醫(yī)院培訓課件：《手術(shù)體位與壓力性損傷防護》

手術(shù)體位與壓力性損傷防護

主要內(nèi)容手術(shù)體位概述手術(shù)體位安置原則常見的手術(shù)體位壓力性損傷的概述壓力性損傷的分期手術(shù)室壓力性損傷的好發(fā)部位及預防處理前言1998年AORN調(diào)查顯示：因體位引起的壓力性損傷占手術(shù)安全隱患的第四位20世紀90年代德國開始正規(guī)培訓手術(shù)體位安置人員，只有執(zhí)證人員才能安置手術(shù)體位體現(xiàn)了手術(shù)體位非常重要

概述何為手術(shù)體位？

是指術(shù)中患者的位式，由患者的臥姿，體位墊的使用，手術(shù)床的操縱3部分組成。手術(shù)體位(Operativeposition)概述標準手術(shù)體位是由手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、手術(shù)護士共同確認和執(zhí)行，確?；颊甙踩c舒適，充分暴露術(shù)野。選擇正確的體位設(shè)備和用品。手術(shù)體位安置原則減少對患者生理功能影響，充分暴露術(shù)野維持正常的生理彎曲，維持各肢體、關(guān)節(jié)的生理功能體位，防止過度牽拉、扭曲、血管神經(jīng)損傷保持患者呼吸通暢、循環(huán)穩(wěn)定注意分散壓力，防止局部長時間受壓，保護皮膚正確約束，松緊度適宜，防止術(shù)中移位、墜床操作簡單方便

足跟與床面呈點狀接觸，壓力集中分布。錯誤的體位：解決方案：

通過減壓解決局部壓力足跟與床面點狀接觸，壓力集中分布體位安置的注意事項認真執(zhí)行各項查對制度，特別注意左右側(cè)手術(shù)。擺放時動作輕柔，保護靜脈輸液通暢。按標準進行體位擺放，用標準檢查體位。熟練掌握各種體位擺放的方法、要點。正確、合理的選擇用物，防止因體位用物使用不當致并發(fā)癥的發(fā)生。例如：使用過窄、過低胸枕可引起臂叢神經(jīng)損傷；

使用過細、過窄約束帶可引起回流受阻，組織缺氧壞死。選用柔軟、舒適的軟墊防止患者皮膚壓力性損傷形成，在易形成壓力性損傷的部位如骶突部位墊軟墊。保護患者的隱私，不過分暴露患者身體，特別是隱私部位。手術(shù)床單、體位墊如被消毒液浸濕應更換，并防止皮膚燒傷。手術(shù)完畢后，與醫(yī)生一起檢查患者有無壓傷，如有異常，及時匯報護士長，送回病房后與病房護士重點交班并做好記錄。對體位物品進行專人保管，每月監(jiān)測體位墊，避免交叉感染。并發(fā)癥壓力性損傷周圍神經(jīng)損傷血管受壓腰背痛循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥頸椎損傷體位安置不當容易引起的并發(fā)癥四種常用的手術(shù)體位仰臥位側(cè)臥位截石位俯臥位體位安置操作流程實施準備評估核對評價

術(shù)中壓力性損傷手術(shù)壓力性損傷是由于手術(shù)過程中無法改變手術(shù)體位而緩解局部組織壓力，導致血液循環(huán)障礙，局部缺血、缺氧而致的組織損傷或壞死術(shù)中壓力性損傷：術(shù)后幾小時到六天內(nèi)發(fā)生手術(shù)住院患者發(fā)生率1%-11%手術(shù)患者高達4.7%-22%

手術(shù)室壓力性損傷現(xiàn)狀查閱國內(nèi)資料-無權(quán)威可靠的統(tǒng)計數(shù)據(jù)綜合性醫(yī)院壓力性損傷發(fā)生率為3％-14％，而其中幾乎1／4的壓瘡的發(fā)生與手術(shù)有關(guān)?張建安，孫麗，翟蕾．術(shù)中急性壓力性損傷預防與護理進展[J]．齊魯護理雜志，2011，17(2)：3840．

手術(shù)室壓力性損傷現(xiàn)狀壓力性損傷是臨床護理管理的重點和難點，根據(jù)我國目前護理質(zhì)量標準和等級醫(yī)院評審標準，壓瘡已成為衡量醫(yī)院護理質(zhì)量的重要指標之一中國醫(yī)院協(xié)會．三級醫(yī)院綜合評價標準(2011年版)【M】．北京：人民衛(wèi)生出版社.2011：69—70．

壓力性損傷更新的背景及意義2016年4月8-9日在芝加哥的專家會議上提出，此次會議有400名專家參會來自弗吉尼亞大學的Grey教授引導分期小組及參會者在相互討論與投票后達成一致在會議上，參會者同時還以圖片的形式確認了新的術(shù)語Theupdatedstagingdefinitionswerepresentedatameetingofover400professionalsheldinChicagoonApril8-9,2016.Usingaconsensusformat,Dr.MikelGrayfromtheUniversityofVirginiaadeptlyguidedtheStagingTaskForceandmeetingparticipantstoconsensusontheupdateddefinitionsthroughaninteractivediscussionandvotingprocess.Duringthemeeting,theparticipantsalsovalidatedthenewterminologyusingphotographs.

除了壓力性損傷術(shù)語發(fā)生變化，壓瘡分期系統(tǒng)中所現(xiàn)用的阿拉伯數(shù)字（stage1，2，3）代替羅馬數(shù)字（Ⅰ，Ⅱ，Ⅲ）先前分期系統(tǒng)中的“可疑深部組織損傷”中的"可疑"一詞被去除在會議中同意將醫(yī)療設(shè)備相關(guān)壓力損傷和粘膜壓傷納入壓力性損傷的范疇Inadditiontothechangeinterminology,ArabicnumbersarenowusedinthenamesofthestagesinsteadofRomannumerals.Theterm“suspected”hasbeenremovedfromtheDeepTissueInjurydiagnosticlabel.AdditionalpressureinjurydefinitionsagreeduponatthemeetingincludedMedicalDeviceRelatedPressureInjuryandMucosalMembranePressureInjury.最新“壓力性損傷”（壓瘡）的定義壓力性損傷：是發(fā)生皮膚和/或潛在皮下軟組織的局限性損傷，通常發(fā)生在骨隆突處或與醫(yī)療或其他醫(yī)療設(shè)備有關(guān)的損傷。該壓力性損傷可表現(xiàn)為局部組織受損但表皮完整或開放性潰瘍并可能伴有疼痛。劇烈和（或）長期的壓力或壓力聯(lián)合剪切力可導致壓力性損傷出現(xiàn)皮下軟組織對壓力和剪切力的耐受性受環(huán)境、營養(yǎng)、灌注、合并癥和軟組織的條件的影響PressureInjury:Apressureinjuryislocalizeddamagetotheskinand/orunderlyingsofttissueusuallyoverabonyprominenceorrelatedtoamedicalorotherdevice.Theinjurycanpresentasintactskinoranopenulcerandmaybepainful.Theinjuryoccursasaresultofintenseand/orprolongedpressureorpressureincombinationwithshear.Thetoleranceofsofttissueforpressureandshearmayalsobeaffectedbymicroclimate,nutrition,perfusion,co-morbiditiesandconditionofthesofttissue.

壓力性損傷分期？1期壓力性損傷：指壓時紅斑不會消失（非蒼白性發(fā)紅）局部組織表皮完整，出現(xiàn)非蒼白性發(fā)紅，深膚色人群可能會出現(xiàn)不同的表現(xiàn)局部呈現(xiàn)的紅斑或感覺，溫度或硬度變化的存在可能會先于視覺的變化。顏色變化不包括紫色或褐紅色變色，出現(xiàn)這些顏色可能表明深部組織損傷2期壓力性損傷：部分真皮層缺失。傷口床是有活力的，基底面是粉紅色或紅色，潮濕，可能會呈現(xiàn)完整或破裂的血清性水泡。但不會暴露脂肪層和更深的組織。不存在肉芽組織、腐肉和焦痂該期應與潮濕相關(guān)的皮膚損傷(MASD)如尿失禁性皮炎(IAD)、擦傷性皮炎(ITD)、醫(yī)用膠粘劑相關(guān)的皮膚損傷（MARSI）或創(chuàng)傷性傷口（皮膚撕裂、燒傷、擦傷）區(qū)分3期壓力性損傷：全層皮膚缺損，潰瘍面可呈現(xiàn)皮下脂肪組織和肉芽組織傷口邊緣會有卷邊（上皮內(nèi)卷）現(xiàn)象。腐肉和或焦痂可能存在深度按解剖位置而異；皮下脂肪較多的部位可能會呈現(xiàn)較深的創(chuàng)面，在沒有皮下脂肪組織的地方是表淺的，包括鼻梁、耳朵、枕部和踝部。潛行和竇道也可能存在但不暴露筋膜，肌肉，肌腱，韌帶，軟骨和骨頭。如果腐肉或壞死組織掩蓋了組織缺損的程度，即出現(xiàn)不明確分期的壓力性損傷4期壓力性損傷：全層皮膚和組織的損失，潰瘍面暴露筋膜、肌肉、肌腱、韌帶、軟骨或骨潰瘍傷口床可見腐肉或焦痂。上皮內(nèi)卷，潛行，竇道經(jīng)常可見。深度按解剖位置而異如果腐肉或壞死組織掩蓋了組織缺損的程度，即出現(xiàn)不明確分期的壓力性損傷不明確分期的壓力性損傷

(Unstageable)全層皮膚和組織的缺損因腐肉或焦痂掩蓋了組織損傷的程度一旦腐肉和壞死組織去除后，將會呈現(xiàn)3期或4期壓力性損傷在缺血性肢體或腳后跟存在穩(wěn)定焦痂（即干、附著的（貼壁）、完整，無紅斑或波動感）時不應將焦痂去除

不明確分期

醫(yī)療設(shè)備相關(guān)壓力性損傷醫(yī)療設(shè)備、裝置設(shè)計和用于診斷或治療的目的

由此產(chǎn)生的壓力損傷一般符合模式或設(shè)備的形狀。也應該使用該分期系統(tǒng)進行分期。常見導致相關(guān)性壓力性損傷的醫(yī)療器械：呼吸設(shè)備：呼吸面罩、鼻氧管、血氧飽和度探頭。骨科設(shè)備：頸托、頭盔、外固定器、石膏等。其他：尿管、引流管、中心靜脈管、透析導管、約束帶等。粘膜壓力性損傷粘膜壓力性損傷是醫(yī)療設(shè)備使用在粘膜局部所造成的損傷由于這些組織損傷的解剖結(jié)構(gòu)無法進行分期與患者相關(guān)的內(nèi)源性危險因素：年齡體型疾病與患者相關(guān)的內(nèi)源性危險因素：年齡＞70歲：發(fā)生壓力性損傷的危險是一般人的2倍；隨著我國老齡化社會化的到來，老年人接受手術(shù)的機會日益增長，由于老年人皮膚松弛、干燥、缺乏彈性，皮下組織萎縮變薄，極易發(fā)生壓力性損傷。疾?。旱偷鞍籽Y、嚴重營養(yǎng)不良、惡性腫瘤、心血管疾病、、脊椎拉傷、癱瘓、糖尿病、鎮(zhèn)靜和發(fā)熱等，其中糖尿病者發(fā)生壓力性損傷的危險性是非糖尿病的3倍。體型：過度肥胖，體重＞75Kg，極度消瘦者。壓力性損傷所受的壓力來自自身體重，患者的體重與壓力性損傷受壓程度成正比，而當極度消瘦或體弱時，皮下無脂肪組織保護，也易發(fā)生壓力性損傷。與患者相關(guān)的外源性危險因素壓力剪切力摩擦力壓力：壓力是造成壓力性損傷的最主要因素;床墊過硬、體位架安置不合適、使用約束帶過緊，另外需長時間保持固定姿勢者；身體某一部分皮膚承受體重壓迫也可引起壓力性損傷摩擦力：如床單、約束帶、體位墊表面粗糙、潮濕、移動時易發(fā)生。剪切力：由兩層相鄰組織表面間滑行而產(chǎn)生進行性的相對移位力。皮膚保持固定而基底組織移動時產(chǎn)生剪切力，引起深部組織損傷，這種情況見于需行特殊體位擺放的患者或在強行移動的麻醉患者過程中。與手術(shù)室相關(guān)的特異性危險因素手術(shù)體位溫度濕度低血壓手術(shù)時間麻醉因素情緒緊張手術(shù)因素情緒緊張

由于患者對病情、手術(shù)等多方面的擔心，造成的緊張和恐懼心理往往使患者處于僵持甚至震顫，此時極易發(fā)生皮膚破損，導致壓力性損傷出現(xiàn)。麻醉因素麻醉期間，55%患者發(fā)生低氧血癥麻醉藥物影響

1、血管擴張、血流緩慢→失去正常的血液循環(huán)

2、骨骼肌松弛，知覺消失，肌張力減弱，暫時喪失對不適的反應手術(shù)時間

手術(shù)時間越長，發(fā)生壓力性損傷率越高；發(fā)現(xiàn)手術(shù)時間>4h,每延長30min會使壓瘡增加30%；值得注意的是新開展的大手術(shù)術(shù)中低血壓

低血壓引起組織灌注不足，降低組織對缺血、缺氧的耐受力，術(shù)中低血壓時間與手術(shù)時間比＞20%的患者；術(shù)后發(fā)生機率是未出現(xiàn)低血壓患者的5.5倍。比如骨科的大手術(shù)，出血多，休克引起再灌注損傷等。溫度與濕度體溫過低，外周血運不良，導致受壓區(qū)血供減少；體溫每升高1℃組織需氧量增加10%，當組織持續(xù)受壓產(chǎn)生缺血合并體溫升高引起高代謝需求時；手術(shù)中的血液、體液及沖洗液浸漬皮膚，PH值改變和保護性油脂喪失均易引起壓力性損傷。與手術(shù)體位有關(guān)的危險因素平臥位90°側(cè)臥位--（折刀位）截石位俯臥位有人認為俯臥位比側(cè)臥位易發(fā)生壓力性損傷，側(cè)臥位比平臥位易發(fā)生壓力性損傷。常見平臥位受壓部位枕后肩胛部手肘關(guān)節(jié)腰椎骨隆突處骶尾部足跟部側(cè)臥位受壓部位本插圖中床位是針對腎臟手術(shù)的。肩峰面頰和耳廓肘部髖部膝關(guān)節(jié)內(nèi)外髁膝前部踝部和足部俯臥位受壓部位

截石位受壓部位枕部臀部骶尾部大腿外側(cè)足跟肩和肩胛骨及肘部壓力性損傷怎么辦？要怎么預防？預防術(shù)中手術(shù)體位引發(fā)的壓力性損傷最重要的環(huán)節(jié)預測使用風險評估工具發(fā)現(xiàn)壓力性損傷高?；颊?/p>

壓力性損傷的風險評估表（諾頓評分法）分值神志狀態(tài)活動行走大小便失禁4分清醒良好自理完全無3分嗜睡一般協(xié)助行走少許限制有時失禁2分模糊差坐輪椅可行動非常限制經(jīng)常失禁1分淺昏迷非常差臥床不可行動不能行走大小便失禁12/12/2024編輯版ppt44如手術(shù)后未發(fā)生壓力性損傷，該評估表放于科室保存如手術(shù)后發(fā)生壓力性損傷，該評估表歸病例《手術(shù)壓力性損傷風險評估表》手術(shù)壓瘡的防護——術(shù)前12/12/2024編輯版ppt45搬運病人：拖、拉、拽統(tǒng)一協(xié)作，合理安置手術(shù)壓力性損傷的防護——術(shù)中12/12/2024編輯版ppt46防護用具12/12/2024編輯版ppt47正確使用減壓帖手術(shù)壓力性損傷的防護——術(shù)中正確使用減壓帖12/12/2024編輯版ppt49防止消毒液浸漬防止消毒液

體液血液沖洗液浸漬合理擺放手術(shù)體位——仰臥位12/12/2024編輯版ppt51重點部位（枕部、足跟、骶尾部）采取相應的保護措施。約束