急診科臨床診療指南(急診醫(yī)學(xué))

急診醫(yī)學(xué)科臨床診療指南目錄人工氣道及管理、氧療控制出血及休克處理發(fā)熱頭痛胸痛腹痛呼吸困難昏迷基礎(chǔ)生命支持高級(jí)生命支持腦復(fù)蘇呼吸衰竭慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作急性心力衰竭急性胰腺炎上消化道出血急性腎衰竭過敏性紫癜腦梗死腦出血糖尿病酮癥酸中毒急性蜂窩組炎低鉀血癥代謝性酸中毒急性有機(jī)磷中毒百草枯中毒急性酒精中毒急性毒菇中毒急性鎮(zhèn)靜催眠藥物中毒毒蛇咬傷急性一氧化碳中毒淹溺過敏性休克人工氣道及管理、氧療【概述】人工氣道是指將導(dǎo)管經(jīng)鼻或口插入氣管或氣管切開所建立的氣體通道，用以輔助通氣及治療肺部疾病為保證氣道通暢而在生理氣道與空氣或其他氣源間建立的有效連接。此環(huán)節(jié)開展得好壞直接關(guān)系到心肺復(fù)蘇、腦血管意外、嚴(yán)重中毒、多發(fā)傷等患者的搶救成功率。人工氣道的種類：簡(jiǎn)易人工氣道：口咽、鼻咽通氣管，氣管內(nèi)插管(經(jīng)口、經(jīng)鼻)，氣管切開置管。人工氣道是重要的搶救治療措施，人工氣道的建立和科學(xué)的管理是患者重要臟器的功能保障和救治能否取得成功的重要環(huán)節(jié)。氧療是指將氧氣以多種形式作用于患者局部或全身，從而達(dá)到提高血氧飽和度和動(dòng)脈氧分壓，改善損傷組織的供血、供氧，恢復(fù)組織有氧代謝的功能并加速創(chuàng)面愈合的目的。氧療是使用氧氣來糾正缺氧的一種治療方法?！九R床表現(xiàn)】1，臨床上需要建立緊急人工氣道的常見危重病癥包括深昏迷、呼吸衰竭或呼吸停止、心搏驟停、嚴(yán)重氣道痙攣、氣道異物梗阻、鎮(zhèn)靜劑或麻醉劑作用、顱腦及頸部外傷、誤吸或有誤吸危險(xiǎn)、意外拔管、大量難以控制的上呼吸道出血、急性上呼吸道梗阻等。建立人工氣道無絕對(duì)禁忌證，關(guān)鍵在于選擇最合適的方法。2.缺氧的臨床表現(xiàn)患者出現(xiàn)心悸、胸悶、氣促、發(fā)紺?！驹\斷要點(diǎn)】1，建立人工氣道的主要目的(1)預(yù)防和解除呼吸道梗阻，保證呼吸道的通暢。(2)對(duì)于意識(shí)不清、尤其昏迷的患者可預(yù)防嘔吐物和口鼻腔分泌物的誤吸人肺。(3)便于呼吸道分泌物的吸引清除。(4)為機(jī)械通氣提供封閉的通道。2.呼吸道梗阻的常見原因(1)上呼吸道：舌后墜、異物梗塞、分泌物梗塞、喉痙攣、咽喉水腫。(2)下呼吸道：咳嗽反射消失、異物梗塞、分泌物梗塞、出血、肺炎、腫瘤、慢性阻塞性肺疾病、支氣管痙攣。3.氧療的適應(yīng)證單純低氧血癥、單純低氧血癥伴二氧化碳儲(chǔ)留。【治療方案及原則】1、氣道管理不當(dāng)是危重病患者死亡的主要原因之一。氣道管理的基本目的是：保證通氣氧合，氣道開放，氣管保護(hù)和灌洗。2.熟練掌握危重病患者的氣道管理技術(shù)如掌握在環(huán)境要求、呼吸機(jī)管路系統(tǒng)的消毒、氣道的濕化、吸痰的時(shí)機(jī)及方法、氣囊的壓力、導(dǎo)管的安全等方面的技術(shù)。預(yù)防和熟練處理人工氣道并發(fā)癥。3.控制性氧療是指吸氧濃度根據(jù)患者情況嚴(yán)格進(jìn)行控制。非控制性氧療是指氧濃度無法嚴(yán)格控制。臨床上多采用非控制性氧療；非控制性氧療的方式包括鼻導(dǎo)管給氧法、鼻塞給氧法、面罩給氧法；控制性氧療是指吸人氣含氧濃度在24％一35％之間，特別適用于呼吸調(diào)節(jié)功能異常伴有二氧化碳儲(chǔ)留者，可避免高濃度給氧所導(dǎo)致的呼吸抑制?！咎幹谩?.呼吸道是氣體進(jìn)出肺的必經(jīng)之道，保持呼吸道通暢是進(jìn)行有效通氣的前提，常用緊急建立人工氣道方法有：(1)手法開放通道：患者取仰臥位，雙手平放于身體兩側(cè).操作者站在患者頭前，雙手示指放在患者下領(lǐng)角處，向前向上將下領(lǐng)角提起，使患者的下牙槽平面高于上牙槽平面。(2)口咽通氣管：口咽通氣管通常由橡膠或塑料制成，亦可用其他彈性材料制成?？谘释夤艿牟迦敕椒ㄓ袃煞N：舌拉鉤或壓舌板法和反向插人法。舌拉鉤或壓舌板法指在舌拉鉤或壓舌板協(xié)助下將口咽通氣管插人正確的位置，是臨床插人口咽通氣管的最常用方法。(3)鼻咽通氣管：是用于解除從鼻至下咽段的呼吸道梗阻。由于其對(duì)咽喉部的刺激性較口咽通氣管小，因而清醒、半清醒和淺麻醉患者更易耐受。鼻咽通氣管常由塑料或軟橡膠制成。(4)面罩加簡(jiǎn)易呼吸器通氣：面罩是可將通氣環(huán)路中氣體輸送至患者肺部的一種呼吸道管理器械，通常由橡膠或塑料制成。由主體、面部密封圈和接口組成。適應(yīng)于沒有反流誤吸危險(xiǎn)的患者，為短時(shí)間手術(shù)進(jìn)行吸人麻醉；氣管插管前給氧(去氮)；初期復(fù)蘇時(shí)，進(jìn)行輔助或控制通氣。優(yōu)點(diǎn)是簡(jiǎn)便快捷無創(chuàng)。操作技術(shù)包括放置面罩和維持氣道通暢。面罩可引起口、下領(lǐng)骨、眼或鼻周圍軟組織壓傷。呼吸道不通暢時(shí)可引起喉痙攣或嘔吐誤吸。(5)喉罩導(dǎo)氣管(LMA)：喉罩由通氣密封罩和通氣導(dǎo)管組成，1號(hào)用于體重6.skg以下小兒，2號(hào)用于6.5一25kg體重的小兒，3號(hào)用于小兒或小體重的成人(>25kg),4號(hào)用于正常成入。喉罩可經(jīng)口插人至喉的后方，然后通過氣囊充氣封閉聲門。正壓通氣可驗(yàn)證其位置是否適當(dāng)，當(dāng)氣道壓超過1,47一1.96kPa(15一20。mH:O)時(shí)，通常有漏氣。當(dāng)氣管不能顯露時(shí)，喉罩能建立通氣道，也可用于引導(dǎo)放置氣管內(nèi)導(dǎo)管(直徑6mm的氣管內(nèi)導(dǎo)管能通過3號(hào)或4號(hào)喉罩)。喉罩不能防止反流或肺誤吸，需在表面麻醉或全身麻醉下放置。(6)聯(lián)合導(dǎo)氣管又稱食管氣管雙腔氣道；食管氣管聯(lián)合導(dǎo)氣管(ETC)簡(jiǎn)稱聯(lián)合導(dǎo)氣管。ETC特別適用于醫(yī)院內(nèi)外的急診搶救，擇期手術(shù)中則特別適用于氣管插管困難或禁忌采用氣管插管以及有寰樞關(guān)節(jié)半脫位患者。尤適用于解剖學(xué)異常所致困難氣道的患者。在ETC應(yīng)用中注意：由于應(yīng)用ETC時(shí)。因無法進(jìn)行氣管內(nèi)吸引不主張長(zhǎng)期應(yīng)用，故在患者病情穩(wěn)定或條件許可的情況下，應(yīng)盡早更換成氣管導(dǎo)管。(7)經(jīng)口氣管插管術(shù)：最經(jīng)典最常用的插管方法，是快速建立可靠人工氣道的方法。經(jīng)口直視下氣管插管的關(guān)鍵在于用喉鏡暴露聲門。(8)經(jīng)鼻氣管插管術(shù)：①盲探經(jīng)鼻氣管插管：在經(jīng)口途徑有困難時(shí)應(yīng)首先考慮經(jīng)鼻途徑。禁忌證或相對(duì)禁忌證主要包括呼吸停止；嚴(yán)重鼻或領(lǐng)面骨折；凝血功能障礙；鼻或鼻咽部梗阻；顱底骨折。②明視經(jīng)鼻氣管插管：氣管導(dǎo)管通過鼻腔方法同盲插，聲門暴露方法基本同明視經(jīng)口插管法。當(dāng)導(dǎo)管通過鼻腔后，用左手持喉鏡顯露聲門，右手繼續(xù)推進(jìn)導(dǎo)管進(jìn)人聲門，如有困難，可用插管鉗夾持導(dǎo)管前端送人聲門。檢查確認(rèn)導(dǎo)管位置并固定。(9)逆行氣管插管術(shù)：指先行環(huán)甲膜穿刺，將導(dǎo)絲經(jīng)環(huán)甲膜送入氣管，通過喉部，到達(dá)口咽部，由口腔或鼻腔引出，再將氣管導(dǎo)管沿導(dǎo)絲插人氣管。清醒、麻醉患者均可實(shí)施。(10)環(huán)甲膜切開術(shù)：需要經(jīng)驗(yàn)、技巧及特殊器械。環(huán)甲膜切開造口術(shù)的優(yōu)點(diǎn)：比氣管切開造口術(shù)快；安全，很少由于外科技術(shù)失誤，對(duì)于不常操作的人相對(duì)容易；對(duì)縱隔干擾?。粚?duì)體位要求相對(duì)低；在急診及ICU經(jīng)常使用。適應(yīng)證：①無法經(jīng)口或經(jīng)鼻插管，或插管失?。虎趪?yán)重面部創(chuàng)傷；③口咽部梗阻，如水腫、感染、腐蝕、過敏、吸人性損傷、異物、腫勢(shì)等；④人工氣道可能需要維持一周以上。禁忌證：①小于10歲；②喉擠壓傷；③喉腫瘤；④聲門下狹窄；⑤進(jìn)展性血腫；⑥凝血功能障礙；⑦未經(jīng)培訓(xùn)或經(jīng)驗(yàn)技巧不足。(11)環(huán)甲膜／氣管穿刺擴(kuò)張?jiān)炜谥霉苄g(shù)：適應(yīng)證和禁忌證同環(huán)甲膜切開造口術(shù)，對(duì)外科技術(shù)水平要求較低，有專用套裝。(12)纖維支氣管鏡引導(dǎo)氣管插管：纖維支氣管鏡在人工氣道建立及管理上有很多不可替代的優(yōu)越性。具體為：1)檢查氣道，明確引起氣道急癥的原因。2)放置雙腔支氣管導(dǎo)管，用于分側(cè)肺通氣。3)肺泡灌洗并作病原學(xué)檢查。4)用于困難氣道插管。5)成功率高，損傷小，安全性高。(13)經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開術(shù)：適宜于在擇期條件下使用，需緊急呼吸道控制的患者，不能觸及環(huán)甲軟骨的患者及小兒患者是此種方法的禁忌證。2.作好人工氣道管理是降低死亡率，提高療效的重要環(huán)節(jié)。(1)人工氣道的固定：人工氣道建立后，首先確認(rèn)氣管導(dǎo)管的位置。由于患者隨時(shí)存在脫管的危險(xiǎn)，對(duì)經(jīng)口氣管插管、氣管切開置管必須采取有效的固定措施。(2)氣囊的管理：氣囊的充盈度：氣管導(dǎo)管均采用低壓高容氣囊，充氣后囊內(nèi)壓多不超過25。mH:O，不易造成氣管茹膜損傷。充氣程度以氣囊有彈性，不需要?dú)饽叶ㄆ诜艢?，可有效地防止通氣時(shí)泄氣和管壁受壓壞死。常采用有雙套囊的導(dǎo)管，交替使用可以減少氣管勃膜局部壓迫。氣囊漏氣判斷：如果機(jī)械通氣的過程中氣道壓力過低，在排出體外段氣道漏氣后即應(yīng)考慮氣囊破裂，此時(shí)患者往往有明顯的喉鳴。(3)人工氣道的濕化：建立人工氣道以后，呼吸道加濕、加溫功能喪失，纖毛運(yùn)動(dòng)功能減弱，造成分泌物排出不暢。因此，進(jìn)行呼吸道濕化非常重要。恒溫濕化、霧化吸人和氣管內(nèi)滴入是最常用的濕化方法。濕化裝置溫度設(shè)置在32一37℃，氣體相對(duì)濕度95寫一〕00%,24小時(shí)濕化液量至少250間。霧化吸人及給藥：霧化吸人通過文丘里效應(yīng)將藥物水溶液霧化成5?10拌m微滴送人氣道后在局部發(fā)揮藥物作用。使用恒溫濕化器配合間斷以壓縮氣源為動(dòng)力霧化吸人，是使用呼吸機(jī)時(shí)的最佳濕化方法。(4)人工鼻又稱溫一濕交換過濾器：其作用原理是，當(dāng)氣體呼出時(shí)，呼出氣內(nèi)的熱量和水分保留下來，吸氣時(shí)氣體經(jīng)過人工鼻，熱量和水分被帶入氣道內(nèi)。人工鼻對(duì)細(xì)菌有一定的過濾作用，能降低管路被細(xì)菌污染的危險(xiǎn)性。(5)吸痰：人工氣道建立后，吸痰是一項(xiàng)極為重要的護(hù)理，對(duì)保持氣道通暢，改善通氣和控制感染極為重要。吸痰的次數(shù)視分泌物多少而定，原則上要保持呼吸道通暢。操作時(shí)動(dòng)作應(yīng)準(zhǔn)確、輕柔、敏捷。吸痰方式：電動(dòng)吸引器吸痰法，注射器吸痰法，中心吸引裝置吸痰法。吸引負(fù)壓要求為10,7一16.OkPa(80一120們以rnHg)。吸痰管及吸痰時(shí)機(jī)的選擇：適時(shí)吸痰，每次均須更換無菌吸痰管。每次吸痰不宜超過10一15秒，吸痰前后給予2?3分鐘純氧吸氧。(6)氣管導(dǎo)管的拔除：拔管前應(yīng)做好患者的解釋工作，取得患者的配合。拔管前0.5?1小時(shí)靜脈應(yīng)用地塞米松smg。充分清除口咽部和氣管內(nèi)的分泌物，吸高濃度氧氣數(shù)分鐘，在吸氣期拔出導(dǎo)管。氣管切開導(dǎo)管拔出后，局部可用蝶形膠布固定，無需縫合，數(shù)日后創(chuàng)口愈合。3.氣管切開或氣管插管內(nèi)給氧用直徑lmm的給氧管放入導(dǎo)管內(nèi)3一6。m供氧，流量為I?3L/min?！咀⒁馐马?xiàng)】1.首先要保持呼吸道暢通，謹(jǐn)防窒息。氣道管理技術(shù)是危重病醫(yī)學(xué)醫(yī)師必須掌握的基本技能之一在危重病患者救治過程中發(fā)揮作用。2.氧療注意事項(xiàng)避免長(zhǎng)時(shí)間、高濃度吸氧，防止氧中毒；加強(qiáng)氧療用品的消毒，盡量使用一次性用品，防止火災(zāi)。氧療的副作用：二氧化碳儲(chǔ)留、肺泡萎陷、月市不張，氧中毒；嬰)L接受氧療時(shí)，高濃度氧氣會(huì)導(dǎo)致其失明。3.在氣道管理中，除人工氣道導(dǎo)管與氣囊管理外，氣道濕化、排痰和氧療是三個(gè)重要環(huán)節(jié)，它們相互影響。注意呼吸道清理，當(dāng)氣管導(dǎo)管或氣管切開導(dǎo)管內(nèi)有痰癡形成，或氣囊破裂漏氣時(shí)，應(yīng)及時(shí)更換導(dǎo)管。1?2周更換一次。4.防止意外脫管、人工氣道阻塞、氣管勃膜壞死、出血等常見并發(fā)癥的發(fā)生?？刂瞥鲅靶菘颂幚怼靖攀觥慨?dāng)血液(主要指紅細(xì)胞)從血管或心臟外出至組織間隙、體腔內(nèi)或身體外面，稱為出血，流人(進(jìn)人)體腔或組織間隙的為內(nèi)出血，流出體外稱外出血?？刂瞥鲅遣扇「鞣N止血方法、緊急措施搶救出血傷員，防止因大出血引起休克甚至死亡，達(dá)到快速、有效、安全的止血目的，它對(duì)挽救傷員生命具有特殊意義。休克是指機(jī)體受到強(qiáng)烈致病因素侵襲，有效循環(huán)血量銳減、全身臟器組織中的微循環(huán)灌流不足、細(xì)胞缺氧所致的一種危急的臨床綜合征?！九R床表現(xiàn)】1.急性出血是外傷后早期致死的主要原因，因此血液是維持生命的重要物質(zhì)保障。成人的血液約占自身體重的8%，外傷出血時(shí)，當(dāng)失血量達(dá)到總血量的20寫以上時(shí)，出現(xiàn)明顯的休克癥狀。當(dāng)失血量達(dá)到總血量的40％時(shí)，就有生命危險(xiǎn)。2，休克常為大失血所致的臨床表現(xiàn)，有神志淡漠、煩躁不安、反應(yīng)遲鈍、口唇青紫、皮膚濕冷、脈搏細(xì)弱或摸不到，心率加快、血壓下降、血色素降低、尿量減少、中心靜脈壓下降；在無嚴(yán)重外出血可見時(shí)必須考慮胸、腹內(nèi)臟的損傷，骨盆骨折、四肢長(zhǎng)骨骨折等。【診斷要點(diǎn)】1，休克診斷要點(diǎn)(1)神志：煩躁不安，表情淡漠，意識(shí)模糊，甚至昏迷。(2)皮膚：蒼白，濕冷，口唇及肢端發(fā)鉗。(3)呼吸：淺快，微弱。(4)脈搏：細(xì)速，口渴，尿量(20ml/h)。(5)收縮壓降至90mmHg以下，脈壓小于20mmHg。2.判斷出血的性質(zhì)對(duì)搶救具有一定的指導(dǎo)意義。出血的特點(diǎn)：按損傷的血管性質(zhì)分類：①動(dòng)脈出血：血色鮮紅，血液由傷口向體外噴射，危險(xiǎn)性大。②靜脈出血：血色暗紅，血液不停地流出。③毛細(xì)血管出血：血色鮮紅，血液從整個(gè)創(chuàng)面滲出，危險(xiǎn)性小。出血的種類：根據(jù)出血部位的不同分類：①外出血：由皮膚損傷向體外流出血液，能夠看見出血情況。②內(nèi)出血：深部組織和內(nèi)臟損傷，血液由破裂的血管流人組織或臟器、體腔內(nèi)，從體表看不見出血?！局委煼桨讣霸瓌t】搶救措施：1，一般措施平臥少搬動(dòng)，保持安靜，保暖。2.保持呼吸道通暢，用鼻導(dǎo)管或面罩給氧。3.特別護(hù)理盡早建立靜脈通道，必要時(shí)深靜脈置管，血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)。4.升壓藥多巴胺20一80mg加入100ml液體中靜脈滴注，必要時(shí)加用間經(jīng)胺10一20mg。5.擴(kuò)容劑用葡萄糖昔，706代血漿，經(jīng)乙基淀粉200/0.5氯化鈉注射液(賀斯)，輸血。6，病因治療低血容量性休克：輸血或賀斯靜脈滴注，必要時(shí)手術(shù)止血。7.糾正酸中毒5％碳酸氫鈉100～200ml靜脈滴注，根據(jù)血?dú)饨Y(jié)果調(diào)節(jié)用量。8.糾正低血壓在以上治療的基礎(chǔ)上，若血壓仍不穩(wěn)定，選用血管擴(kuò)張劑，如酚妥拉明10一20mg，加人100ml液體中靜脈滴注，硝普鈉50一100mg加人250一50Oml液體中靜脈滴注，硝酸甘油10mg加人250～500ml液體中靜脈滴注，小于14滴／分。9，防治并發(fā)癥防治腎衰竭、ARDS、MODS、MOF等并發(fā)癥。休克搶救程序：1.維護(hù)重要臟器供血供氧暢通氣道，雙鼻管輸氧，以流量2一4L/min為宜，必要時(shí)建立人工氣道；體位：頭與雙下肢均抬高20度左右，對(duì)嚴(yán)重休克的患者應(yīng)去枕平臥位；開放靜脈通道或雙條靜脈通道；低溫者保暖，高熱者物理降溫。2.迅速病因治療創(chuàng)傷性：止痛、包扎、固定，內(nèi)臟破裂及早探查；失血、低血容量性：擴(kuò)容(先平衡液后糖液)、輸血、中分子葡萄糖昔、血漿、白蛋白等。3.嚴(yán)密觀察病情，及時(shí)而詳細(xì)地記錄病情變化。4.完善各種輔助檢查。5.補(bǔ)足血容量，糾正酸中毒，改善臟器灌注。［處置】1.止血在創(chuàng)傷中主要因大出血而引起休克，控制出血量是創(chuàng)傷性休克急救處理的緊急措施，成年人出血量超過８００一1000ｍｌ就可引起休克，危及生命?？刂瞥鲅辛N有效止血方法。(1)壓迫止血法：針對(duì)小的創(chuàng)口出血。需用生理鹽水沖洗消毒患部，然后覆蓋多層消毒紗布用繃帶扎緊包扎。(2)指壓止血法：只適用于頭面頸部及四肢的動(dòng)脈出血急救，注意壓迫時(shí)間不能過長(zhǎng)。頭頂部出血：在傷側(cè)耳前，對(duì)準(zhǔn)下領(lǐng)耳屏上前方1.５cm處，用拇指壓迫穎淺動(dòng)脈。頭頸部出血：四個(gè)手指并攏對(duì)準(zhǔn)頸部胸鎖乳突肌中段內(nèi)側(cè)，將頸總動(dòng)脈壓向頸椎。注意不能同時(shí)壓迫兩側(cè)頸總動(dòng)脈，以免造成腦缺血壞死。壓迫時(shí)間也不能太久，以免造成危險(xiǎn)。上臂出血：一手抬高患肢，另一手四個(gè)手指對(duì)準(zhǔn)上臂中段內(nèi)側(cè)壓迫肪動(dòng)脈。手掌出血：將患肢抬高，用兩手拇指分別壓迫手腕部的尺、撓動(dòng)脈。大腿出血：在腹股溝中稍下方，用雙手拇指向后用力壓股動(dòng)脈。足部出血：用兩手拇指分別壓迫足背動(dòng)脈和內(nèi)跺與跟健之間的脛后動(dòng)脈。(3)指屈肢加墊止血法：當(dāng)前臂或小腿出血時(shí)，可在肘窩、膝窩內(nèi)放以紗布?jí)|、棉花團(tuán)或毛巾、衣服等物品，屈曲關(guān)節(jié)，用三角巾作“8”字形固定。但骨折或關(guān)節(jié)脫位者不能使用。(4)橡皮止血帶止血：常用的止血帶是三尺左右長(zhǎng)的橡皮管。注意使用止血帶要加墊，不要直接扎在皮膚上。每隔45分鐘放松止血帶2一3分鐘，放松時(shí)慢慢用指壓法代替。上止血帶的部位在上臂上1鄺處、大腿中上段，操作時(shí)要注意使用的材料、止血帶的松緊程度、標(biāo)記時(shí)間等問題。(5)絞緊止血法：把三角巾折成帶形，打一個(gè)活結(jié)，取一根小棒穿在帶子外側(cè)絞緊，將絞緊后的小棒插在活結(jié)小圈內(nèi)固定。(6)填塞止血法：將消毒的紗布、棉墊、急救包填塞、壓迫在創(chuàng)口內(nèi)，外用繃帶、三角巾包扎，松緊度以達(dá)到止血為宜。2.迅速擴(kuò)充血容量搶救休克的患者首要措施是補(bǔ)充血容量。輸液的部位應(yīng)選擇表淺、較粗的靜脈。加快輸液速度。一般需同時(shí)開放兩條靜脈，一條作擴(kuò)容，給予少量生理鹽液，以備輸血或輸平衡液，既能擴(kuò)張細(xì)胞外液，又能兼補(bǔ)血容量和電解質(zhì)，降低腎衰竭的發(fā)生等優(yōu)點(diǎn)，還可輸一定量的低分子葡萄糖昔或706代血漿等膠體液，用于維持膠體滲透壓、擴(kuò)容、疏通循環(huán)、增加心肌收縮力，起到抗休克的作用；另一條則為及時(shí)輸人各種搶救藥品，達(dá)到增加有效循環(huán)量的目的。3.保持呼吸道通暢，迅速清除口腔及呼吸道內(nèi)分泌物及異物，遇有喉頭水腫或昏迷患者舌后墜可用舌鉗夾出。必要時(shí)立即進(jìn)行氣管插管，給予氧氣吸人，及時(shí)改善缺氧狀態(tài)。4.及早發(fā)現(xiàn)休克早期癥狀要嚴(yán)密觀察患者神志與表情。嚴(yán)密觀察脈搏與血壓的變化是搶救休克的關(guān)鍵。大部分休克患者均伴有呼吸頻率及幅度代償增加，當(dāng)出現(xiàn)呼吸加深加快或變淺不規(guī)則，并出現(xiàn)鼻翼扇動(dòng)，提示病情惡化，應(yīng)嚴(yán)密觀察及時(shí)處理。嚴(yán)格監(jiān)測(cè)中心靜脈壓、尿量極為重要。體溫：休克患者體溫一蘭」塑塑塑魚絲劍竺一般偏低，如患者突然體溫升高表示有其他感染，要及時(shí)處理。5.加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理室溫保持在18一z0'C，溫度太高會(huì)增加組織的代謝率，從而增加氧氣的消耗量，維持適當(dāng)?shù)氖孢m，減少不必要的活動(dòng)，讓患者充分休息?！咀⒁馐马?xiàng)】1.避免搬運(yùn)或刺激而加重休克甚至延誤搶救時(shí)機(jī)。搶救創(chuàng)傷性休克時(shí)，要體現(xiàn)果斷、迅速的特點(diǎn)。在救治中及時(shí)有效、爭(zhēng)分奪秒地實(shí)行各項(xiàng)治療，并及早發(fā)現(xiàn)休克的早期癥狀，是創(chuàng)傷性休克搶救成功的關(guān)鍵，同時(shí)還需注意預(yù)防其他并發(fā)癥。應(yīng)迅速建立兩條靜脈通道，靜脈選擇近心端穿刺，對(duì)穿刺另一條則可及時(shí)輸入各種搶救藥品。2.大量輸液的同時(shí)，應(yīng)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓，若中心靜脈壓在1.47一1.96沙a,提示血容量過多或心臟排血量較明顯減少，有發(fā)生肺水腫的危險(xiǎn)，應(yīng)立即減少其輸血、輸液量，酌情考慮快速使用洋地黃制劑等措施。當(dāng)中心靜脈壓(。.49kPa時(shí)，提示血容量不足，應(yīng)快速補(bǔ)充血容量，加快輸液速度。3.多數(shù)創(chuàng)傷性失血患者同時(shí)伴有多處損傷，骨折、腹部臟器破裂等，需及時(shí)手術(shù)止血及清創(chuàng)等。對(duì)需手術(shù)的患者，應(yīng)在抗休克的同時(shí)，做好必需的術(shù)前準(zhǔn)備，休克患者應(yīng)給予保暖，避免受寒，以免加重休克。4.休克患者應(yīng)用心血管活性藥，應(yīng)從低濃度慢速開始，每5分鐘監(jiān)測(cè)一次血壓，待血壓穩(wěn)定后改為每15一30分鐘監(jiān)測(cè)一次，并按藥物濃度嚴(yán)格掌握輸液速度，使血壓維持在穩(wěn)定狀況。在用藥同時(shí)嚴(yán)格防止液體外溢，以免造成局部組織壞死。發(fā)熱【概述】當(dāng)機(jī)體在致熱原的作用下或體溫中樞功能障礙時(shí)，產(chǎn)熱增加，散熱減少，體溫升高超過正常范圍，稱為發(fā)熱。人體溫為37.0℃，波動(dòng)范圍36.2一37.2℃?？谇粶囟雀哂?7.3℃，肛溫高于37.6℃，或一日體溫變動(dòng)超過1.2℃即為發(fā)熱。發(fā)熱既是患者的主訴，又是一個(gè)客觀體征。由于發(fā)熱的病因很多，幾乎涉及全身每個(gè)系統(tǒng)，因此診斷較為困難?！九R床表現(xiàn)】1.寒戰(zhàn)寒戰(zhàn)是由于致熱原急劇作用于機(jī)體所引起。寒戰(zhàn)常見于敗血癥、大葉性肺炎、感染性心內(nèi)膜炎、流行性腦膜炎、急性膽道感染、丹毒、間日瘧與三日瘧、回歸熱、急性腎盂腎炎、鉤端螺旋體病等。2.面容傷寒病患者常表情淡漠：斑疹傷寒、恙蟲病、腎綜合征出血熱病患者則常呈醉酒樣面容。猩紅熱病患者有口唇周圍明顯蒼白；麻疹病患者則呈現(xiàn)特殊的面容(結(jié)膜充血、眼瞼水腫、畏光、眼分泌物增多等)。面容蒼白見于急性白血病、惡性組織細(xì)胞病、再生障礙性貧血等；結(jié)核病患者雖無明顯貧血而面容也顯得蒼白。發(fā)熱伴有面部蝶形紅斑是系統(tǒng)性紅斑狼瘡的特殊病征?？诖桨陶羁梢娪诖笕~性肺炎、間日瘧、流行性腦膜炎。3.皮疹可見于發(fā)疹性傳染病、變態(tài)反應(yīng)、血液病、結(jié)締組織病等。原因一時(shí)未明的皮疹，還應(yīng)考慮血液病皮疹的可能性，甚至可為首發(fā)的癥狀。出血性皮疹見于某些較嚴(yán)重的急性傳染病、血液病及其他出血素質(zhì)。常有皮膚出血點(diǎn)或夜間出現(xiàn)，特別是流行性腦膜炎的出血性皮疹，對(duì)提示早期診斷甚有幫助。皮膚及軟組織的化膿病灶，常提示為膿毒癥的來源或并發(fā)癥。藥物性皮炎常發(fā)生于藥物治療第5一20天之間，但一般以第6一10天為多。皮膚出現(xiàn)黃疽，往往提示肝膽道疾病、溶血性疾病或中毒性肝損害。4.淋巴結(jié)局限性淋巴結(jié)腫痛常提示局部急性炎癥病變。全身性淋巴結(jié)腫大是泛發(fā)性淋巴組織病變或全身性感染的病征。5，眼、耳、鼻、口咽部鞏膜視診有助于黃疽的早期發(fā)現(xiàn)。敗血癥、流行性腦膜炎、感染性心內(nèi)膜炎患者可出現(xiàn)眼結(jié)膜癖點(diǎn)，是有價(jià)值的診斷支持點(diǎn)之一。眼底檢查可能有助于急性粟粒型結(jié)核、結(jié)核性腦膜炎、感染性心內(nèi)膜炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、白血病等疾病的診斷、6.呼吸系統(tǒng)上呼吸道感染雖可能有高熱，但常無呼吸困難，重癥肺炎則常有呼吸困難，甚至鼻翼扇動(dòng)。發(fā)熱兼有胸部病征時(shí)，應(yīng)作胸部X線檢查。7.循環(huán)系統(tǒng)伴有發(fā)熱的心血管疾病可見于心內(nèi)膜炎、心包炎、心肌炎、臟器血管梗塞(肺梗死、心肌梗死、脾梗死等)、血栓性靜脈炎等疾病。8.消化系統(tǒng)發(fā)熱伴有明顯腹痛要考慮膽囊炎、闌尾炎、胰腺炎、壞死性腸炎及急性腹膜炎等疾病。9.肝、脾大發(fā)熱伴有肝、脾大，應(yīng)考慮造血器官疾病、急性與慢性傳染病、結(jié)締組織病、急性溶血等情況。10.泌尿生殖系統(tǒng)對(duì)原因未明的發(fā)熱須作尿常規(guī)檢查。急性腎盂腎炎通常有膀朧刺激征、腰痛等癥狀提示診斷。n.肌肉與關(guān)節(jié)發(fā)熱伴有肌肉疼痛見于許多急性傳染病、一般無特征性診斷意義。12.神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)熱伴有意識(shí)障礙或(及)腦膜刺激征，提示中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害，可由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，某些全身性疾病或中毒等所致。大面積腦梗死或出血、腦干病變累及體溫調(diào)節(jié)中樞可導(dǎo)致中樞性高熱。許多疾病常有特殊的熱型表現(xiàn)，對(duì)于診斷有提示意義。稽留熱：常持續(xù)在40℃左右，1日溫差(1℃。常見于傷寒、斑疹傷寒、大葉性肺炎等。弛張熱：亦常為高熱，1日溫差1一2℃以上。常見于風(fēng)濕熱、敗血癥、膿毒血癥、月干膿腫、嚴(yán)重肺結(jié)核等。間歇熱：1日間溫差大，波動(dòng)于正常與高熱之間，呈反復(fù)發(fā)作過程。常見于瘧疾、腎盂腎炎、淋巴瘤、布魯菌病等。波狀熱：見于布魯菌病。消耗熱：熱度波動(dòng)幅度更大，在4一5℃間，自高熱降至正常以下。常見于敗血癥。馬鞍熱：見于登革熱?；貧w熱：體溫驟然升至39℃以上，持續(xù)數(shù)天后又驟然降至正常水平，高熱期與無熱期各持續(xù)若干天。常見于回歸熱、霍奇金病等。不規(guī)則熱：常見于風(fēng)濕熱、感染性心內(nèi)膜炎、流感、阿米巴肝膿腫、肺結(jié)核、惡性腫瘤等。【診斷要點(diǎn)】發(fā)熱病因復(fù)雜，可概括為感染、結(jié)締組織病、血液病及惡性腫瘤四大類。全面的病史，反復(fù)、細(xì)致的查體有助于明確診斷。輔助檢查包括：全血細(xì)胞計(jì)數(shù)和形態(tài)觀察、常規(guī)血生化學(xué)檢測(cè)(LDH、膽色素、肝臟酶類)、尿常規(guī)(包括鏡檢)、血沉或C反應(yīng)蛋白、風(fēng)濕系列(包括抗核抗體、RF、ds--DNA等)、腫瘤標(biāo)志物系列(包括CEA、AFP等)、血培養(yǎng)(使用抗生素前)、病毒系列(血、各種體液標(biāo)本中病毒特異性IgM和檢測(cè)病毒抗原等)、巨細(xì)胞病毒、單純疤疹病毒、呼吸道合胞病毒等、噬異凝集抗體檢測(cè)(年輕人或兒童)、結(jié)核菌素實(shí)驗(yàn)、HIV抗體或病毒檢測(cè)、X線胸部平片、超聲檢查(心臟和腹部臟器)、腹部CT、核素掃描、結(jié)合病史、查體及相應(yīng)的輔助檢查基本可明確發(fā)熱的病因。【治療方案與原則】急診治療原則：維持生命體征，主要針對(duì)原發(fā)病治療，進(jìn)行全面的體格檢查并配合必要的輔助檢查來確定發(fā)熱的病因。當(dāng)體溫＞40℃或發(fā)熱導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)、心功能障礙等，則應(yīng)積極解熱。具體措施：一、病因治療對(duì)各種感染性疾病除對(duì)癥治療外，還應(yīng)用抗生素治療。如有培養(yǎng)結(jié)果和藥敏試驗(yàn)，可針對(duì)性運(yùn)用抗生素治療。非感染性發(fā)熱應(yīng)進(jìn)行病因治療。二、退熱治療病因治療可能對(duì)體溫變化和其他臨床征象形成干擾，掩蓋基礎(chǔ)疾病。故一般體溫低于39℃時(shí)不必退熱治療，高熱驚厥的兒童及有心、肺、腦功能不全的患者例外。1.藥物退熱(1)首選對(duì)乙酞氨基酚：325一65Omg，每4一6小時(shí)1次，最大劑量為4g。忌用于有肝臟疾病或肝移植患者。嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和用法，避免肝臟損害。(2)次選阿司匹林：325一65Omg，每4小時(shí)1次。注意對(duì)胃的刺激，避免出血。有加重哮喘和過敏反應(yīng)的危險(xiǎn)，特別是成人有哮喘和鼻息肉的病史。(3)布洛芬：400mg每4一6小時(shí)1次，有阿司匹林過敏、潰瘍、腎功能不全和出血性疾病的患者慎用。2.物理降溫(l)在體溫較高或運(yùn)用藥物降溫效果不理想時(shí)運(yùn)用，中暑、中樞性高熱或嚴(yán)127重肝病不能應(yīng)用對(duì)乙酞氨基酚時(shí)采用本法。冰袋敷額頭或其他部位、冰枕頭部，酒精擦浴。(2)用溫?zé)崴猎。瑧?yīng)避免寒戰(zhàn)出現(xiàn)。中暑患者用冷水擦浴。3，其他措施還包括臥床休息，補(bǔ)充液體防止虛脫，糾正電解質(zhì)紊亂，高熱驚厥或澹妄患者可應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑。【處置】1.積極治療原發(fā)病，盡快明確病因，需進(jìn)一步處理，應(yīng)收入?？七M(jìn)行病因治療。2.感染重，出現(xiàn)敗血癥、膿毒癥、MODS等威脅生命的疾患，應(yīng)收人ICU治療。3.懷疑傳染性疾病應(yīng)及時(shí)隔離患者?！咀⒁馐马?xiàng)】1.對(duì)于發(fā)熱患者，在積極明確病因的同時(shí)，要強(qiáng)調(diào)維持其生命體征的穩(wěn)定，保證呼吸道通暢、維持有效的循環(huán)，防止解熱后大量出汗導(dǎo)致的虛脫。2.患者用藥后出現(xiàn)發(fā)熱注意有無藥物熱。頭痛【概述】頭痛泛指頭顱上半部即眉弓至枕下部范圍的疼痛，是臨床常見癥狀之一。引起頭痛的病因較多，涉及顱內(nèi)外神經(jīng)、血管受壓、擴(kuò)張和破裂皆可發(fā)生頭痛。及顱外的骨膜、頭皮、面部皮膚血管、頸肌及中耳、牙髓、眶內(nèi)組織等病變所引起的局限頭痛。全身性疾病也可產(chǎn)生頭痛?！九R床表現(xiàn)】病因分類(一)偏頭痛偏頭痛及叢集性頭痛。(二)顱內(nèi)疾病1.炎癥性疾病腦膜炎、腦炎、腦膿腫、蛛網(wǎng)膜炎等。2.顱內(nèi)腫瘤、寄生蟲及肉芽腫。3.腦血管疾病。4.頭顱外傷腦震蕩、挫傷、硬腦膜外及硬腦膜內(nèi)出血、顱腦外傷后慢性頭痛(腦震蕩后遺癥)。5.顱內(nèi)低壓性頭痛。6.頭痛型癲痛、癲痛后頭痛。(三)顱腔鄰近的病變1.頭顱的骨膜炎。2.三叉神經(jīng)痛、舌咽神經(jīng)痛及枕神經(jīng)痛。3，眼、耳、鼻、牙疾患(青光眼、屈光及調(diào)節(jié)障礙)。4.緊張性頭痛。(四)全身及軀體某些系統(tǒng)疾病(五)神經(jīng)功能性頭痛發(fā)病特征：1.起病急緩(1)急性發(fā)作性：如急性感染〔腦膜炎、腦炎等)、頭部外傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腰穿后頭痛等。(2)慢性進(jìn)行性：顱內(nèi)壓增高及一些慢性毒血癥的頭痛，如顱內(nèi)腫瘤、膿腫、硬膜下血腫、尿毒癥、鼻竇炎及其他中毒狀態(tài)。2.陣發(fā)性或持續(xù)性頭痛呈周期性發(fā)作，每次發(fā)作歷時(shí)數(shù)小時(shí)，亦有持續(xù)數(shù)日者。(l)反復(fù)陣發(fā)痛：最有代表性者為偏頭痛、叢集性頭痛及頭痛性癲痛。(2)持續(xù)性頭痛：疼痛位于兩側(cè)額枕或顏面部呈束箍樣痛或脹痛，可發(fā)生于緊張性頭痛、畸形性骨炎、顱骨慢性炎癥、更年期綜合征、腦震蕩后遺癥、神經(jīng)功能性頭痛等。3，顱外局部因素引起的頭痛如青光眼、虹膜炎、鼻竇炎、額竇炎、顱骨病變等。4.伴有的神經(jīng)征象(l)視乳頭水腫者可發(fā)生于顱內(nèi)占位等；伴有視野缺損者，多為視交叉病變或?yàn)l頂葉占位性病變；視神經(jīng)萎縮可見于視神經(jīng)炎、顱高壓后。〔2)單側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹或伴有腦膜刺激征者，可見動(dòng)脈瘤破裂、腦膜炎等。(3)伴頭、面部感覺減退者可因三叉神經(jīng)痛、三叉神經(jīng)炎、耳廓帶狀疤疹、枕大神經(jīng)痛等引起。(4)伴有偏癱、偏身感覺減退、眼球偏斜、共濟(jì)運(yùn)動(dòng)失調(diào)者，可發(fā)生于腦血管意外、腦炎、顱內(nèi)占位性病變、頭顱外傷等?！驹\斷要點(diǎn)】1.結(jié)合病史、體征及輔助檢查明確病因(1)注意是否有發(fā)熱，高熱提示腦炎、腦膜炎、腦膿腫、中暑以及阿托品中毒等；低溫多見于酒精中毒、鎮(zhèn)靜劑中毒等。(2)眼球突出則為海綿竇血栓形成、頸動(dòng)脈海綿竇痰、動(dòng)眼神經(jīng)麻痹、眶內(nèi)月中瘤等。(3)眼部及頸部有雜音，則為頸動(dòng)脈海綿竇痰或頸動(dòng)脈血栓形成。(4)注意有無額部及耳廓部的帶狀疤疹，或留下的癱痕、耳廓部帶狀疤疹，還可有眩暈、面癱及三叉神經(jīng)支配區(qū)感覺減退。(5)神經(jīng)壓痛點(diǎn)，如三叉神經(jīng)痛在眶上孔、眶下孔有壓痛；枕大神經(jīng)痛的壓痛點(diǎn)是在乳突與第一頸椎的中點(diǎn)；枕小神經(jīng)痛的壓痛.點(diǎn)位于胸鎖乳突肌后上緣；均有助于三叉神經(jīng)痛、枕神經(jīng)痛等鑒別。頸動(dòng)脈炎約半數(shù)者在淺穎動(dòng)脈有觸痛或血管搏動(dòng)減弱。(6)頭部局部水腫，可見于鼻竇炎、穎動(dòng)脈炎、領(lǐng)關(guān)節(jié)炎、牙痛、頭顱的骨膜炎、骨髓炎、蜂窩織炎等。(7)有頸部活動(dòng)受限伴疼痛者，如頸椎病、頸部腫塊、枕大孔綜合征等。2.實(shí)驗(yàn)室檢查腦脊液檢查對(duì)顱內(nèi)炎癥及出血性病變有決定性價(jià)值。血管性疾病、顱內(nèi)感染、顱內(nèi)占位性病變可考慮做腦電圖(EEG)，經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)，腦成像檢查(CT、MRI)或腦血管造影(DSA)、放射性核素腦掃描(SPECT)等?！局委煼桨讣霸瓌t】急診治療原則：1.治療各種原發(fā)病，盡快明確病因。2.對(duì)癥治療則可使用除嗎啡類以外的止痛藥物，如各種解熱止痛劑，可根據(jù)病情頓服或短期2一3次／天服用。3，也可針對(duì)頭痛發(fā)生的機(jī)制進(jìn)行，例如：(1)糾正顱內(nèi)壓：如顱內(nèi)壓高者給以脫水、利尿劑；低顱壓者，靜脈給以低滲液等。(2)收縮擴(kuò)張的血管：如偏頭痛發(fā)作時(shí)，及早使用麥角制劑。對(duì)非偏頭痛類血管性頭痛，則常用含有咖啡因的復(fù)方解熱止痛藥，如A尸C、索米通、米格來寧等以改善血管張力。(3)松弛收縮的肌肉：適用于肌收縮性頭痛，如按摩、熱療、痛點(diǎn)普魯卡因封閉等，或服用弱效安定劑如地西洋、甲丙氨酷等，既有助松弛肌肉，也有助于解除精神緊張。(4)封閉摧患的顱表神經(jīng)：適用于顱表神經(jīng)痛。(5)“更新”病變的腦脊液：如蛛網(wǎng)膜下腔出血后的劇烈頭痛，可在病情平穩(wěn)后顱壓不高的情況下，酌情放出血性腦脊液5一10ml，或再注人等量氧氣，以促使腦脊液的吸收“更新”，?？墒诡^痛迅速緩解。此法也適用于漿液性腦膜炎的頭痛。4.頸性偏頭痛頸椎牽引，同時(shí)服用擴(kuò)張血管藥或活血化癖中藥，并治療并存的頸胸神經(jīng)根炎。亦可試用星狀神經(jīng)節(jié)封閉。5.肌收縮性頭痛按摩、熱敷、電興奮療法以及服用地西伴、甲丙氨醋片等肌肉松弛劑和鎮(zhèn)靜劑。也可在肌肉壓痛點(diǎn)處用2％普魯卡因1一Zml封閉。6.神經(jīng)炎性頭痛除按神經(jīng)炎原則治療外，可在眶上切跡、“風(fēng)池穴”等處用2％普魯卡因０.5ml～１ｍｌ封閉，或一次用無水酒精0.5ml封閉?？诜酵子⑩c或卡馬西平。對(duì)頸椎增生引起的枕大神經(jīng)痛應(yīng)加用頸椎牽引?！咎幹谩?.積極治療原發(fā)病，盡快明確病因，如需進(jìn)一步處理，應(yīng)收人?？七M(jìn)行病因治療。2.生命體征不穩(wěn)定的患者收人ICU搶救治療。【注意事項(xiàng)】1.大于50歲患者新發(fā)的頭痛。2，特有的突然發(fā)作和暴發(fā)性特點(diǎn)的頭痛。3.頭痛的強(qiáng)度、頻率、質(zhì)量變化。4.與病灶神經(jīng)功能損害、視乳頭水腫或癲痛發(fā)作相關(guān)的頭痛。以上頭痛提示有預(yù)后危險(xiǎn)，密切觀察病情變化，維持生命體征的穩(wěn)定。胸痛【概述】胸痛是主觀感覺胸部刺痛、銳痛、鈍痛、悶痛或有東西壓迫而表現(xiàn)緊悶壓迫感，喘不過氣。常伴有緊張、焦慮、恐懼感，是臨床常見急診癥狀之一。因?yàn)樾赝窗l(fā)生機(jī)制復(fù)雜，可能不是一種疾病。因?yàn)檎嬲男呐K病不一定表現(xiàn)典型胸痛，而非心因性胸痛也會(huì)表現(xiàn)為像心臟的問題。為此作為急診醫(yī)師要認(rèn)真對(duì)待胸痛、仔細(xì)評(píng)估、進(jìn)一步觀察治療，以減少危及生命的胸痛疾病的漏診誤診。【臨床表現(xiàn)】1.嚴(yán)重威脅生命的胸痛常見于：①急性冠脈綜合征(不穩(wěn)定型』合絞痛、ST段抬高Q波型心梗、ST段壓低非Q波型心梗)；②急性心包填塞；③主動(dòng)脈夾層；④上腹部腹主動(dòng)脈瘤破裂；⑤急性肺動(dòng)脈栓塞；⑥張力性氣胸。.這些疾病的共同特征：發(fā)病突然、胸痛劇烈(有糖尿病者可為無痛性，但伴有呼吸困難)、大汗、惡心嘔吐、脈搏快或慢、血壓升高或降低、呼吸窘迫感呼吸困難、神志不清、煩躁不安、恐懼、面色蒼白、皮膚濕冷、少尿。初發(fā)胸痛如果沒有上述生命體征變化，心電圖檢查亦正常者也應(yīng)給以足夠的重視，因?yàn)樾掳l(fā)心絞痛可以沒有任何生命體征變化，在心電圖檢查正常情況下，突然發(fā)生心性碎死。(1)胸主動(dòng)脈夾層：胸痛突然發(fā)生呈撕裂樣疼痛，伴有暈厥出汗惡心嘔吐焦慮不安伴血壓高或低，如發(fā)現(xiàn)脈搏缺失或異常腫塊，要做尿潛血試驗(yàn)，有利于發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈瘤或夾層，床旁X線胸片，患者病情穩(wěn)定做胸腹部CT如有指征做盆腔CT。(2)張力性氣胸：在用力后突發(fā)劇烈胸痛，發(fā)病局限于患側(cè)，呈刀割或針刺樣疼痛，伴呼吸困難或窘迫，大汗，查體可見患者胸部飽滿，叩診呈鼓音，聽診呼吸音多消失，氣管向健側(cè)移位，心率、呼吸快，頸靜脈怒張，血壓下降或休克，胸片可確定診斷。(3)心包填塞：典型為胸痛偶可有上腹痛，類似急腹癥，臥位加劇，坐位前傾減輕，伴呼吸困難，呼吸快而淺，大汗，頸靜脈怒張，血壓低或休克，脈壓減小或奇脈，心音遙遠(yuǎn)，心電圖示低電壓或ST段凹面向上抬高，或心電交替，胸片無幫助，無肺水腫。確診最佳途徑是床旁急診超聲檢查，在極度危險(xiǎn)病例心包穿刺可獨(dú)立確診并治療心包填塞。(4)肺動(dòng)脈栓塞：胸痛伴呼吸困難及氣短、暈厥等休克表現(xiàn)，尤其伴有單側(cè)或雙側(cè)不對(duì)稱性下肢腫脹、疼痛等癥狀，心電圖有右束支阻滯或SIQ班Tm改變，X線胸片示肺紋理稀疏，肺野局部浸潤(rùn)性陰影，肺不張；動(dòng)脈血?dú)?、低氧血癥、過度換氣、血漿公二聚體升高，心臟超聲示肺動(dòng)脈壓高或右心負(fù)荷過重，放射核素肺通氣／灌注掃描，螺旋CT和電子束CT磁共振顯像和肺動(dòng)脈造影可確診。(5)心肌梗死伴心源性休克：胸痛伴呼吸困難、咳嗽、發(fā)給、頸靜脈怒張、血壓下降常見，如疼痛緩解而收縮壓仍低于80?Hg，煩躁不安，面色蒼白，皮膚濕冷，脈速快，大汗，尿量少(20ml／小時(shí)，神志淡漠等，心電圖有典型心肌梗死圖形及心肌酶學(xué)變化(CK--MB、肌鈣蛋白I升高)，即可確診。2.非威脅生命但較重的胸痛(1)二尖瓣脫垂：此種胸痛特征是反復(fù)非典型性胸痛伴二尖瓣反流性雜音或喀喇音，常伴有胸前區(qū)不適、胸悶、心悸、心電圖示特異性T波異常，心臟超聲確診。(2)主動(dòng)脈瓣狹窄和反流，典型表現(xiàn)三聯(lián)征：心絞痛、暈厥和心力衰竭。主動(dòng)脈瓣狹窄在右側(cè)第2肋間隙聽到遞增一遞減型收縮期雜音。主動(dòng)脈瓣反流則是高調(diào)，吹風(fēng)樣遞減的舒張期雜音，碎死的危險(xiǎn)性高，超聲心動(dòng)圖可以確定診斷。(3)胸膜炎與胸膜痛：年輕人居多，發(fā)病急，胸痛多伴有發(fā)熱或與呼吸相關(guān)，胸痛多刺痛，偶可聽到胸膜摩擦音，胸片可有少量胸腔積液伴或不伴小片的肺滲出影。4)肺部炎癥：有受涼感染史，胸痛伴發(fā)熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、深呼吸時(shí)加劇，肺部聽診有支氣管呼吸音及哆音，白細(xì)胞增多，胸片可見片狀致密影，即可確診?！?)縱隔氣腫：胸骨后劇烈銳痛，向肩部放射，伴有呼吸困難，發(fā)給，頸、前胸甚至面部皮下氣腫，有捻發(fā)感，X線檢查示縱隔增寬，本病常為食管穿孔所致。(6)食管疾?。菏彻芗膊±缡彻苎?，痙攣，功能失調(diào)和胃食管反流。食管源性胸痛的特征表現(xiàn)為：疼痛為燒灼性，常向胸骨放射，平躺加重而坐位緩解，吞咽可誘發(fā)，并且常在一次短暫劇痛后可持續(xù)幾個(gè)小時(shí)，休息含硝酸甘油可以緩解并不能作為診斷目的而使用。在確定食管疾病致胸痛之前，必須明確地排除心臟疾病，因?yàn)樾呐K疾病更危險(xiǎn)。確診有賴內(nèi)鏡、造影、食管側(cè)壓和pH測(cè)定。〔7)食管穿孔：食管破裂的特征是極度嚴(yán)重胸骨后疼痛，吞咽或呼吸加重，疼痛伴有胸片示縱隔氣腫、氣胸、肺炎或胸腔積液皮下組織有氣體，近期有劇烈惡心嘔吐或內(nèi)鏡檢查病史，食管造影或食管鏡即可確診。(8)神經(jīng)疾病胸痛：見于頸、胸椎骨質(zhì)增生，椎間盤變性后凸，及胸脊髓外腫瘤壓迫神經(jīng)根，呈燒灼樣、閃電樣胸痛，放射至肩及手部，活動(dòng)頸肩部深吸氣或打噴嚏及久臥加重，不典型病患者口含硝酸甘油可緩解。帶狀疽疹呈淺表性燒灼痛，亦可有深部位劇痛，出疹前難以診斷，但若胸痛局限于單側(cè)，不超過中線，受損皮膚有節(jié)段性感覺減退可提示本病。(9)肌肉、骨骼病引起的胸痛：如非化膿性肋軟骨炎(Tietze綜合征)、肌痙攣及纖維質(zhì)炎、肋間肌勞損、肋骨骨折等均可引起胸痛，其胸痛特點(diǎn)是局限、持續(xù)、部位確切，隨呼吸及身體活動(dòng)加重。(10)精神性胸痛：表現(xiàn)多樣，易變，短暫或持續(xù)，常訴心尖部疼痛，并用手指指示具體部位，自感呼吸困難，呈嘆氣樣，但必須排除器質(zhì)性疾病后方可確診?！驹\斷要點(diǎn)】1.危重指征胸痛患者凡表現(xiàn)面色蒼白、出汗、發(fā)給、呼吸困難及生命體征異常，不論病因如何均屬危急狀態(tài)。均需立即吸氧，心電監(jiān)護(hù)，開放靜脈。2.起病急驟患者起病后迅速達(dá)到高峰，持續(xù)性胸痛，往往提示胸腔臟器破裂，如主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤，氣胸，食管破裂。3.胸痛伴有血流動(dòng)力學(xué)異常低血壓和(或)頸靜脈怒張，提示致命性胸痛，如心包填塞，張力性氣胸，急性心肌梗死，巨大肺動(dòng)脈栓塞，主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤，主動(dòng)脈瘤破裂，急性心力衰竭及大量心包積液。4.胸痛伴有呼吸困難見于氣胸，縱隔氣腫，胸膜炎，肺栓塞，肺動(dòng)脈高壓，心肌梗死，主動(dòng)脈瓣病變，肺炎等。5.胸痛伴有腰背痛見于腹腰臟器疾病及主動(dòng)脈夾層。6.胸痛伴有吸氣加重應(yīng)考慮胸膜痛，胸膜炎，肺炎，肺梗死，氣胸，縱隔氣腫，食管穿孔，心包炎也有類似疼痛，偶見心肌梗死。7，胸痛伴吞咽加重考慮食管、縱隔及心包疾病。8.胸痛伴深吸氣打噴嚏加重應(yīng)考慮胸椎病變。9.胸痛伴特定體位緩解心包炎一坐位及前傾位；二尖瓣脫垂一平臥位；肥厚性心肌病一蹲位；食管裂孔廟一立位。10.首次發(fā)病應(yīng)考慮急性心肌梗死，主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤，肺栓塞，氣胸，食管破裂?！局委煼桨概c原則】1.臣卜位、制動(dòng)、吸氧、鼻導(dǎo)管或面罩給氧4L/min。2.心電監(jiān)測(cè)血壓、心率、脈搏血氧飽和度。3，抽血查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)、N、Hb、PLT。血生化：血電解質(zhì)、血糖、肝腎功能。心肌酶學(xué)：肌鈣蛋白I、CK一MB。動(dòng)脈血?dú)狻?.心電圖、床旁X線胸片。5.建立靜脈通道輸生理鹽水或乳酸林格液以保持靜脈通道。(1)在20～30分鐘內(nèi)輸入300一500ml液體以擴(kuò)容，如無效果，無心力衰竭即可重復(fù)上述劑量。(2)在液體復(fù)蘇基礎(chǔ)上血壓仍未升高，可用多巴胺升壓。(3)疼痛伴呼吸困難：可5～10分鐘靜脈給嗎啡2～4mg，對(duì)嗎啡有禁忌證者可用芬太尼止痛。(4)嚴(yán)重心動(dòng)過緩(<40次／分)靜脈阿托品O.5mg，可3一5分鐘重復(fù)一次或靜點(diǎn)多巴胺5一12ug/(kg·min)，如對(duì)多巴胺不敏感，可用腎上腺素2一10ug/min輸入，或用異丙腎上腺素2一4ug/min速度持續(xù)輸人，直至劑量20ug/min或選擇臨時(shí)起搏器。(5)嚴(yán)重心動(dòng)過速(心率＞180次／分)立即電復(fù)律。(6)可用抗凝劑治療：肝素或低分子肝素。有左心衰者：(l)靜點(diǎn)硝酸甘油10ug/min開始，每3一5分鐘根據(jù)需要增加5一10ug/min。(2)吠塞米：2Omg靜脈注射。(3)嗎啡：2一4mg靜脈注射。(4)ACEI類藥：卡托普利6,25mg口服。(5)無創(chuàng)正壓通氣：CPAP。(6)正性肌力藥：多巴酚丁胺2.5～15ug/(kg·min)靜脈泵人。(7)住院：ICU治療。(8)PCI或搭橋治療?！咎幹谩?，胸痛一定要安靜，必要時(shí)用鎮(zhèn)靜劑、吸氧。2.立即查心電圖。血常規(guī)，心肌酶，必要時(shí)查超聲心動(dòng)圖或CT。3.及時(shí)建立靜脈通道便于給藥。4.床旁放置心電除顫儀。5.請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診?！咀⒁馐马?xiàng)】1.對(duì)胸痛就診患者要嚴(yán)謹(jǐn)認(rèn)真對(duì)待，不得有半點(diǎn)馬虎大意。2.特別是對(duì)經(jīng)過一系列心電圖、心肌酶、胸片、B超等檢查仍不能明確診斷者，一定要留觀，反復(fù)評(píng)估。3，對(duì)新發(fā)生的胸痛，特別是第一次發(fā)生胸痛的男性年齡30一50歲患者，更應(yīng)引起注意，即使心肌酶心電圖正常者也應(yīng)重視，因?yàn)榇祟愋掳l(fā)生心絞痛更易發(fā)生心性碎死。4.經(jīng)過一系列檢查仍不能明確診斷者，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)相關(guān)專業(yè)科室會(huì)診。5.對(duì)即刻威脅生命胸痛，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者，一定要先穩(wěn)定生命體征，積極處理再尋找原因。6.經(jīng)過反復(fù)評(píng)估，經(jīng)一系列檢查仍未發(fā)現(xiàn)問題，家屬要求回家或轉(zhuǎn)院者，一定要有履行告知和簽字手續(xù)。7.對(duì)明確診斷要送病房或?qū)Ч苁艺咭嗅t(yī)師陪護(hù)并監(jiān)護(hù)。8.對(duì)胸痛診斷的思維是先想到危及生命的，其次是重的，再其次是一般的，但要注意潛在危及生命的因素。9.對(duì)特殊胸痛患者要注意隨訪有反饋，便于總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。腹痛【概述】腹痛是臨床常見癥狀，起病急，病因復(fù)雜，病情多變，涉及專業(yè)廣，診斷處理不當(dāng)，?？稍斐蓯汗８雇词嵌喾N疾病的共同表現(xiàn)，可以是局部性腹痛，也可以是滿腹性疼痛；可以來自局部器官的疾病，也可以來自遠(yuǎn)處器官的疾病?！九R床表現(xiàn)】1.腹痛的部位可以初步判定病變臟器。但許多內(nèi)臟性疼痛常定位含糊。2.腹痛的程度在一定的意義上反映了病情的輕重。在老人，有時(shí)感覺遲鈍。3.腹痛節(jié)律對(duì)診斷的提示作用較強(qiáng)，實(shí)質(zhì)性臟器的病變多表現(xiàn)為持續(xù)性痛、中空臟器的病變則多表現(xiàn)為陣發(fā)性。而持續(xù)性疼痛伴陣發(fā)性加劇則多見于炎癥與梗阻同時(shí)存在情況。4.伴隨的癥狀伴發(fā)熱的提示為炎癥性病變；伴吐瀉的常為食物中毒或胃腸炎、僅伴腹瀉的為腸道感染、伴嘔吐可能為胃腸梗阻、胰腺炎；伴黃疽的提示膽道疾?。话楸阊目赡苁悄c套疊、腸系膜血栓形成；伴血尿的可能是輸尿管結(jié)石；伴腹脹的可能為腸梗阻；伴休克的多為內(nèi)臟破裂出血、胃腸道穿孔并發(fā)腹膜炎等。而如上腹痛伴發(fā)熱、咳嗽等則需考慮有肺炎的可能，上腹痛伴心律失常、血壓下降的則心肌梗死亦需考慮?！驹\斷要點(diǎn)】1.病史包括飲食、疾病、服藥、月經(jīng)、異物接觸環(huán)境因素等。2.伴隨癥狀寒戰(zhàn)、高熱、呼吸困難、氣促、腹瀉、黃疽、惡心、嘔吐、血尿、冷汗、面色蒼白。3.體檢壓痛和腹壁緊張度增高的部位，血壓變化，腹塊，轉(zhuǎn)移性濁音，氣腹(X線檢查)?！局委煼桨讣霸瓌t】腹痛的一般治療包括：1.禁食、輸液、糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡的紊亂。2.積極搶救休克。3.有胃腸梗阻者應(yīng)予胃腸減壓。4，應(yīng)用廣譜抗生素以預(yù)防和控制感染。5.可酌用解痙止痛劑，除非診斷已經(jīng)明確，應(yīng)禁用麻醉止痛劑。6.其他對(duì)癥治療?！咎幹谩?.急性期應(yīng)認(rèn)真查體，尤其注意腹部體征。2.急查血常規(guī)、生化、淀粉酶等。3，留取標(biāo)準(zhǔn)量的尿、便、血標(biāo)本檢測(cè)，盡快明確診斷。4.B超檢查腹部器官及腸系膜淋巴結(jié)，必要時(shí)行心電圖和X線(胸、腹)檢查。5.病情重者實(shí)施重癥監(jiān)護(hù)，密切觀察病情變化。6.及時(shí)處理和預(yù)防各種并發(fā)癥。7.適當(dāng)?shù)膶?duì)癥治療?！咀⒁馐马?xiàng)】1.迅速、細(xì)致地詢問病史、詳細(xì)地進(jìn)行體格檢查，重視患者的生命體征口2.選擇做一些輔助檢查，綜合全面的材料分析，及早明確診斷。3.動(dòng)態(tài)觀察病情變化，及時(shí)捕捉新的信息。4.查明病因，針對(duì)病因進(jìn)行治療。有些如絞窄性腸梗阻、胃腸道穿孔、壞死性胰腺炎、急性闌尾炎等尚應(yīng)及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療。呼吸困難【概述】呼吸困難(dysPnea)是指患者主觀上感到空氣不足，客觀上表現(xiàn)為呼吸費(fèi)力，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)鼻翼扇動(dòng)、發(fā)給、端坐呼吸，輔助呼吸肌參與呼吸活動(dòng)，并可有呼吸頻率、深度與節(jié)律的異常。目前多認(rèn)為：呼吸困難主要由于通氣的需要量超過呼吸器官的通氣能力所引起?！九R床表現(xiàn)】1.癥狀和體征(1)肺源性呼吸困難吸氣性呼吸困難：由于異物、炎癥、水腫或腫瘤造成喉、氣管、大支氣管狹窄或梗阻，表現(xiàn)為顯著的吸氣性呼吸困難，伴有高調(diào)的吸氣性哮鳴音，可出現(xiàn)吸氣時(shí)胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙明顯下陷，稱為“三凹征”。呼氣性呼吸困難：由于肺組織彈性減弱或小氣道痙攣所致，表現(xiàn)為呼氣費(fèi)力、呼氣時(shí)間延長(zhǎng)，常伴有哮鳴音。多見于支氣管哮喘，COPO急性發(fā)作等?；旌闲院粑щy：由于肺部疾病病變廣泛，造成呼吸面積減少，換氣功能降低所致，表現(xiàn)為呼吸頻率增加，吸氣和呼氣均感到費(fèi)力。COPD急性發(fā)作、慢性呼吸衰竭等。(2)心源性呼吸困難端坐呼吸：由于坐位減少靜脈回心血量，從而減少肺淤血的程度，并利于隔肌活動(dòng)，表現(xiàn)為仰臥位呼吸困難加重，患者被迫采取端坐呼吸位。夜間陣發(fā)性呼吸困難：常見于左心功能不全患者，由于迷走神經(jīng)興奮性增加，使冠脈收縮，心肌供血不足，同時(shí)平臥位使靜脈回心血量增加所致，表現(xiàn)為睡眠中感到呼吸困難，被迫坐起。重癥者可出現(xiàn)發(fā)維、哮鳴音、雙肺鑼音、心率加快、咯粉紅色泡沫痰，稱為“心源性哮喘”。(3)神經(jīng)源性呼吸困難：由于腦外傷、腦血管病、腦炎等原因造成呼吸中樞受影響，表現(xiàn)為呼吸深慢，并出現(xiàn)呼吸節(jié)律改變。(4)中毒性呼吸困難：安眠藥、嗎啡等中毒時(shí)，呼吸中樞被抑制，表現(xiàn)為呼吸緩慢或潮式呼吸。酸中毒時(shí)酸性代謝產(chǎn)物強(qiáng)烈刺激呼吸中樞，表現(xiàn)為呼吸深而規(guī)則，可伴有奸聲，稱為酸中毒大呼吸。(5)血液性呼吸困難：由于重度貧血、高鐵血紅蛋白血癥等造成紅細(xì)胞攜氧量減少，血氧含量降低，表現(xiàn)為呼吸慢而深，心率加快。(6)精神性呼吸困難：由于情緒激動(dòng)或緊張?jiān)斐蓳Q氣過度，出現(xiàn)呼吸性堿中毒，表現(xiàn)為呼吸頻速和表淺，常伴有手足搐溺。2.實(shí)驗(yàn)室檢查(1)血?dú)夥治觯汉粑щy最常用的檢查，可以了解氧分壓、二氧化碳分壓的高低以及pH的情況，從而判斷是否存在呼吸衰竭、呼吸衰竭的類型以及是否有酸中毒、酸中毒的類型。(2)胸片：了解肺部病變程度和范圍，明確是否存在感染、占位、氣胸等情況。(3)心電圖：初步了解心臟情況，除外心肌梗死和心律失常。(4)血常規(guī)：了解是否存在感染、貧血以及嚴(yán)重程度。(5)尿常規(guī)：明確尿糖、尿酮體水平，除外糖尿病酮癥酸中毒。(6)腎功能：了解腎臟功能以及是否存在酸中毒。3.特殊檢查(1)肺功能、支氣管鏡：進(jìn)一步明確肺源性呼吸困難的類型。(2)肺放射性核素掃描、肺血管造影：確診或除外肺血栓栓塞癥。(3)心臟彩超：了解心臟結(jié)構(gòu)和心功能情況。(4)顱腦CT：明確顱內(nèi)是否存在病變、病變性質(zhì)及程度。(5)藥物濃度檢查：明確是否存在藥物中毒、中毒藥物種類、藥物濃度?！驹\斷要點(diǎn)】1.詳細(xì)詢問病史(l)既往有咳、痰、喘等類似發(fā)作史，與季節(jié)有關(guān)，考慮肺源性呼吸困難。(2)既往有心臟病史，發(fā)作與活動(dòng)有關(guān)，考慮心源性呼吸困難。(3)有中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變者，考慮神經(jīng)源性呼吸困難。(4)既往有糖尿病史者，考慮中毒性呼吸困難。(5)有明確服藥史者考慮中毒性呼吸困難。(6)既往有血液系統(tǒng)疾病史者，考慮血液性呼吸困難。2.明確呼吸功能不全和呼吸衰竭(1)呼吸功能不全是指在靜息狀態(tài)下Pa02<7.98kPa(60mmHg)和(或)PaCO2:<6.55kPa(50mmHg)，運(yùn)動(dòng)后Pao2:<7.98kPa(6OmrnHg)和(或)PaCo2>6.55kPa(50mmHg)。(2)呼吸衰竭是指在海平面大氣壓休息狀態(tài)下，呼吸室內(nèi)空氣Pa02<7.98kPa(60mmHg)和(或)PaCO2:<6.55kPa(50mmHg)分為I型和II型呼吸衰竭，工型是指Pao2下降而PaCo2正常或降低，II型是指Pao2下降伴有Paco2升高?！局委煼桨讣霸瓌t】1.嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病情變化，臥位或半坐位休息，保持呼吸道通暢。2.吸氧(1)一般情況可以鼻導(dǎo)管吸氧。(2)1型呼吸衰竭可以提高吸氧濃度，必要時(shí)應(yīng)用文丘里面罩吸氧，氧濃度可達(dá)50％。(3)II型呼吸衰竭建議低流量(l一2L/min)、低濃度(24％一28%)持續(xù)給氧，避免PaO2升高。3.解除氣管痙攣(1)腎上腺素受體興奮劑：如沙丁胺醇、特布他林氣霧劑等。(2)氨茶堿：口服給藥，重癥者可靜脈給藥，0.25一0.5/d。(3)腎上腺皮質(zhì)激素：短程、大量、靜脈給藥，地塞米松10一20mg/d。4.減輕心臟負(fù)荷(1)利尿劑：吠塞米20一40mg或依他尼酸鈉25一50mg靜脈給藥。(2)硝酸甘油：靜脈給藥初始劑量為5一10ug/min，根據(jù)反應(yīng)調(diào)整劑量。(3)硝普鈉：初始劑量50ug/min，逐漸調(diào)整。5.呼吸興奮劑尼可剎米，1.5一3,0g溶于500ml溶液靜脈給藥。6.糾正酸堿失衡(1)呼吸性酸中毒：主要是改善通氣狀態(tài)，促進(jìn)CO：排出。(2)代謝性酸中毒：可給予5%碳酸氫鈉靜脈給藥。7.呼吸機(jī)輔助呼吸無創(chuàng)呼吸機(jī)或氣管插管后呼吸機(jī)輔助呼吸。8.積極處理原發(fā)病?！咎幹谩?.呼吸困難患者均須留院觀察，待癥狀改善后可離院門診復(fù)查。2.1型和II型呼吸衰竭患者需積極搶救，生命體征平穩(wěn)后住院治療。3.酸中毒患者應(yīng)盡快糾正?！咀⒁狻?.迅速判斷并處理可能出現(xiàn)呼吸衰竭的患者。2.II型呼吸衰竭患者氧療時(shí)注意Pao2的變化，必要時(shí)應(yīng)用呼吸機(jī)輔助呼吸。3.糾正酸堿失衡同時(shí)注意糾正電解質(zhì)紊亂。4.處理呼吸困難的同時(shí)積極治療原發(fā)病?；杳浴靖攀觥炕杳允亲顕?yán)重的意識(shí)障礙，表現(xiàn)為意識(shí)完全喪失，對(duì)內(nèi)外界刺激不能做出有意識(shí)的反應(yīng)，隨意運(yùn)動(dòng)消失，生理反射減弱或消失，出現(xiàn)病理反射，是急診科常見的急癥之一。死亡率高，應(yīng)及時(shí)作出判斷和處理。【臨床表現(xiàn)】1.病因分類分類方法很多，其中以顱內(nèi)、外疾病昏迷病因分類最常用。(1)顱內(nèi)疾病：①腦血管?。耗X出血，大面積腦梗死，蛛網(wǎng)膜下腔出血，小腦梗死，腦干梗死等。②顱內(nèi)占位性病變：腦腫瘤，腦囊腫等。③顱內(nèi)感染：腦膿腫，腦膜炎，腦炎，結(jié)核性腦膜炎，腦寄生蟲病等。④顱腦外傷：腦震蕩，腦挫裂傷，顱內(nèi)血腫等。⑤癲癰：全身性強(qiáng)直痙攣性發(fā)作。(2)顱外疾病(全身性疾病)：①代謝性腦病：如肝性腦病，肺性腦病，腎性腦病，糖尿病相關(guān)性昏迷，低血糖昏迷，胰性腦病，甲亢危象，垂體性昏迷，薪液水腫性昏迷，水電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)等。②中毒性腦病：如感染中毒性的中毒性菌痢、中毒性肺炎、流行性出血熱、傷寒；藥物中毒，農(nóng)藥中毒，有害氣體中毒，金屬中毒，動(dòng)物及植物毒素中毒等。2.病情分級(jí)(1)淺昏迷：患者意識(shí)大部分喪失，無自主運(yùn)動(dòng)，對(duì)聲、光刺激無反應(yīng)，對(duì)疼痛刺激尚可出現(xiàn)痛苦表情或肢體退縮等防御反應(yīng)，角膜反射、瞳孔對(duì)光反射、眼球運(yùn)動(dòng)、吞咽等腦干反射可存在，肢體可呈伸直性去腦強(qiáng)直，出現(xiàn)病理反射，呼吸、脈搏、血壓等尚無顯著改變。(2)中度昏迷：對(duì)重度疼痛刺激可有反應(yīng)，防御反射、角膜反射減弱，瞳孔對(duì)光反射遲鈍，眼球無轉(zhuǎn)動(dòng)，呼吸、脈搏、血壓等生命體征出現(xiàn)輕度變化。(3)深昏迷：患者意識(shí)全部喪失，強(qiáng)刺激也不能喚醒。肢體常呈弛緩狀態(tài)無自主運(yùn)動(dòng)，深脈速、血壓下降、淺反射均消失，偶有深反射亢進(jìn)與病理反射出現(xiàn)，常有尿失禁、3.Glasgow昏迷評(píng)分表(表3一l)表3一1Glasgow昏迷評(píng)分表睜眼反應(yīng)自動(dòng)睜眼呼喚睜眼刺激睜眼不能睜眼計(jì)分語言反應(yīng)回答正確回答錯(cuò)誤語無倫次僅有聲嘆不能言語計(jì)分運(yùn)動(dòng)反應(yīng)按盼咐運(yùn)作刺激能定位刺激時(shí)躲避刺激時(shí)屈體刺激時(shí)過伸肢體無活動(dòng)計(jì)分正常15分，8分以下為昏迷，4一7分的患者預(yù)后很差，3分以下患者生存者罕見4.起病過程與病因的關(guān)系急驟發(fā)病多半是意外原因所致，如中毒、外傷、低血糖等，也可見于慢性疾病的急性并發(fā)癥，如急性腦血管病、阿－斯綜合征等。漸進(jìn)加重的昏迷，多見于中毒性或代謝性腦病，患者在意識(shí)障礙之前多伴有原發(fā)病的癥狀，如慢性肝、肺、腎病、糖尿病等。5.伴隨癥狀(1)體溫：高熱多見于重癥感染，如肺炎、敗血癥、腦膜炎等；腦部病損侵及下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞可出現(xiàn)高熱，多見于腦出血；夏季患者高熱至41℃或以上，在高溫環(huán)境下出現(xiàn)者須考慮中暑。體溫過低可見于各種代謝性或中毒性昏迷。(2)脈搏：脈搏顯著減慢或消失提示阿一斯綜合征。脈搏增快見于感染、顛茄類和吩唾嗦類等藥物中毒等。(3)呼吸：明顯減慢見于嗎啡類、巴比妥類等藥物中毒所致的呼吸中樞抑制；腦出血時(shí)呼吸深而粗，出現(xiàn)蔚聲；呼氣帶氨臭味見于尿毒癥；呼氣帶爛蘋果香味見于糖尿病酸中毒；酒精中毒時(shí)呼氣帶濃酒氣味；有機(jī)磷中毒時(shí)呼氣帶大蒜氣味。(4)血壓：嚴(yán)重高血壓常見于高血壓腦病、腦出血等。麻醉劑與安眠藥中毒、內(nèi)出血、革蘭陰性桿菌敗血癥、慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥等疾病時(shí)血壓常有降低。(5)皮膚：面色蒼白見于休克、尿毒癥昏迷；面色潮紅見于酒精、顛茄類中毒、中暑等；口唇呈櫻桃紅色須注意一氧化碳中毒。(6)腦膜刺激征：深昏迷時(shí)腦膜刺激征可不出現(xiàn)。蛛網(wǎng)膜下腔出血患者有時(shí)須經(jīng)24?48小時(shí)頸強(qiáng)直才明顯，此時(shí)腦脊液檢查呈血性，有診斷價(jià)值。(7)瞳孔：癲癰發(fā)作、顛茄類或巴比妥類中毒或缺氧時(shí)雙側(cè)瞳孔擴(kuò)大；小腦幕廟常見一側(cè)瞳孔擴(kuò)大。嗎啡、有機(jī)磷、乙醇等中毒時(shí)瞳孔縮小。腦橋出血時(shí)雙側(cè)瞳孔縮小如針尖但對(duì)光反射存在。固定而散大的瞳孔常由于嚴(yán)重的器質(zhì)性病變所致。在大多數(shù)代謝性疾病中，瞳孔對(duì)光反射都正常。(8)癱瘓：在半球病變中，偏癱的肢體對(duì)疼痛刺激不起運(yùn)動(dòng)反應(yīng)。對(duì)稱的運(yùn)動(dòng)障礙，見于代謝性疾病，特別是缺氧，以及藥物中毒引起的彌漫性神經(jīng)元異常?！驹\斷要點(diǎn)】1.首先確定是昏迷必須與類昏迷狀態(tài)鑒別，如癮癥、木僵狀態(tài)、閉鎖綜合征、醒狀昏迷、失語、癡呆、去皮質(zhì)綜合征、暈厥等。2.迅速確定昏迷程度，評(píng)估生命體征。3.進(jìn)一步明確昏迷的病因(1)病史是確定意識(shí)障礙原因的關(guān)鍵。·(2)查體可發(fā)現(xiàn)昏迷病因的其他臨床表現(xiàn)。(3)實(shí)驗(yàn)室檢查對(duì)診斷幫助較大。一般應(yīng)先做常規(guī)檢查包括血尿便常規(guī)，血糖，電解質(zhì)，心電圖，必要時(shí)再做其他方面檢查如血?dú)夥治觯^顱CT,X線片，B超，腦脊液檢查等?！局委煼桨讣霸瓌t】(一)急診治療原則1.維持生命體征，強(qiáng)調(diào)診斷和治療同步進(jìn)行。2，避免各內(nèi)臟尤其是腦部的進(jìn)一步損害。3.進(jìn)行全面的體格檢查并配合必要的輔助檢查來確定意識(shí)障礙的病因。(二)具體措施1.緊急處理①保持呼吸道通暢，防止患者因嘔吐導(dǎo)致窒息；吸氧，呼吸興奮劑應(yīng)用，必要時(shí)氣管切開或插管行人工輔助通氣。②建立靜脈通道，維持有效血液循環(huán)。2.對(duì)癥治療①顱壓高者給予降顱壓藥物，如20％甘露醇、峽塞米等，必要時(shí)進(jìn)行側(cè)腦室穿刺引流等。②預(yù)防感染。③控制高血壓及過高體溫。④用地西浮、苯巴比妥等終止抽搐。3.其他治療①糾正水、電解質(zhì)紊亂，維持體內(nèi)酸堿平衡，補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。②給予腦代謝促進(jìn)劑，如ATP、輔酶A等。③注意口腔、呼吸道、泌尿道及皮膚護(hù)理.4.病因治療對(duì)于昏迷患者，一旦病因得以明確，應(yīng)盡快糾正病因治療。如針對(duì)高滲性非酮癥糖尿病昏迷患者應(yīng)該大量補(bǔ)充液體、盡快用胰島素糾正血糖；低血糖昏迷患者應(yīng)該立刻靜脈注射葡萄糖溶液，以免造成神經(jīng)元的永久性損害；對(duì)于各種中毒患者應(yīng)該盡快清除毒物，促進(jìn)毒物的排出，解毒治療等。【處置】1，對(duì)于由某些可逆因素引起的昏迷，如低血糖昏迷、糖尿病酮癥酸中毒性昏迷或非酮癥高滲性昏迷、酒精中毒、某些藥物或毒物中毒，如病因解除后患者意識(shí)恢復(fù)，一般情況較好，可出院或至門診隨診。2.病因明確，且需進(jìn)一步處理，應(yīng)收人?？七M(jìn)行病因治療。3.患者昏迷程度較重，或生命體征不穩(wěn)定，應(yīng)收入ICU治療。【注意事項(xiàng)】1.因昏迷患者無法提供確切病史，必須及時(shí)地向周圍人群了解病史和發(fā)病經(jīng)過，迅速抓住病史中的特點(diǎn)，最大限度地了解發(fā)病的基礎(chǔ)。2.對(duì)于昏迷患者，在積極明確病因的同時(shí)，要強(qiáng)調(diào)維持其生命體征的穩(wěn)定，保證呼吸道通暢、維持有效的血液循環(huán)。3.如果患者已處于深度昏迷，在進(jìn)行洗胃前先做好氣管插管以防胃內(nèi)容物被吸入肺部。4.在原因不明的急性昏迷病例中，實(shí)驗(yàn)室檢查可自血糖測(cè)定開始。5.40歲以下的病例中，藥物、癲痛以及顱內(nèi)感染是常見病因；在40歲以上的病例中，更為常見的病因則是心腦血管疾病(特別是腦卒中)和代謝性疾病(例如糖尿病、低血糖癥、肝性腦病、電解質(zhì)紊亂、尿毒癥等)?；A(chǔ)生命支持【概述】心搏驟停是指各種原因?qū)е碌男呐K射血功能的突然中止，是臨床最緊急的危險(xiǎn)情況，若不及時(shí)處理，會(huì)造成全身組織器官尤其是腦的不可逆損害而導(dǎo)致死亡?；A(chǔ)生命支持(basiclifesuPport,BLS)的核心包括人工呼吸、胸外按壓和早期電擊除顫，如流程圖所描述?！九R床表現(xiàn)】1.意識(shí)突然喪失，患者暈倒于各種場(chǎng)合。2.面色蒼白或轉(zhuǎn)為發(fā)給。3.瞳孔散大。4.部分患者可有短暫抽搐，伴有頭眼偏斜，隨即全身肌肉松軟。5，手術(shù)過程心臟停搏表現(xiàn)為手術(shù)時(shí)血液變成紫黑色，或延長(zhǎng)切口不見出血?！驹\斷要點(diǎn)】1.突然意識(shí)喪失、昏迷，面色由開始蒼白迅速呈現(xiàn)發(fā)給。2.頸動(dòng)脈搏動(dòng)消失，觸摸不到搏動(dòng)。3.心音消失。4.血壓測(cè)不出。5.呼吸驟?；蚝粑_始抽泣樣逐漸緩慢繼而停止。6.雙側(cè)瞳孔散大。7.四肢抽搐。8.大小便失禁。9.心搏驟停的心電圖表現(xiàn)心室顫動(dòng)、無脈性室性心動(dòng)過速、無脈性心電活動(dòng)、心室靜止?！局委煼桨讣霸瓌t】總的基本原則是：采取及時(shí)有效的急救措施和技術(shù)，在事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)對(duì)心搏驟?；颊哌M(jìn)行心肺復(fù)蘇，要求CPR操作方法正確，并連續(xù)搶救不停頓，即使在運(yùn)送途中也不中斷，為進(jìn)一步高級(jí)生命支持搶救打好基礎(chǔ)，創(chuàng)造條件，從而最大限度地降低致殘率，減少死亡率。l，檢查患者的反應(yīng)一旦急救人員確定急救場(chǎng)所的安全性后，應(yīng)該立刻檢查患者的反應(yīng)性。輕拍患者的肩膀問：“你還好嗎？”明確患者的反應(yīng)性。2.啟動(dòng)急診醫(yī)療服務(wù)體系.<l)當(dāng)單個(gè)急救人員發(fā)現(xiàn)患者沒有活動(dòng)或?qū)Υ碳]有反應(yīng)，應(yīng)該撥打急救電話啟動(dòng)急診醫(yī)療服務(wù)體系，可能的話，取得自動(dòng)體外除顫器(AED)，然后立刻回到患者身邊進(jìn)行CPR(胸外按壓和人工呼吸)，需要時(shí)進(jìn)行除顫。(2)兩個(gè)或以上的急救人員在場(chǎng)，一個(gè)急救人員應(yīng)該立刻進(jìn)行CPR而另外一個(gè)急救人員啟動(dòng)急診醫(yī)療服務(wù)體系并取得AED。3.開放氣道和檢查呼吸(”患者的體位：準(zhǔn)備CPR時(shí)，放置患者仰臥位平躺于堅(jiān)實(shí)平面上。(z)開放氣道：假如患者沒有明顯的頭部或頸部受傷的話，使用仰頭抬須法；當(dāng)懷疑患者有頸椎受傷時(shí)，使用托領(lǐng)法，避免牽拉頭部。(3)檢查呼吸：在開放氣道后，用耳貼近患者口鼻，同時(shí)注視患者胸部及上腹部，看患者胸部及上腹部有無呼吸引起的起伏；聽患者口鼻有無出氣聲；感覺面頰部有無患者呼出氣體的吹拂感，借以判斷患者有無呼吸，歷時(shí)不超過10秒鐘。4.人工呼吸(1)不管是口對(duì)口人工呼吸、氣囊面罩輔助呼吸、還是建立人工氣道后的輔助呼吸，急救者每次人工通氣時(shí)應(yīng)持續(xù)1秒，并且應(yīng)該產(chǎn)生明顯的胸廓起伏。理想的潮氣量大約為500一60oml(6一7ml/kg)。(2)在人工氣道建立前的人工呼吸，呼吸頻率為10一12次／分，胸外按壓和人工通氣的比例為30:2；在建立人工氣道后呼吸頻率為8一10次／分，胸外按壓保持在大約100次／分水平，這時(shí)候不要求胸外按壓和人工呼吸同步進(jìn)行。(3)對(duì)于還有自主循環(huán)(可觸摸到脈搏)的患者，人工呼吸保持在10一12次／分，也就是每5一6秒給予一次人工呼吸。5.檢查脈搏由于研究表明檢查脈搏的特異性和靈敏性低，假如在10秒內(nèi)急救人員不能明確觸摸到脈搏，立即開始胸外按壓。6.胸外按壓(1)按壓位置：胸骨下半部，也即是乳頭連線與胸骨交界處。(2)按壓手法；確保放置患者仰臥位平躺于堅(jiān)實(shí)平面上，急救人員跪于患者胸旁，一個(gè)手掌根部置于乳頭連線與胸骨交界處，另一手掌根部平行放于第一手掌之上，雙手緊扣進(jìn)行按壓，按壓深度為4一5cm。(3)胸外按壓和人工呼吸比例：目前推薦人工氣道建立前使用按壓／通氣為30:2的比例；雙人CPR時(shí)，一旦人工氣道(如氣管內(nèi)導(dǎo)管、食管氣管聯(lián)合氣道、喉罩氣道)建立，則胸外按壓不應(yīng)被人工呼吸所中斷，應(yīng)該做的是：一名急救人員進(jìn)行連續(xù)的、頻率大約為100次／分的胸外按壓，另一名急救人員給予8一10次／分的人工通氣，注意避免通氣頻率過高。每隔兩分鐘，負(fù)責(zé)胸外按壓和負(fù)責(zé)人工通氣的急救人員應(yīng)當(dāng)交替輪換位置以避免胸外按壓者疲勞以及按壓的質(zhì)量和頻率下降。7，電擊除顫(1)當(dāng)院外心搏驟停事件被目擊或者發(fā)生院內(nèi)心搏驟停事件，假如AED或人工除顫器在現(xiàn)場(chǎng)可以立刻獲得的話，急救人員應(yīng)當(dāng)立刻進(jìn)行CPR和盡早使用除顫器。(2)當(dāng)院外心搏驟停事件發(fā)生時(shí)未被急救人員目擊時(shí)，尤其是從呼叫至到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)的時(shí)間超過5分鐘時(shí)，先進(jìn)行5輪的CPR(大約2分鐘)，每輪CPR包括30次胸外按壓和2次人工呼吸。(3)當(dāng)心室顫動(dòng)或無脈性室性心動(dòng)過速發(fā)生時(shí)，急救人員應(yīng)當(dāng)電擊除顫一次，然后立刻進(jìn)行5輪的CPR(大約2分鐘)，之后再進(jìn)行檢查心律和脈搏，需要的話再進(jìn)行另外一次的電擊除顫。(4)已經(jīng)證明雙向波除顫器的除顫效能和安全性比單向波除顫器好。推薦雙向方波首次除顫能量120)，雙向切角指數(shù)波150一200J)，隨后的除顫能量選擇可使用第一次的能量或更高的能量，依據(jù)具體除顫器推薦應(yīng)用；盡管目前不再生產(chǎn)單向波除顫器，由于仍有不少的單向波除顫器在使用中，目前推薦采用連續(xù)3次360J的除顫策略?！咎幹谩克薪?jīng)過基礎(chǔ)生命支持恢復(fù)自主循環(huán)的患者，轉(zhuǎn)送到急救室或ICU進(jìn)一步進(jìn)行高級(jí)生命支持和復(fù)蘇后管理?！咀⒁馐马?xiàng)】1.高質(zhì)量的胸外按壓應(yīng)該“用力按壓、快速按壓”，并保證按壓間期胸廓充分回彈。盡量減少因分析心律、檢查脈搏和進(jìn)行其他治療措施引起的胸外按壓中斷，在給予干預(yù)措施諸如氣管插管、除顫時(shí)候，中斷胸外按壓的時(shí)間不應(yīng)超過10秒。2.急救人員可判斷心搏驟停最可能的原發(fā)病因決定急救的程序。當(dāng)可能的病因是心源性時(shí)，應(yīng)該立刻撥打急救電話，取得AED，然后立刻回到患者身邊進(jìn)行CPR和使用AED；當(dāng)單個(gè)急救人員急救溺水或其他可能窒息引起的緊急事件時(shí)，應(yīng)該先進(jìn)行5輪的CPR(大約2分鐘)，然后再離開患者去撥打電話啟動(dòng)急診醫(yī)療服務(wù)體系。3.需要注意的是心搏驟停的早期嘆息樣呼吸(瀕死呼吸)不是有效的呼吸。當(dāng)沒有發(fā)現(xiàn)呼吸，或僅有嘆息樣呼吸時(shí)，先給予2次的人工通氣。4.CPR過程，急救人員應(yīng)該避免過度通氣(包括潮氣量和呼吸頻率)。過度通氣不僅沒必要，而且由于增加胸腔內(nèi)壓，減少靜脈回心血量從而減少心輸出量，導(dǎo)致生存率下降。5.避免急速、太大潮氣量的人工呼吸，以免引起胃脹氣導(dǎo)致隔肌上抬引起月市順應(yīng)性下降。高級(jí)生命支持【概述】高級(jí)生命支持(advancedhfesuPport,ALS)通常由專業(yè)急救人員到達(dá)急救現(xiàn)場(chǎng)或在醫(yī)院內(nèi)進(jìn)行，是在BLS基礎(chǔ)上利用輔助設(shè)備、特殊技術(shù)和藥物等進(jìn)行更為有效的呼吸、循環(huán)支持以恢復(fù)患者自主心跳和呼吸，重建患者心肺功能?！九R床表現(xiàn)】同基礎(chǔ)生命支持?！驹\斷要點(diǎn)】同基礎(chǔ)生命支持。【治療方案及原則】1.輔助設(shè)備和技術(shù)的應(yīng)用(l)氣道控制和通氣：A上S階段專業(yè)急救人員應(yīng)重新對(duì)患者氣道進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)情況建立高級(jí)人工氣道，多采用氣管內(nèi)插管，也可通過置人喉罩、氣管食管聯(lián)合導(dǎo)管等方式建立，必要時(shí)還可進(jìn)行氣管切開置管。高級(jí)人工氣道建立后根據(jù)患者自主呼吸情況選擇氧療或呼吸機(jī)輔助呼吸。(2)循環(huán)輔助設(shè)備：胸外按壓器、心肺復(fù)蘇機(jī)以及主動(dòng)脈球囊反搏等。2.輸液途徑選擇及輸液治療復(fù)蘇過程中應(yīng)盡快建立輸液途徑，根據(jù)情況使用復(fù)蘇藥物，存在血容量不足時(shí)應(yīng)迅速補(bǔ)充血容量。以靜脈輸液方式為主，心肺復(fù)蘇開始后應(yīng)盡快建立靜脈通路。為使藥物迅速分布，多采用肘以上的上腔靜脈系統(tǒng)內(nèi)靜脈給藥。如果短時(shí)間內(nèi)靜脈通路不能建立，而氣管內(nèi)插管已成功時(shí)，可將復(fù)蘇藥物加等滲鹽水稀釋至10ml左右，經(jīng)氣管內(nèi)導(dǎo)管注人。碳酸氫鈉不能由氣管內(nèi)給藥。3.主要復(fù)蘇藥物(l)腎上腺素：腎上腺素是天然的兒茶酚胺和腎上腺能受體激動(dòng)劑，對(duì)a、乒腎上腺能受體均有較強(qiáng)激動(dòng)作用，是主要的復(fù)蘇藥物。心肺復(fù)蘇時(shí)腎上腺素對(duì)心血管主要的效應(yīng)是：增加全身循環(huán)阻力、升高收縮壓和舒張壓、增強(qiáng)心肌肌電活動(dòng)、增加冠狀動(dòng)脈和腦血流、增強(qiáng)心肌收縮力、增加心肌耗氧量和自律性，使室顫更易被直流電復(fù)律。在搶救心搏驟?；颊邥r(shí)，予以腎上腺素lmg靜脈快速推注，必要時(shí)每3一5分鐘重復(fù)一次。氣管內(nèi)注入時(shí)，劑量為2一2.5mg。(2)阿托品：為阻斷M膽堿能受體的抗膽堿藥，主要適用于心臟停搏、無脈性電活