風濕病診療規(guī)范

類風濕關節(jié)炎類風濕關節(jié)炎(rheumatoidarthritis,RA)是一種以對稱性、多關節(jié)、小關節(jié)病變?yōu)橹鞯穆匀硇宰陨砻庖咝约膊。饕憩F(xiàn)為關節(jié)腫痛，晚期可出現(xiàn)強直和畸形、功能受損，好發(fā)于中青年女性。臨床表現(xiàn)1、一般癥狀常緩慢起病，低熱、乏力、納差、體重減輕。2、關節(jié)表現(xiàn)⑴手關節(jié)炎累及近端指間關節(jié)、掌指關節(jié)、腕關節(jié)，手指梭形腫脹。⑵晨僵持續(xù)時間常與病情活動程度一致。⑶其他關節(jié)頸椎、肩、肘、膝、踝、足及顳頜關節(jié)均可受累。⑷關節(jié)畸形雙手尺側偏斜，手指天鵝頸畸形、紐扣花畸形，關節(jié)變形。⑸類風濕結節(jié)關節(jié)背側韌性結節(jié)，多無痛。⑹關節(jié)周圍肌腱、滑囊受累，導致神經(jīng)受壓、關節(jié)周圍囊腫。3、關節(jié)外表現(xiàn)部分患者病情活動時有胸膜炎、間質(zhì)性肺炎、心包炎、淺表淋巴結腫大、肝脾腫大等。實驗室檢查1、一般檢查輕、中度貧血，ESR、CRP增高。2、免疫學檢查⑴血清免疫球蛋白增高。⑵抗核抗體10%~20%陽性。⑶類風濕因子70%~80%陽性。⑷RA特異性自身抗體抗RA33抗體、抗核周因子抗體(APF)、抗角蛋白抗體(AKA)、抗聚角蛋白微絲抗體(AFA)、抗環(huán)瓜氨酸肽抗體(抗CCP抗體)。3、滑液檢查半透明，黃色，細胞數(shù)(3~5)×109/L。4、其他檢查X線檢查，骨質(zhì)疏松、骨質(zhì)破壞、關節(jié)間隙狹窄、畸形。B超和MRI可發(fā)現(xiàn)早期滑膜炎。診斷標準表11987年美國風濕病學會的RA分類標準條件定義1晨僵關節(jié)及其周圍僵硬感至少持續(xù)1h2≥3個以上關節(jié)區(qū)醫(yī)生觀察到下列14個區(qū)（兩側的近端指間關節(jié)、掌指關的關節(jié)炎節(jié)、腕、肘、膝、踝及跖趾關節(jié)）中至少3個有軟組織-腫脹或積液（不是單純骨隆起）3手關節(jié)炎腕、掌指或近端指間關節(jié)區(qū)中，至少有一個關節(jié)區(qū)腫脹4對稱性關節(jié)炎左右兩側關節(jié)同時受累(雙側近端指間關節(jié)、掌指關節(jié)及跖趾關節(jié)受累時，不一定絕對對稱)5類風濕結節(jié)醫(yī)生觀察到在骨突部位、伸肌表面或關節(jié)周圍有皮下結節(jié)6RF陽性任何檢測方法證明血清中RF含量異常（該方法在健康人群中的陽性率<5％）7影像學改變在手和腕的后前位相上有典型的RA影像學改變：必須包括骨質(zhì)侵蝕或受累關節(jié)及其鄰近部位有明確的骨質(zhì)脫鈣注：以上7條滿足4條或4條以上并排除其他關節(jié)炎即可診斷RA，條件1-4必須持續(xù)至少6周（引自ArthritisRheum,1988,31:315-324）2009年ACR和歐洲抗風濕病聯(lián)盟（EULAR）提出了新的RA分類標準和評分系統(tǒng)，即至少1個關節(jié)腫痛，并有滑膜炎的證據(jù)（臨床或超聲或MRI）；同時排除了其他疾病引起的關節(jié)炎，并有典型的常規(guī)放射學RA骨破壞的改變，可診斷為RA。另外，該標準對關節(jié)受累情況、血清學指標、滑膜炎持續(xù)時間和急性時相反應物4個部分進行評分，總得分6分以上也可診斷RA（表2）。表2ACR/EULAR2009年RA分類標準和評分系統(tǒng)關節(jié)受累情況受累關節(jié)情況受累關節(jié)數(shù)（個）得分（0-5分）中大關節(jié)102-101小關節(jié)1-324-103至少一個為小關節(jié)＞105血清學得分（0-3）RF或抗CCP抗體均陰性0RF或抗CCP抗體至少一項低滴度陽性2RF或抗CCP抗體至少一項高滴度（＞正常上限3倍）陽性3滑膜炎持續(xù)時間得分（0-1分）＜6周0＞6周1急性時相反應物得分（0-1分）CRP或ESR均正常0CRP或ESR增高1鑒別診斷1、強直性脊柱炎⑴多見于青少年男性。⑵以骶髂關節(jié)、腰椎病變?yōu)橹?。⑶類風濕因子陰性，HLA-B27陽性。2、風濕性關節(jié)炎⑴鏈球菌感染史。⑵游走性大關節(jié)炎。2⑶心臟受累。⑷ASO陽性，RF陰性。⑸阿司匹林療效好。3、系統(tǒng)性紅斑狼瘡⑴系統(tǒng)病變常見。⑵皮疹。⑶抗Sm抗體、抗ds-DNA抗體陽性。治療治療目的：控制炎癥，緩解癥狀，控制病情發(fā)展，防止關節(jié)畸形，保持關節(jié)功能。1、藥物治療非甾體類抗炎藥(NASIDs)，避免兩種以上同用，同時護胃治療。糖皮質(zhì)激素,對NASIDs療效不理想或癥狀重的患者加小劑量潑尼松口服，對系統(tǒng)癥狀者短期中大劑量激素。2、緩解病情藥(DMARDs)，又叫慢作用藥。甲氨蝶呤，每周10～15mg，口服或靜脈注射。柳氮磺吡啶，每日2～4g口服，磺胺過敏者禁用。來氟米特，20mgqd.羥氯喹，200mgbid.雷公藤總甙片，10～20mgtid.帕夫林，0.6tid.硫唑嘌呤，100mg/日。環(huán)孢素，3～5mg/kg/d。治療期間監(jiān)測血象、肝功、腎功。3、生物治療抗TNF藥物，Inflixirmab和Etanercep，國產(chǎn)藥益賽普(rh-TNFR-Ig)25mg皮下注射，每周2次。IL-1受體拮抗劑，抗CD-20單抗。4、手術治療⑴滑膜切除藥物療效不佳時選用。⑵關節(jié)置換晚期關節(jié)嚴重功能障礙時可考慮。5、對癥治療心理疏導，急性期休息、關節(jié)制動，恢復期功能鍛煉。強直性脊柱炎強直性脊柱炎(ankylosingspondylitis,AS)是一種主要累及骶髂關節(jié)、脊柱、外周關節(jié)的慢性、全身性、進行性疾病好發(fā)于青壯年男性，有家族聚集性。臨床表現(xiàn)1、起病緩慢低熱、乏力等。2、腰痛起病隱匿，可呈間斷性，伴晨僵，休息不能緩解，活動后減輕。3、附著點炎胸肋關節(jié)、棘突、坐骨結節(jié)、足跟等處疼痛，胸廓活動受限。4、外周關節(jié)炎癥下肢大關節(jié)多見，不對稱，較少出現(xiàn)持續(xù)性和破壞性。5、脊柱自下而上受累，疼痛、僵硬，駝背畸形，至全脊柱強直。6、關節(jié)外表現(xiàn)眼部多見，葡萄膜炎、虹膜炎，病情較重者可有主動脈炎、主動脈瓣關閉不全、心臟傳導阻滯、心包炎、肺纖維化、馬尾綜合癥及腎損害等。實驗室檢查1、血常規(guī)可有輕度貧血和白細胞升高。2、ESR、CRP升高，約50%患者血清堿性磷酸酶、肌酸激酶升高。3、90%患者HLA-B27陽性。4、類風濕因子陰性，血清免疫球蛋白增加。5、X線檢查雙側骶髂關節(jié)炎，按紐約診斷標準分為5級：0級為正常X線；Ⅰ級為可疑改變；Ⅱ級為輕度異常，關節(jié)面模糊、局限性侵蝕；Ⅲ級為中度異常，骶髂關節(jié)侵蝕、硬化，關節(jié)間隙增寬或狹窄，部分強直；Ⅳ級為嚴重異常，關節(jié)融合或強直。CT較普通X線更能發(fā)現(xiàn)早期輕微變化。脊柱可出現(xiàn)椎體骨質(zhì)疏松、方形變，脊柱竹節(jié)樣變。外周關節(jié)也可出現(xiàn)侵蝕性變化。診斷標準1984年修訂紐約標準：1、臨床標準⑴下腰痛3個月以上，休息無緩解，活動后減輕。⑵腰椎前屈、后伸、側彎活動受限。⑶胸廓活動度低于同年齡、同性別正常人。2、放射學標準雙側骶髂關節(jié)炎大于Ⅱ級或單側骶髂關節(jié)炎大于Ⅲ級?？隙◤娭毙约怪祝悍戏派鋵W標準和一項以上臨床標準。可能強直性脊柱炎：符合3項臨床標準或符合放射學標準而不具備任何臨床標準。鑒別診斷1、機械性腰痛常有外傷史，發(fā)病急，無家族史，晨僵不明顯，范圍較局限，活動后疼痛加重，可有神經(jīng)定位征，直腿抬高試驗陽性，炎性反應物正常，多在6周內(nèi)恢復。2、結核性脊柱炎結核中毒癥狀，常侵犯第10胸椎至第1腰椎，骶髂關節(jié)多為單側受累。治療1、緩解癥狀NSAIDs藥，緩解疼痛效果好，嚴重患者或伴關節(jié)外表現(xiàn)可用糖皮質(zhì)激素。2、改善病情藥，同類風濕關節(jié)炎，柳氮磺吡啶改善中軸關節(jié)病變效果好，還可選用沙利度胺。3、手術治療，晚期關節(jié)嚴重畸形者可性關節(jié)置換術。4、日常生活中功能鍛煉很重要，維持正常姿勢，進行深呼吸。系統(tǒng)性紅斑狼瘡系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemiclupuserythematosus,SLE)是一種多因素參與累及多系統(tǒng)的自身免疫性疾病，體內(nèi)出現(xiàn)多種自身抗體，臨床表現(xiàn)復雜，緩解與發(fā)作常交替出現(xiàn)，腎臟衰竭、感染、中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損是主要死亡原因。臨床表現(xiàn)1、發(fā)熱80%以上患者發(fā)熱，各種熱型均可見。2、皮膚粘膜病變蝶形紅斑、盤狀紅斑，還有甲周紅斑、網(wǎng)狀青斑、凍瘡樣皮損等，58%對光敏感，50%～71%伴脫發(fā),20%～40%有粘膜潰瘍。3、關節(jié)肌肉病變90%患者訴關節(jié)疼痛，股骨頭壞死不少見，肌痛肌無力常見，5%出現(xiàn)肌炎。4、腎炎幾乎所有患者腎臟病理異常，約50%～70%出現(xiàn)腎炎表現(xiàn)，浮腫、蛋白尿、血尿、管型尿，至腎功能衰竭。5、漿膜腔積液心包積液、胸腔積液，常規(guī)檢查介于滲出液與漏出液之間，可查到自身抗體。6、心血管心包炎、心肌炎、心內(nèi)膜炎、心律失常，雷諾現(xiàn)象。7、呼吸系統(tǒng)胸膜炎、肺實質(zhì)浸潤、肺不張、間質(zhì)性肺炎。8、神經(jīng)系統(tǒng)35%～50%表現(xiàn)神經(jīng)精神狼瘡，頭痛、嘔吐、昏迷、癲癇樣發(fā)作、橫貫性脊髓炎、周圍神經(jīng)炎、幻覺、悒郁等。9、血液系統(tǒng)血細胞減少，淋巴結、肝脾腫大。10、消化系統(tǒng)約40%患者納差、腹痛、嘔吐、腹瀉，嚴重者出血、梗阻。11、泌尿系統(tǒng)尿頻、尿急，類似泌尿系感染。實驗室檢查1、一般檢查血、尿常規(guī)見上，血沉增快。2、自身抗體⑴抗核抗體譜80%～95%抗核抗體陽性，以均質(zhì)型、周邊型多見，效價與病情活動性一致?？筍m抗體和抗dsDNA抗體是SLE標志性抗體，敏感性分別為20%～25%和40%～50%。還可有抗RNP抗體、抗SSA抗體、抗SSB抗體、抗DNP抗體。⑵抗磷脂抗體⑶抗組織細胞抗體抗紅細胞抗體、抗血小板抗體、抗神經(jīng)元抗體等。3、血清總補體及C3、C4減少，Ig增高提示病情活動。4、特殊檢查腎臟穿刺活檢，病理類型分為六型，正常腎組織(Ⅰ型)、系膜增生性(Ⅱ型)、局灶增生性(Ⅲ型)、彌漫增生性(Ⅳ型)、膜性(Ⅴ型)、硬化性(Ⅵ型)狼瘡腎炎。診斷標準目前普遍采用美國風濕病學會1997年推薦的SLE分類標準(表1)。該分類標準的11項中，符合4項或4項以上者，在除外感染、腫瘤和其他結締組織病后，可診斷SLE。其敏感性和特異性分別為95%和85%。需強調(diào)的是，患者病情的初始或許不具備分類標準中的4條，隨著病情的進展方出現(xiàn)其他項目的表現(xiàn)。11條分類標準中，免疫學異常和高滴度抗核抗體更具有診斷意義。一旦患者免疫學異常，即使臨床診斷不夠條件，也應密切隨訪，以便盡早作出診斷和及時治療。表1美國風濕病學會1997年推薦的SLE分類標準1.頰部紅斑固定紅斑，扁平或高起，在兩顴突出部位2.盤狀紅斑片狀高起于皮膚的紅斑，粘附有角質(zhì)脫屑和毛囊栓；陳舊病變可發(fā)生萎縮性瘢痕3.光過敏對日光有明顯的反應，引起皮疹，從病史中得知或醫(yī)生觀察到4.口腔潰瘍經(jīng)醫(yī)生觀察到的口腔或鼻咽部潰瘍，一般為無痛性5.關節(jié)炎非侵蝕性關節(jié)炎，累及2個或更多的外周關節(jié)，有壓痛，腫脹或積液6.漿膜炎胸膜炎或心包炎7.腎臟病變尿蛋白＞0.5g/24小時或+++，或管型（紅細胞、血紅蛋白、顆?；蚧旌瞎苄停?.神經(jīng)病變癲癇發(fā)作或精神病，除外藥物或已知的代謝紊亂9.血液學疾病溶血性貧血，或白細胞減少，或淋巴細胞減少，或血小板減少10.免疫學異?？筪s-DNA抗體陽性，或抗Sm抗體陽性，或抗磷脂抗體陽性（包括抗心磷脂抗體、或狼瘡抗凝物、或至少持續(xù)6個月的梅毒血清試驗假陽性三者中具備一項陽性）11.抗核抗體在任何時候和未用藥物誘發(fā)“藥物性狼瘡”的情況下，抗核抗體滴度異常鑒別診斷1、類風濕關節(jié)炎SLE有典型皮疹，關節(jié)病變非侵蝕性，腎臟病變多見，抗Sm抗體、抗dsDNA抗體陽性。2、結核性胸膜炎或心包炎常無皮疹，累及單側胸膜，關節(jié)癥狀不明顯，腎臟常不累及，自身抗體陰性。3、腎小球腎炎、腎病綜合征無其他系統(tǒng)癥狀及自身抗體，腎活檢可鑒別。治療1、糖皮質(zhì)激素潑尼松0.5～1mg/Kg·d，嚴重者如神經(jīng)精神狼瘡、重度血小板減少、急性活動強的腎炎，可予甲強龍沖擊治療，500mg～1000mg/d，連用3天，必要時2周后重復。一般治療4～6周病情好轉(zhuǎn)后激素緩慢減量，維持終生。2、NSAIDs藥物輕癥無腎臟病變者可選用。3、免疫抑制劑⑴環(huán)磷酰胺0.5～1g/m2，靜脈滴注，每2周到4周重復，總量達6～8g后改為每3個月一次。⑵硫唑嘌呤1～2mg/Kg·d，口服。⑶羥氯喹200mgbid.⑷環(huán)孢素3～5mg/Kg·d.⑸雷公藤總苷10mgtid.4、免疫吸附或血漿置換適用危重及藥物療效欠佳者，亦可用大劑量丙種球蛋白，尤其合并感染者，0.4g/kg，連用3～5天。5、對癥處理避免誘發(fā)因素，避光，謹慎妊娠和分娩，慎服可誘發(fā)狼瘡的藥物。6、SLE合并股骨頭無菌性壞死潑尼松減至最小維持量或停用，采用NSAIDs藥物鎮(zhèn)痛，避免關節(jié)負重，關節(jié)置換術。7、SLE合并妊娠停用免疫抑制劑，病情穩(wěn)定2年以上可考慮妊娠，根據(jù)病情可繼續(xù)使用激素，不用地塞米松。炎性肌病性肌病是一組以橫紋肌非化膿性炎性病變?yōu)橹鞯淖陨砻庖咝约膊?，包括多發(fā)性肌炎(polymyositis,PM)和皮肌炎(dermato-myositis,DM)。臨床表現(xiàn)1、起病隱匿，少數(shù)急性起病，伴發(fā)熱。2、肌炎對稱性、四肢近端肌無力，頸肌、口咽肌受累出現(xiàn)抬頭困難、發(fā)音含糊、吞咽困難，少數(shù)患者早期伴肌痛，晚期可出現(xiàn)肌萎縮。體檢肌壓痛多見。3、皮膚損害⑴Gottron’sign約70%DM出現(xiàn)此征，即在指、趾關節(jié)伸側紅斑性鱗屑性疹，可有手指潰瘍、甲周梗死。⑵眶周水腫性紅斑，見于54%DM。⑶向陽性皮疹面、頸、上胸部等暴露部位“V”型區(qū)皮疹，見于約31%～36%DM⑷技工手約1/3DM患者雙手外側和掌面皮膚出現(xiàn)角化、裂紋、脫屑。⑸鈣化少數(shù)幼年型DM出現(xiàn)皮下鈣化，表面可出現(xiàn)竇道，鈣化物質(zhì)由此流出。4、關節(jié)病變約20%患者伴關節(jié)痛或關節(jié)炎。5、臟器損害⑴消化道吞咽困難、食管、胃蠕動減慢，返流性食管炎，潰瘍、甚至穿孔。⑵肺臟間質(zhì)性肺炎、肺纖維化、限制性通氣障礙。⑶心臟心肌炎、心律失常、心力衰竭。6、雷諾現(xiàn)象見于20%～30%患者，往往是其首發(fā)癥狀。實驗室檢查1、肌酶譜測定95%患者在病程中出現(xiàn)肌酸激酶(CK)升高，主要是CK-MM升高，敏感性高，與病情程度相關，乳酸脫氫酶、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶升高。2、自身抗體肌炎特異性抗體：PM/DM的抗體可分為肌炎特異性自身抗體(myositis-specificautoantibodies，MSAs)和肌炎相關性抗體2大類。MSAs主要包括氨基酰tRNA合成酶(aminoacyl-tRNAsynthetase，ARS)抗體、抗信號識別顆粒(signalrecognitionparticle，SRP)抗體和抗Mi-2抗體3大類。目前發(fā)現(xiàn)的抗ARS抗體有針對組氨酸(Jo-1)、蘇氨酸、丙氨酸、氨基乙酰等氨?；铣擅傅目贵w10余種，其中抗Jo-1抗體最常見也是最具臨床意義。抗Jo-1在PM/DM中陽性率為10-30%?？笰RS抗體陽性的患者常有發(fā)熱、肺間質(zhì)病變、關節(jié)炎、雷諾現(xiàn)象和“技工手”等臨床表現(xiàn)而被稱為“抗合成酶綜合征(antisynthetasesyndrome，ASS)”。但部分ASS并不會出現(xiàn)上述所有癥狀，也有的ASS可以無肌炎的表現(xiàn)?？筍RP抗體主要見于PM，陽性率約為4%-5%。以往認為抗SRP抗體陽性者常在秋冬季發(fā)病，表現(xiàn)為急性發(fā)作的嚴重肌炎，且常伴有心臟受累，無肺間質(zhì)病變和關節(jié)炎，對激素及免疫抑制劑治療反應差，預后較差。但最近不少研究證明抗SRP陽性的患者發(fā)病并無明顯季節(jié)性，心臟受累也不明顯，臨床表現(xiàn)呈異質(zhì)性，可有肺間質(zhì)病變，也可見于DM患者，預后及生存率與抗SRP陰性患者相比也無明顯差別(甚至好于陰性患者)。因此抗SRP陽性患者確切的臨床特點及預后尚需要更大樣本的觀察分析。但抗SRP陽性患者的病理特點常較一致，表現(xiàn)為明顯的肌纖維壞死，但常無炎性細胞的浸潤，肌細胞表達主要組織相容性復合物(MHC)Ⅰ分子也不明顯，這種表現(xiàn)非常類似免疫介導的壞死性肌炎。抗SRP還可偶見于非IIM的萎縮性肌病患者?？筂i-2抗體在PM/DM患者中的陽性率約4%-20%。多見于DM，而PM中較少見，故有人認為這是DM的特異性抗體，與DM患者的皮疹有關。肌炎相關性抗體：PM/DM還存在一些非特異性的肌炎相關抗體，約60%-80%的患者可出現(xiàn)抗核抗體(ANA)。約20%的患者類風濕因子(RF)可陽性，但滴度較低。另外部分患者血清中還可檢測出針對肌紅蛋白、肌球蛋白、肌鈣蛋白或原肌球蛋白等抗原的非特異性抗體?？筍cl-70抗體常出現(xiàn)在伴發(fā)系統(tǒng)性硬化病(SSc)的DM患者中；抗SSA抗體和抗SSB抗體見于伴發(fā)綜合征(SS)或系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)的患者中；抗PM-Scl抗體見于10%的肌炎患者，其中一半合并有硬皮病。另外，約1/3的患者可出現(xiàn)抗Ku抗體。3、血沉增快，免疫球蛋白升高。4、肌電圖示肌源性病變。5、肌肉活檢表現(xiàn)為炎性細胞浸潤，肌纖維變性、壞死、再生、萎縮，血管內(nèi)膜增生。診斷1、對稱性近端肌無力。2、肌酶譜升高。3、肌電圖示肌源性損害。4、肌活檢異常。5、典型皮疹。具備前4條確診DM，伴皮疹確診PM。抗合成酶抗體綜合征：抗合成酶抗體陽性，有肺間質(zhì)病變(75%)、多關節(jié)炎(70%)、雷諾現(xiàn)象(60%)、技工手(71%)、發(fā)熱(87%)。無肌病性皮肌炎較少的患者出現(xiàn)典型皮疹而2年之內(nèi)不出現(xiàn)肌炎的表現(xiàn)，稱為無肌病性皮肌炎，多伴有肺間質(zhì)病變。分型1、成人多發(fā)性肌炎。2、皮肌炎。3、多發(fā)性肌炎和皮肌炎合并腫瘤，約5%～25%患者合并腫瘤，大部分在PM。4、幼年皮肌炎。5、結締組織病伴發(fā)多發(fā)性肌炎和皮肌炎。6、包涵體肌炎。鑒別診斷1、系統(tǒng)性紅斑狼瘡可伴有肌無力現(xiàn)象，有皮疹，但PM/DM有典型皮疹，少有腎臟、神經(jīng)系統(tǒng)、血液系統(tǒng)受累，各有不同的自身抗體。2、重癥肌無力該病特點:最常累及眼外肌，晨輕暮重，無肌炎的自身抗體、肌電圖、肌活檢的特點，抗乙酰膽堿受體測定、新斯的明試驗可鑒別。3、旋毛蟲病有食不熟肉史，肌痛明顯，旋毛蟲血清試驗陽性，肌活檢可發(fā)現(xiàn)蟲體或包囊。治療1、糖皮質(zhì)激素總療程不少于2年。2、免疫抑制劑適于激素療效較差或臟器損害明顯者，可選用甲氨蝶呤、環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤、羥氯喹。3、蛋白同化激素丙酸睪酮或苯丙酸諾龍25mg肌肉注射，每周2次。4、大劑量丙球適于病情較重者。5、血漿置換或免疫吸附。成人still病成人still病(adult-onsetstill’diseaseAOSD)，一組以發(fā)熱、、一過性皮疹、關節(jié)炎或關節(jié)痛、咽痛、白細胞增高為特征的疾病。臨床表現(xiàn)1、發(fā)熱常呈弛張熱，伴畏寒、乏力，熱退后活動自如。2、皮疹一過性，與發(fā)熱相關，常為紅斑樣或橙紅色斑丘疹。3、關節(jié)痛幾乎所有患者主訴關節(jié)痛，其中大部分表現(xiàn)為關節(jié)炎。4、咽痛與鏈球菌感染關系不明確。5、肝、脾、淋巴結腫大。6、其他漿膜炎、腹痛、肺炎、神經(jīng)系統(tǒng)損害、腎炎、貧血等。實驗室檢查1、白細胞計數(shù)增高，甚至出現(xiàn)類白血病反應，血紅蛋白可下降。2、ESR、CRP增高。3、免疫球蛋白增高，補體水平正常或增高。4、血培養(yǎng)陰性。5、骨髓細胞學呈感染性骨髓象。診斷1、主要指標⑴發(fā)熱≥39℃⑵關節(jié)痛持續(xù)2周以上。⑶典型皮疹⑷白細胞升高，中性粒細胞≥0.8。2、次要指標⑴咽痛。⑵淋巴結或脾臟腫大。⑶肝功能異常。⑷抗核抗體陰性，類風濕因子陰性。3、排除感染性疾病、腫瘤性疾病、其他風濕性疾病。以上指標符合5項，且有2項以上主要指標可診斷。鑒別診斷1、敗血癥有感染中毒癥狀，病原菌培養(yǎng)可呈陽性，抗生素治療有效。2、傳染性單核細胞增多癥可有發(fā)熱、咽痛、淋巴結腫大，淋巴細胞增多，伴有異型淋巴細胞，大多有自限性，4周內(nèi)退熱，嗜異性凝集試驗陽性，抗EBV抗體陽性。3、系統(tǒng)性紅斑狼瘡皮疹表現(xiàn)不同，腎臟受累常見，多種自身抗體陽性。4、風濕熱皮疹主要是環(huán)型紅斑、皮下小結心臟受累常見，ASO增高。5、淋巴瘤皮疹為浸潤性斑丘疹、結節(jié)，進行性淋巴結腫大，皮膚、淋巴結活檢可鑒別。治療1、糖皮質(zhì)激素。2、NSAIDs藥物輕癥病例可單獨使用NSAIDs藥物。3、慢作用藥病情控制不理想或激素依賴者可選用滿作用藥。系統(tǒng)性硬化病系統(tǒng)性硬化病(systemicsclerosis,SSc)是一種以皮膚變硬和增厚為主要特征的結締組織病，女性多見，多數(shù)發(fā)病年齡在30-50歲。根據(jù)患者皮膚受累的情況將SSc分為5種亞型：①局限性皮膚型SSc(limitedcutaneousSSc):皮膚增厚限于肘(膝)的遠端，但可累及面部、頸部。②CREST綜合征(CRESTsyndrome)：局限性皮膚型SSc的一個亞型，表現(xiàn)為鈣質(zhì)沉著(calcinosis,C)，雷諾現(xiàn)象(Raynaud,sphenomenon,R),食管功能障礙(esophagealdysmotility,E),指端硬化(sclerodactyly,S)和毛細血管擴張(telangiectasia,T)。③彌漫性皮膚型SSc(diffusecutaneousSSc):除面部、肢體遠端外，皮膚增厚還累及肢體近端和軀干。④無皮膚硬化的SSc(SScsinescleroderma):無皮膚增厚的表現(xiàn)，但有雷諾現(xiàn)象、SSc特征性的內(nèi)臟表現(xiàn)和血清學異常。⑤重疊綜合征(overlapsyndrome)：彌漫或局限性皮膚型SSc與其他診斷明確的結締組織病同時出現(xiàn)，包括系統(tǒng)性紅斑狼瘡、多發(fā)性肌炎/皮肌炎或類風濕關節(jié)炎。臨床表現(xiàn)早期癥狀SSc最多見的初期表現(xiàn)是雷諾現(xiàn)象和隱襲性肢端和面部腫脹，并有手指皮膚逐漸增厚。約70%的患者首發(fā)癥狀為雷諾現(xiàn)象，雷諾現(xiàn)象可先于硬皮病的其他病癥狀(手指腫脹、關節(jié)炎、內(nèi)臟受累)1-2年或與其他癥狀同時發(fā)生。多關節(jié)病同樣也是突出的早期癥狀。胃腸道功能紊亂(胃燒灼感和吞咽困難)或呼吸系統(tǒng)癥狀等，偶爾也是本病的首發(fā)表現(xiàn)?；颊咂鸩∏翱捎胁灰?guī)則發(fā)熱、胃納減退、體質(zhì)量下降等。皮膚幾乎所有病例皮膚硬化都從手開始，手指、手背發(fā)亮、緊繃，手指褶皺消失，汗毛稀疏，繼而面部、頸部受累。患者胸上部和肩部有緊繃的感覺，頸前可出現(xiàn)橫向厚條紋，仰頭時，患者會感到頸部皮膚緊繃，其他疾病很少有這種現(xiàn)象。面部皮膚受累可表現(xiàn)為面具樣面容?？谥艹霈F(xiàn)放射性溝紋，口唇變薄，鼻端變尖。受累皮膚可有色素沉著或色素脫失。皮膚病變可局限在手指(趾)和面部，或向心性擴展，累及上臂、肩、前胸、背、腹和下肢。有的可在幾個月內(nèi)累及全身皮膚，有的在數(shù)年內(nèi)逐漸進展，有些呈間歇性進展，通常皮膚受累范圍和嚴重程度在3年內(nèi)達高峰。臨床上皮膚病變可分為水腫期、硬化期和萎縮期。水腫期皮膚呈非可凹性腫脹，觸之有堅韌的感覺；硬化期皮膚呈蠟樣光澤，緊貼于皮下組織，不易捏起；萎縮期淺表真皮變脆，表皮松弛。骨和關節(jié)多關節(jié)痛和肌肉疼痛常為早期癥狀，也可出現(xiàn)明顯的關節(jié)炎，約29%可有侵蝕性關節(jié)病。由于皮膚增厚且與其下關節(jié)緊貼，致使關節(jié)攣縮和功能受限。由于腱鞘纖維化，當受累關節(jié)主動或被動運動時，特別在腕、踝、膝處，可覺察到皮革樣摩擦感，SSc早期可有肌痛、肌無力等非特異性癥狀，晚期可出現(xiàn)肌肉萎縮，后者一方面是由于皮膚增厚變硬可限制指關節(jié)的活動，造成局部肌肉失用性萎縮，在彌漫性皮膚型SSc此種情況可發(fā)生于任何關節(jié)，以手指、腕、肘關節(jié)多見；另一方面也與從肌腱向肌肉蔓延的纖維化有關，此時病理表現(xiàn)為肌纖維被纖維組織代替而無炎性細胞浸潤。當SSc與多發(fā)性肌炎或皮肌炎重疊時患者可有明顯近端肌無力，血清肌酸激酶持續(xù)增高。長期慢性指(趾)缺血，可發(fā)生指端骨溶解。X線表現(xiàn)關節(jié)間隙狹窄和關節(jié)面骨硬化。由于腸道吸收不良、廢用及血流灌注減少，常有骨質(zhì)疏松。消化系統(tǒng)消化道受累為SSc的常見表現(xiàn)，僅次于皮膚受累和雷諾現(xiàn)象。消化道的任何部位均可受累，其中食管受累最為常見?？谇唬簭埧谑芟?，舌系帶變短，牙周間隙增寬，齒齦退縮，牙齒脫落，牙槽突骨萎縮。食管：食管下部擴約肌功能受損可導致胸骨后灼熱感，反酸。長期可引起糜爛性食管炎、出血、食管下段狹窄等并發(fā)癥。下2/3食管蠕動減弱可引起吞咽困難、吞咽痛。組織病理示食管平滑肌萎縮，黏膜下層和固有層纖維化，黏膜呈不同程度變薄和糜爛。食管的營養(yǎng)血管呈纖維化改變。1/3硬皮病患者食管可發(fā)生Barrett化生，這些患者發(fā)生狹窄和腺癌等并發(fā)癥的危險性增高，食管功能可用食管測壓、臥位稀鋇餐造影、食管鏡等方法檢查。小腸：?？梢疠p度腹痛、腹瀉、體質(zhì)量下降和營養(yǎng)不良。營養(yǎng)不良是由于腸蠕動緩慢，微生物在腸液中過度增長所致，應用四環(huán)素等廣譜抗生素常能奏效。偶可出現(xiàn)假性腸梗阻，表現(xiàn)為腹痛、腹脹和嘔吐。與食管受累相似，纖維化和肌肉萎縮是產(chǎn)生這些癥狀的主要原因。腸壁黏膜肌層變性，空氣進入腸壁黏膜下面之后，可發(fā)生腸壁囊樣積氣征。大腸：鋇灌腸可發(fā)現(xiàn)10%-50%的患者有大腸受累，但臨床癥狀往往較輕。累及后可發(fā)生便秘、下腹脹滿，偶有腹瀉。由于腸壁肌肉萎縮，在橫結腸、降結腸可有較大開口的特征性腸炎(憩室)，如肛門括約肌受累，可出現(xiàn)直腸脫垂和大便失禁。肝臟和胰腺：肝臟病變不常見，但原發(fā)性膽汁性肝硬化的出現(xiàn)往往都與局限性皮膚型SSc有關。胰腺外分泌機能不全可引起吸收不良和腹瀉。肺臟在硬皮病中肺臟受累普遍存在。病初最常見的癥狀為運動時氣促，活動耐受量減低；后期出現(xiàn)干咳。隨病程增長，肺部受累機會增多，且一旦累及，呈進行性發(fā)展，對治療反應不佳。肺間質(zhì)纖維化和肺動脈血管病變常同時存在，但往往是其中一個病理過程占主導地位。在彌漫性皮膚型SSc伴抗拓撲異構酶Ⅰ(Scl-701)陽性的患者中，肺間質(zhì)纖維化常常較重；在CREST綜合征中，肺動脈高壓常較為明顯。肺間質(zhì)纖維化常以嗜酸性肺泡炎為先導。在肺泡炎期，高分辨率CT可顯示肺部呈毛玻璃樣改變，支氣管肺泡灌洗可發(fā)現(xiàn)灌洗液中細胞增多。胸部X線片示肺間質(zhì)紋理增粗，嚴重時呈網(wǎng)狀結節(jié)樣改變，在基底部最為顯著。肺功能檢查示限制性通氣障礙，肺活量減低，肺順應性降低，氣體彌散量減低。體檢可聞及細小爆裂音，特別是在肺底部。閉塞、纖維化及炎性改變是肺部受累的原因。肺動脈高壓常為棘手問題，它是由于肺間質(zhì)與支氣管周圍長期纖維化或肺間小動脈內(nèi)膜增生的結果。肺動脈高壓常緩慢進展，除非到后期嚴重的不可逆病變出現(xiàn)，一般臨床不易察覺。無創(chuàng)性的超聲心動檢查可發(fā)現(xiàn)早期肺動脈高壓。尸解顯示約29%-47%患者有中小肺動脈內(nèi)膜增生和中膜黏液瘤樣變化。心導管檢查發(fā)現(xiàn)33%患者有肺動脈高壓。心臟病理檢查80%患者有片狀心肌纖維化。臨床表現(xiàn)為氣短、胸悶、心悸、水腫。臨床檢查可有室性奔馬律、竇性心動過速、充血性心力衰竭，偶可聞及心包摩擦音。超聲心動圖顯示約半數(shù)病例有心包肥厚或積液，但臨床心肌炎和心包填塞不多見。腎臟SSc的腎病變以葉間動脈，弓形動脈及小動脈為最著，其中最主要的是小葉間動脈。血管內(nèi)膜有成纖維細胞增殖、黏液樣變、酸性黏多糖沉積及水腫，血管平滑肌細胞發(fā)生透明變性，血管外膜及周圍間質(zhì)均有纖維化，腎小球基底膜不規(guī)則增厚及劈裂。SSc腎病變臨床表現(xiàn)不一，部分患者有多年皮膚及其他內(nèi)臟受累而無腎損害的臨床現(xiàn)象；有些在病程中出現(xiàn)腎危象，即突然發(fā)生嚴重高血壓，急進性腎功能衰竭，如不及時處理，常于數(shù)周內(nèi)死于心力衰竭及尿毒癥。雖然腎危象初期可無癥狀，但大部分患者感疲乏加重，出現(xiàn)氣促、嚴重頭痛、視力模糊、抽搐、神志不清等癥狀。實驗室檢查發(fā)現(xiàn)肌酐正?；蛟龈?、蛋白尿和（或）鏡下血尿，可有微血管溶血性貧血和血小板減少。其他表現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)病變：在彌漫性皮膚型SSc的早期階段可出現(xiàn)正中神經(jīng)受壓、腕管綜合征。在急性炎癥期后，這些癥狀常能自行好轉(zhuǎn)?？沙霈F(xiàn)孤立或多發(fā)單神經(jīng)炎（包括腦神經(jīng)），這常與某些特異的抗體如抗u1RNP抗體相關。SSc可出現(xiàn)對稱性周圍神經(jīng)病變，可能與合并血管炎有關?？诟珊脱鄹桑嚎诟伞⒀鄹珊艹Ｒ?，與外分泌腺結構破壞有關，如能滿足干燥綜合征的診斷標準，可診斷重疊綜合征。甲狀腺功能低下：20%-40%的患者有甲狀腺功能減退，這與甲狀腺纖維化或自身免疫性甲狀腺炎有關，病理表現(xiàn)為淋巴細胞浸潤。半數(shù)患者血清中可有抗甲狀腺抗體。實驗室檢查常規(guī)實驗室檢查：一般無特殊異常。紅細胞沉降率（ESR）可正常或輕度增快。免疫學檢查：血清抗核抗體陽性率達90%以上，核型為斑點型、核仁型和抗著絲點型，抗核仁型抗體對SSc的診斷相對特異。抗Scl-70抗體是SSc的特異性抗體，陽性率為15%-20%，該抗體陽性與彌漫性皮膚硬化、肺纖維化、指趾關節(jié)畸形、遠端骨質(zhì)溶解相關?？怪z點抗體在SSc中的陽性率是15%-20%，是局限性皮膚型SSc的亞型CREST綜合征較特異的抗體，常與嚴重的雷諾現(xiàn)象、指端缺血、肺動脈高壓相關?？筊NA聚合酶Ⅰ/Ⅲ抗體的陽性率為4%-20%，常與彌漫性皮膚損害、SSc相關腎危象相關。抗u3RNP抗體陽性率為8%，在男性患者中更多見，與彌漫性皮膚受累相關?？估w維蛋白Th/TO抗體陽性率約5%，與局限性皮膚受累和肺動脈高壓相關?？筆M/Scl抗體陽性率為1%，見于局限性皮膚型SSc和重疊綜合征（多發(fā)性肌炎/皮肌炎）?？筍SA抗體和（或）抗SSB抗體存在于SSc與干燥綜合征重疊的患者。約30%的患者類風濕因子陽性。病理及甲褶檢查硬變皮膚活檢見網(wǎng)狀真皮致密膠原纖維增多，表皮變薄，表皮突消失，皮膚附屬器萎縮。真皮和皮下組織內(nèi)（也可在廣泛纖維化部位）可見T細胞大量聚集。甲褶毛細血管顯微鏡檢查顯示毛細血管袢擴張與正常血管消失。影像學檢查X線檢查可有兩肺紋理增強，也可見網(wǎng)狀或結節(jié)狀致密影，以肺底為著，或有小的囊狀改變。高分辨率CT是檢測和隨訪間質(zhì)性肺病的主要手段，只要可能應該檢查。鋇餐檢查可顯示食管、胃腸道蠕動減弱或消失，下端狹窄，近側增寬，小腸蠕動亦減少，近側小腸擴張，結腸袋可呈球形改變。雙手指端骨質(zhì)吸收，軟組織內(nèi)有鈣鹽沉積。診斷標準目前臨床上常用的標準是1980年美國風濕病學會（ACR）提出的SSc分類標準，該標準包括以下條件：（1）主要條件：近端皮膚硬化：手指及掌指（跖趾）關節(jié)近端皮膚增厚、緊繃、腫脹。這種改變可累及整個肢體、面部、頸部和軀干（胸、腹部）。（2）次要條件：①指硬化：上述皮膚改變僅限手指。②指尖凹陷性瘢痕或指墊消失：由于缺血導致指尖凹陷性瘢痕或指墊消失。③雙肺基底部纖維化：在立位胸部X線片上，可見條狀或結節(jié)狀致密影，以雙肺底為著，也可呈彌漫斑點或蜂窩狀肺，但應除外原發(fā)性肺病所引起的這種改變。判定：具備主要條件或2條或2條以上次要條件者，可診為SSc。雷諾現(xiàn)象、多發(fā)性關節(jié)炎或關節(jié)痛、食管蠕動異常、皮膚活檢示膠原纖維腫脹和纖維化、血清有抗核抗體、抗Scl-70抗體和抗著絲點抗體陽性均有助于診斷。鑒別診斷本病應與假性硬皮病，如硬腫病、硬化性黏液水腫、嗜酸性筋膜炎及腎源性系統(tǒng)性纖維化/腎源性纖維性皮病相鑒別。治療抗炎及免疫調(diào)節(jié)治療糖皮質(zhì)激素：糖皮質(zhì)激素對本病效果不顯著，通常對于皮膚病變的早期（水腫期）、關節(jié)痛、肌肉病變、漿膜炎及間質(zhì)性肺病的炎癥期有一定療效。劑量為潑尼松30-40mg/d，連用數(shù)周，漸減至維持量5-10mg/d。免疫抑制劑：常用的有環(huán)磷酰胺、環(huán)孢素A、硫唑嘌呤、甲氨蝶呤等。有報道對皮膚、關節(jié)或腎臟病變可能有效，與糖皮質(zhì)激素合用，?？商岣忒熜Ш蜏p少糖皮質(zhì)激素用量。甲氨蝶呤可能對改善早期的硬化有效，而對其他臟器受累無效。血管病變的治療SSc相關的指端血管病變（雷諾現(xiàn)象和指端潰瘍）：應戒煙，手足避冷保暖。常用的藥物為二氫吡啶類鈣離子拮抗劑，如硝苯地平（10-20mg/次，每日3次），可以減少SSc相關的雷諾現(xiàn)象的發(fā)生和嚴重程度，常作為SSc相關的雷諾現(xiàn)象的一線治療藥物。靜脈注射伊洛前列素0.5-3ng.kg-1.min-1連續(xù)使用3-5d，或口服50-150μg，每日2次，可用于治療SSc相關的嚴重的雷諾現(xiàn)象和局部缺血。SSc相關的肺動脈高壓：主要措施包括：①氧療：對低氧血癥患者應給予吸氧。②利尿劑和強心劑：地高辛用于治療收縮功能不全的充血性心力衰竭；此外，右心室明顯擴張，基礎心率＞100次/min，合并快速心房顫動等也是應用地高辛的指征。對于合并右心功能不全的肺動脈高壓患者，初始的治療應給予利尿劑，但應注意肺動脈高壓患者有低鉀傾向，補鉀應積極且需密切監(jiān)測血鉀。③肺動脈血管擴張劑：目前臨床上應用的血管擴張劑有：鈣離子拮抗劑、前列環(huán)素及其類似物、內(nèi)皮素-1受體拮抗劑及5型磷酸二酯酶抑制劑等。鈣離子拮抗劑：只有急性血管擴張藥物試驗結果陽性的患者才能應用鈣離子拮抗劑治療。對這類的患者應根據(jù)心率情況選擇鈣離子拮抗劑，基礎心率較慢的患者選擇二氫吡啶類，基礎心率較快的患者則選擇地爾硫（艸卓），開始應用從小劑量開始，在體循環(huán)血壓沒有明顯變化的情況下，逐漸遞增劑量，爭取數(shù)周內(nèi)增加到最大耐受量，然后維持應用。應用1年以上者還應再次進行急性血管擴張藥物試驗重新評價患者是否持續(xù)敏感，只有長期敏感者才能繼續(xù)應用。前列環(huán)素類藥物：目前國內(nèi)只有吸入性伊洛前列素上市。該藥可選擇性作用于肺血管。對于大部分肺動脈高壓患者，該藥可以較明顯降低肺血管阻力，提高心排血量。半衰期為20-25min，起效迅速，但作用時間較短。每天吸入治療次數(shù)為6-9次。每次劑量至少在5-20μg。長期應用該藥，可降低肺動脈壓力和肺血管阻力，提高運動耐量，改善生活質(zhì)量。內(nèi)皮素-1受體拮抗劑：內(nèi)皮素-1主要由內(nèi)皮細胞分泌，是一種強的內(nèi)源性血管收縮劑。臨床試驗研究表明內(nèi)皮素-1受體拮抗劑可改善肺動脈高壓患者的臨床癥狀和血流動力學指標，提高運動耐量，改善生活質(zhì)量和生存率。推薦用法是初始劑量62.5mg，每日2次，連用4周，后續(xù)劑量125mg，每日2次，維持治療。該藥已經(jīng)被歐洲和美國指南認為是治療心功能Ⅲ級肺動脈高壓患者的首選治療。其不良反應主要表現(xiàn)為肝損害，治療期間應至少每月監(jiān)測1次肝功能。5型磷酸二酯酶抑制劑：西地那非是一種強效、高選擇性5型磷酸二酯酶抑制劑。西地那非在歐洲被推薦用于治療SSc相關的肺動脈高壓，推薦初始劑量20mg，每日3次。常見不良反應包括頭痛、面部潮紅等，但一般可耐受。一氧化氮：一氧化氮是血管內(nèi)皮釋放的血管舒張因子，具有調(diào)節(jié)血管張力、血流、炎癥反應和神經(jīng)傳導等廣泛的生物學作用。長期吸入一氧化氮可能對肺動脈高壓有一定療效，但仍需要進一步的隨機對照試驗以評估其安全性和有效性。SSc相關腎危象：腎危象是SSc的重癥，應使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）控制高血壓。即使腎功能不全透析的患者，仍應繼續(xù)使用ACEI。激素與SSc腎危象風險增加相關，使用激素的患者應密切監(jiān)測血壓和腎功能?？估w維化治療雖然纖維化是SSc病理生理的特征性表現(xiàn)，但迄今為止尚無一種藥物（包括D青霉胺）被證實對纖維化有肯定的療效。轉(zhuǎn)化生長因子（TGF）-β在SSc的纖維化發(fā)病機制中起重要作用，但TGF-β拮抗劑對SSc纖維化是否有效尚有待進一步研究。SSc相關的皮膚受累：有研究顯示甲氨蝶呤可改善早期彌漫性SSc的皮膚硬化，而對其他臟器受累無效。因此，甲氨蝶呤被推薦用于治療彌漫性SSc的早期皮膚癥狀。其他藥物如環(huán)孢素A、他克莫司、松弛素、低劑量青霉胺和靜脈丙種球蛋白（IVIG）對皮膚硬化可能也有一定改善作用。SSc的間質(zhì)性肺病和肺纖維化：環(huán)磷酰胺被推薦用于治療SSc的間質(zhì)性肺病，環(huán)磷酰胺沖擊治療對控制活動性肺泡炎有效。近期的非對照性實驗顯示抗胸腺細胞抗體和霉酚酸酯對早期彌漫性病變包括間質(zhì)性肺病可能有一定療效。另外，乙酰半胱氨酸對肺間質(zhì)病變可能有一定的輔助治療作用。其他臟器受累的治療SSc的消化道受累很常見。質(zhì)子泵抑制劑對胃食管反流性疾病、食管潰瘍和食管狹窄有效。胃平滑肌萎縮可導致胃輕癱和小腸運動減弱，促動力藥物如甲氧氯普胺和多潘立酮可用于治療SSc相關的功能性消化道動力失調(diào)，如吞咽困難、胃食管反流性疾病、飽腹感等。胃脹氣和腹瀉提示小腸細菌過度生長，治療可使用抗生素，但需經(jīng)常變換抗生素種類，以避免耐藥。白塞病白塞病(Behcet’sdisease,BD)又稱貝赫切特病、口-眼-生殖器三聯(lián)征等。是一種慢性全身性血管炎癥性疾病，主要表現(xiàn)為復發(fā)性口腔潰瘍、生殖器潰瘍、眼炎及皮膚損害，也可累及血管、神經(jīng)系統(tǒng)、消化道、關節(jié)、肺、腎、附睪等器官，大部分患者預后良好，眼、中樞神經(jīng)系統(tǒng)及大血管受累者預后不佳。臨床表現(xiàn)本病全身各系統(tǒng)均可受累。有時患者需經(jīng)歷數(shù)年甚至更長時間才相繼出現(xiàn)多種臨床癥狀和體征。口腔潰瘍：幾乎100%患者均有復發(fā)性、痛性口腔潰瘍（Aphthousulceration,阿弗他潰瘍），多數(shù)患者為首發(fā)癥狀。生殖器潰瘍：約75%患者出現(xiàn)生殖器潰瘍。眼炎：約50%患者有眼炎，雙眼各組織均可累及。表現(xiàn)為視物模糊、視力減退、眼球充血、疼痛、畏光流淚、異物感、頭痛等，致盲率可達25%，是本病致殘的主要原因。皮膚病變：皮損發(fā)生率高，可達80%-98%，表現(xiàn)多種多樣，有結節(jié)性紅斑、膿皰疹、丘疹、痤瘡樣皮疹等。同一患者可有一種以上的皮損。特別有診斷價值的皮膚體征是結節(jié)紅斑樣皮損和對微小創(chuàng)傷（針刺）后的炎癥反應。神經(jīng)系統(tǒng)損害：又稱神經(jīng)白塞病，可有多部位受累，發(fā)病率約為5%-50%，少數(shù)（5%）可為首發(fā)癥狀。中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累較多見，可有頭痛、Horner綜合征、假性球麻痹、癲癇、無菌性腦膜炎、視乳頭水腫、偏癱、失語、截癱、感覺障礙、精神異常等。周圍神經(jīng)受累較少，表現(xiàn)為四肢麻木無力、周圍型感覺障礙等。神經(jīng)系統(tǒng)損害患者多數(shù)預后不佳，腦干和脊髓病損是本病致殘及死亡的主要原因之一。消化道損害：又稱腸白塞病，發(fā)病率為10%-50%。從口腔到肛門的全消化道均可受累，潰瘍可為單發(fā)或多發(fā)。嚴重者可有潰瘍穿孔，甚至可因大出血等并發(fā)癥而死亡。血管損害：本病的基本病變?yōu)檠苎祝泶笮⊙芫衫奂?，約10%-20%患者合并大中血管炎，是致死致殘的主要原因。動脈壁的彈力纖維破壞及動脈管壁內(nèi)膜纖維增生，造成動脈狹窄、擴張或產(chǎn)生動脈瘤，臨床出現(xiàn)相應表現(xiàn)。靜脈系統(tǒng)受累較動脈系統(tǒng)多見。25%左右患者發(fā)生表淺或深部的血栓性靜脈炎及靜脈血栓形成，造成狹窄與栓塞。肺部損害：肺部損害發(fā)生率較低，但大多病情嚴重。肺動脈瘤體破裂時可形成肺血管-支氣管瘺，致肺內(nèi)出血；肺靜脈血栓形成可致肺梗死；肺受累時患者有咳嗽、咯血、胸痛、呼吸困難等。大量咯血可致死亡。其他：半數(shù)左右的患者有關節(jié)癥狀，表現(xiàn)為局限性、非對稱性關節(jié)炎。人類白細胞抗原（HLA）-B27陽性患者可有骶髂關節(jié)受累，出現(xiàn)與強直性脊柱炎相似表現(xiàn)。腎臟、心臟損害較少見。附睪炎發(fā)生率不高但較具特異性。妊娠可使多數(shù)患者病情加重，可有胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩，產(chǎn)后病情大多加重。實驗室檢查無特異性實驗室檢查異常?；顒悠诳捎屑t細胞沉降率增快、C反應蛋白升高；部分患者冷球蛋白陽性。HLA-B5陽性率較高，與眼、消化道病變相關。針刺反應試驗（pathergytest）：用20號無菌針頭在前臂屈面中部斜行刺入約0.5cm沿縱向稍作捻轉(zhuǎn)后退出，24-48h后局部出現(xiàn)直徑＞2mm的毛囊炎樣小紅點或膿瘡疹樣改變?yōu)殛栃?。此試驗特異性較高且與疾病活動性相關，陽性率約60%-78%。靜脈穿刺或皮膚創(chuàng)傷后出現(xiàn)的類似皮損具有同等價值。特殊檢查：神經(jīng)白塞病常有腦脊液壓力增高，白細胞數(shù)輕度升高。急性期磁共振成像（MRI）的檢查敏感性高達96.5%，可以發(fā)現(xiàn)在腦、腦室旁白質(zhì)和基底節(jié)處的增高信號。慢性期MRI檢查時應注意與多發(fā)性硬化相鑒別。胃腸鋇劑造影及內(nèi)窺鏡、血管造影、彩色多普勒檢查有助診斷病變部位及范圍。肺X線片可表現(xiàn)為單或雙側大小不一的彌漫性滲出或圓形結節(jié)狀陰影，肺梗死時可表現(xiàn)為肺門周圍的密度增高的模糊影。高分辨率CT或肺血管造影、同位素肺通氣/灌注掃描等均有助于肺部病變診斷。3.5診斷標準：本病診斷主要根據(jù)臨床癥狀，應注意詳盡的病史采集及典型的臨床表現(xiàn)。目前較多采用國際白塞病研究組于1989年制定的診斷標準，見表1。表1白塞病國際診斷（分類）標準臨床表現(xiàn)定義反復口腔潰瘍由醫(yī)生觀察到或患者訴說有阿弗他潰瘍。1年內(nèi)反復發(fā)作至少3次加以下任何2項反復外陰潰瘍由醫(yī)生觀察到或患者訴說外陰部有阿弗他潰瘍或瘢痕眼病變前和（或）后色素膜炎、裂隙燈檢查時玻璃體內(nèi)有細胞出現(xiàn)或由眼科醫(yī)生觀察到視網(wǎng)膜血管炎皮膚病變由醫(yī)生觀察到或患者訴說的結節(jié)性紅斑、假性毛囊炎或丘疹性膿皰；或未服用糖皮質(zhì)激素的非青春期患者出現(xiàn)痤瘡樣結節(jié)針刺試驗陽性試驗后24-48h由醫(yī)生看結果有反復口腔潰瘍并有其他4項中2項以上者，可診斷為本病。上述表現(xiàn)需除外其他疾病。其他與本病密切相關并有利于診斷的癥狀有：關節(jié)痛或關節(jié)炎、皮下栓塞性靜脈炎、深部靜脈栓塞、動脈栓塞和（或）動脈瘤、中樞神經(jīng)病變、消化道潰瘍、附睪丸和家族史。應用標準時注意：并非所有白塞病患者均能滿足上述標準，國際白塞病研究組的標準不能替代具體患者的臨床診斷。3鑒別診斷：本病以某一系統(tǒng)癥狀為突出表現(xiàn)者易誤診為其他系統(tǒng)疾病。以關節(jié)癥狀為主要表現(xiàn)者，應注意與類風濕關節(jié)炎、賴特（Reiter）綜合征、強直性脊柱炎相鑒別；皮膚黏膜損害應與多形紅斑、結節(jié)紅斑、梅毒、Sweet病、Stevens-Johnson綜合征、尋常性痤瘡、單純皰疹感染、熱帶口瘡（Sprue）、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、周期性粒細胞減少、艾滋?。ˋIDS）相鑒別；胃腸道受累應與克羅恩?。–rohn?。┖蜐冃越Y腸炎相鑒別；神經(jīng)系統(tǒng)損害與感染性、變態(tài)反應性腦脊髓膜炎、腦脊髓腫瘤、多發(fā)性硬化、精神病相鑒別；附睪丸與附睪結核相鑒別。治療一般治療急性活動期應臥床休息。發(fā)作間歇期應注意預防復發(fā)，如控制口、咽部感染，避免進食刺激性食物，伴感染者可行相應的治療。局部治療口腔潰瘍可局部用糖皮質(zhì)激素膏、冰硼散、錫類散等，生殖器潰瘍用1：5000高錳酸鉀清洗后加用抗生素軟膏；眼部損害需眼科醫(yī)生協(xié)助治療，眼結、角膜炎可應用糖皮質(zhì)激素眼膏或滴眼液、眼色素膜炎須應用散瞳劑以防止炎癥后粘連，重癥眼炎者可在球結膜下注射糖皮質(zhì)激素。全身藥物治療非甾體抗炎藥（NSAIDs）具消炎鎮(zhèn)痛作用，對緩解發(fā)熱、皮膚結節(jié)紅斑、生殖器潰瘍疼痛及關節(jié)炎癥狀有一定療效。多種NSAIDs可供選用（見類風濕關節(jié)治療）。秋水仙堿（colchicine）可抑制中性粒細胞趨化，對關節(jié)病變、結節(jié)紅斑、口腔和生殖器潰瘍、眼色素膜炎均有一定的治療作用，常用劑量為0.5mg，每日2-3次。應注意肝腎損害、粒細胞減少等不良反應。沙利度胺（thalidomide）用于治療口腔、生殖器潰瘍及皮膚病變。劑量為25-50mg/次，每日3次。妊娠婦女禁用，可導致胎兒畸形（詳見強直性脊柱炎用藥），另外有引起神經(jīng)軸索變性的不良反應。氨苯砜（dapsone）具有抑菌及免疫抑制作用，抑制中性粒細胞趨化。用于治療口腔、生殖器潰瘍，假性毛囊炎，結節(jié)紅斑。常用劑量100mg/d。不良反應有血紅蛋白降低、肝