病例分析- 一例慢性胰腺炎抗菌藥物使用分析

一例慢性胰腺炎抗菌藥物使用病例分析生部臨床藥師培訓(xùn)學(xué)員***一、病史摘要：患者***，女，***歲，因“右上腹痛5天”入院，患者無明顯誘因出現(xiàn)無活動右上腹隱脹痛5天，無放射性痛，無惡心、嘔吐，無嘔血腹瀉，黑便，無畏寒，發(fā)熱黃疸，無尿頻尿急痛及血尿，來院就診。B超示膽管梗阻，膽總管下端異?；芈暋２轶w：T:36.2℃P:90次/分R:19次/分BP:130/80mmHg,神清，一般情況尚好，皮膚鞏膜未見黃染，心肺（-），右上腹壓痛，無反跳痛及肌緊。入院后輔助檢查：腹部CT：①肝，脾未見異常；②梗阻性肝外膽管擴(kuò)張，伴胰管擴(kuò)張；梗阻平面位于肝脾胰壺腹近端；梗阻原因考慮肝胰壺區(qū)域結(jié)石可能性大；③左腎多發(fā)性囊腫。肝膽增強(qiáng)CT：①肝門膽管，膽總管擴(kuò)張，原因？炎癥性？結(jié)合臨床；②主胰管擴(kuò)張；③膽囊擴(kuò)大積液；④肝右葉后下段鈣化；⑤肝右葉后上段小囊腫；⑥左腎小囊腫。腹部B超：膽道擴(kuò)張，膽囊積液，膽汁淤積，胰頭回聲雜亂，主胰管擴(kuò)張。血常規(guī)5月9日：WBC5.31*10^9/L、NEU3.42*10^9/L；5月13日：WBC5.56*10^9/L、NEU4.04*10^9/L；5月22日：WBC2.74*10^9/L、NEU1.58*10^9/L。生化5月9日：AMY119U/L、LPS147.6U/L；5月13日：AMY763U/L、LPS403.9U/L。結(jié)合病史及輔助檢查診斷為：1.慢性胰腺炎；2.膽管梗阻待查。入院后給予抗感染治療：5.10-5.22：“頭孢匹胺2.0givgttq12h”，5.23-5.28：“頭孢哌酮舒巴坦3.0givq12h”聯(lián)合二、討論：患者因“右上腹痛5天”入院，入院后經(jīng)CT、B超、生化等檢查確診為慢性胰腺炎。慢性胰腺炎極易并發(fā)感染，若不及時治療后期易發(fā)展為胰腺化膿壞死，并發(fā)腹腔感染，甚至全身感染，因此須使用抗菌藥物治療。胰腺炎時細(xì)菌的來源主要因腸粘膜屏障功能受損、免疫力下降、腸道菌譜失衡致某些致病菌生長繁殖從而發(fā)生腸道細(xì)菌易位。胰腺壞死并發(fā)化膿感染的細(xì)菌種類較多，最常見的為腸道G-桿菌。近些年研究，胰腺感染的菌種出現(xiàn)的頻率依次為：大腸桿菌、肺炎克雷伯氏菌、腸球菌、金葡菌、綠膿桿菌、奇異假單孢菌、鏈球菌、產(chǎn)氣腸桿菌、脆弱類桿菌等。近年來真菌（念珠菌）感染有所增加。胰腺炎合并感染時死亡率甚高。因此，在急性胰腺炎時怎樣正確的使用抗菌素是一個重要的課題。胰腺炎對抗菌素應(yīng)用的原則：能透過血-胰屏障；能在胰腺組織內(nèi)形成有效濃度；能有效的抑制已知的致病菌。由于胰腺炎并發(fā)感染有內(nèi)源性和外源性兩條途徑，并非單純的腹腔內(nèi)感染，并常為復(fù)數(shù)菌感染，革蘭陰性、陽性菌的混合感染、雙重感染，目前認(rèn)為胰腺炎病人常伴免疫功能下降，極易導(dǎo)致內(nèi)源性細(xì)菌感染，其主要感染途徑為“腸道細(xì)菌易位“包括腸道內(nèi)細(xì)菌和內(nèi)毒素易位動物實(shí)驗(yàn)已證實(shí)，結(jié)腸內(nèi)細(xì)菌透壁進(jìn)入腹腔后可由門靜脈系統(tǒng)進(jìn)入胰腺及周圍組織。已有研究表明，碳青霉烯類、部分三代頭孢、喹喏酮和甲硝唑能夠透過血胰屏障，且能很好覆蓋胰腺炎致病菌。本患者選擇頭孢匹胺2.0givgttbid（5.10-5.22）抗感染治療，頭孢匹胺具有廣泛的抗菌譜和殺菌力，對革蘭陽性菌、陰性菌及厭氧菌均有強(qiáng)大的抗菌活力，對β內(nèi)酰胺酶相當(dāng)穩(wěn)定，且能很好的覆蓋胰腺炎致病菌，并且在膽汁及胰周濃度較高?；颊咴谥委熯^程中出現(xiàn)白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞下降（5月22日復(fù)查血常規(guī)：WBC2.74*10^9/L、NEU1.58*10^9/L），懷疑由頭孢匹胺所致不良反應(yīng)。逐停用改為“頭孢哌酮舒巴坦3.0givq12h”聯(lián)合“左氧氟沙星0.3givgttqd”繼續(xù)抗感染治療。頭孢匹胺的一般不良反應(yīng)為皮疹、蕁麻疹、瘙癢、發(fā)熱等過敏反應(yīng)；胃腸道反應(yīng)，白細(xì)胞減少、嗜酸性粒細(xì)胞增多等血象異常發(fā)生率也較高；嚴(yán)重不良反應(yīng)有過敏性休克[1]、急性腎功能衰竭、偽膜性腸炎、間質(zhì)性肺炎肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤綜合征等。頭孢匹胺有致白細(xì)胞及粒細(xì)胞減少的不良反應(yīng)，但其發(fā)生機(jī)制尚未明確。臨床引起白細(xì)胞、粒細(xì)胞減少的主要機(jī)制為[2]：(1)粒細(xì)胞生成受抑：見于應(yīng)用抑制骨髓的藥物及離子射線照射后。(2)免疫機(jī)制：多數(shù)患者均有既往服用藥物史，當(dāng)再次服用時，出現(xiàn)免疫反應(yīng)導(dǎo)致粒細(xì)胞破環(huán)，具體作用方式如下：①免疫復(fù)合物吸附于中注粒細(xì)胞表面產(chǎn)生抗粒細(xì)胞抗體；②藥物或藥物代謝產(chǎn)物與中性生粒細(xì)胞膜結(jié)合，誘發(fā)針對上述抗原的抗體，繼之活化補(bǔ)體，殺滅粒細(xì)胞；③誘發(fā)自身抗體。(3)藥物引起的過敏反應(yīng)：既往有結(jié)締組織病、過敏和藥物不良反應(yīng)的年老女性易于發(fā)生。逐停用頭孢匹胺改為“頭孢哌酮舒巴坦3.0givq12h”聯(lián)合“左氧氟沙星0.3givgttqd”繼續(xù)抗感染治療。后期抗生素的換用個人認(rèn)為不合理：1.患者為膽源性胰腺炎，整個治療過程中患者體溫、血象等都正常，且無感染體征，后期無需再使用抗菌藥物。2.胰腺炎抗菌藥物一般使用5-7天癥狀好轉(zhuǎn)即可停藥，本患者用頭孢匹胺12天，可停用抗菌藥物。3.頭孢哌酮舒巴坦及左氧氟沙星均有致使白細(xì)胞下降的不良反應(yīng)，本患者已出現(xiàn)白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞下降，此時用此二藥聯(lián)合，不妥。4.頭孢哌酮舒巴坦及左氧氟沙星均有使轉(zhuǎn)氨酶升高的不良反應(yīng)，本患者已出現(xiàn)肝臟損害，此二藥聯(lián)合可進(jìn)一步加重患者肝臟負(fù)擔(dān)，不妥。因此，個人建議后期可停藥抗菌藥物。有報(bào)道[3]頭孢匹胺鈉和奧硝唑都能引起白細(xì)胞降低，兩藥聯(lián)用時易引起白細(xì)胞下降。因此臨床在使用頭孢匹胺時應(yīng)監(jiān)測血象，尤其兩藥聯(lián)用時應(yīng)密切觀察血象，預(yù)防嚴(yán)重不良反應(yīng)的發(fā)生。[1]張?jiān)屏幔熨F麗，尹玉琴.頭孢匹胺鈉致過敏性休克死亡1例[J].中國藥師，2009，12（3）：320.