靜脈用藥調(diào)配醫(yī)院感染管理規(guī)范

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總則

我們已經(jīng)進(jìn)入了對可預(yù)防醫(yī)院感染“零容忍時代”，為加強醫(yī)院感染管理，規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)靜脈藥物

調(diào)配工作，有效防控靜脈藥物調(diào)配操作過程中醫(yī)院感染高危風(fēng)險因素，保障靜脈用藥安全、防止靜脈用

藥導(dǎo)致醫(yī)院感染發(fā)生，有效預(yù)防職業(yè)暴露及減輕環(huán)境污染。提升靜脈輸液成品質(zhì)量，促進(jìn)臨床靜脈用藥

安全、有效、經(jīng)濟、適當(dāng)。根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》、《醫(yī)院感染管理辦法》等相關(guān)文件

內(nèi)容制定本規(guī)范。

1范圍

本規(guī)范是靜脈用藥調(diào)配工作醫(yī)院感染質(zhì)量管理的基本要求，適用于中華人民共和國境內(nèi)各級各類醫(yī)

療機構(gòu)的靜脈用藥調(diào)配中心和靜脈藥物調(diào)配室，規(guī)定了各級各類醫(yī)療機構(gòu)靜脈用藥調(diào)配的醫(yī)院感染管理

要求，適用于醫(yī)療機構(gòu)開展集中或者分散臨床靜脈藥物調(diào)配全過程的質(zhì)量管理，包括腸外營養(yǎng)液、危害

藥品和其他靜脈用藥調(diào)配的全過程。

2規(guī)范性引用文件

下列文件對于本文件的應(yīng)用是必不可少的，凡是注明日期的引用文件，僅注明日期的版本適用于本

文件，凡是不注明日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于文件。

GB15982-20122012.6.29醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)

WS/T367-20122012.4.5醫(yī)療機構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范

WS/T367-20122012.4.5醫(yī)院空氣凈化管理規(guī)范

WS/T311-20092009.4.1醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范

WS/T511-2016經(jīng)空氣傳播疾病醫(yī)院感染預(yù)防與控制規(guī)范

WS/T510-2016病區(qū)醫(yī)院感染管理規(guī)范

WS/T512-2016醫(yī)療機構(gòu)環(huán)境表面清潔與消毒管理規(guī)范

WS/T527-2016醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)通用醫(yī)療服務(wù)場所的命名

《中華人民共和國傳染病防治法》

《醫(yī)院感染管理辦法》中華人民共和國衛(wèi)生部令第48號2006.7.6

《醫(yī)療機構(gòu)制劑配制質(zhì)量管理規(guī)范》

《醫(yī)療機構(gòu)制劑配制監(jiān)督管理辦法》

《靜脈用藥調(diào)配中心建設(shè)與管理指南（試行）》國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2021〕598號

《二、三級綜合醫(yī)院藥學(xué)部門基本標(biāo)準(zhǔn)（試行）》

《導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制技術(shù)指南衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)》〔2010〕187號2010.11.29

《血源性病原體職業(yè)防護(hù)導(dǎo)》則GBZ/T213-200820093.2

3術(shù)語和定義

下列術(shù)語和定義適用于本標(biāo)準(zhǔn)。

3.1

1

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靜脈用藥調(diào)配intravenoumedicationpreparation

是指醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)靜脈用藥集中調(diào)配部門和各病區(qū)根據(jù)臨床需要根據(jù)醫(yī)師處方或用藥醫(yī)囑，經(jīng)藥師

進(jìn)行適宜性審核，由藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員或護(hù)理專業(yè)人員按照無菌操作要求，在在符合要求的靜脈用藥集

中調(diào)配中心或治療準(zhǔn)備室中對靜脈用藥按照醫(yī)囑進(jìn)行加藥混合調(diào)配，使其成為可供臨床直接靜脈輸注使

用的成品輸液操作過程。

3.2

靜脈用藥調(diào)配室即治療準(zhǔn)備室treatmentpreparationroom

包括：緩沖間，配液室，污物暫存室三部分組成。醫(yī)務(wù)人員為患者實施治療前的準(zhǔn)備工作，如配制

藥液、存放無菌物品、清潔物品、藥品等。設(shè)施配置：包括操作臺、符合國家規(guī)范要求的空氣消毒裝置、

物（藥）品柜、冰箱、處置車、銳（利）器盒、醫(yī)療廢物桶、非醫(yī)療廢物桶、手衛(wèi)生設(shè)施等。如果配制

化療藥物應(yīng)配置生物安全柜。僅允許本崗位醫(yī)務(wù)人員佩戴口罩進(jìn)入，嚴(yán)禁逆行?？諝夂臀矬w表面消毒應(yīng)

符合GB15982的規(guī)定。

3.3

微型移動超凈工作臺micromobilitysupercleanbench

又稱微型移動凈化工作臺，是一種供單人操作局部凈化設(shè)備，體積小，重量輕，便于搬運和攜帶，

適合野外和現(xiàn)場作業(yè)。便于氣流形式為垂直層流與水平層流，它可造就局部高清潔度空氣環(huán)境，是科研

制藥、醫(yī)療衛(wèi)生、電子光學(xué)儀器等行業(yè)理想的專用設(shè)備。

3.4

超凈配藥器ultracleandispenser

具有過濾空氣功能的配藥設(shè)備，利用超凈工作臺原理，通過實現(xiàn)局部百級空氣潔凈環(huán)境，以潔凈氣

體為動力源，替代手工推拉溶藥器芯桿進(jìn)行配藥，避免了溶藥器內(nèi)壁在環(huán)境中暴露，降低了配藥環(huán)境和

手工操作對藥液的影響。

3.5

靜態(tài)環(huán)境staticenvironment

室內(nèi)凈化空調(diào)設(shè)施及功能齊備并運行，如有醫(yī)療設(shè)備，醫(yī)療設(shè)備已安裝并可運行，但無工作人員的

狀態(tài)。

3.6

動態(tài)環(huán)境dynamicenvironment

潔凈室已處于正常生產(chǎn)狀態(tài)，相關(guān)設(shè)施設(shè)備己經(jīng)安裝并運行，并有規(guī)定數(shù)目的人員在場，按照規(guī)定

制度進(jìn)行工作。

3.7

不溶性微粒insolubleparticles

指不溶于水或有機溶劑，非代謝性的，肉眼所看不見的顆粒物。其粒徑一般在1-50μm之間。輸液

和注射液在可見異物檢查符合規(guī)定后，其中仍存在直徑一般在50μm以下，肉眼看不見的不溶性微小物

質(zhì)，一旦進(jìn)入人體，可終生留于體內(nèi)。

3.8

2

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職業(yè)暴露occupationalexposure

指勞動者在從事職業(yè)活動中，通過眼、口、鼻及其他黏膜、破壞皮膚或非胃腸道接觸含血源性病原

體的血液或其他潛在傳染性物質(zhì)的狀態(tài)。破損皮膚包括皮炎、倒刺、割傷、擦傷、磨傷和痤瘡。

3.9

工程控制engineeringcontrol

指采取某些措施和工具隔離或消除工作場所血源性病原體危害，如使用處理銳器的容器、自帶套管

的針具或更安全的醫(yī)療設(shè)施（包括銳器傷害防護(hù)裝置和無針系統(tǒng)）。

3.10

安全器具safety-engineereddevices，SEDs

指用于抽取動靜脈血液、其他體液或注射藥物的無針或有針的裝置，通過內(nèi)在的設(shè)計降低職業(yè)暴露

風(fēng)險。

4靜脈用藥調(diào)配中心（室）管理要求

4.1醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)法定代表人為靜脈藥物調(diào)配管理工作第一責(zé)任人，組織制定靜脈藥物調(diào)配有關(guān)的消

毒隔離、質(zhì)量管理、監(jiān)測、設(shè)備設(shè)備管理及職業(yè)安全防護(hù)等管理制度和應(yīng)急預(yù)案，防止靜脈調(diào)配導(dǎo)致傳

染病傳播和環(huán)境污染事故。

4.2二級以上醫(yī)療機構(gòu)靜脈用藥調(diào)配中心要求

4.2.1靜配中心應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定，配備數(shù)量適宜、結(jié)構(gòu)合理的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員和工勤人員，每年應(yīng)當(dāng)

接受與其崗位相適應(yīng)的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育。并進(jìn)行職業(yè)安全防護(hù)和醫(yī)院感染預(yù)防與控制相關(guān)知識培訓(xùn)考核。

4.2.2靜配中心負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)用藥醫(yī)囑審核的人員、負(fù)責(zé)擺藥貼簽核對、加藥混合調(diào)配的人員、從事靜

脈用藥集中調(diào)配工作的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)當(dāng)符合《靜脈用藥調(diào)配中心建設(shè)與管理指南（試行）》

國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2021〕598號的人員要求

4.2.3從事與靜脈用藥集中調(diào)配工作相關(guān)的人員，每年至少進(jìn)行一次健康檢查，建立健康檔案。對患

有傳染性疾病或者其他可能污染藥品的疾病、或患有精神性疾病等不宜從事藥品調(diào)配工作的，應(yīng)當(dāng)調(diào)離

工作崗位。

4.3臨床分散的靜脈用藥調(diào)配室即治療準(zhǔn)備室要求

4.3.1各級醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)建立規(guī)范的治療準(zhǔn)備室Treatmentpreparationroom:包括：緩沖間，配液室，

污物暫存室三部分組成。應(yīng)配齊設(shè)施設(shè)備。

4.3.2治療準(zhǔn)備室應(yīng)做到人流、物流遵循由潔到污，禁止逆行。

4.4基本原則

4.4.1醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)法定代表人為醫(yī)院感染管理工作第一責(zé)任人，組織制定靜脈藥物調(diào)配醫(yī)院感染有

關(guān)的消毒隔離、質(zhì)量管理、監(jiān)測、設(shè)備設(shè)備管理及職業(yè)安全防護(hù)等管理制度和應(yīng)急預(yù)案，防止因醫(yī)院感

染導(dǎo)致傳染病傳播和職業(yè)暴露事故。

4.4.2靜脈藥物調(diào)配潔凈區(qū)動態(tài)環(huán)境監(jiān)測應(yīng)達(dá)到靜態(tài)環(huán)境監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)

靜脈藥物調(diào)配功能區(qū)之間的緩沖銜接和人流與物流走向合理，不得交叉。

不同潔凈級別區(qū)域間應(yīng)當(dāng)有防止交叉污染的相應(yīng)設(shè)施，嚴(yán)格控制流程布局上的交叉污染風(fēng)險。

應(yīng)保證潔凈臺或生物安全柜空氣動態(tài)潔凈度環(huán)境達(dá)到靜態(tài)環(huán)境標(biāo)準(zhǔn)

采用無菌非接觸技術(shù)規(guī)范執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程。

4.4.3配備必要的防護(hù)用品。使用安全器具進(jìn)行工程控制，隔離或消除工作場所血源性病原體危害。

4.4.4醫(yī)院感染暴發(fā)報告

3

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建立醫(yī)院感染暴發(fā)報告管理責(zé)任制，杜絕瞞報、漏報、遲報情況發(fā)生，明確科室負(fù)責(zé)人為第

一責(zé)任人。

制訂并落實醫(yī)院感染暴發(fā)報告的規(guī)章制度、工作程序和處置工作預(yù)案，有效控制醫(yī)院感染暴

發(fā)。

靜脈用藥調(diào)配中心（室）醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院感染暴發(fā)報告及處置工作中的職責(zé)，做到分工明確，

反應(yīng)快速，管理規(guī)范。

醫(yī)院感染管理部門對靜脈用藥調(diào)配中心（室）醫(yī)院感染管理工作及醫(yī)院感染暴發(fā)的報告、處

置工作進(jìn)行質(zhì)量評估和檢查指導(dǎo)。

4.4.5防止職業(yè)危害

應(yīng)采取有效應(yīng)對措施措施防止手消毒液和操作手套導(dǎo)致的手部過敏情況發(fā)生。

應(yīng)采取有效應(yīng)對措施防止職業(yè)危害：機械性損傷如割傷、刺傷；生理結(jié)構(gòu)的損傷如手指關(guān)節(jié)

損傷或勞損；化學(xué)性損傷。

5靜脈用藥調(diào)配中心（室）人員要求

5.1熟悉相關(guān)法律法規(guī)，遵守崗位職責(zé)，責(zé)任心強，掌握靜脈用藥調(diào)配管理規(guī)章制度和工作流程；

5.2保證輸液過程中的環(huán)節(jié)質(zhì)量。嚴(yán)禁輸液配制的差錯發(fā)生，發(fā)生輸液配制的差錯應(yīng)急情況時應(yīng)急措

施，并及時報告；

5.3熟悉排藥、核對、配置、拆包、加藥、清潔消毒、包裝、運送的正確操作程序。

5.4從事靜脈用藥集中調(diào)配工作的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員，護(hù)理人員，工勤人員等均應(yīng)當(dāng)接受醫(yī)院感染知

識培訓(xùn)并考核合格，每年應(yīng)當(dāng)接受與其崗位相適應(yīng)的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育。并進(jìn)行職業(yè)安全防護(hù)和醫(yī)院感染預(yù)

防與控制相關(guān)知識培訓(xùn)考核。

5.5從事與靜脈用藥集中調(diào)配工作相關(guān)的人員，每年至少進(jìn)行一次健康檢查，建立健康檔案。必要時，

對有關(guān)人員進(jìn)行免疫接種，防止其受到健康損害

5.6對患有傳染性疾病或者其他可能污染藥品的疾病、或患有精神性疾病、過敏體質(zhì)等不宜從事藥品

調(diào)配工作的，應(yīng)當(dāng)調(diào)離工作崗位。

6靜脈用藥調(diào)配中心（室）建筑結(jié)構(gòu)布局基本原則

6.1基本原則

醫(yī)院靜脈用藥調(diào)配中心（室）的新建、擴建和改建，應(yīng)遵循醫(yī)院感染預(yù)防與控制的原則，遵守國家

法律法規(guī)對醫(yī)院建筑和職業(yè)防護(hù)的相關(guān)要求，進(jìn)行充分論證。

6.2基本要求

6.2.1靜脈用藥調(diào)配中心

靜配中心（室）選址應(yīng)當(dāng)遠(yuǎn)離污染源，不宜設(shè)置于地下室或半地下室，宜設(shè)于人員流動較少、

位置相對獨立的安靜區(qū)域，且便于成品輸液的運送。

周圍環(huán)境、路面、植被、空氣等不會對靜配中心和靜脈用藥調(diào)配過程造成污染。室內(nèi)應(yīng)當(dāng)設(shè)

置有防止塵埃和鼠、昆蟲等進(jìn)入的有效設(shè)施，靜配中心內(nèi)不設(shè)置地漏

潔凈區(qū)采風(fēng)口應(yīng)設(shè)置在周圍30米內(nèi)環(huán)境清潔、無污染地區(qū)，離地面高度不低于3米。

建筑面積應(yīng)符合醫(yī)院建設(shè)方面的有關(guān)要求,并兼顧未來發(fā)展規(guī)劃的需要。

應(yīng)當(dāng)合理劃分各功能區(qū)，在不同區(qū)域之間形成合理的緩沖區(qū)域。建筑布局應(yīng)設(shè)有潔凈區(qū)、非

潔凈控制區(qū)、輔助工作區(qū)（包括生活區(qū)）三個功能區(qū)。

.1潔凈區(qū)其內(nèi)部可根據(jù)功能劃分為物品擺放區(qū)（無菌物品、清潔物品、藥品等）、藥液配制

區(qū)等，潔凈區(qū)設(shè)有調(diào)配操作間、一次更衣室、二次更衣室以及洗衣潔具間；

4

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.2非潔凈控制區(qū)設(shè)有用藥醫(yī)囑審核、打印輸液標(biāo)簽、貼簽擺藥核對、成品輸液核查、包裝配

送、清潔間、普通更衣及放置工作臺、藥架、推車、擺藥筐、醫(yī)療垃圾和輸液瓶（袋）暫存間等區(qū)域；

.3輔助工作區(qū)設(shè)有二級藥品庫、物料儲存區(qū)、藥品脫外包區(qū)、轉(zhuǎn)運箱和轉(zhuǎn)運車存放間等；面

積充足的情況下應(yīng)設(shè)有其他輔助工作區(qū)域如普通更衣區(qū)、普通清洗區(qū)、耗材存放區(qū)、冷藏區(qū)、推車存放

區(qū)、休息區(qū)、會議區(qū)等。

.4配套的空調(diào)機房也是靜配中心的輔助工作區(qū)，但屬于污染源區(qū)域。

.5生活區(qū)包括：綜合性會議示教、清潔消毒工具清洗消毒晾干間、更衣室、值班室、辦公室、

休息室、淋浴室和衛(wèi)生間。

6.2.2靜脈用藥調(diào)配室（病區(qū)治療準(zhǔn)備室）包括：緩沖間，配液室，污物暫存室三部分組成。

7靜脈用藥配制中心（室）隔離、消毒、滅菌基本原則

7.1隔離原則

7.1.1在新建、改建與擴建時，建筑布局應(yīng)具備隔離預(yù)防的功能，區(qū)域劃分應(yīng)、設(shè)立兩通道和三區(qū)之

間的緩沖間、緩沖間兩側(cè)的門不應(yīng)同時開啟、應(yīng)嚴(yán)格流程和三區(qū)的管理。各區(qū)之間界線清楚，標(biāo)識明顯。

7.1.2應(yīng)根據(jù)國家的有關(guān)法規(guī)，結(jié)合本醫(yī)院的實際情況，制定隔離預(yù)防制度并實施。

7.1.3隔離的實施應(yīng)遵循“標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防”和“基于疾病傳播途徑的預(yù)防”的原則。

7.1.4應(yīng)采取有效措施，管理感染源、切斷傳播途徑和保護(hù)易感人群。

7.1.5醫(yī)務(wù)人員防護(hù)用品應(yīng)符合國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，在有效期內(nèi)使用。應(yīng)嚴(yán)格按照區(qū)域流程，在不同的區(qū)

域，穿戴不同的防護(hù)用品，離開時按要求摘脫，并正確處理使用后物品。

7.1.6應(yīng)加強醫(yī)務(wù)人員隔離與預(yù)防知識的培訓(xùn)，為其提供合適的、必要的防護(hù)用品，掌握常見傳染病

的傳播途徑、隔離方式和防護(hù)技術(shù)，熟練掌握操作規(guī)程。

7.1.7醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生應(yīng)符合WS/T313。各區(qū)應(yīng)安裝適量的非手觸式開關(guān)的流動水洗手池。

7.1.8隔離區(qū)域的消毒應(yīng)符合國家有關(guān)規(guī)定。

7.2清潔、消毒、滅菌原則

7.2.1應(yīng)遵循先清潔再消毒的原則，采取濕式的衛(wèi)生清潔方式。

7.2.2根據(jù)分區(qū)風(fēng)險等級和清潔等級要求制定標(biāo)準(zhǔn)化操作規(guī)程，內(nèi)容應(yīng)包括清潔與消毒的工作流程、

作業(yè)時間和頻率、使用的清潔劑與消毒劑名稱、配制放度、作用時間以及更換頻率等。

7.2.3應(yīng)根據(jù)環(huán)境表面和污染程度選擇適宜的清潔劑。

7.2.4有明確污染的環(huán)境表面，應(yīng)根據(jù)病原體抗力選擇有效的消毒劑，消毒劑的選擇參考WS/T367執(zhí)

行。消毒產(chǎn)品的使用按照其使用說明書執(zhí)行。

7.2.5明顯污染時可采用消毒溫巾加消毒液進(jìn)行先清潔后消毒。

7.2.6清潔區(qū)域時，應(yīng)有序進(jìn)行，由上而下，由里到外，由輕度污染到重度污染。

7.2.7實施清潔與消毒時應(yīng)做好個人防護(hù)，不同區(qū)域環(huán)境清潔人員個人防護(hù)應(yīng)符合規(guī)定。工作結(jié)束時

應(yīng)做好手衛(wèi)生與人員衛(wèi)生處理，手衛(wèi)生應(yīng)執(zhí)行WS/T313的要求。

7.2.8清潔工具應(yīng)分區(qū)使用，實行顏色標(biāo)記。

7.2.9宜使用微細(xì)纖維材料的擦拭布巾和地巾。

7.2.10對儀器設(shè)備表面進(jìn)行清潔與消毒時，應(yīng)參考儀器設(shè)備說明書，關(guān)注清潔劑與消毒劑的兼容性，

選擇適合的清潔與消毒產(chǎn)品。

7.2.11不宜采用高水平消毒劑進(jìn)行日常消毒。

7.2.12不應(yīng)將使用后或污染的擦拭布巾或地巾重復(fù)浸泡至清潔用水、使用中清潔劑和消毒劑內(nèi)。

7.2.13下列情況應(yīng)強化清潔與消毒

a)發(fā)生感染暴發(fā)時，如不動桿菌屬、艱難梭菌、諾如病毒、新型冠狀病毒感染等感染暴發(fā)；

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b)環(huán)境表面檢出多重耐藥菌，如耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶(ESBLs）

細(xì)菌以及耐碳青霉烯類腸桿菌科細(xì)菌（CRE）等耐藥菌。

強化清潔與消毒時，應(yīng)落實接觸傳播、飛沫傳播和空氣傳播的隔離措施，具體參照WS/T311

執(zhí)行。

強化清潔與消毒時，應(yīng)增加清潔與消毒頻率，并根據(jù)病原體類型選擇消毒劑。

7.3.3應(yīng)開展環(huán)境清潔與消毒質(zhì)量評估工作，并關(guān)注引發(fā)感染暴發(fā)的病原體在環(huán)境表面的污染情況。

8靜脈用藥調(diào)配中心（室）設(shè)備設(shè)施基本要求

8.1靜脈用藥調(diào)配中心設(shè)備設(shè)施基本要求

8.1.1靜配中心應(yīng)當(dāng)根據(jù)調(diào)配藥品的性質(zhì)分別建立不同的送風(fēng)口、排/回風(fēng)系統(tǒng)。潔凈區(qū)內(nèi)的氣流循環(huán)

模式、送風(fēng)口和排/回風(fēng)口數(shù)量和位置應(yīng)當(dāng)符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)要求。

8.1.2靜脈用藥調(diào)配中心在設(shè)計和施工時，應(yīng)考慮使用時便于進(jìn)行清潔工作。

潔凈區(qū)的內(nèi)表面應(yīng)平整光滑，無裂縫，接口嚴(yán)密，無顆粒物脫落，并能耐受清洗和消毒。墻

面與地面、天花板等交界處宜成弧形或采取其它措施，以減少積塵和便于清潔。

靜脈用藥調(diào)配中心內(nèi)潔凈區(qū)的窗戶，技術(shù)夾層及進(jìn)入室內(nèi)的管道、風(fēng)口、燈具與墻壁或頂棚

的連接部位均應(yīng)密封。應(yīng)避免出現(xiàn)不易清潔的部位。

8.1.3靜脈用藥調(diào)配中心內(nèi)潔凈區(qū)應(yīng)設(shè)有隨時監(jiān)測的儀器、儀表，包括溫度計、濕度計、空氣壓力計

等。

8.1.4中心內(nèi)各潔凈區(qū)在塵埃粒子數(shù)、細(xì)菌測試、換氣次數(shù)、溫濕度等方面按潔凈級別均需達(dá)到《藥

品生產(chǎn)質(zhì)量管理規(guī)范》（GMP）相應(yīng)要求。中心建立后需經(jīng)省食品藥品監(jiān)督管理部門或省、市屬法定檢

測部門檢測合格并出具書面報告后方可投入使用。中心建成使用后每年應(yīng)至少做一次檢測，合格后方可

繼續(xù)投入使用，檢測報告須存檔。

8.1.5靜脈用藥調(diào)配中心內(nèi)應(yīng)具有與所調(diào)配靜脈藥物相適應(yīng)的藥品庫房，并有通風(fēng)、防潮、調(diào)溫設(shè)施。

應(yīng)設(shè)立專門的外包裝拆啟場所（區(qū)域）。

8.1.6靜脈用藥調(diào)配中心內(nèi)應(yīng)有足夠的照度，普通工作間的照度宜大于300勒克斯。潔凈區(qū)照度參照

GMP標(biāo)準(zhǔn)。

8.1.7靜脈用藥調(diào)配中心潔凈區(qū)應(yīng)根據(jù)操作需要，應(yīng)合理配置生物安全柜、水平層流潔凈臺為A級（百

級）、超凈配藥器。物（藥）品柜、藥架、藥物振蕩器、冰箱、銳（利）器盒、醫(yī)療廢物桶、非醫(yī)療廢

物桶、手衛(wèi)生設(shè)施、醫(yī)用冷藏柜等相應(yīng)設(shè)備。沒有與室外直接通風(fēng)條件的應(yīng)配置紫外線燈或空氣消毒器。

配置水平層流潔凈臺，用于調(diào)配電解質(zhì)類及其他普通輸液和腸外營養(yǎng)液等成品輸液，應(yīng)當(dāng)采

用頂進(jìn)風(fēng)型、操作窗無前玻璃檔板、無水龍頭；

配置生物安全柜，用于調(diào)配抗生素和危害藥品等成品輸液。水平層流潔凈臺和生物安全柜應(yīng)

當(dāng)符合國家標(biāo)準(zhǔn)，生物安全柜應(yīng)當(dāng)選用Ⅱ級A2型號。

.1需將抗生素類藥物及危害藥物（包括抗腫瘤藥物、免疫抑制劑等）的配置和腸道外營養(yǎng)及

普通藥物的配置分開。

.2需要建立兩套獨立的送排（回）風(fēng)系統(tǒng)，或配置抗生素類藥物及危害藥物的潔凈區(qū)為獨立

全排風(fēng)系統(tǒng)。排風(fēng)口要遠(yuǎn)離其它采風(fēng)口，距離不小于3米，排風(fēng)應(yīng)經(jīng)處理后方可排入大氣。

一次更衣室應(yīng)配備鞋柜（架）、洗手池、洗手清潔劑、干手設(shè)備、計時器、洗手消毒液、六

步洗手宣傳圖等。

二次更衣室應(yīng)配備更衣柜（掛衣鉤）、一次性無菌物品等。洗衣潔具間應(yīng)配備清潔消毒配套

用品和設(shè)備。

8.1.8非潔凈控制區(qū)設(shè)施與儀器設(shè)備。

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用藥醫(yī)囑審核與輸液標(biāo)簽打印區(qū)應(yīng)配備計算機、打印機、電話機、條形碼掃描設(shè)備以及安裝

與醫(yī)療機構(gòu)HIS系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)、具有用藥醫(yī)囑審核系統(tǒng)軟件等。

擺藥貼簽核對區(qū)應(yīng)配備相應(yīng)藥架、工作臺、醫(yī)用冷藏柜、擺藥筐、擺藥車、溫濕度計等。

成品輸液核查包裝區(qū)應(yīng)配備成品輸液核對檢查設(shè)備與包裝工作臺等。藥架、藥車、工作臺應(yīng)

當(dāng)選用光潔平整、不落屑、不產(chǎn)塵、接縫處密封好、易清潔與消毒、不易腐蝕的材質(zhì)。

應(yīng)設(shè)有包裝配送、清潔間、普通更衣及放置工作臺、醫(yī)療垃圾和輸液瓶（袋）暫存間等設(shè)備

設(shè)施；

8.1.9輔助工作區(qū)設(shè)備。

輔助工作區(qū)設(shè)有二級藥品庫、物料儲存區(qū)、藥品脫外包區(qū)、轉(zhuǎn)運箱和轉(zhuǎn)運車存放間等

藥品庫應(yīng)配備藥架、醫(yī)用冷藏柜及收發(fā)藥品專用車等，室內(nèi)應(yīng)設(shè)置有防鼠、防蟲的設(shè)施。

配套的空調(diào)機房也是靜配中心的輔助工作區(qū)，但屬于污染源區(qū)域。

8.1.10生活區(qū)包括綜合性會議示教、清潔消毒工具清洗消毒晾干間、更衣室、值班室、辦公室、休息

室、淋浴室和衛(wèi)生間，應(yīng)配備所需設(shè)備設(shè)施。

8.11靜配中心裝修施工與材料選用應(yīng)當(dāng)按照《靜脈用藥調(diào)配中心建設(shè)與管理指南（試行）國衛(wèi)辦醫(yī)函

〔2021〕598號》規(guī)定執(zhí)行。靜配中心建設(shè)、裝修施工完畢后，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)對潔凈區(qū)的潔凈度、噪音、

靜壓差、溫度、相對濕度及工作區(qū)域照明度等進(jìn)行檢測與現(xiàn)場驗收，符合規(guī)定后方可投入使用。

8.12靜配中心各功能區(qū)應(yīng)當(dāng)按要求設(shè)置水池和上下水管道、不設(shè)置地漏。淋浴室和衛(wèi)生間屬于污染源

區(qū)域，應(yīng)設(shè)置于靜配中心外附近區(qū)域，并應(yīng)嚴(yán)格管控。

8.13靜配中心配備的自動化設(shè)施設(shè)備應(yīng)當(dāng)符合國家相關(guān)部門制定的技術(shù)規(guī)范或行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，以免對成品

輸液質(zhì)量造成影響。

8.14凈化系統(tǒng)設(shè)計要求。按照《靜脈用藥調(diào)配中心建設(shè)與管理指南（試行）國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2021〕598

號》靜脈用藥調(diào)配中心建設(shè)基本要求。

8.2靜脈用藥調(diào)配室（病區(qū)治療準(zhǔn)備室）

8.2.1裝修材料應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照國家相關(guān)規(guī)定，符合環(huán)保、凈化、防火等級要求，使用易清潔消毒、不

落屑、接縫處密封好的材料。

8.2.2吊頂、墻面和地面應(yīng)平整光滑，接口嚴(yán)密，無脫落物和裂縫，能耐受清洗和消毒，吊頂、墻面

與地面交界處應(yīng)用凈化圓角連接。

8.2.3進(jìn)入室內(nèi)管道、風(fēng)口、燈具與墻壁或頂棚的連接部位均應(yīng)密封，防止積塵和便于清潔。

8.2.4室內(nèi)應(yīng)當(dāng)設(shè)置有防止塵埃和鼠、昆蟲等進(jìn)入的有效設(shè)施，不設(shè)置地漏

8.2.5無菌物品（配液、輸液用品、安全用具）柜，溫度計、濕度計；消毒藥及防護(hù)用品（帽子、外

科口罩、無菌手套）、藥品柜；工作臺、超凈配藥器；藥架、推車、擺藥筐,銳器盒；清潔消毒工具、

手衛(wèi)生設(shè)施（洗手液、手消毒液、手衛(wèi)生宣傳圖、干手紙）；空氣消毒機，移動紫外線燈；醫(yī)療垃圾和

輸液瓶（袋）回收桶，生活垃圾桶及標(biāo)識等。

9靜脈用藥調(diào)配中心（室）醫(yī)院感染管理技術(shù)要求

9.1靜脈用藥調(diào)配中心（室）衛(wèi)生與消毒基本原則

9.1.1靜脈用藥調(diào)配中心

靜脈用藥調(diào)配中心應(yīng)當(dāng)制定預(yù)防感染的衛(wèi)生管理、清潔消毒制度，并有專人負(fù)責(zé)。

靜脈用藥調(diào)配中心內(nèi)存放的物品應(yīng)當(dāng)與其工作性質(zhì)相符合。不得放置生活用品和用藥調(diào)配和

無關(guān)的物品。不準(zhǔn)在靜脈用藥調(diào)配中心用餐或放置食物。

潔凈區(qū)應(yīng)當(dāng)每日清潔消毒，清潔衛(wèi)生工具不得與其他功能區(qū)混用。清潔工具的洗滌方法和存

放地點應(yīng)當(dāng)有明確的規(guī)定。

消毒劑應(yīng)當(dāng)不會對設(shè)備、藥品、成品輸液和環(huán)境產(chǎn)生腐蝕、污染。消毒劑品種應(yīng)定期更換，

防止產(chǎn)生耐藥菌株。

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每月開展空氣和環(huán)境物體表面監(jiān)測，并有記錄。

潔凈區(qū)應(yīng)當(dāng)定期更換空氣過濾器。進(jìn)行有可能影響空氣潔凈度的各項維修后，應(yīng)當(dāng)經(jīng)檢測驗

證達(dá)到符合潔凈級別標(biāo)準(zhǔn)后方可再次投入使用。

設(shè)置有良好的供排水系統(tǒng)，水池應(yīng)當(dāng)干凈無異味，其周邊環(huán)境應(yīng)當(dāng)干凈、整潔。

中心內(nèi)潔凈區(qū)人員管理

.1僅限于在該室的配置人員和經(jīng)批準(zhǔn)的人員進(jìn)入。

.2進(jìn)入中心內(nèi)的所有人員必須嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程。按照相關(guān)區(qū)域的人員更衣、消毒

程序要求進(jìn)行更衣及消毒后方可進(jìn)入。

.3進(jìn)入潔凈區(qū)的人員不得化妝和佩帶飾物，不得裸手直接接觸藥品。

.4工作服的材質(zhì)、式樣和穿戴方式，與配置操作和潔凈度級別要求相適應(yīng)。

.5潔凈服需潔凈區(qū)工作服的質(zhì)地應(yīng)光滑不產(chǎn)生靜電，能防止人體脫落物。潔凈工作服應(yīng)可盡

量減少人體皮膚暴露面積，頭發(fā)和腳部不應(yīng)外露，建議為連體服。不同區(qū)域的潔凈服不能混穿。不同潔

凈度級別的房間使用的工作服應(yīng)分開清洗，選擇無微粒的洗滌方法，必要時應(yīng)消毒或滅菌。

制定廢物處理管理制度，每日工作結(jié)束后應(yīng)當(dāng)及時清場，各種廢棄物日產(chǎn)日清。統(tǒng)一分類收

集、轉(zhuǎn)運處理。

0中心內(nèi)潔凈區(qū)應(yīng)有清潔規(guī)程，內(nèi)容包括：清潔方法、程序、間隔時間、適用清潔劑或消毒劑、

清潔工具的清潔方法和存放地點等。

1中心內(nèi)工作服的選材式樣和穿戴方式應(yīng)不脫落纖維和顆粒性物質(zhì)，潔凈服需能防止人體脫落

物，不同區(qū)域的潔凈服不能混穿。

9.1.2病區(qū)靜脈用藥調(diào)配室（病區(qū)治療準(zhǔn)備室）

靜脈用藥調(diào)配室應(yīng)當(dāng)制定預(yù)防感染的衛(wèi)生管理、清潔消毒制度，并有專人負(fù)責(zé)。

靜脈用藥調(diào)配室內(nèi)存放的物品應(yīng)當(dāng)與其工作性質(zhì)相符合。不得放置生活用品和用藥調(diào)配和無

關(guān)的物品。不準(zhǔn)在靜脈用藥調(diào)配室用餐或放置食物。

配液區(qū)應(yīng)當(dāng)每日清潔消毒，清潔衛(wèi)生工具不得與其他區(qū)混用。清潔工具的洗滌方法和存放地

點應(yīng)當(dāng)有明確的規(guī)定。

消毒劑應(yīng)當(dāng)不會對設(shè)備、藥品、成品輸液和環(huán)境產(chǎn)生腐蝕、污染。消毒劑品種應(yīng)定期更換，

防止產(chǎn)生耐藥菌株。

保持室內(nèi)清潔，每做完一項工作，要隨時清理，室內(nèi)空氣、地面每日消毒1~2次，每月開展

空氣和環(huán)境物體表面監(jiān)測，并有記錄。消毒方式采用空氣消毒機或紫外線燈消毒

僅限于在該室的配液人員進(jìn)入。進(jìn)入的所有人員必須嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程。按照穿工

作服、佩戴帽子口罩、消毒程序要求進(jìn)行后方可進(jìn)入。

進(jìn)入配液區(qū)的人員不得化妝和佩帶飾物，不得裸手直接接觸藥品。

每日工作結(jié)束后應(yīng)當(dāng)及時清場，各種廢棄物日產(chǎn)日清。統(tǒng)一分類收集、轉(zhuǎn)運處理。

配液室應(yīng)有清潔規(guī)程，內(nèi)容包括：清潔方法、程序、間隔時間、適用清潔劑或消毒劑、清潔

工具的清潔方法和存放地點等。

0無菌物品固定位置，注明消毒用品效期，保持無菌不過期，嚴(yán)格交接手續(xù)。

1各類藥品分類放置，標(biāo)簽明顯，字跡清楚。

2劇毒藥品與貴重藥品應(yīng)加鎖，專人保管，嚴(yán)格交接班。

3清潔區(qū)、污染區(qū)分區(qū)標(biāo)識明確。人流、物流由潔到污，嚴(yán)禁由污染區(qū)逆行進(jìn)入清潔區(qū)。

9.2藥品、耗材和物料基本要求

9.2.1靜脈用藥調(diào)配中心（室）內(nèi)應(yīng)按《藥品管理法》及《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理暫行辦法》的有關(guān)規(guī)定，

建立藥品管理的相關(guān)制度并嚴(yán)格執(zhí)行。靜脈用藥調(diào)配所用藥品、醫(yī)用耗材和物料應(yīng)當(dāng)按規(guī)定由醫(yī)療機構(gòu)

藥學(xué)及有關(guān)部門統(tǒng)一采購，應(yīng)當(dāng)符合有關(guān)規(guī)定。

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9.2.2靜脈用藥調(diào)配中心（室）內(nèi)應(yīng)建立藥品進(jìn)庫驗收、藥品儲存和養(yǎng)護(hù)、藥品的領(lǐng)用、藥品庫存維

護(hù)、藥品的報損等相關(guān)程序。依法經(jīng)過資格認(rèn)定的藥師或者其他藥學(xué)技術(shù)人員負(fù)責(zé)藥品管理、處方審核

和調(diào)配、合理用藥指導(dǎo)等工作.

9.2.3藥品、醫(yī)用耗材和物料的儲存應(yīng)當(dāng)在適宜的二級庫按其性質(zhì)與儲存條件要求分類定位存放，采

取必要的冷藏、防凍、防潮、防蟲、防鼠等措施，溫度與濕度應(yīng)當(dāng)符合所貯存藥品的保存要求,保證藥

品質(zhì)量，不得堆放在過道或潔凈區(qū)內(nèi)。

9.2.4靜脈用藥調(diào)配中心（室）內(nèi)藥品應(yīng)按規(guī)定的使用期限儲存，儲存期內(nèi)如發(fā)生問題應(yīng)及時退回一

級藥庫。

9.2.5靜脈用藥調(diào)配中心（室）內(nèi)所用的注射器、針頭,無芯桿溶藥器等一次性耗材，應(yīng)有《醫(yī)療器械

產(chǎn)品注冊證》和《醫(yī)療器械產(chǎn)品合格證》。應(yīng)按規(guī)定儲存，與藥品分開存放，并定期檢查效期。其領(lǐng)入

和使用等應(yīng)制訂管理制度。用后應(yīng)按《醫(yī)療廢物管理條例》規(guī)定進(jìn)行處理。

9.2.6藥品的貯存與養(yǎng)護(hù)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照《靜脈用藥集中調(diào)配操作規(guī)程》等有關(guān)規(guī)定實施。靜脈用藥調(diào)

配所用的注射劑應(yīng)符合中國藥典靜脈注射劑質(zhì)量要求。

9.2.7靜脈用藥調(diào)配所使用的注射器等器具，應(yīng)當(dāng)采用符合國家標(biāo)準(zhǔn)的一次性使用產(chǎn)品，臨用前應(yīng)檢

查包裝，如有損壞或超過有效期的不得使用。

9.2.8靜脈用藥調(diào)配中心（室）內(nèi)配置過程中所使用的器具，應(yīng)表面光潔平整、耐腐蝕、易清洗和消

毒，不與藥品發(fā)生化學(xué)變化、不吸附藥品。

9.2.9進(jìn)入配置區(qū)的物品應(yīng)盡量少，避免一次性耗材在配置區(qū)域內(nèi)存放。

9.3職業(yè)防護(hù)用品要求

9.3.1建立銳器傷害管理體系，制定血源性病原體職業(yè)暴露防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)和操作規(guī)程，明確在銳器損傷過

程中醫(yī)療機構(gòu)各部門的權(quán)利與責(zé)任，保護(hù)醫(yī)護(hù)人員的安全和健康的工作環(huán)境。

9.3.2減少不必要的銳器的使用，改善工作條件使用機械自動加藥提供技術(shù)保障，減輕護(hù)理人員的工

作負(fù)荷、減輕壓力和疲勞、緩解緊張情緒，避免因工作強度較大在操作期間被銳器傷害。推薦使用安全

用具、無芯桿溶藥器、超凈配藥器加強職業(yè)防護(hù)。

9.3.3建立醫(yī)務(wù)人員健康檔案。通過培訓(xùn)、宣傳、教育和援助，建立安全的工作環(huán)境，保障醫(yī)務(wù)人員

的健康。

9.3.4提供洗眼設(shè)施和便利的洗手手消毒設(shè)施

9.3.5配置化療藥，可能對身體造成危害，因此要建立健全相關(guān)管理制度，制定與化療藥物調(diào)配相關(guān)

的操作規(guī)程，完善職業(yè)防護(hù)的管理模式，提高安全意識，嚴(yán)格遵守相關(guān)的制度和規(guī)范進(jìn)行操作。

9.4加藥混合調(diào)配

9.4.1調(diào)配操作前準(zhǔn)備工作。

在調(diào)配操作前30分鐘，確認(rèn)操作間凈化系統(tǒng)以及水平層流潔凈臺和生物安全柜處于正常工作

狀態(tài)。

按照操作規(guī)程洗手更衣，進(jìn)入調(diào)配操作間，將各物品放在指定位置。

水平層流潔凈臺和生物安全柜消毒。用蘸有75%乙醇的無紡布或一次性消毒濕巾加消毒液，

從上到下、從內(nèi)到外擦拭各個部位。

9.4.2混合調(diào)配操作。

將藥品放置于潔凈工作臺操作區(qū)域，用75%乙醇或碘伏消毒基礎(chǔ)輸液袋（瓶）加藥處、藥品

安瓿瓶頸或西林瓶膠塞等。①調(diào)配注射液，應(yīng)在潔凈工作臺側(cè)壁打開安瓿，避免朝向人或高效過濾器方

向，以防藥液噴濺到人或高效過濾器上，用注射器或無芯桿溶藥器抽取所需藥液量，注入基礎(chǔ)輸液袋（瓶）

內(nèi)輕輕搖勻；②調(diào)配粉針劑，用注射器或無芯桿溶藥器抽取適量溶媒注入西林瓶內(nèi)，輕輕搖動或置于振

蕩器上助溶，待完全溶解后，抽出所需藥液量，注入基礎(chǔ)輸液袋（瓶）內(nèi)輕輕搖勻。

危害藥品加藥混合調(diào)配，應(yīng)執(zhí)行本靜脈用藥調(diào)配中心建設(shè)與管理指南（試行）國衛(wèi)辦醫(yī)函

〔2021〕598號《靜脈用藥集中調(diào)配技術(shù)操作規(guī)范》附件3.1操作規(guī)定。

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腸外營養(yǎng)液加藥混合調(diào)配，應(yīng)執(zhí)行靜脈用藥調(diào)配中心建設(shè)與管理指南（試行）國衛(wèi)辦醫(yī)函

〔2021〕598號《靜脈用藥集中調(diào)配技術(shù)操作規(guī)范》附件3.2操作規(guī)定。

9.4.3調(diào)配操作結(jié)束后，應(yīng)立即全面清場，物品歸回原位，清除廢物，按清潔、消毒操作規(guī)程進(jìn)行全

面的清潔、消毒，并做好記錄與交接班工作。按照更衣操作流程出調(diào)配操作間。

9.4.4注意事項。

操作臺中物品擺放應(yīng)規(guī)范、合理，避免跨越無菌區(qū)域。

①水平層流潔凈臺大件物品放置相距不小于15cm，小件物品相距不少于5cm，距離臺面邊緣不少于15cm，

物品擺放不得阻擋潔凈層流，距離潔凈臺后壁不少于8cm；

②生物安全柜內(nèi)所有操作，應(yīng)在離工作臺外沿20cm，內(nèi)沿8～10cm并離臺面10～15cm區(qū)域內(nèi)進(jìn)行，藥

品或物品不得阻擋生物安全柜散流孔，操作前將防護(hù)玻璃下拉至指定位置。

調(diào)配操作以及清潔、消毒過程，應(yīng)防止任何藥液濺入高效過濾器，以免損壞器件或引起微生

物滋生。

每完成一組（批）混合調(diào)配操作后，應(yīng)立即清場，用蘸有75%乙醇的無紡布擦拭臺面，不得

留有與下一批調(diào)配無關(guān)的藥品、余液、用過的注射器和其他物品。

混合調(diào)配抽吸藥液時，抽液量不得超過注射器容量的四分之三，防止針筒脫栓。

混合調(diào)配操作時使用的物品、藥品有污染或疑似污染時，應(yīng)當(dāng)立即更換。

9.5成品輸液核查與包裝。

9.5.1成品輸液核查。

檢查成品輸液袋（瓶）外觀是否整潔，輕輕擠壓，觀察輸液袋有無破損或滲漏，尤其是加藥

及接縫處。

檢查成品輸液外觀有無變色、渾濁、沉淀、結(jié)晶或其他可見異物等；腸外營養(yǎng)液還應(yīng)檢查有

無油滴析出、分層等。

檢查核對完成后，廢棄物按規(guī)定分類進(jìn)行處理。

9.5.2成品輸液包裝。

將合格的成品輸液按病區(qū)、批次、藥品類別進(jìn)行分類包裝。遮光藥品應(yīng)進(jìn)行遮光處理，外包

裝上應(yīng)當(dāng)有醒目標(biāo)識；危害藥品不得與其他成品輸液混合包裝；腸外營養(yǎng)液應(yīng)單獨包裝。

核查各病區(qū)、批次和成品輸液數(shù)量，確認(rèn)無誤后，將包裝好的成品輸液按病區(qū)放置于轉(zhuǎn)運箱

內(nèi)，上鎖或加封條，填寫成品輸液發(fā)送信息并簽名。

9.6成品輸液發(fā)放與運送。

9.6.1發(fā)放成品輸液藥學(xué)人員應(yīng)與運送工勤人員交接運送任務(wù)，按規(guī)定時間準(zhǔn)時密閉送至各病區(qū),走專

用梯。

9.6.2成品輸液送至各病區(qū)后，運送工勤人員與護(hù)士當(dāng)面交接成品輸液，共同清點數(shù)目，雙方簽名、

并記錄。

9.6.3運送工勤人員返回后，運送過程中發(fā)生的問題應(yīng)及時向發(fā)藥人員反饋并記錄。

9.6.4運送工作結(jié)束后，清點轉(zhuǎn)運工具，清潔、消毒成品輸液轉(zhuǎn)運箱、轉(zhuǎn)運車。

9.6.5危害藥品成品輸液運送過程中須配備溢出處理包。

9.7清潔消毒操作規(guī)程

9.7.1非潔凈控制區(qū)。

清潔。

.1清潔用品。拖布、清潔布、清潔盆、地巾、水桶、毛刷、吸塵器、清潔劑等。

.2調(diào)配工作結(jié)束后，應(yīng)立即整理物品，清除非潔凈控制區(qū)內(nèi)遺留物及廢棄物，地面用吸塵器

吸取表面粉塵，用適宜的清潔用品清除污跡，若有特別污染物，可用清潔劑擦拭、用水擦洗至無泡沫。

①每日清潔：工作臺、座椅、地面；

②每周清潔：門、窗等；

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③每月清潔：天花板、墻面、公用設(shè)施。

消毒。

.1消毒工具。應(yīng)選用微細(xì)纖維材料清潔布、地巾、消毒劑，一次性消毒濕巾加消毒液等。

.2推薦消毒劑。75%乙醇、250mg/L或500mg/L含氯消毒溶液、一次性消毒濕巾。消毒溶液制

備，應(yīng)采用清潔并對含氯消毒溶液不產(chǎn)生影響的容器，按規(guī)定濃度加入消毒劑和水混合均勻，消毒溶液

應(yīng)使用前配制。

.3消毒前，應(yīng)先進(jìn)行清潔工作。用消毒溶液擦拭消毒，停留約30分鐘后，再用水擦去消毒液。

一次性消毒濕巾擦拭后，達(dá)到作用時間即可。

①每日消毒：工作臺、座椅、地面；

②每周消毒：門、窗等；

③每月消毒：天花板、墻面、公用設(shè)施。

輔助工作區(qū)如藥品脫外包區(qū)、外送轉(zhuǎn)運箱和轉(zhuǎn)運車存放區(qū)、綜合性會議示教休息室與非潔凈

控制區(qū)緊密相連，應(yīng)持續(xù)保持清潔衛(wèi)生，并應(yīng)每月清潔消毒一次，用500mg/L含氯消毒溶液，停留約

30分鐘后，再用水擦去消毒液。

擺藥筐每日用250mg/L含氯消毒溶液浸泡30分鐘，然后用水沖洗干凈，自然晾干。危害藥品

擺藥專用筐應(yīng)單獨浸泡沖洗。

外送轉(zhuǎn)運箱、轉(zhuǎn)運車每日用500mg/L含氯消毒溶液擦拭消毒，停留30分鐘后，再用水擦去消

毒液。也可用一次性消毒濕巾擦拭后，達(dá)到做用時間即可

9.7.2潔凈區(qū)。

清潔。

.1清潔用品。無紡布或其他不脫落纖維（或顆粒）物質(zhì)的清潔用品、清潔不銹鋼桶或塑料桶、

清潔劑等。

.2調(diào)配操作結(jié)束后，應(yīng)立即清場，整理水平層流潔凈臺、生物安全柜，清除遺留物及廢物。

用適宜的清潔劑擦拭照明燈開關(guān)、工作臺頂部，然后再從上到下清潔臺面的兩壁，最后清潔工作臺面，

用水擦洗至無泡沫。

①每日清潔：工作臺四周、座椅、所有的不銹鋼設(shè)備，傳遞窗的頂部、兩壁、臺面，門框、門把手，廢

物桶，地面等；

②每周清潔：門、窗等；

③每月清潔：天花板、墻面、公用設(shè)施。

.3清潔過程中,不得將清潔劑或水噴濺到高效空氣過濾器上。

消毒。

.1消毒工具。無紡布或絲綢、清潔不銹鋼桶或塑料桶、地巾。

.2推薦的消毒劑。75%乙醇、500mg/L含氯消毒溶液，一次性消毒濕巾擦拭后，達(dá)到做用時間

即可。消毒溶液制備同前。

.3消毒前，應(yīng)先進(jìn)行整理、清潔，再用消毒溶液擦拭消毒，停留30分鐘后，用水擦去消毒液。

①每日消毒：用75%乙醇擦拭消毒水平層流潔凈臺、生物安全柜風(fēng)機、照明燈開關(guān)的按鍵、工作臺工作

區(qū)頂部，然后從上到下清潔工作臺的兩壁，最后擦拭工作臺面；選用適當(dāng)?shù)南救芤翰潦盟胁讳P鋼設(shè)

備、傳遞窗頂部、臺面、兩壁和門把手以及座椅、推車等；用帶消毒溶液抹布擦拭廢物桶內(nèi)外，醫(yī)療廢

物桶套上黃色垃圾袋，生活垃圾桶套上黑色垃圾袋；用帶消毒溶液拖布擦地面，不得留有死角。

②每周消毒：門、窗等；

③每月消毒：天花板、墻面、公用設(shè)施。

.4消毒過程中,應(yīng)防止將消毒劑等液體噴濺到高效空氣過濾器上。

9.7.3清潔工具的清潔、消毒。

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擦桌面、墻面用清潔工具。用水和清潔劑清洗干凈后，用250mg/L含氯消毒溶液浸泡30分鐘，

沖凈消毒液，干燥備用。

擦地面用清潔工具。用水和清潔劑清洗干凈后，用500mg/L含氯消毒溶液浸泡30分鐘，沖凈

消毒液，干燥備用。

三個功能區(qū)以及潔凈區(qū)內(nèi)危害藥品調(diào)配操作間的清潔工具，應(yīng)專區(qū)專用，清洗、消毒，分別

存放。

9．7.4抽出的藥液、開啟的靜脈輸入用無菌液體須注明開啟日期和時間，放置時間超過2小時后不得

使用；啟封抽吸的各種溶媒超過24小時不得使用。滅菌物品一經(jīng)打開，使用時間不得超過24小時，提

倡使用小包裝。

9.7.5中心內(nèi)設(shè)備的選型安裝應(yīng)符合靜脈藥物的配置要求，易于清洗、消毒或滅菌，便于操作、維修

和保養(yǎng)，并能防止差錯和減少污染。

9.7.6醫(yī)療機構(gòu)使用的消毒藥械、一次性醫(yī)療器械和器具應(yīng)符合國家有關(guān)規(guī)定。

一次性使用無菌醫(yī)療用品應(yīng)由醫(yī)療機構(gòu)統(tǒng)一采購，購入時索要《醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證》、《醫(yī)

療器械產(chǎn)品注冊證》及附件、《醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)許可證》等證明文件，并進(jìn)行質(zhì)量驗收，建立出入庫

登記賬冊。用前應(yīng)檢查小包裝的密封性、滅菌日期及失效日期，進(jìn)口產(chǎn)品應(yīng)有相應(yīng)的中文標(biāo)識等，發(fā)現(xiàn)

不合格產(chǎn)品或質(zhì)量可疑產(chǎn)品時不得使用。使用中發(fā)生熱原反應(yīng)、感染或其他異常情況時，應(yīng)當(dāng)立即停止

使用，并及時上報醫(yī)療機構(gòu)主管部門。使用后的一次性使用醫(yī)療用品按醫(yī)療廢物進(jìn)行處置。一次性使用

的醫(yī)療器械、器具不得重復(fù)使用。

9.7.7工作中使用的消毒產(chǎn)品應(yīng)經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)或符合相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)規(guī)范，并應(yīng)遵循批準(zhǔn)使用的

范圍、方法和注意事項。

9.7.8中心內(nèi)與藥品內(nèi)包裝直接接觸的設(shè)備表面應(yīng)光潔、平整、易清洗或消毒、耐腐蝕，不與藥品發(fā)

生化學(xué)變化和吸附藥品。設(shè)備所用的潤滑劑、冷卻劑等不得對藥品和容器造成污染。

9.7.9中心內(nèi)潔凈區(qū)更換空氣過濾器（包括初效、中效、高效）以及進(jìn)行有可能影響空氣潔凈度的各

項維修后，必須經(jīng)運行、檢測達(dá)到配置規(guī)定的潔凈度并經(jīng)驗收簽字后方可使用。驗證記錄存檔。

9.7.10中心內(nèi)所有購置的核心設(shè)備應(yīng)經(jīng)過國家權(quán)威部門認(rèn)證，其生產(chǎn)廠家應(yīng)具有國家有關(guān)部門頒發(fā)的

生產(chǎn)許可證。核心設(shè)備的維修要選擇具有相關(guān)資質(zhì)的廠家進(jìn)行維修。

9.7.11醫(yī)療廢物處置。

危害藥品廢物分別包扎處理，應(yīng)在危害藥品調(diào)配操作間內(nèi)進(jìn)行。成品輸液進(jìn)行雙人核對后，

廢針頭、空安瓿丟入利器盒；其他廢物用黃色醫(yī)療廢物包裝袋單獨包裝扎緊，注明危害藥品廢物標(biāo)識，

按規(guī)定交由醫(yī)療機構(gòu)統(tǒng)一處理。

普通藥品廢物處理，應(yīng)在成品輸液核查后進(jìn)行，廢棄針頭丟入利器盒；其他廢物用黃色醫(yī)療

廢物包裝袋包裝扎緊，按規(guī)定交由醫(yī)療機構(gòu)統(tǒng)一處理。

9.7.12生物安全柜的操作規(guī)程

生物安全柜在使用時，首先打開紫外線燈照射30分鐘，隨后將其關(guān)閉。將安全柜照明和風(fēng)機打開，

檢查進(jìn)出風(fēng)的通道，確保其暢通且氣流方向正確無誤。在安全柜進(jìn)行無菌操作前，應(yīng)先使風(fēng)機運行至少

15分鐘。操作中應(yīng)遵循良好的微生物學(xué)操作技術(shù)以避免產(chǎn)生氣溶膠、噴濺和交叉污染。同時盡可能減

少安全柜附近的人員活動。操作結(jié)束后安全柜內(nèi)的所有物品都應(yīng)視為污染的，手套應(yīng)在柜內(nèi)摘下。所有

試管和塑料污染物均應(yīng)丟入醫(yī)療廢物桶內(nèi)。所有設(shè)備在移出安全柜之前均應(yīng)消毒。

每天操作結(jié)束后應(yīng)當(dāng)打開回風(fēng)槽道外蓋，先用蒸餾水清潔回風(fēng)槽道，再用75%乙醇擦拭消毒。

在關(guān)閉生物安全柜錢應(yīng)繼續(xù)運行至少5分鐘。安全柜內(nèi)的操作臺應(yīng)定期更換。最后關(guān)閉照明

燈、風(fēng)機和前門，打開紫外線燈消毒1小時。

9.8進(jìn)出萬級潔凈區(qū)規(guī)程(二更):

9.8.1更換潔凈區(qū)專用鞋、潔凈隔離服;手消毒，戴一次性手套。

9.8.2離開潔凈區(qū)規(guī)程。

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9.8.3臨時外出:在二更室脫下潔凈隔離服及帽子、口罩整齊放置，一次性手套丟入醫(yī)療廢物收集桶內(nèi);

在一更室應(yīng)當(dāng)更換工作服和工作鞋;

9.9非潔凈區(qū)的清潔、消毒操作程序:

9.9.1每日工作結(jié)束后，用專用拖把擦洗地面，用常水擦拭工作臺、凳椅、門框及門把手、塑料筐等;

9.9.2每周消毒一次地面和污物桶:先用常水清潔，待干后，再用消毒液擦洗地面及污物桶內(nèi)外，30

分鐘以后再用常溫水擦去消毒液;

9.9.3每周一次用75%乙醇擦拭消毒工作臺、成品輸送密閉容器、藥車、不銹鋼設(shè)備、凳椅、門框及

門把手。

9.9.4萬級潔凈區(qū)清潔、消毒程序:

每日的清潔、消毒:調(diào)配結(jié)束后，用常水清潔不銹鋼設(shè)備，層流操作臺面及兩側(cè)內(nèi)壁，傳遞窗

頂部、兩側(cè)內(nèi)壁、把手及臺面，凳椅，照明燈開關(guān)等，待揮干后，用75%乙醇擦拭消毒;

每日按規(guī)定的操作程序進(jìn)行地面清潔、消毒;

墻壁、頂棚每月進(jìn)行一次清潔、消毒，操作程序同上。

9.9.5清潔、消毒注意事項:

消毒劑應(yīng)當(dāng)定期輪換使用;

潔凈區(qū)和一般輔助工作區(qū)的清潔工具必須嚴(yán)格分開，不得混用;

清潔、消毒過程中，不得將常水或消毒液噴淋到高效過濾器上;

清潔、消毒時，應(yīng)當(dāng)按從上到下、從里向外的程序擦拭，不得留有死角;

用常水清潔時，待揮干后，才能再用消毒劑擦拭，保證清潔、消毒效果。

9.10水平層流潔凈臺操作規(guī)程

9.10.1物品在水平層流潔凈臺的正確放置與操作，是保證潔凈臺工作質(zhì)量的重要因素。層流潔凈臺只

能用于調(diào)配對工作人員無傷害的藥物，如電解質(zhì)類藥物、腸外營養(yǎng)藥等。

9.10.2清潔與消毒:

每天在操作開始前，有1至2位調(diào)配人員提前啟動水平層流臺循環(huán)風(fēng)機和紫外線燈，30分

鐘后關(guān)閉紫外燈，再用75%乙醇擦拭層流潔凈臺頂部、兩側(cè)及臺面，順序為從上到下，從里向外進(jìn)行消

毒;然后打開照明燈后方可進(jìn)行調(diào)配;

在調(diào)配過程中，每完成一份成品輸液調(diào)配后，應(yīng)當(dāng)清理操作臺上廢棄物，并用常水清潔，必

要時再用75%的乙醇消毒臺面;

每天調(diào)配結(jié)束后，應(yīng)當(dāng)徹底清場，先用常水清潔，再用75%乙醇擦拭消毒。

9.10.3水平層流潔凈臺的操作與注意事項:

水平層流潔凈臺啟動半小時后方可進(jìn)行靜脈用藥調(diào)配;

應(yīng)當(dāng)盡量避免在操作臺上擺放過多的物品，較大物品之間的擺放距離宜約為15厘米;小件物

品之間的擺放距離約為5厘米;

潔凈工作臺上的無菌物品應(yīng)當(dāng)保證第一時間潔凈的空氣從其流過，即物品與高效過濾器之間

應(yīng)當(dāng)無任何物體阻礙，也稱"開放窗口";

避免任何液體物質(zhì)濺入高效過濾器，高效過濾器一旦被弄濕，很容易產(chǎn)生破損及滋生霉菌;

避免物體放置過于靠近高效過濾器，所有的操作應(yīng)當(dāng)在工作區(qū)內(nèi)進(jìn)行，不要把手腕或胳膊肘

放置在潔凈工作臺上，隨時保持"開放窗口";

避免在潔凈間內(nèi)劇烈的動作，避免大聲喧嘩，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)則;

水平層流潔凈臺可劃分為3個區(qū)域:

.1內(nèi)區(qū)，最靠近高效過濾器的區(qū)域，距離高效過濾器10~15厘米，適宜放置已打開的安瓿和

其他一些已開包裝的無菌物體;

.2工作區(qū)，即工作臺的中央部位，離潔凈臺邊緣10~15厘米，所有的調(diào)配應(yīng)當(dāng)在此區(qū)域完成;

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.3外區(qū)，從臺邊到15~20厘米距離的區(qū)域，可用來放置有外包裝的注射器和其他帶外包裝的

物體(應(yīng)盡量不放或少放)。

安瓿用砂輪切割和西林瓶的注射孔蓋子打開后，應(yīng)當(dāng)用75%乙醇仔細(xì)擦拭消毒，去除微粒，

打開安瓿的方向應(yīng)當(dāng)遠(yuǎn)離高效過濾器;

水平層流潔凈臺每周應(yīng)當(dāng)做一次動態(tài)浮游菌監(jiān)測，方法:將培養(yǎng)皿打開，放置在操作臺上半

小時，封蓋后進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，菌落計數(shù)。

9.10.4每年應(yīng)對水平層流潔凈臺進(jìn)行各項參數(shù)的檢測，以保證潔凈臺運行質(zhì)量，并保存檢測報告。

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附錄A

靜脈用藥調(diào)配中心（室）醫(yī)院感染監(jiān)督標(biāo)準(zhǔn)（滿分100分）

監(jiān)督方扣分

項目監(jiān)督標(biāo)準(zhǔn)分值扣分原因

法

1.靜配中心（室）選址應(yīng)當(dāng)遠(yuǎn)離污染源，不宜設(shè)

置于地下室或半地下室，潔凈區(qū)采風(fēng)口應(yīng)設(shè)置在

周圍30米內(nèi)環(huán)境清潔、無污染地區(qū)，離地面高

度不低于3米。

2.應(yīng)設(shè)有潔凈區(qū)、非潔凈控制區(qū)、輔助工作區(qū)（包

括生活區(qū)）三個功能區(qū)，中間設(shè)有緩沖區(qū)，人流、

（一）物流遵循由潔到污，禁止逆行。

現(xiàn)場查

布局3.不同潔凈級別區(qū)域間應(yīng)當(dāng)有防止交叉污染的

10分看布局

流程相應(yīng)設(shè)施。

流程

10分4.調(diào)配操作間應(yīng)分別設(shè)置進(jìn)物、出物傳遞窗

（門），危害藥品進(jìn)物、出物傳遞窗（門）。

5.淋浴室和衛(wèi)生間屬于污染源區(qū)域，應(yīng)設(shè)置于靜

配中心外附近區(qū)域，并應(yīng)嚴(yán)格管控。

6.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)建立規(guī)范的治療準(zhǔn)備室:包括：緩

沖間，配液室，污物暫存室三部分組成。人流、

物流遵循由潔到污，禁止逆行。

組織架構(gòu)

1.二級以上醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)創(chuàng)造條件逐步建立相應(yīng)

規(guī)模的集中靜脈用藥調(diào)配中心（實現(xiàn)包括危害藥

物及腸道外營養(yǎng)藥物等集中配置）。靜脈用藥調(diào)

配中心由醫(yī)療機構(gòu)藥學(xué)部門統(tǒng)一管理。

2.建立職責(zé)明確的中心（室）醫(yī)院感染管理小組，

（二）

中心（室）負(fù)責(zé)人為本中心（室）醫(yī)院感染管理現(xiàn)場查

組織第一責(zé)任人，設(shè)置有感控督導(dǎo)員，職稱宜具有中看相關(guān)

級以上職稱。15分資料

建設(shè)3.治療準(zhǔn)備室由醫(yī)療機構(gòu)護(hù)理部門統(tǒng)一管理,醫(yī)現(xiàn)場訪

療機構(gòu)護(hù)理管理組織與質(zhì)量控制組織負(fù)責(zé)指導(dǎo)、談

15分

監(jiān)督和檢查本規(guī)范、操作規(guī)程與相關(guān)管理制度的

落實。

制度建設(shè)

4.有中心（室）醫(yī)院感染防控工作計劃、培訓(xùn)計

劃

5.定期召開專題會，有會議記錄

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6.制定中心（室）醫(yī)院感染管理小組職責(zé)及醫(yī)院

感染管理相關(guān)制度及感染預(yù)防與控制措施及流

程，并組織落實

7.工作人員知曉院感相關(guān)制度流程

質(zhì)控檢查

8.有院科兩級院感管理質(zhì)量分析，對中心（室）

醫(yī)院感染防控工作的落實情況進(jìn)行自查、分析，

有持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措施，有記錄

9.對上級管理部門檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及時整改，

并調(diào)整完善工作計劃和內(nèi)容。

1.應(yīng)根據(jù)PIVAS的工作量及各崗位需求，科學(xué)、

合理配備具有執(zhí)業(yè)資格的藥師、護(hù)士和其他查看相

專業(yè)技術(shù)人員。關(guān)資料

（三）2.從事靜脈用藥集中調(diào)配工作的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員配

人員，護(hù)理人員均應(yīng)當(dāng)接受崗前培訓(xùn)并考核置

人員5分

合格。每年應(yīng)當(dāng)接受與其崗位相適應(yīng)的繼續(xù)培訓(xùn)記

5分醫(yī)學(xué)教育。并進(jìn)行職業(yè)安全防護(hù)和醫(yī)院感染錄

預(yù)防與控制相關(guān)知識培訓(xùn)考核。健康檔

3.從事與靜脈用藥集中調(diào)配工作相關(guān)的人員，案

每年至少進(jìn)行一次健康檢查，建立健康檔案。

1.潔凈區(qū)、非潔凈控制區(qū)、輔助工作區(qū)根據(jù)污染

情況，選擇合適的清潔劑、消毒劑、消毒濃度、

清潔、消毒頻次，并做好記錄。

2.靜配中心應(yīng)當(dāng)根據(jù)調(diào)配藥品的性質(zhì)分別建立

不同的送風(fēng)口、排/回風(fēng)系統(tǒng)。潔凈區(qū)內(nèi)的氣流

循環(huán)模式、送風(fēng)口和排/回風(fēng)口數(shù)量和位置應(yīng)當(dāng)

符合要求。

3.潔凈區(qū)應(yīng)當(dāng)定期更換空氣過濾器。更換空氣過

濾器（包括初效、中效、高效）以及進(jìn)行有可能

（四）影響空氣潔凈度的各項維修后，必須經(jīng)運行、檢

清潔測達(dá)到配置規(guī)定的潔凈度并經(jīng)驗收簽字后方可

使用，驗證記錄存檔。

消毒4.潔凈區(qū)應(yīng)當(dāng)每天清潔消毒，應(yīng)有清潔、消毒操現(xiàn)場查

作規(guī)程。看現(xiàn)場

15分

滅菌5．抽出的藥液、開啟的靜脈輸入用無菌液體須訪談

15分注明開啟日期和時間，放置時間超過2小時后不

得使用；啟封抽吸的各種溶媒超過24小時不得

使用。滅菌物品（棉球、紗布等）一經(jīng)打開，使

用時間不得超過24小時，提倡使用小包裝。

6.規(guī)范使用生物安全柜，做好使用前后消毒。

7.應(yīng)選用微細(xì)纖維材料清潔布、地巾、消毒劑，

一次性消毒濕巾等，清潔工具應(yīng)分區(qū)使用，實行

顏色標(biāo)記。

8.運送工作結(jié)束后，清點轉(zhuǎn)運工具，清潔、消毒

成品輸液轉(zhuǎn)運箱、轉(zhuǎn)運車。

9.進(jìn)入中心內(nèi)的所有人員必須按照相關(guān)區(qū)域的

人員穿衣程序要求進(jìn)行更衣方可進(jìn)入。不同潔凈

度級別的房間使用的工作服應(yīng)定期清洗。

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1.靜配中心各個功能區(qū)應(yīng)配置滿足工作需要的

設(shè)備設(shè)施。

2.靜配中心應(yīng)當(dāng)配置水平層流潔凈臺、生物安

全柜、醫(yī)用冷藏柜等相應(yīng)設(shè)備。

3.靜脈用藥調(diào)配中心（室）內(nèi)潔凈區(qū)的窗戶，

技術(shù)夾層及進(jìn)入室內(nèi)的管道、風(fēng)口、燈具與

墻壁或頂棚的連接部位均應(yīng)密封。應(yīng)避免出

現(xiàn)不易清潔的部位。

4.靜脈用藥調(diào)配中心（室）內(nèi)潔凈區(qū)應(yīng)設(shè)有隨

時監(jiān)測的儀器、儀表，包括溫度計、濕度計、

（五）設(shè)空氣壓力計等。

5.中心內(nèi)各潔凈區(qū)按潔凈級別均需達(dá)到《藥品

備設(shè)施生產(chǎn)質(zhì)量管理規(guī)范》（GMP）相應(yīng)要求。中心

建立后需經(jīng)省食品藥品監(jiān)督管理部門或省、

15分市屬法定檢測部門檢測合格并出具書面報告現(xiàn)場查

15分

后方可投入使用。中心建成使用后每年應(yīng)至看

少做一次檢測，合格后方可繼續(xù)投入使用，

檢測報告須存檔。

6.中心（室）內(nèi)應(yīng)具有與所調(diào)配靜脈藥物相適

應(yīng)的藥品庫房，并有通風(fēng)、防潮、調(diào)溫設(shè)施。

應(yīng)設(shè)立專門的外包裝拆啟場所（區(qū)域）。

7.靜配中心各功能區(qū)應(yīng)當(dāng)按要求設(shè)置水池和上

下水管道、不設(shè)置地漏。

8.凈化系統(tǒng)定期維護(hù)，潔凈區(qū)潔凈標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)符合

國家相關(guān)規(guī)定。

9.治療準(zhǔn)備室設(shè)施配置：操作臺、物（藥）品

柜、冰箱、銳（利）器盒、醫(yī)療廢物桶、非

醫(yī)療廢物桶、手衛(wèi)生設(shè)施、空氣消毒設(shè)施、

超凈配藥器等。如果配制化療藥物應(yīng)配置生

物安全柜。

1.靜脈用藥調(diào)配所用藥品、醫(yī)用耗材和物料應(yīng)

當(dāng)按規(guī)定由醫(yī)療機構(gòu)藥學(xué)及有關(guān)部門統(tǒng)一采

購，應(yīng)當(dāng)符合有關(guān)規(guī)定。

2.靜脈用藥調(diào)配中心（室）內(nèi)應(yīng)建立藥品進(jìn)庫

驗收、藥品儲存和養(yǎng)護(hù)、藥品的領(lǐng)用、藥品

庫存維護(hù)、藥品的報損等相關(guān)程序。

（六）藥現(xiàn)場查

3.醫(yī)用耗材和物料的儲存應(yīng)當(dāng)在適宜的二級庫

10分看相關(guān)

品、耗材按其性質(zhì)與儲存條件要求分類定位存放，與

資料

藥品分開存放，存放環(huán)境符合規(guī)范要求。

10分4.注射器、針頭,、無芯桿溶藥器等一次性耗材，

應(yīng)有《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證》和《醫(yī)療器械

產(chǎn)品合格證》，一次性無菌耗材應(yīng)有檢驗報

告。

17

DB21/TXXXX—XXXX

1.工作人員了解標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)的主要內(nèi)容。

2.儲備充足防護(hù)用品，滿足工作需要。

3.在調(diào)配藥品操作過程中，根據(jù)暴露風(fēng)險，選擇

合適的防護(hù)用品。潔凈區(qū)專用鞋、潔凈隔離服、

（七）

一次性口罩與帽子、無粉滅菌乳膠（丁基）手套現(xiàn)場查

標(biāo)準(zhǔn)等。工作人員掌握防護(hù)用品使用，規(guī)范穿脫防護(hù)看相關(guān)

10分

用品。資料及

防護(hù)

4.規(guī)范使用銳器盒，一次性銳器用后立即放入銳訪談

10分器盒

5.工作人員掌握預(yù)防銳器傷的方法及職業(yè)暴露

的應(yīng)急處理

6.規(guī)范落實安全注射措施

1.應(yīng)配備符合WS/T313要求的設(shè)施，包括洗手池、

清潔劑、干手設(shè)施如干手紙巾、速干手消毒劑等，

設(shè)施位置應(yīng)方便工作人員使用；應(yīng)有醒目、正確

的手衛(wèi)生標(biāo)識，包括洗手流程圖或洗手圖示等。

（八）現(xiàn)場查

2.工作人員掌握洗手指征及洗手、外科洗手方

5分看及訪

手衛(wèi)生法，執(zhí)行六步（七步）洗手法，正確率達(dá)到100%

談

5分3.手消液一旦開啟在有效期內(nèi)使用，并注明開啟

時間，時間不準(zhǔn)涂改

4.中心（室）每月有手衛(wèi)生正確性和依從性的自

查，發(fā)現(xiàn)問題，及時改進(jìn)，有記錄

1.建立醫(yī)院感染暴發(fā)報告管理責(zé)任制，杜絕瞞

報、漏報、遲報情況發(fā)生，明確科室負(fù)責(zé)人為第

一責(zé)任人。

2.制訂并落實醫(yī)院感染暴發(fā)報告的規(guī)章制度、工

（九）

作程序和處置工作預(yù)案，有效控制醫(yī)院感染暴

醫(yī)院感染發(fā)。現(xiàn)場訪

5分

3.中心（室）醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院感染暴發(fā)報告及處談