功能障礙。少數(shù)病例血清淀粉酶活性正?；蜉p度增高。

輕癥急性胰腺炎(mildacutepancreatitis,MAP)具備急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)和生化改變，而無器官功能障礙或局部并發(fā)癥，對(duì)液體補(bǔ)充治療反應(yīng)良好。Ranson評(píng)分<3，或APACHE-Ⅱ評(píng)分<8，或CT分級(jí)為A、B、C。急性胰腺炎診療指南(可以直接使用，可編輯優(yōu)秀版資料，歡迎下載）重癥急性胰腺炎(severeacutepancreatitis,SAP)具備急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)和生化改變，且具下列之一者：局部并發(fā)癥(胰腺壞死，假性囊腫，胰腺膿腫)；器官衰竭；Ranson評(píng)分≥3；APACHE-Ⅱ評(píng)分≥8；CT分級(jí)為D、E。

建議：(1)對(duì)臨床上SAP患者中病情極其兇險(xiǎn)者冠名為：早發(fā)性重癥急性胰腺炎(earlysevereacutepancreatitis,ESAP)。其定義為：SAP患者發(fā)病后72h內(nèi)出現(xiàn)下列之一者：腎功能衰竭(血清Cr>2.0mg/dL)、呼吸衰竭(PaO2≤60mmHg)、休克(收縮壓≤80mmHg，持續(xù)15min)、凝血功能障礙(PT<70%、和/或APTT>45秒)、敗血癥(T>38.5℃、WBC>16.0×109/L、BE≤4mmol/L，持續(xù)48h，血/抽取物細(xì)菌培養(yǎng)陽性)、全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)(T>38.5℃、WBC>12.0×109/L、BE≤2.5mmol/L，持續(xù)48h，血/抽取物細(xì)菌培養(yǎng)陰性)；(2)臨床上不使用病理性診斷名詞“急性水腫性胰腺炎”或“急性壞死性胰腺炎”，除非有病理檢查結(jié)果。臨床上廢棄“急性出血壞死性胰腺炎”“急性出血性胰腺炎”，“急性胰腺蜂窩炎”等名稱；(3)臨床上急性胰腺炎診斷應(yīng)包括病因診斷、分級(jí)診斷、并發(fā)癥診斷，例如：急性胰腺炎(膽源性、重型、ARDS)，急性胰腺炎(膽源性、輕型)；(4)急性胰腺炎臨床分級(jí)診斷：如僅臨床用，可應(yīng)用Ranson's標(biāo)準(zhǔn)或CT分級(jí)；臨床科研用，須同時(shí)滿足APACHE-Ⅱ積分和CT分級(jí)。

（二)其它術(shù)語

急性液體積聚(acutefluidcollection)發(fā)生于病程早期，胰腺內(nèi)或胰周或胰腺遠(yuǎn)隔間隙液體積聚，并缺乏完整包膜。

胰腺壞死(pancreaticnecrosis)增強(qiáng)CT檢查提示無生命力的胰腺組織或胰周脂肪組織。

假性囊腫(pseudocyst)有完整非上皮性包膜包裹的液體積聚，內(nèi)含胰腺分泌物、肉芽組織、纖維組織等。多發(fā)生于急性胰腺炎起病4周以后。

胰腺膿腫(pancreaticabscess)胰腺內(nèi)或胰周的膿液積聚，外周為纖維囊壁。

二、急性胰腺炎病因

急性胰腺炎的病因較多，且存在地區(qū)差異。在確診急性胰腺炎基礎(chǔ)上，應(yīng)盡可能明確其病因，并努力去除病因，以防復(fù)發(fā)。

(一)常見病因

膽石癥(包括膽道微結(jié)石)、酒精、高脂血癥。

(二)其他病因

壺腹乳頭括約肌功能不良、藥物和毒物、ERCP術(shù)后、十二指腸乳頭旁憩室、外傷性、高鈣血癥、腹部手術(shù)后、胰腺分裂、壺腹周圍癌、胰腺癌、血管炎、感染性(柯薩奇病毒，腮腺炎病毒，HIV，蛔蟲癥)、自身免疫性(系統(tǒng)性紅斑狼瘡，干燥綜合征)、α1-抗胰蛋白酶缺乏癥等。

(三)經(jīng)臨床與影像、生化等檢查，不能確定病因者稱為特發(fā)性。

三、急性胰腺炎病因調(diào)查

詳細(xì)詢問病史：包括家族史，既往病史，酒精攝入史，藥物服用史等。計(jì)算體重指數(shù)（BMI）。

基本檢查：血清淀粉酶測(cè)定，肝功能試驗(yàn)，血脂測(cè)定、血糖測(cè)定，血鈣測(cè)定；腹部B超。

深入檢查：病毒測(cè)定，自身免疫標(biāo)志物測(cè)定，腫瘤標(biāo)記物測(cè)定（CEA、CA19-9）測(cè)定；CT掃描(必要時(shí)行增強(qiáng)CT)，ERCP/MRCP，超聲內(nèi)鏡（EUS）檢查，壺腹乳頭括約肌測(cè)壓（必要時(shí)），胰腺外分泌功能檢測(cè)等。

四、急性胰腺炎診斷流程

(一)急性胰腺炎臨床表現(xiàn)

腹痛是急性胰腺炎的主要癥狀，位于上腹部，常向背部放射，多為急性發(fā)作，呈持續(xù)性，少數(shù)無腹痛?？砂橛袗盒?、嘔吐。發(fā)熱常源于急性炎癥、壞死胰腺組織繼發(fā)感染、或繼發(fā)真菌感染。發(fā)熱、黃疸者多見于膽源性胰腺炎。

除此之外，急性胰腺炎還可伴有以下全身并發(fā)癥：心動(dòng)過速和低血壓，或休克；肺不張、胸腔積液和呼吸衰竭，有研究表明胸腔積液的出現(xiàn)與急性胰腺炎嚴(yán)重度密切相關(guān)并提示預(yù)后不良；少尿和急性腎功能衰竭；耳鳴、復(fù)視、譫妄、語言障礙及肢體僵硬，昏迷等胰性腦病表現(xiàn)，可發(fā)生于起病后早期，也可發(fā)生于疾病恢復(fù)期。

體征上，輕癥者僅為輕壓痛，重癥者可出現(xiàn)腹膜刺激征，腹水，Grey-Turner征，Cullen征。少數(shù)病人因脾靜脈栓塞出現(xiàn)門靜脈高壓，脾臟腫大。罕見橫結(jié)腸壞死。腹部因液體積聚或假性囊腫形成可觸及腫塊。其他可有相應(yīng)并發(fā)癥所具有的體征。

(二)輔助檢查

1．血清酶學(xué)檢查強(qiáng)調(diào)血清淀粉酶測(cè)定的臨床意義，尿淀粉酶變化僅作參考。血清淀粉酶活性高低與病情不呈相關(guān)性。病人是否開放飲食或病情程度的判斷不能單純依賴于血清淀粉酶是否降至正常，應(yīng)綜合判斷。血清淀粉酶持續(xù)增高要注意：病情反復(fù)、并發(fā)假性囊腫或膿腫、疑有結(jié)石或腫瘤、腎功能不全、巨淀粉酶血癥等。要注意鑒別其他急腹癥引起的血清淀粉酶增高。血清脂肪酶活性測(cè)定具有重要臨床意義，尤其當(dāng)血清淀粉酶活性己經(jīng)下降至正常，或其它原因引起血清淀粉酶活性增高，血清脂肪酶活性測(cè)定有互補(bǔ)作用。同樣，血清脂肪酶活性與疾病嚴(yán)重度不呈正相關(guān)。

2．血清標(biāo)志物推薦使用C反應(yīng)蛋白(CRP)，發(fā)病后72小時(shí)CRP>150mg/L提示胰腺組織壞死可能。動(dòng)態(tài)測(cè)定血清白介素6(IL-6)水平增高提示預(yù)后不良。

3．影像學(xué)診斷在發(fā)病初期24～48h行B超檢查，可以初步判斷胰腺組織形態(tài)學(xué)變化，同時(shí)有助于判斷有無膽道疾病，但受急性胰腺炎時(shí)胃腸道積氣的影響，對(duì)急性胰腺炎常不能作出準(zhǔn)確判斷。

推薦CT掃描作為診斷急性胰腺炎的標(biāo)準(zhǔn)影像學(xué)方法。必要時(shí)行增強(qiáng)CT(CE-CT)或動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT檢查。

根據(jù)炎癥的嚴(yán)重程度分級(jí)為A-E級(jí)。

A級(jí)：正常胰腺。

B級(jí)：胰腺實(shí)質(zhì)改變。包括局部或彌漫的腺體增大。

C級(jí)：胰腺實(shí)質(zhì)及周圍炎癥改變，胰周輕度滲出。

D級(jí)：除C級(jí)外，胰周滲出顯著，胰腺實(shí)質(zhì)內(nèi)或胰周單個(gè)液體積聚。

E級(jí)：廣泛的胰腺內(nèi)、外積液，包括胰腺和脂肪壞死，胰腺膿腫。

A級(jí)-C級(jí)：臨床上為輕型急性胰腺炎；D級(jí)E級(jí)：臨床上為重癥急性胰腺炎。

建議：(1)必須強(qiáng)調(diào)臨床表現(xiàn)在診斷急性胰腺炎中的重要地位。持續(xù)性中上腹痛、血清淀粉酶增高、影像學(xué)改變，排除其它疾病，可以診斷本?。?2)臨床上不再應(yīng)用“中度急性胰腺炎”，或“重癥急性胰腺炎傾向”；(3)臨床上應(yīng)注意一部分急性胰腺炎患者從“輕癥急性胰腺炎”轉(zhuǎn)化為“重癥急性胰腺炎”可能。因此，必須對(duì)病情作動(dòng)態(tài)觀察。除Ranson指標(biāo)、APACHE-Ⅱ指標(biāo)外，其他有價(jià)值的判別指標(biāo)有：體重指數(shù)超過28kg/m2；胸膜滲出，尤其是雙側(cè)胸腔積液；72h后CRP>150mg/L，并持續(xù)增高等均為臨床上有價(jià)值的嚴(yán)重度評(píng)估指標(biāo)。(三)急性胰腺炎診斷流程(圖1)

圖1急性胰腺炎診斷流程圖五、急性胰腺炎處理原則

(一)發(fā)病初期的處理和監(jiān)護(hù)

目的是糾正水、電解質(zhì)紊亂，支持治療，防止局部及全身并發(fā)癥。內(nèi)容包括：血常規(guī)測(cè)定、尿常規(guī)測(cè)定、糞便隱血測(cè)定、腎功能測(cè)定、肝臟功能測(cè)定；血糖測(cè)定；心電監(jiān)護(hù)；血壓監(jiān)測(cè)；血?dú)夥治觯谎咫娊赓|(zhì)測(cè)定；胸片；中心靜脈壓測(cè)定。動(dòng)態(tài)觀察腹部體征和腸鳴音改變。記錄24h尿量和出入量變化。上述指標(biāo)可根據(jù)患者具體病情作相應(yīng)選擇。常規(guī)禁食，對(duì)有嚴(yán)重腹脹，麻痹性腸梗阻者應(yīng)進(jìn)行胃腸減壓。在患者腹痛減輕/消失、腹脹減輕/消失、腸道動(dòng)力恢復(fù)/或部分恢復(fù)時(shí)可以考慮開放飲食，開始以碳水化合物為主，逐步過渡至低脂飲食，不以血清淀粉酶活性高低作為開放飲食的必要條件。

(二)補(bǔ)液

補(bǔ)液量包括基礎(chǔ)需要量和流入組織間隙的液體量。應(yīng)注意輸注膠體物質(zhì)和補(bǔ)充微量元素、維生素。

(三)鎮(zhèn)痛

疼痛劇烈時(shí)考慮鎮(zhèn)痛治療。在嚴(yán)密觀察病情下，可注射鹽酸呱替啶(杜冷丁)。不推薦應(yīng)用嗎啡或膽堿能受體拮抗劑，如阿托品，654-2等，因前者會(huì)收縮奧狄氏括約肌，后者則會(huì)誘發(fā)或加重腸麻痹。

(四)抑制胰腺外分泌和胰酶抑制劑應(yīng)用

生長抑素及其類似物(奧曲肽)可以通過直接抑制胰腺外分泌而發(fā)揮作用，主張?jiān)谥匕Y急性胰腺炎治療中應(yīng)用。奧曲肽用法：首次劑量推注0.1mg，繼以25μg～50μg/h維持治療。生長抑素制劑用法：首次劑量250μg，繼以250μg/h維持；停藥指證為：臨床癥狀改善、腹痛消失，和/或血清淀粉酶活性降至正常。H2受體拮抗劑和質(zhì)子泵抑制劑(PPI)可通過抑制胃酸分泌而間接抑制胰腺分泌，除此之外，還可以預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生，因此，主張?jiān)谥匕Y急性胰腺炎時(shí)使用。主張蛋白酶抑制劑早期、足量應(yīng)用，可選用加貝酯等制劑。

(五)血管活性物質(zhì)的應(yīng)用

由于微循環(huán)障礙在急性胰腺炎，尤其重癥急性胰腺炎發(fā)病中起重要作用，推薦應(yīng)用改善胰腺和其它器官微循環(huán)的藥物，如前列腺素E1制劑、血小板活化因子拮抗劑制劑、丹參制劑等。

(六)抗生素應(yīng)用

對(duì)于輕癥非膽源性急性胰腺炎不推薦常規(guī)使用抗生素。對(duì)于膽源性輕癥急性胰腺炎，或重癥急性胰腺炎應(yīng)常規(guī)使用抗生素。胰腺感染的致病菌主要為革蘭氏陰性菌和厭氧菌等腸道常駐菌?？股氐膽?yīng)用應(yīng)遵循：抗菌譜為革蘭氏陰性菌和厭氧菌為主、脂溶性強(qiáng)、有效通過血胰屏障等三大原則。故推薦甲硝唑聯(lián)合喹諾酮內(nèi)藥物為一線用藥，療效不佳時(shí)改用伊木匹能或根據(jù)藥敏結(jié)果，療程為7～14d，特殊情況下可延長應(yīng)用。要注意胰外器官繼發(fā)細(xì)菌感染的診斷，根據(jù)藥敏選用抗生素。要注意真菌感染的診斷，臨床上無法用細(xì)菌感染來解釋發(fā)熱等表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)考慮到真菌感染的可能，可經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用抗真菌藥，同時(shí)進(jìn)行血液或體液真菌培養(yǎng)。

(七)營養(yǎng)支持

輕癥急性胰腺炎患者，只需短期禁食，故不需腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)。重癥急性胰腺炎患者常先施行腸外營養(yǎng)，一般7～10d，對(duì)于待病情趨向緩解，則考慮實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)。將鼻飼管放置Treitz韌帶以下開始腸內(nèi)營養(yǎng)，能量密度為4.187J/ml，如能耐受則逐步加量。應(yīng)注意補(bǔ)充谷氨酚胺制劑。一般而言，SAP患者需要的熱量為8000～10000kJ/d，50%～60%來自糖，15%～20%來自蛋白，20%～30%來自脂類，對(duì)于高脂血癥患者，應(yīng)減少脂肪類物質(zhì)的補(bǔ)充。先給予要素飲食，從小劑量開始，20～30ml/h，如果能量不足，可輔以腸外營養(yǎng)，并觀察患者的反應(yīng)，如能耐受，則逐漸加大劑量，最大可達(dá)100ml/h。進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)，應(yīng)注意患者的腹痛、腸麻痹、腹部壓痛等胰腺炎癥狀體征是否加重，并定期復(fù)查電解質(zhì)、血脂、血糖、總膽紅素、血清白蛋白水平、血常規(guī)及腎功能等，以評(píng)價(jià)機(jī)體代謝狀況，調(diào)整腸內(nèi)營養(yǎng)的劑量。

(八)預(yù)防和治療腸道衰竭

對(duì)于SAP患者，應(yīng)密切觀察腹部體征及排便情況，監(jiān)測(cè)腸鳴音的變化。及早給予促腸道動(dòng)力藥物，包括生大黃、硫酸鎂、乳果糖等；給予微生態(tài)制劑調(diào)節(jié)腸道細(xì)菌菌群：應(yīng)用谷氨酚胺制劑保護(hù)腸道黏膜屏障。同時(shí)可應(yīng)用中藥，如皮硝外敷。病情允許下，盡可能盡早恢復(fù)飲食或腸內(nèi)營養(yǎng)對(duì)預(yù)防腸道衰竭具有重要意義。

(九)中醫(yī)中藥

單味中藥，如生大黃，和復(fù)方制劑，如清胰湯、大承氣湯加減被臨床實(shí)踐證明有效。

(十)急性胰腺炎（膽源型ABP)的內(nèi)鏡治療

推薦在有條件的單位，對(duì)于懷疑或已經(jīng)證實(shí)的ABP，如果符合重癥指標(biāo)，和/或有膽管炎、黃疸、膽總管擴(kuò)張，或最初判斷是單純型胰腺炎、但在保守治療中病情惡化的，應(yīng)ERCP下行鼻膽管引流或EST。

(十一)并發(fā)癥的處理

ARDS是急性胰腺炎的嚴(yán)重并發(fā)癥，處理包括機(jī)械通氣和大劑量、短程糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用，如甲基強(qiáng)的松龍，必要時(shí)行氣管鏡下肺泡灌洗術(shù)。急性腎功能衰竭主要是支持治療，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，必要時(shí)透析。低血壓與高動(dòng)力循環(huán)相關(guān)，處理包括密切的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，靜脈補(bǔ)液，必要時(shí)使用血管活性藥物。彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)時(shí)應(yīng)使用肝素。急性胰腺炎有胰液積聚者，部分會(huì)發(fā)展為假性囊腫。對(duì)于胰腺假性囊腫應(yīng)密切觀察，部分會(huì)自行吸收，若假性囊腫直徑>6cm，且有壓迫現(xiàn)象和臨床表現(xiàn)，可行穿刺引流或外科手術(shù)引流。胰腺膿腫是外科手術(shù)干預(yù)的絕對(duì)指證。上消化道出血，可應(yīng)用制酸劑，如H2受體阻斷劑、質(zhì)子泵抑制劑。

(十二)手術(shù)治療

壞死胰腺組織繼發(fā)感染者在嚴(yán)密觀察下考慮外科手術(shù)介入。對(duì)于重癥病例，主張?jiān)谥匕Y監(jiān)護(hù)和強(qiáng)化保守治療的基礎(chǔ)上，患者的病情仍未穩(wěn)定或進(jìn)一步惡化，是進(jìn)行手術(shù)治療、或腹腔沖洗的指征。圖2急性胰腺炎臨床處理流程圖

臨床病例討論患者，女性，47歲，農(nóng)民。

主訴“意識(shí)障礙17天”于2002年10月21日收入院。

現(xiàn)病史：患者于2002年8月28日夜，無明顯誘因下，出現(xiàn)右上腹持續(xù)性劇痛，并放射至腰背部，伴惡心、嘔吐胃內(nèi)容物，無發(fā)熱、畏寒，無腹瀉、嘔血及黑便。至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診查血淀粉酶>800U/L，尿淀粉酶>2000U/L，上腹部CT提示：急性胰腺炎，膽囊結(jié)石，予禁食，善寧、丹參、頭孢噻肟鈉、甲硝唑等治療，腹痛基本消失，血、尿淀粉酶恢復(fù)正常。9月13日起患者出現(xiàn)反復(fù)嘔吐，嘔吐物為胃液及膽汁，無腹痛、腹瀉、發(fā)熱、畏寒等，血、尿淀粉酶又持高不降，胃鏡檢查提示膽汁返流性胃炎，B超示膽囊炎、膽囊結(jié)石，再予禁食、胃腸減壓治療。9月20日上腹部CT提示膽囊結(jié)石，急性胰腺炎較前好轉(zhuǎn)。9月28日患者感頭暈，伴視物旋轉(zhuǎn)，經(jīng)治療后患者于9月30日嘔吐停止。10月4日患者轉(zhuǎn)入上海某醫(yī)院就診，并出現(xiàn)胡言亂語，復(fù)視，耳鳴，無嘔吐、發(fā)熱，病情逐漸加重。10月7日患者出現(xiàn)呼之不應(yīng)、煩躁，頭顱CT未見異常，10月9日行腰穿檢查提示：腦脊液常規(guī)總細(xì)胞數(shù)2個(gè)，WBC2個(gè)，蛋白定性陽性；生化示蛋白、糖偏高，氯化物正常，免疫球蛋白明顯增高；細(xì)菌學(xué)檢查無異常；PCR結(jié)核桿菌陰性，單純皰疹病毒Ⅰ、Ⅱ型IgM弱陽性。予甘油果糖、腦組織保護(hù)劑(CDP、腦復(fù)康)、川芎改善微循環(huán)，醒腦凈催醒、阿昔洛韋抗病毒治療后，神志略有好轉(zhuǎn)，偶有右上肢及雙下肢輕度抽搐。病程中患者于9月28日曾有一次發(fā)熱，最高38℃，經(jīng)抗病毒治療后，第2天熱退。為進(jìn)一步診治，轉(zhuǎn)入上海市一醫(yī)院。患者既往有高血壓病史5年，慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石2年。

入院體檢：T36.4℃，BP140/95mmHg，神志不清，呼之不應(yīng)，淺昏迷狀態(tài)，查體不合作，壓眶反射(+)。全身皮膚粘膜無瘀點(diǎn)、瘀斑，鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)未及腫大。雙側(cè)瞳孔等大等圓，Ф3mm，對(duì)光反射存在。頸軟，雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音。心律齊，HR100次/分，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，未及腫塊，肝脾肋下未及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音3次/分。雙下肢無水腫，四肢未見異?；顒?dòng)，肌張力正常，雙上肢腱反射(+)，右下肢腱反射(+)，左下肢腱反射（±)，雙側(cè)病理征未引出。

入院診斷：（1）意識(shí)障礙原因待查；（2）急性胰腺炎后；（3）膽囊結(jié)石；（4）高血壓病。

入院后輔助檢查：

生化全套、血鈣、血糖、血?dú)?、血尿淀粉酶基本正?0月22日上腹部平掃CT：急性胰腺炎后改變（胰腺腫脹，以體尾部為主，邊緣模糊），膽囊結(jié)石。

余檢查詳見診治經(jīng)過。常規(guī)HbWBCNPlt10.22103g/L6.0×109/L69.6%213×109/L10.23114g/L12.3×109/L79.6%208×109/L10.28109g/L11.1×109/L87.0%234×109/L11.3118g/L21.4×109/L88.3%227×109/L11.8106g/L9.0×109/L78.5%229×109/L11.14118g/L12.6×109/L82.7%293×109/L11.25129g/L13.9×109/L74.4%221×109/L入院后診治經(jīng)過：

患者入院后表現(xiàn)為間斷的癲癇發(fā)作，主要以右上肢抽搐為甚，嚴(yán)重時(shí)可累及左上肢及雙下肢，每日10～20次，每次持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)十分鐘不等。10月22日頭顱CT未見異常，10月31日頭顱MRI提示雙側(cè)額葉腦溝內(nèi)見異常信號(hào)，腦電圖提示彌漫性異常改變。10月24日行腰穿，腦脊液壓力90cmH2O；常規(guī)：無色，清亮，RBC(-)，WBC(-)，潘氏蛋白試驗(yàn)陽性；生化：LDH19U/L，糖5.8mmol/L，總蛋白0.26g/L，氯120mmol/L；細(xì)菌涂片、墨汁涂片、抗酸染色涂片均未見異常；腦脊液CMV-IgG、CMV-IgM、HSVI-IgG、HSVI-IgM均陰性。多次院內(nèi)外神經(jīng)內(nèi)科專家會(huì)診，考慮患者診斷為昏迷原因待查，病毒性腦炎不除外，予白蛋白、甘露醇及激素控制腦水腫，維生素B類、彌可保、胞二磷膽堿、腦活素等營養(yǎng)神經(jīng)治療，阿昔洛韋抗病毒。先后選用妥泰、德巴金、氯硝安定口服、水合氯醛保留灌腸、魯米那肌注、安定持續(xù)靜脈點(diǎn)滴等控制癲癇發(fā)作?；颊卟〕讨惺冀K處于淺昏迷狀態(tài)，經(jīng)積極治療后，癲癇始終存在，但是發(fā)作頻率、強(qiáng)度有所減輕，間歇期有所延長。

患者病程中曾出現(xiàn)呼吸道及尿路感染。11月5日咽拭子培養(yǎng)示“中度賽氏葡萄球菌生長”，予替考拉寧治療一周后，11月12日復(fù)查咽拭子培養(yǎng)陰性。11月12日痰培養(yǎng)提示“重度銅綠假單胞菌及肺炎克雷伯氏菌”，予丁安那卡抗感染，11月22日咽拭子培養(yǎng)提示“中度銅綠假單胞菌”，停用丁安卡那，改替考拉寧治療。11月6日中段尿培養(yǎng)提示“酵母菌樣生長>5萬”，予氟康唑抗真菌治療后，復(fù)查中段尿未見真菌感染。

患者入院后，即予留置胃管鼻飼加強(qiáng)營養(yǎng)支持，靜脈補(bǔ)充維生素及微量元素，調(diào)節(jié)腸道菌群平衡（培菲康、米雅），提高免疫力（胸腺肽）等支持治療。

討論目的：

1．明確診斷

2．如何治療動(dòng)脈導(dǎo)管未閉臨床路徑一、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉直視閉合術(shù)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為動(dòng)脈導(dǎo)管未閉（ICD-10：Q25.001）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南－心血管外科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）1.病史：可有反復(fù)呼吸道感染、乏力、發(fā)育遲緩、發(fā)現(xiàn)心臟雜音等，輕者可無癥狀。病程早期常有上呼吸道感染病史，中期可有心悸、氣短，晚期可有紫紺、杵狀指(趾)等表現(xiàn)。2.體征：聽診可有胸骨左緣第1-2肋間連續(xù)性機(jī)械性雜音，粗糙、傳導(dǎo)廣、伴震顫，嬰幼兒期或晚期病例常僅有收縮期雜音?？砂橛兄車苷?。3.輔助檢查：心電圖、胸部X線平片、超聲心動(dòng)圖等。（1）心電圖：正?；蜃笫曳屎癖憩F(xiàn)，大分流量時(shí)雙心室肥厚表現(xiàn)，晚期右室肥厚心電圖表現(xiàn)。（2）胸部X線平片：肺血增多，左室或左、右室增大，肺動(dòng)脈段突出，主動(dòng)脈結(jié)增寬。（3）超聲心動(dòng)圖：主肺動(dòng)脈分叉與降主動(dòng)脈之間異常通道分流即可確診。4.鑒別診斷：注意與主-肺動(dòng)脈間隔缺損、冠狀動(dòng)靜脈瘺、主動(dòng)脈竇瘤破裂進(jìn)行鑒別。（三）治療方案的選擇。根據(jù)《臨床技術(shù)操作規(guī)范-心血管外科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社）。行體外循環(huán)下動(dòng)脈導(dǎo)管直視閉合術(shù)：（1）合并重度肺動(dòng)脈高壓，或合并感染性心內(nèi)膜炎；（2）預(yù)計(jì)在非體外循環(huán)下的手術(shù)中可能發(fā)生意外大出血，或急性心力衰竭；（3）同時(shí)合并其他心內(nèi)畸形擬在一次心臟手術(shù)中同時(shí)處理的動(dòng)脈導(dǎo)管未閉。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日通?！?8天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：Q25.001動(dòng)脈導(dǎo)管未閉疾病編碼。2.年齡大于3歲或體重大于15千克。3.有適應(yīng)證，無禁忌證。4.當(dāng)患兒同時(shí)具有其他疾病診斷，只要住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評(píng)估）≤6天。（1）血常規(guī)、尿常規(guī)。（2）肝腎功能、血型、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）。（3）心電圖、胸部X線平片、超聲心電圖。（4）血壓、經(jīng)皮氧飽和度。2.根據(jù)情況可選擇的檢查項(xiàng)目：如大便常規(guī)、心肌酶、24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖、肺功能檢查、血?dú)夥治?、心臟增強(qiáng)CT等。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。1.抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)）選擇用藥。可以考慮使用第一、二代頭孢菌素。2.預(yù)防性用抗菌藥物，時(shí)間為術(shù)前0.5小時(shí)，手術(shù)超過3小時(shí)加用1次抗菌藥物；總預(yù)防性用藥時(shí)間一般不超過24小時(shí)，個(gè)別情況可延長至48小時(shí)。（八）手術(shù)日一般在入院7天內(nèi)。1.麻醉方式：全身麻醉。2.體外循環(huán)輔助。3.手術(shù)植入物：缺損補(bǔ)片材料、胸骨固定鋼絲等。4.術(shù)中用藥：麻醉和體外循環(huán)常規(guī)用藥。5.輸血及血液制品：視術(shù)中情況而定。（九）術(shù)后住院恢復(fù)≤11天。1.術(shù)后早期持續(xù)監(jiān)測(cè)治療，觀察生命體征。2.必須復(fù)查的項(xiàng)目：血常規(guī)、血電解質(zhì)、心電圖、胸部X線平片、超聲心動(dòng)圖。3.抗菌藥物使用：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時(shí)間。4.根據(jù)病情需要進(jìn)行強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管等治療。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.患者一般情況良好，完成復(fù)查項(xiàng)目。2.引流管拔除，切口愈合無感染。3.沒有需要住院處理的并發(fā)癥。（十一）變異及原因分析。1.圍手術(shù)期并發(fā)癥等造成住院日延長或費(fèi)用超出最高限價(jià)。2.手術(shù)耗材的選擇：由于病情不同，使用不同的內(nèi)植物和耗材，導(dǎo)致住院費(fèi)用存在差異。3.患兒入院時(shí)已發(fā)生嚴(yán)重的肺部感染、心功能不良，需進(jìn)行積極對(duì)癥治療和檢查，導(dǎo)致住院時(shí)間延長，增加住院費(fèi)用等。4.其他患者方面的原因等。二、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉直視閉合術(shù)臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為動(dòng)脈導(dǎo)管未閉（ICD-10:Q25.001）行患者姓名：性別：年齡：門診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：出院日期：標(biāo)準(zhǔn)住院日：≤18天時(shí)間住院第1-2天住院第1-6天住院第2-7天（手術(shù)日）主要診療工作病史詢問，體格檢查完成入院病歷書寫安排相關(guān)檢查上級(jí)醫(yī)師查房匯總檢查結(jié)果完成術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評(píng)估術(shù)前討論，確定手術(shù)方案完成術(shù)前小結(jié)、上級(jí)醫(yī)師查房記錄等病歷書寫向患者及家屬交代病情及圍手術(shù)期注意事項(xiàng)簽署手術(shù)知情同意書、自費(fèi)用品協(xié)議書、輸血同意書氣管插管，建立深靜脈通路手術(shù)術(shù)后轉(zhuǎn)入監(jiān)護(hù)病房術(shù)者完成手術(shù)記錄完成術(shù)后病程記錄向患者家屬交代手術(shù)情況及術(shù)后注意事項(xiàng)重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：先心病護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理飲食患者既往基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑：血、尿常規(guī)血型，凝血功能，血電解質(zhì)，肝腎功能，感染性疾病篩查心電圖、胸部X線平片、超聲心動(dòng)圖經(jīng)皮血氧飽和度檢測(cè)測(cè)四肢血壓長期醫(yī)囑：強(qiáng)心、利尿、補(bǔ)鉀治療臨時(shí)醫(yī)囑：擬于明日在全麻體外循環(huán)下行動(dòng)脈導(dǎo)管直視閉合術(shù)備皮備血血型術(shù)前晚灌腸術(shù)前禁食水術(shù)前鎮(zhèn)靜藥（酌情）其他特殊醫(yī)囑長期醫(yī)囑：按心臟體外循環(huán)直視術(shù)后護(hù)理禁食持續(xù)血壓、心電及血氧飽和度監(jiān)測(cè)呼吸機(jī)輔助呼吸預(yù)防用抗菌藥物臨時(shí)醫(yī)囑：床旁胸部X線平片擴(kuò)血管降血壓治療：硝普鈉、開搏通補(bǔ)液對(duì)癥治療必要時(shí)復(fù)查血?dú)夥治鰪?fù)查胸片、心電圖復(fù)查血常規(guī)其他特殊醫(yī)囑主要護(hù)理工作入院宣教（環(huán)境、設(shè)施、人員等）入院護(hù)理評(píng)估（營養(yǎng)狀況、性格變化等）術(shù)前準(zhǔn)備（備皮等）術(shù)前宣教（提醒患者按時(shí)禁水等）觀察患者病情變化定期記錄重要監(jiān)測(cè)指標(biāo)病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第3-8日（術(shù)后第1天）住院第4-17日（術(shù)后第2天至出院前）住院第6-18日（術(shù)后第5-11天）主要診療工作醫(yī)師查房觀察切口有無血腫，滲血拔除胸管（根據(jù)引流量）拔除尿管醫(yī)師查房安排相關(guān)復(fù)查并分析檢查結(jié)果觀察切口情況檢查切口愈合情況確定患者可以出院向患者交代出院注意事項(xiàng)復(fù)查日期通知出院處開出院診斷書完成出院記錄重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：一級(jí)護(hù)理半流飲食氧氣吸入心電、無創(chuàng)血壓及血氧飽和度監(jiān)測(cè)預(yù)防用抗菌藥物強(qiáng)心、利尿、補(bǔ)鉀治療擴(kuò)血管降血壓治療：硝普鈉、開搏通臨時(shí)醫(yī)囑：心電圖大換藥復(fù)查血常規(guī)及相關(guān)指標(biāo)其他特殊醫(yī)囑長期醫(yī)囑：二級(jí)護(hù)理（酌情）飲食停監(jiān)測(cè)（酌情）?？咕幬铮ㄗ们椋┡R時(shí)醫(yī)囑：拔除深靜脈置管并行留置針穿刺（酌情）復(fù)查心電圖、胸部X線平片、超聲心動(dòng)圖以及血常規(guī)，血電解質(zhì)大換藥其他特殊醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：通知出院出院帶藥切口換藥主要護(hù)理工作觀察患者情況記錄生命體征記錄24小時(shí)出入量術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)患者一般狀況及切口情況鼓勵(lì)患者下床活動(dòng)，利于恢復(fù)術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)幫助患者辦理出院手續(xù)康復(fù)宣教病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名房間隔缺損臨床路徑（2021年版）一、房間隔缺損經(jīng)皮封堵術(shù)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為房間隔缺損（繼發(fā)孔型）（ICD-10：Q21.101）。行經(jīng)皮房間隔缺損封堵術(shù)(ICD-9-CM-3:35.52)。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-心血管外科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）。1.病史：可無癥狀，也可有活動(dòng)后心悸、氣促等；2.體征：可出現(xiàn)胸骨左緣2-3肋間收縮期柔和雜音，第二心音固定分裂等；3.輔助檢查：心電圖、胸部X線平片、超聲心動(dòng)圖等。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)《臨床技術(shù)操作規(guī)范-心血管外科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社）。經(jīng)皮房間隔缺損（繼發(fā)孔型）封堵術(shù)。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為≤5天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：Q21.101房間隔缺損（繼發(fā)孔型）疾病編碼。2.有介入治療適應(yīng)證，無禁忌證。3.年齡大于3歲或體重大于15千克，不合并中度以上肺動(dòng)脈高壓的患者。4.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評(píng)估）≤2天。1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)；（2）肝腎功能，血電解質(zhì)，血型、凝血功能，感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）心電圖、胸部X線平片、超聲心動(dòng)圖。2.根據(jù)情況可選擇的檢查項(xiàng)目：如心肌酶、大便常規(guī)、冠狀動(dòng)脈造影檢查、肺功能檢查等。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。1.抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)）選擇用藥。可以考慮使用第一、二代頭孢菌素。2.預(yù)防性用抗菌藥物，時(shí)間為術(shù)前0.5小時(shí)，手術(shù)超過3小時(shí)加用1次抗菌藥物；總預(yù)防性用藥時(shí)間一般不超過24小時(shí)，個(gè)別情況可延長至48小時(shí)。（八）手術(shù)日一般在入院3天內(nèi)。1.麻醉方式：局部麻醉（成人和能配合的兒童）或全身麻醉（不能配合的兒童）。2.手術(shù)植入物：房間隔缺損封堵器。4.術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥。5.術(shù)中所有其它輔助器械：動(dòng)脈鞘，右心導(dǎo)管，輸送鞘管，導(dǎo)絲等。6.術(shù)中影像學(xué)監(jiān)測(cè)：透視和超聲心動(dòng)圖（包括經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖）。（九）術(shù)后住院恢復(fù)≤2天。1.術(shù)后24小時(shí)持續(xù)監(jiān)測(cè)，并使用低分子肝素抗凝治療。2.術(shù)后第2日起口服阿斯匹林（3-5mg/kg體重)，持續(xù)治療6個(gè)月。3.必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：血常規(guī)、血電解質(zhì)、肝腎功能、心電圖、胸部X線平片、超聲心動(dòng)圖。4.抗菌藥物使用：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)）執(zhí)行。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.患者一般情況良好，體溫正常，完成復(fù)查項(xiàng)目。2.穿刺部位無出血、感染。3.沒有需要住院處理的并發(fā)癥。（十一）變異及原因分析。1.圍手術(shù)期并發(fā)癥等造成住院日延長和費(fèi)用增加。2.由于病情不同，使用不同的封堵器和耗材，導(dǎo)致住院費(fèi)用存在差異。3.醫(yī)師認(rèn)可的變異原因分析。4.其他患者方面的原因等。

二、房間隔缺損臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為房間隔缺損繼發(fā)孔型（ICD-10:Q21.101）行經(jīng)皮房間隔缺損封堵術(shù)(ICD-9-CM-3:35.52)患者姓名：性別：年齡：門診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：≤5天時(shí)間住院第1-2天住院第2-3天（手術(shù)日）住院第3-5天主要診療工作病史詢問，體格檢查完成入院病歷書寫完善相關(guān)檢查，匯總檢查結(jié)果上級(jí)醫(yī)師查房完成術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評(píng)估向患者及家屬交代病情及圍手術(shù)期注意事項(xiàng)簽署手術(shù)知情同意書、自費(fèi)用品協(xié)議書、麻醉同意書等建立靜脈通路術(shù)中超聲心動(dòng)圖檢測(cè)局麻或全麻下穿刺右股靜脈行右心導(dǎo)管檢查經(jīng)皮房間隔缺損封堵術(shù)術(shù)者完成手術(shù)記錄完成術(shù)后病程記錄向患者家屬交代手術(shù)情況及術(shù)后注意事項(xiàng)醫(yī)師查房拆除穿刺點(diǎn)彈力繃帶，檢查穿刺傷口安排相關(guān)復(fù)查并分析檢查結(jié)果向患者交代出院后的后續(xù)治療及相關(guān)注意事項(xiàng)，如阿斯匹林治療等安排出院重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：按先心病護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理飲食患者既往基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑：血、尿常規(guī)血型，凝血功能，血電解質(zhì)，肝腎功能，感染性疾病篩查心電圖、胸部X線平片、超聲心動(dòng)圖擬于明日在全/局麻下行經(jīng)皮房間隔缺損封堵術(shù)備皮留置針穿刺，建立靜脈通路需全身麻醉者術(shù)前禁食水術(shù)前鎮(zhèn)靜藥（酌情）其他特殊醫(yī)囑長期醫(yī)囑：一級(jí)護(hù)理飲食持續(xù)血壓、心電監(jiān)測(cè)全身麻醉者同時(shí)行經(jīng)皮血氧飽和度臨時(shí)醫(yī)囑：穿刺點(diǎn)彈力繃帶包扎預(yù)防用抗菌藥物低分子肝素抗凝治療其他特殊醫(yī)囑長期醫(yī)囑：二級(jí)護(hù)理飲食阿斯匹林治療（3-5mg/kg體重）臨時(shí)醫(yī)囑：穿刺部位換藥復(fù)查血、尿常規(guī)、電解質(zhì)復(fù)查心電圖、胸部X線平片、超聲心動(dòng)圖通知出院其他特殊醫(yī)囑不適隨診主要護(hù)理工作入院宣教（環(huán)境、設(shè)施、人員等）備皮等觀察患者病情變化觀察穿刺點(diǎn)及下肢血運(yùn)情況術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)幫助患者辦理出院手續(xù)康復(fù)宣教病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名肺動(dòng)脈瓣狹窄臨床路徑（2021年版）一、肺動(dòng)脈瓣狹窄球囊成形術(shù)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為肺動(dòng)脈瓣狹窄(ICD-10:Q22.1/I09.801/I37.0)行經(jīng)皮肺動(dòng)脈瓣球囊成形術(shù)(ICD-9-CM-3:35.9603)。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-心血管外科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）。1.病史：可無癥狀；也可有活動(dòng)后呼吸困難、心悸、暈厥甚至猝死等。2.體征：胸骨左緣第2-3肋間粗糙的收縮期噴射樣雜音等。3.輔助檢查：心電圖，胸部X線平片，超聲心動(dòng)圖等。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)《臨床技術(shù)操作規(guī)范-心血管外科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社）。經(jīng)皮肺動(dòng)脈瓣球囊成形術(shù)。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日≤5天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10:Q22.1/I09.801/I37.0肺動(dòng)脈瓣狹窄疾病編碼。2.有適應(yīng)證，無禁忌證。3.年齡大于2歲或體重大于12千克。4.40mmHg≤肺動(dòng)脈瓣跨瓣壓差≤100mmHg。5.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評(píng)估）≤2天。1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)；（2）肝功能、腎功能，血電解質(zhì)，血型、凝血功能，感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）心電圖、胸部X線平片、超聲心動(dòng)圖。2.根據(jù)情況可選擇的檢查項(xiàng)目：如心肌酶、大便常規(guī)、冠狀動(dòng)脈造影檢查、肺功能檢查等。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。1.抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)）選擇用藥?？梢钥紤]使用第一、二代頭孢菌素。2.預(yù)防性用抗菌藥物，時(shí)間為術(shù)前0.5小時(shí)，手術(shù)超過3小時(shí)加用1次抗菌藥物；總預(yù)防性用藥時(shí)間一般不超過24小時(shí)，個(gè)別情況可延長至48小時(shí)。（八）手術(shù)日一般在入院3天內(nèi)。1.麻醉方式：局部麻醉（成人和能配合的兒童）或全身麻醉（不能配合的兒童）。2.手術(shù)器械：用于肺動(dòng)脈瓣球囊成形術(shù)的球囊導(dǎo)管及其它輔助導(dǎo)管、導(dǎo)絲等。3.術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥。4.術(shù)中影像學(xué)監(jiān)測(cè)。（九）術(shù)后住院恢復(fù)≤2天。1.術(shù)后回普通病房。2.觀察生命體征、穿刺部位情況及下肢血液循環(huán)情況等。3.必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：血常規(guī)、血電解質(zhì)、肝功能、腎功能、心電圖、胸部X線平片、超聲心動(dòng)圖。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.患者一般情況良好，體溫正常，完成復(fù)查項(xiàng)目。2.穿刺部位無出血或感染。3.沒有需要住院處理的并發(fā)癥。（十一）變異及原因分析。1.圍手術(shù)期并發(fā)癥等造成住院日延長和費(fèi)用增加。2.手術(shù)耗材的選擇：由于病情不同，使用不同的球囊導(dǎo)管和耗材，導(dǎo)致住院費(fèi)用存在差異。3.患兒入院時(shí)已發(fā)生嚴(yán)重的肺部感染、心功能不良，需進(jìn)行積極對(duì)癥治療和檢查，導(dǎo)致住院時(shí)間延長，增加住院費(fèi)用等。4.醫(yī)師認(rèn)可的變異原因分析。5.其他患者方面的原因等。二、肺動(dòng)脈瓣狹窄臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為肺動(dòng)脈瓣狹窄（ICD-10:Q22.1/I09.801/I37.0） 行經(jīng)皮肺動(dòng)脈瓣球囊成形術(shù)(ICD-9-CM-3:35.9603)?；颊咝彰盒詣e：年齡：門診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：≤5天時(shí)間住院第1-2天住院第2-3天（手術(shù)日）住院第3-5天主要診療工作詢問病史，體格檢查完成入院病歷完善相關(guān)檢查、匯總檢查結(jié)果上級(jí)醫(yī)師查房確定治療方案向患者及家屬交待病情及圍術(shù)期注意事項(xiàng)簽署手術(shù)知情同意書、自費(fèi)用品協(xié)議書、麻醉同意書等局麻或全麻下穿刺右股靜脈行右心導(dǎo)管檢查行右心室造影經(jīng)皮肺動(dòng)脈瓣球囊成形術(shù)術(shù)者完成手術(shù)記錄完成病程記錄向患者及家屬交代病情及術(shù)中基本情況醫(yī)師查房拆除穿刺點(diǎn)彈力繃帶，檢查穿刺傷口安排相關(guān)復(fù)查并分析檢查結(jié)果向患者交代出院后的后續(xù)治療及相關(guān)注意事項(xiàng)，如阿斯匹林治療等安排出院重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：先心病護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理飲食患者既往基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī)血型、凝血功能、血電解質(zhì)、肝腎功能、感染性疾病篩查心電圖、胸部X線平片、超聲心動(dòng)圖留置針穿刺，建立靜脈通路擬于明日在全/局麻下行經(jīng)皮肺動(dòng)脈瓣狹窄球囊成形術(shù)備皮預(yù)防用抗菌藥物需全身麻醉者術(shù)前禁食水術(shù)前鎮(zhèn)靜藥（酌情）其他特殊醫(yī)囑長期醫(yī)囑：二級(jí)護(hù)理飲食持續(xù)血壓、心電監(jiān)測(cè)全身麻醉者同時(shí)行血氧飽和度監(jiān)測(cè)平臥24小時(shí)臨時(shí)醫(yī)囑：預(yù)防用抗菌藥物穿刺點(diǎn)彈力繃帶包扎其他特殊醫(yī)囑長期醫(yī)囑：二級(jí)護(hù)理飲食臨時(shí)醫(yī)囑：穿刺部位換藥復(fù)查血、尿常規(guī)、電解質(zhì)復(fù)查心電圖、胸部X線平片、超聲心動(dòng)圖通知出院其他特殊醫(yī)囑主要護(hù)理工作入院宣教術(shù)前準(zhǔn)備（備皮等）觀察患者病情變化觀察穿刺點(diǎn)及下肢血運(yùn)情況術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)幫助患者辦理出院手續(xù)康復(fù)宣教病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名二尖瓣病變臨床路徑（2021年版）一、二尖瓣病變臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為心臟二尖瓣病變(ICD-10:I05.0-I05.2/I34.-I34.2/Q23.2-Q23.3)行二尖瓣生物瓣膜置換術(shù)（ICD-9-CM-3:35.23）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南－心臟外科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）。1.臨床癥狀:可有呼吸困難、不能平臥、尿少、水腫、咯血等。2.體征：二尖瓣狹窄者可聞及心尖部舒張中晚期隆隆樣雜音；二尖瓣關(guān)閉不全者可聞及心尖區(qū)收縮期高頻吹風(fēng)樣雜音。3.輔助檢查：心電圖、胸部X線平片、超聲心動(dòng)圖。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)《臨床技術(shù)操作規(guī)范-心血管外科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社）。二尖瓣生物瓣膜置換術(shù)。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日通常≤18天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。I34.-I34.2/Q23.2-Q23.3心臟二尖瓣病變疾病編碼。2.有適應(yīng)證，無禁忌證。3.心功能≤=3\*ROMANIII級(jí)或EF≥45%。4.二尖瓣關(guān)閉不全患者左室舒張末徑≤70毫米。5.患者知情同意置換人工生物瓣。6.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（評(píng)估）≤5個(gè)工作日。1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)；（2）肝功能、腎功能、血電解質(zhì)、血型、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）心電圖、胸部X線平片、超聲心動(dòng)圖；2.根據(jù)患者具體情況可選擇的檢查項(xiàng)目：如心肌酶、風(fēng)濕活動(dòng)篩查、大便常規(guī)、24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖、冠狀動(dòng)脈影像學(xué)檢查(CT或造影)（有冠心病發(fā)病危險(xiǎn)因素及年齡≥50歲患者）、血?dú)夥治龊头喂δ軝z查（高齡或既往有肺部病史者）、外周血管超聲檢查等。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。1.抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)）選擇用藥?？梢钥紤]使用第一、二代頭孢菌素。2.預(yù)防性用抗菌藥物，時(shí)間為術(shù)前0.5小時(shí)，手術(shù)超過3小時(shí)加用1次抗菌藥物；總預(yù)防性用藥時(shí)間一般不超過24小時(shí)，個(gè)別情況可延長至48小時(shí)。（八）手術(shù)日為入院5個(gè)工作日以內(nèi)。1.麻醉方式：全身麻醉。2.體外循環(huán)輔助。3.手術(shù)植入物：人工生物瓣、胸骨固定鋼絲等。4.術(shù)中用藥：麻醉及體外循環(huán)常規(guī)用藥。5.輸血及血液制品：視術(shù)中情況而定。（九）術(shù)后住院恢復(fù)≤13天。1.術(shù)后早期持續(xù)監(jiān)測(cè)治療，觀察生命體征。2.必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：血常規(guī)、血電解質(zhì)、肝腎功能、抗凝監(jiān)測(cè)、心電圖、胸部X線平片、超聲心動(dòng)圖。3.抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時(shí)間。4.抗凝：根據(jù)所測(cè)INR值調(diào)整抗凝藥用量，抗凝治療至少3個(gè)月。5.根據(jù)病情需要進(jìn)行強(qiáng)心、利尿等治療。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.體溫正常，血常規(guī)、電解質(zhì)無明顯異常。2.引流管拔除、切口愈合無感染。3.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或其他合并癥。4.抗凝治療基本穩(wěn)定。5.胸部X線平片、超聲心動(dòng)圖證實(shí)人工生物瓣功能良好，無相關(guān)并發(fā)癥。（十一）變異及原因分析。1.圍手術(shù)期并發(fā)癥：左室破裂、人工瓣功能障礙、心功能不全、出血、瓣周漏、與抗凝相關(guān)的血栓栓塞和出血、溶血、感染性心內(nèi)膜炎、術(shù)后傷口感染、重要臟器功能不全等造成住院日延長和費(fèi)用增加。2.合并有其他系統(tǒng)疾病，可能出現(xiàn)合并疾病加重而需要治療，從而延長治療時(shí)間和增加住院費(fèi)用。3.人工生物瓣的選擇：根據(jù)患者的病情，使用不同的生物瓣（國產(chǎn)和進(jìn)口），導(dǎo)致住院費(fèi)用存在差異。4.合并心房纖顫等嚴(yán)重心律失常者，需要同期行消融手術(shù)者，不進(jìn)入本路徑。5.非常規(guī)路徑(胸骨正中切口)的各類微創(chuàng)術(shù)式，治療費(fèi)用存在差異。6.其他因素：術(shù)前心功能及其他重要臟器功能不全需調(diào)整；特殊原因（如稀有血型短缺等）造成的住院時(shí)間延長，費(fèi)用增加。

二、心臟二尖瓣病變臨床路徑表單表單日期改動(dòng)適用對(duì)象：第一診斷為心臟二尖瓣病變(ICD-10:I05.0-I05.2/I34.-I34.2/Q23.2-Q23.3)行二尖瓣生物瓣置換術(shù)（ICD-9-CM-3:35.23）。患者姓名：性別：年齡：門診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日≤18天時(shí)間住院第1-2天住院第2-3天（完成術(shù)前準(zhǔn)備日）住院第2-4天（術(shù)前日）主要診療工作詢問病史及體格檢查上級(jí)醫(yī)師查房初步的診斷和治療方案住院醫(yī)師完成住院志、首次病程、上級(jí)醫(yī)師查房等病歷開檢查、化驗(yàn)單上級(jí)醫(yī)師查房繼續(xù)完成術(shù)前化驗(yàn)檢查完成必要的相關(guān)科室會(huì)診調(diào)整心臟及重要臟器功能上級(jí)醫(yī)師查房，術(shù)前評(píng)估和決定手術(shù)方案住院醫(yī)師完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄等向患者和/或家屬交待圍手術(shù)期注意事項(xiàng)并簽署手術(shù)知情同意書、自費(fèi)用品協(xié)議書、輸血同意書、委托書（患者本人不能簽字時(shí)）麻醉醫(yī)師查房并與患者及/或家屬交待麻醉注意事項(xiàng)并簽署麻醉知情同意書完成各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：心外科二級(jí)護(hù)理常規(guī)飲食術(shù)前調(diào)整心功能患者既往基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī)血型，凝血功能，血電解質(zhì)，肝腎功能，感染性疾病篩查，風(fēng)濕活動(dòng)篩查心電圖、胸部X線平片、超聲心動(dòng)圖根據(jù)患者情況選擇肺功能、冠狀動(dòng)脈造影長期醫(yī)囑：患者基礎(chǔ)用藥既往用藥臨時(shí)醫(yī)囑：根據(jù)會(huì)診科室要求開檢查和化驗(yàn)單對(duì)癥處理長期醫(yī)囑：同前臨時(shí)醫(yī)囑：術(shù)前醫(yī)囑：準(zhǔn)備明日在全麻體外循環(huán)下行二尖瓣生物瓣置換術(shù)術(shù)前禁食水術(shù)前用抗菌藥物皮試術(shù)區(qū)備皮術(shù)前灌腸配血術(shù)中特殊用藥其他特殊醫(yī)囑主要護(hù)理工作介紹病房環(huán)境、設(shè)施設(shè)備入院護(hù)理評(píng)估防止皮膚壓瘡護(hù)理觀察患者病情變化防止皮膚壓瘡護(hù)理心理和生活護(hù)理做好備皮等術(shù)前準(zhǔn)備提醒患者術(shù)前禁食水術(shù)前心理護(hù)理病情變異記錄□無□有，原因：1．2．□無□有，原因：1．2．□無□有，原因：1．2．護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第2-5天（手術(shù)日）住院第3-6天（術(shù)后第1日）住院第4-7天（術(shù)后第2日）主要診療工作手術(shù)向家屬交代病情、手術(shù)過程及術(shù)后注意事項(xiàng)術(shù)者完成手術(shù)記錄完成術(shù)后病程上級(jí)醫(yī)師查房麻醉醫(yī)師查房觀察生命體征及有無術(shù)后并發(fā)癥并做相應(yīng)處理上級(jí)醫(yī)師查房住院醫(yī)師完成常規(guī)病程記錄根據(jù)病情變化及時(shí)完成病程記錄觀察傷口、引流量、體溫、生命體征情況、有無并發(fā)癥等并作出相應(yīng)處理上級(jí)醫(yī)師查房住院醫(yī)師完成病程記錄根據(jù)引流量拔除引流管，傷口換藥觀察生命體征情況、有無并發(fā)癥等并作出相應(yīng)處理抗菌藥物：如體溫正常，傷口情況良好，無明顯紅腫時(shí)可以停止抗菌藥物治療重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：特級(jí)護(hù)理常規(guī)飲食留置引流管并計(jì)引流量生命體征/血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)強(qiáng)心、利尿藥抗菌藥物呼吸機(jī)輔助呼吸保留尿管并記錄尿量胃粘膜保護(hù)劑其他特殊醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：今日在全麻體外循環(huán)下行二尖瓣人工生物瓣置換術(shù)血管活性藥血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、床旁胸部X線平片、血?dú)夥治?、凝血功能檢查輸血及或補(bǔ)晶體、膠體液（必要時(shí)）其他特殊醫(yī)囑長期醫(yī)囑：特級(jí)或一級(jí)護(hù)理，余同前臨時(shí)醫(yī)囑：復(fù)查血常規(guī)輸血及/或補(bǔ)晶體、膠體液（必要時(shí)）換藥止痛等對(duì)癥處理血管活性藥強(qiáng)心、利尿藥拔除氣管插管后開始常規(guī)抗凝治療、抗凝監(jiān)測(cè)長期醫(yī)囑：同前臨時(shí)醫(yī)囑：復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)（必要時(shí)）輸血及/或補(bǔ)晶體、膠體液（必要時(shí)）換藥，拔引流管止痛等對(duì)癥處理常規(guī)抗凝治療、根據(jù)情況進(jìn)行抗凝監(jiān)測(cè)主要護(hù)理工作觀察患者病情變化并及時(shí)報(bào)告醫(yī)生術(shù)后心理與生活護(hù)理防止皮膚壓瘡處理觀察患者病情并做好引流量等相關(guān)記錄術(shù)后心理與生活護(hù)理防止皮膚壓瘡處理觀察患者病情變化術(shù)后心理與生活護(hù)理防止皮膚壓瘡處理病情變異記錄□無□有，原因：1．2．□無□有，原因：1．2．□無□有，原因：1．2．護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第5-8天（術(shù)后第3日）住院第6-17天（術(shù)后第4日至出院前）住院第9-18天（術(shù)后第7-13日）主要診療工作上級(jí)醫(yī)師查房住院醫(yī)師完成病程記錄傷口換藥（必要時(shí)）常規(guī)抗凝治療上級(jí)醫(yī)師查房住院醫(yī)師完成病程記錄傷口換藥或拆線（必要時(shí)）調(diào)整各重要臟器功能指導(dǎo)抗凝治療預(yù)防感染上級(jí)醫(yī)師查房，評(píng)估患者是否達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)，明確是否出院完成出院志、病案首頁、出院診斷證明書等所有病歷向患者交代出院后的后續(xù)治療及相關(guān)注意事項(xiàng)，如抗凝治療、心功能調(diào)整等重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：同前臨時(shí)醫(yī)囑：復(fù)查血尿常規(guī)、血電解質(zhì)（必要時(shí)）輸血及或補(bǔ)晶體、膠體液（必要時(shí)）換藥（必要時(shí)）止痛等對(duì)癥處理常規(guī)抗凝治療、根據(jù)情況進(jìn)行抗凝監(jiān)測(cè)長期醫(yī)囑：根據(jù)病情變化調(diào)整抗菌藥物等長期醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：復(fù)查血尿常規(guī)、生化（必要時(shí)）輸血及或補(bǔ)晶體、膠體液（必要時(shí)）換藥（必要時(shí)）對(duì)癥處理抗凝治療復(fù)查心電圖、胸部X線平片、超聲心動(dòng)圖出院醫(yī)囑：出院帶藥抗凝治療定期復(fù)查不適隨診主要護(hù)理工作觀察患者病情變化術(shù)后心理與生活護(hù)理觀察患者病情變化指導(dǎo)患者功能鍛煉心理和生活護(hù)理指導(dǎo)患者辦理出院手續(xù)出院宣教病情變異記錄□無□有，原因：1．2．□無□有，原因：1．2．□無□有，原因：1．2．護(hù)士簽名醫(yī)師簽名主動(dòng)脈瓣病變?nèi)斯C(jī)械瓣置換術(shù)臨床路徑（2021年版）一、主動(dòng)脈瓣病變?nèi)斯C(jī)械瓣置換術(shù)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。/I35.0-I35.2/Q23.0-Q23.1)行主動(dòng)脈瓣位人工機(jī)械瓣置換術(shù)（ICD-9-CM-3:35.22）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南－心臟外科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）。1.臨床癥狀:可有勞累后胸悶、氣促，嚴(yán)重者出現(xiàn)心衰表現(xiàn)等。2.體征：主動(dòng)脈瓣狹窄者可聞及主動(dòng)脈瓣區(qū)III/6級(jí)以上收縮期雜音；主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全者可聞及胸骨左緣第3、4肋間舒張期潑水樣雜音。3.輔助檢查：心電圖、胸部X線平片，超聲心動(dòng)圖等。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)《臨床技術(shù)操作規(guī)范-心血管外科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社）。行主動(dòng)脈瓣位人工機(jī)械瓣置換術(shù)。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日一般≤18天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。-I35.2/Q23.0-Q23.1心臟主動(dòng)脈瓣病變疾病編碼。2.有適應(yīng)證，無禁忌證。3.心功能≤=3\*ROMANIII級(jí)或EF≥45%。4.主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全患者左室舒張末徑≤75毫米。5.患者知情同意置換人工生物瓣。6.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備≤5天（工作日）。1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)；（2）肝功能、腎功能，血電解質(zhì)，血型、凝血功能，感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）心電圖、胸部X線平片、超聲心動(dòng)圖。2.根據(jù)患者具體情況可選擇的檢查項(xiàng)目：如心肌酶、風(fēng)濕活動(dòng)篩查、大便常規(guī)、24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖、冠狀動(dòng)脈影像學(xué)檢查(CT或造影)（有冠心病發(fā)病危險(xiǎn)因素及年齡≥50歲患者）、血?dú)夥治龊头喂δ軝z查（高齡或既往有肺部病史者）、外周血管超聲檢查等。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。1.抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)）選擇用藥?？梢钥紤]使用第一、二代頭孢菌素。2.預(yù)防性用抗菌藥物，時(shí)間為術(shù)前0.5小時(shí)，手術(shù)超過3小時(shí)加用1次抗菌藥物；總預(yù)防性用藥時(shí)間一般不超過24小時(shí)，個(gè)別情況可延長至48小時(shí)。（八）手術(shù)日為入院≤5天（工作日）。1.麻醉方式：全身麻醉。2.體外循環(huán)輔助。3.手術(shù)植入物：人工機(jī)械瓣、胸骨固定鋼絲等。4.術(shù)中用藥：麻醉及體外循環(huán)常規(guī)用藥。5.輸血及血液制品：視術(shù)中情況而定。（九）術(shù)后住院恢復(fù)≤13天。1.術(shù)后早期持續(xù)監(jiān)測(cè)，觀察生命體征。2.必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：血常規(guī)、血電解質(zhì)、肝腎功能、抗凝監(jiān)測(cè)、心電圖、胸部X線平片，超聲心動(dòng)圖。3.抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)），并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時(shí)間。4.抗凝：根據(jù)所測(cè)INR值調(diào)整抗凝藥用量，終生抗凝治療。5.根據(jù)病情需要進(jìn)行強(qiáng)心、利尿等治療。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.體溫正常，血常規(guī)、電解質(zhì)無明顯異常。2.引流管拔除、切口愈合無感染。3.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或其他合并癥。4.抗凝基本穩(wěn)定。5.胸部X線平片、超聲心動(dòng)圖證實(shí)人工機(jī)械瓣功能良好，無相關(guān)并發(fā)癥。（十一）變異及原因分析。1.圍手術(shù)期并發(fā)癥：主動(dòng)脈根部出血、人工瓣功能障礙、心功能不全、瓣周漏、與抗凝相關(guān)的血栓栓塞和出血、溶血、感染性心內(nèi)膜炎、術(shù)后傷口感染、重要臟器功能不全等造成住院日延長和費(fèi)用增加。2.合并有其他系統(tǒng)疾病加重而需要治療，從而延長治療時(shí)間和增加住院費(fèi)用。3.人工機(jī)械瓣的選擇：根據(jù)患者的病情，使用不同的機(jī)械瓣（國產(chǎn)和進(jìn)口）導(dǎo)致住院費(fèi)用存在差異。4.合并心房纖顫等嚴(yán)重心律失常者，住院日延長和費(fèi)用增加。5.非常規(guī)路徑(胸骨正中切口)的各類微創(chuàng)術(shù)式，導(dǎo)致住院費(fèi)用存在差異。6.其他因素：術(shù)前心功能及其他重要臟器功能不全需調(diào)整，特殊原因（如稀有血型短缺等）造成的住院時(shí)間延長費(fèi)用增加。

二、主動(dòng)脈瓣病變?nèi)斯C(jī)械瓣置換術(shù)臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為心臟主動(dòng)脈瓣病變（ICD-10：I06.0-I06.2/I35.0-I35.2/Q23.0-Q23.1）行主動(dòng)脈瓣人工機(jī)械瓣置換術(shù)（ICD-9-CM-3:35.22）患者姓名：性別：年齡：門診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日≤18天時(shí)間住院第1-2天住院第2-3天（完成術(shù)前準(zhǔn)備）住院第2-4天（術(shù)前日）主要診療工作詢問病史及體格檢查上級(jí)醫(yī)師查房初步診斷和初步治療方案住院醫(yī)師完成住院志、首次病程、上級(jí)醫(yī)師查房等病歷書寫開檢查化驗(yàn)單上級(jí)醫(yī)師查房繼續(xù)完成術(shù)前化驗(yàn)檢查完成必要的相關(guān)科室會(huì)診調(diào)整心臟及重要臟器功能上級(jí)醫(yī)師查房，術(shù)前評(píng)估和決定手術(shù)方案住院醫(yī)師完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄等向患者和/或家屬交待圍手術(shù)期注意事項(xiàng)并簽署手術(shù)知情同意書、自費(fèi)用品協(xié)議書、輸血同意書、委托書（患者本人不能簽字時(shí)）麻醉醫(yī)師查房并與患者及/或家屬交待麻醉注意事項(xiàng)并簽署麻醉知情同意書完成各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：心外科二級(jí)護(hù)理常規(guī)飲食術(shù)前調(diào)整心功能臨時(shí)醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī)凝血功能、血電解質(zhì)、血型、肝腎功能、感染性疾病篩查心電圖、胸部X線平片、超聲心動(dòng)圖風(fēng)濕活動(dòng)篩查（酌情）根據(jù)患者情況選擇肺功能、腦血管檢查、冠狀動(dòng)脈造影長期醫(yī)囑：患者基礎(chǔ)用藥既往用藥臨時(shí)醫(yī)囑：根據(jù)會(huì)診科室要求開檢查和化驗(yàn)單對(duì)癥處理長期醫(yī)囑：同前臨時(shí)醫(yī)囑：術(shù)前醫(yī)囑：準(zhǔn)備明日在全麻體外循環(huán)下行主動(dòng)脈瓣人工機(jī)械瓣置換術(shù)術(shù)前禁食水術(shù)前用抗菌藥物皮試術(shù)區(qū)備皮術(shù)前灌腸配血術(shù)中特殊用藥其他特殊醫(yī)囑主要護(hù)理工作介紹病房環(huán)境、設(shè)施設(shè)備入院護(hù)理評(píng)估防止皮膚壓瘡護(hù)理觀察患者病情變化防止皮膚壓瘡護(hù)理心理和生活護(hù)理做好備皮等術(shù)前準(zhǔn)備提醒患者術(shù)前禁食水術(shù)前心理護(hù)理病情變異記錄□無□有，原因：1．2．□無□有，原因：1．2．無□有，原因：1．2．護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第2-5天（手術(shù)日）住院第3-6天（術(shù)后第1日）住院第4-7天（術(shù)后第2日）主要診療工作手術(shù)向家屬交代病情、手術(shù)過程及術(shù)后注意事項(xiàng)術(shù)者完成手術(shù)記錄完成術(shù)后病程上級(jí)醫(yī)師查房麻醉醫(yī)師查房觀察生命體征及有無術(shù)后并發(fā)癥并相應(yīng)處理上級(jí)醫(yī)師查房住院醫(yī)師完成常規(guī)病程記錄根據(jù)病情變化及時(shí)完成病程記錄觀察傷口、引流量、體溫、生命體征情況、有無并發(fā)癥等并作出相應(yīng)處理上級(jí)醫(yī)師查房住院醫(yī)師完成病程記錄根據(jù)引流量拔除引流管，傷口換藥觀察生命體征情況、有無并發(fā)癥等并作出相應(yīng)處理重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：特級(jí)護(hù)理常規(guī)留置引流管并記錄引流量生命體征/血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)強(qiáng)心利尿藥抗菌藥物呼吸機(jī)輔助呼吸保留尿管并記錄尿量胃粘膜保護(hù)劑其他特殊醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：今日在全麻體外循環(huán)下行主動(dòng)脈瓣人工機(jī)械瓣置換術(shù)補(bǔ)液血管活性藥血常規(guī)、生化全套、X線床旁像、血?dú)夥治?、凝血功能檢查輸血及或補(bǔ)晶體、膠體液（必要時(shí)）其他特殊醫(yī)囑長期醫(yī)囑：特級(jí)或一級(jí)護(hù)理，余同前臨時(shí)醫(yī)囑：復(fù)查血常規(guī)輸血及/或補(bǔ)晶體、膠體液（必要時(shí)）換藥止痛等對(duì)癥處理補(bǔ)液血管活性藥強(qiáng)心利尿藥拔除氣管插管后開始常規(guī)抗凝治療、抗凝監(jiān)測(cè)長期醫(yī)囑：同前臨時(shí)醫(yī)囑：復(fù)查血常規(guī)、生化全套（必要時(shí)）輸血及/或補(bǔ)晶體、膠體液（必要時(shí)）換藥，拔引流管止痛等對(duì)癥處理常規(guī)抗凝治療、根據(jù)情況進(jìn)行抗凝監(jiān)測(cè)主要護(hù)理工作觀察患者病情變化并及時(shí)報(bào)告醫(yī)生術(shù)后心理與生活護(hù)理防止皮膚壓瘡處理觀察患者病情并做好引流量等相關(guān)記錄術(shù)后心理與生活護(hù)理防止皮膚壓瘡處理觀察患者病情變化術(shù)后心理與生活護(hù)理防止皮膚壓瘡處理病情變異記錄□無□有，原因：1．2．□無□有，原因：1．2．□無□有，原因：1．2．護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第5-8天（術(shù)后第3日）住院第6-17天（術(shù)后第4日至出院前）住院第9-18天（術(shù)后第7-13日）主要診療工作上級(jí)醫(yī)師查房住院醫(yī)師完成病程記錄傷口換藥（必要時(shí)）常規(guī)抗凝治療上級(jí)醫(yī)師查房住院醫(yī)師完成病程記錄傷口換藥或拆線（必要時(shí)）調(diào)整各重要臟器功能指導(dǎo)抗凝治療預(yù)防感染上級(jí)醫(yī)師查房，評(píng)估患者是否達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)，明確是否出院完成出院志、病案首頁、出院診斷證明書等所有病歷向患者交代出院后的后續(xù)治療及相關(guān)注意事項(xiàng)，如抗凝治療、心功能調(diào)整等重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：同前臨時(shí)醫(yī)囑：復(fù)查血常規(guī)、尿常規(guī)、血生化檢查（必要時(shí)）輸血及或補(bǔ)晶體、膠體液（必要時(shí)）換藥（必要時(shí)）止痛等對(duì)癥處理常規(guī)抗凝治療、根據(jù)情況進(jìn)行抗凝監(jiān)測(cè)長期醫(yī)囑：根據(jù)病情變化調(diào)整抗菌藥物等長期醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：復(fù)查血常規(guī)、尿常規(guī)、血生化檢查（必要時(shí)）輸血及或補(bǔ)晶體、膠體液（必要時(shí)）換藥（必要時(shí)）對(duì)癥處理抗凝治療復(fù)查心電圖、胸部X線平片、超聲心動(dòng)圖出院醫(yī)囑：出院帶藥終生抗凝定期復(fù)查如有不適，隨診主要護(hù)理工作觀察患者病情變化術(shù)后心理與生活護(hù)理觀察患者病情變化指導(dǎo)患者功能鍛煉心理和生活護(hù)理指導(dǎo)患者辦理出院手續(xù)出院宣教病情變異記錄□無□有，原因：1．2．□無□有，原因：1．2．無□有，原因：1．2．護(hù)士簽名醫(yī)師簽名主動(dòng)脈瓣病變?nèi)斯ど锇曛脫Q術(shù)臨床路徑（2021年版）一、主動(dòng)脈瓣病變?nèi)斯ど锇曛脫Q術(shù)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為心臟主動(dòng)脈瓣病變(ICD-10:I06.0-I06.2/I35.0-I35.2/Q23.0-Q23.1)行主動(dòng)脈瓣位人工生物瓣置換術(shù)（ICD-9-CM-3:35.21）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南－心臟外科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）。1.臨床癥狀:可有勞累后胸悶、氣促，嚴(yán)重者出現(xiàn)心衰表現(xiàn)等。2.體征：主動(dòng)脈瓣狹窄者可聞及主動(dòng)脈瓣區(qū)III/6級(jí)以上收縮期雜音；主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全者可聞及胸骨左緣第3、4肋間舒張期潑水樣雜音。3.輔助檢查：心電圖、胸部X線平片，超聲心動(dòng)圖等。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)《臨床技術(shù)操作規(guī)范-心血管外科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社）主動(dòng)脈瓣位生物瓣置換術(shù)。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日通常≤18天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10:I06.0-I06.2/I35.0-I35.2/Q23.0-Q23.1心臟主動(dòng)脈瓣病變疾病編碼。2.有適應(yīng)證，無禁忌證。3.心功能≤=3\*ROMANIII級(jí)或EF≥45%。4.主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全患者左室舒張末徑≤75毫米。5.患者知情同意置換人工生物瓣。6.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（評(píng)估）≤5個(gè)工作日。1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)；（2）肝功能、腎功能，血電解質(zhì)，血型、凝血功能，感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）心電圖、胸部X線平片、超聲心動(dòng)圖。2.根據(jù)患者具體情況可選擇的檢查項(xiàng)目：如心肌酶、風(fēng)濕活動(dòng)篩查、大便常規(guī)、24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖、冠狀動(dòng)脈影像學(xué)檢查(CT或造影)（有冠心病發(fā)病危險(xiǎn)因素及年齡≥50歲患者）、血?dú)夥治龊头喂δ軝z查（高齡或既往有肺部病史者）、外周血管超聲檢查等。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。1.抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)）選擇用藥?？梢钥紤]使用第一、二代頭孢菌素。2.預(yù)防性用抗菌藥物，時(shí)間為術(shù)前0.5小時(shí)，手術(shù)超過3小時(shí)加用1次抗菌藥物；總預(yù)防性用藥時(shí)間一般不超過24小時(shí)，個(gè)別情況可延長至48小時(shí)。（八）手術(shù)日為入院5個(gè)工作日以內(nèi)。1.麻醉方式：全身麻醉。2.體外循環(huán)輔助。3.手術(shù)植入物：人工生物瓣、胸骨固定鋼絲等。4.術(shù)中用藥：麻醉及體外循環(huán)常規(guī)用藥。5.輸血及血液制品：視術(shù)中情況而定。（九）術(shù)后住院恢復(fù)≤13天。1.術(shù)后早期持續(xù)監(jiān)測(cè)治療，觀察生命體征。2.必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：血常規(guī)、血電解質(zhì)、肝腎功能、抗凝監(jiān)測(cè)，心電圖、胸部X線平片，超聲心動(dòng)圖。3.抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時(shí)間。4.抗凝：根據(jù)所測(cè)INR值調(diào)整抗凝藥用量，抗凝治療至少3個(gè)月。5.根據(jù)病情需要進(jìn)行強(qiáng)心、利尿等治療。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.體溫正常，血常規(guī)、電解質(zhì)無明顯異常。2.引流管拔除、切口愈合無感染。3.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或其他合并癥。4.抗凝基本穩(wěn)定。5.胸部X線平片、超聲心動(dòng)圖證實(shí)人工生物瓣功能良好，無相關(guān)并發(fā)癥。（十一）變異及原因分析。1.圍手術(shù)期并發(fā)癥：主動(dòng)脈根部出血、人工瓣功能障礙、心功能不全、瓣周漏、與抗凝相關(guān)的血栓栓塞和出血、溶血、感染性心內(nèi)膜炎、術(shù)后傷口感染、重要臟器功能不全等造成住院日延長和費(fèi)用增加。2.合并有其他系統(tǒng)疾病，可能出現(xiàn)合并疾病加重而需要治療，從而延長治療時(shí)間和增加住院費(fèi)用。3.人工生物瓣的選擇：根據(jù)患者的病情，使用不同的生物瓣（國產(chǎn)和進(jìn)口），導(dǎo)致住院費(fèi)用存在差異。4.合并心房纖顫等嚴(yán)重心律失常者，需要同期行消融手術(shù)者，不進(jìn)入本路徑。5.非常規(guī)路徑(胸骨正中切口)的各類微創(chuàng)術(shù)式，治療費(fèi)用存在差異。6.其他因素：術(shù)前心功能及其他重要臟器功能不全需調(diào)整；特殊原因（如稀有血型短缺等）造成的住院時(shí)間延長，費(fèi)用增加。

二、心臟主動(dòng)脈瓣病變?nèi)斯ど锇曛脫Q術(shù)臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為主動(dòng)脈瓣病變(ICD-10:I06.0-I06.2/I35.0-I35.2/Q23.0-Q23.1)行主動(dòng)脈瓣位人工生物瓣置換術(shù)（ICD-9-CM-3:35.21）。患者姓名：性別：年齡：門診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日≤18天時(shí)間住院第1-2天住院第2-3天（完成術(shù)前準(zhǔn)備日）住院第2-4天（術(shù)前日）主要診療工作詢問病史及體格檢查上級(jí)醫(yī)師查房初步的診斷和治療方案住院醫(yī)師完成住院志、首次病程、上級(jí)醫(yī)師查房等病歷開檢查、化驗(yàn)單上級(jí)醫(yī)師查房繼續(xù)完成術(shù)前化驗(yàn)檢查完成必要的相關(guān)科室會(huì)診調(diào)整心臟及重要臟器功能上級(jí)醫(yī)師查房，術(shù)前評(píng)估和決定手術(shù)方案住院醫(yī)師完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄等向患者和/或家屬交待圍手術(shù)期注意事項(xiàng)并簽署手術(shù)知情同意書、自費(fèi)用品協(xié)議書、輸血同意書、委托書（患者本人不能簽字時(shí)）麻醉醫(yī)師查房并與患者及/或家屬交待麻醉注意事項(xiàng)并簽署麻醉知情同意書完成各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：心外科二級(jí)護(hù)理常規(guī)飲食術(shù)前調(diào)整心功能臨時(shí)醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī)血型，凝血功能，血電解質(zhì)，肝腎功能，感染性疾病篩查，風(fēng)濕活動(dòng)篩查心電圖、胸部X線平片、超聲心動(dòng)圖根據(jù)患者情況選擇肺功能、腦血管檢查、冠狀動(dòng)脈造影長期醫(yī)囑：患者基礎(chǔ)用藥既往用藥臨時(shí)醫(yī)囑：根據(jù)會(huì)診科室要求開檢查和化驗(yàn)單對(duì)癥處理長期醫(yī)囑：同前臨時(shí)醫(yī)囑：術(shù)前醫(yī)囑：準(zhǔn)備明日在全麻體外循環(huán)下行主動(dòng)脈瓣人工生物瓣置換術(shù)術(shù)前禁食水術(shù)前用抗菌藥物皮試術(shù)區(qū)備皮術(shù)前灌腸配血術(shù)中特殊用藥其他特殊醫(yī)囑主要護(hù)理工作介紹病房環(huán)境、設(shè)施設(shè)備入院護(hù)理評(píng)估防止皮膚壓瘡護(hù)理觀察患者病情變化防止皮膚壓瘡護(hù)理心理和生活護(hù)理做好備皮等術(shù)前準(zhǔn)備提醒患者術(shù)前禁食水術(shù)前心理護(hù)理病情變異記錄□無□有，原因：1．2．□無□有，原因：1．2．□無□有，原因：1．2．護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第2-5天（手術(shù)日）住院第3-6天（術(shù)后第1日）住院第4-7天（術(shù)后第2日）主要診療工作手術(shù)向家屬交代病情、手術(shù)過程及術(shù)后注意事項(xiàng)術(shù)者完成手術(shù)記錄完成術(shù)后病程上級(jí)醫(yī)師查房麻醉醫(yī)師查房觀察生命體征及有無術(shù)后并發(fā)癥并做相應(yīng)處理上級(jí)醫(yī)師查房住院醫(yī)師完成病程記錄根據(jù)病情變化及時(shí)完成病程記錄觀察傷口、引流量、體溫、生命體征情況、有無并發(fā)癥等并作出相應(yīng)處理上級(jí)醫(yī)師查房住院醫(yī)師完成病程記錄根據(jù)引流量拔除引流管，傷口換藥觀察生命體征情況、有無并發(fā)癥等并作出相應(yīng)處理抗菌藥物：如體溫正常，傷口情況良好，無明顯紅腫時(shí)可以停止抗菌藥物治療重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：特級(jí)護(hù)理常規(guī)飲食留置引流管并計(jì)引流量生命體征/血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)強(qiáng)心、利尿藥抗菌藥物呼吸機(jī)輔助呼吸保留尿管并記錄尿量胃粘膜保護(hù)劑其他特殊醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：今日在全麻體外循環(huán)下行主動(dòng)脈瓣生物瓣置換術(shù)血管活性藥血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、X線床旁像、血?dú)夥治?、凝血功能檢查輸血及或補(bǔ)晶體、膠體液（必要時(shí)）其他特殊醫(yī)囑長期醫(yī)囑：特級(jí)或一級(jí)護(hù)理，余同前臨時(shí)醫(yī)囑：復(fù)查血常規(guī)輸血及/或補(bǔ)晶體、膠體液（必要時(shí)）換藥止痛等對(duì)癥處理補(bǔ)液血管活性藥強(qiáng)心利尿藥拔除氣管插管后開始常規(guī)抗凝治療、抗凝監(jiān)測(cè)長期醫(yī)囑：同前臨時(shí)醫(yī)囑：復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)（必要時(shí)）輸血及/或補(bǔ)晶體、膠體液（必要時(shí)）換藥，拔引流管止痛等對(duì)癥處理常規(guī)抗凝治療、根據(jù)情況進(jìn)行抗凝監(jiān)測(cè)主要護(hù)理工作觀察患者病情變化并及時(shí)報(bào)告醫(yī)生術(shù)后心理與生活護(hù)理防止皮膚壓瘡處理觀察患者病情并做好引流量等相關(guān)記錄術(shù)后心理與生活護(hù)理防止皮膚壓瘡處理觀察患者病情變化術(shù)后心理與生活護(hù)理防止皮膚壓瘡處理病情變異記錄□無□有，原因：1．2．□無□有，原因：1．2．□無□有，原因：1．2．護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第5-8天（術(shù)后第3日）住院第6-17天（術(shù)后第4日至出院前）住院第9-18天（術(shù)后第7-13日）主要診療工作上級(jí)醫(yī)師查房住院醫(yī)師完成病程記錄傷口換藥（必要時(shí)）常規(guī)抗凝治療上級(jí)醫(yī)師查房住院醫(yī)師完成病程記錄傷口換藥或拆線（必要時(shí)）調(diào)整各重要臟器功能指導(dǎo)抗凝治療預(yù)防感染上級(jí)醫(yī)師查房，評(píng)估患者是否達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)，明確是否出院完成出院志、病案首頁、出院診斷證明書等所有病歷向患者交代出院后的后續(xù)治療及相關(guān)注意事項(xiàng)，如抗凝治療、心功能調(diào)整等重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：同前臨時(shí)醫(yī)囑：復(fù)查血尿常規(guī)、血電解質(zhì)（必要時(shí)）輸血及或補(bǔ)晶體、膠體液（必要時(shí)）換藥（必要時(shí)）止痛等對(duì)癥處理常規(guī)抗凝治療、根據(jù)情況進(jìn)行抗凝監(jiān)測(cè)長期醫(yī)囑：根據(jù)病情變化調(diào)整抗菌藥物等長期醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：復(fù)查血尿常規(guī)、生化（必要時(shí)）輸血及或補(bǔ)晶體、膠體液（必要時(shí)）換藥（必要時(shí)）對(duì)癥處理抗凝治療復(fù)查心電圖、胸部X線平片、超聲心動(dòng)圖出院醫(yī)囑：出院帶藥抗凝治療定期復(fù)查不適隨診主要護(hù)理工作觀察患者病情變化術(shù)后心理與生活護(hù)理觀察患者病情變化指導(dǎo)患者功能鍛煉心理和生活護(hù)理指導(dǎo)患者辦理出院手續(xù)出院宣教病情變異記錄□無□有，原因：1．2．□無□有，原因：1．2．□無□有，原因：1．2．護(hù)士簽名醫(yī)師簽名升主動(dòng)脈瘤/升主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤臨床路徑（2021年版）一、升主動(dòng)脈瘤/升主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為升主動(dòng)脈瘤/升主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤（ICD-10:I71.0-I71.2）行升主動(dòng)脈人工血管置換術(shù)（ICD-9-CM-3:38.4402）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南－心臟外科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）。1.癥狀：可有乏力、胸悶、胸痛等癥狀，也可無明顯癥狀。2.體征：多無明顯的陽性體征。3.輔助檢查：心電圖、胸部X線平片、超聲心動(dòng)圖、CT或MRI等。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南－心臟外科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）。升主動(dòng)脈人工血管置換術(shù)。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日通?！?8天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10:I71.0-I71.2升主動(dòng)脈瘤/升主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤疾病編碼。2.升主動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張，直徑大于5cm。3.主動(dòng)脈竇部正常，主動(dòng)脈弓部正常，主動(dòng)脈瓣無明顯病變。4.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（評(píng)估）≤5天工作日。1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)；（2）肝功能、腎功能、血電解質(zhì)、血型、凝血功能，感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）心電圖、胸部X線平片、超聲心動(dòng)圖、CT或MRI。2.根據(jù)患者病情可選擇的檢查項(xiàng)目：如心肌酶、大便常規(guī)、冠狀動(dòng)脈影像學(xué)檢查(CT或造影)（有冠心病發(fā)病危險(xiǎn)因素及年齡≥50歲患者）、血?dú)夥治龊头喂δ軝z查（高齡或既往有肺部病史者）、腹部及外周血管超聲檢查等。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。1.抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)）選擇用藥?？梢钥紤]使用第一、二代頭孢菌素。2.預(yù)防性用抗菌藥物，時(shí)間為術(shù)前0.5小時(shí)，手術(shù)超過3小時(shí)加用1次抗菌藥物；總預(yù)防性用藥時(shí)間一般不超過24小時(shí)，個(gè)別情況可延長至48小時(shí)。（八）手術(shù)日為入院5個(gè)工作日。1.麻醉方式：全身麻醉。2.體外循環(huán)輔助。3.手術(shù)植入物：人工血管、胸骨固定鋼絲等。4.術(shù)中用藥：麻醉及體外循環(huán)常規(guī)用藥。5.輸血及血液制品：視術(shù)中情況而定。（九）術(shù)后住院恢復(fù)≤13天。1.術(shù)后早期持續(xù)監(jiān)測(cè)治療，觀察生命體征。2.必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：血常規(guī)、血電解質(zhì)、肝腎功能、心電圖、胸部X線平片、超聲心動(dòng)圖、CT或MRI。3.抗菌藥物使用：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)）執(zhí)行。4.根據(jù)病情需要進(jìn)行強(qiáng)心