第10章腫瘤病人的護(hù)理

第10章

腫瘤病人(bìngrén)的護(hù)理共四十八頁(yè)共四十八頁(yè)共四十八頁(yè)腫瘤(zhǒngliú)概念:機(jī)體(jītǐ)細(xì)胞內(nèi)外有害因素長(zhǎng)期作用過度增生異常分化新生物第一節(jié)概述共四十八頁(yè)一.分類：1.良性腫瘤：“瘤”。呈膨脹性生長(zhǎng)，生長(zhǎng)緩慢，有包膜或邊界清楚，無浸潤(rùn)和轉(zhuǎn)移能力(nénglì)，對(duì)機(jī)體危害小。2.惡性腫瘤：呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，生長(zhǎng)速度快，無包膜，邊界不清，有浸潤(rùn)和轉(zhuǎn)移能力，對(duì)機(jī)體危害大。癌（上皮組織）肉瘤（間葉組織）母細(xì)胞瘤（胚胎組織）3.交界性腫瘤：組織和生物學(xué)介于良、惡性之間共四十八頁(yè)

良性腫瘤惡性腫瘤組織分化程度分化好，異型性小，與原有組織的形態(tài)相似分化不好，異型性大，與原有組織的形態(tài)差別大生長(zhǎng)方式膨脹性生長(zhǎng)，常有包膜形成，與周圍組織一般分界清楚，故通?？赏苿?dòng)浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，無包膜，一般與周圍組織分界不清楚，通常不能推動(dòng)生長(zhǎng)速度緩慢較快繼發(fā)改變很少發(fā)生壞死、出血常發(fā)生出血、壞死、潰瘍轉(zhuǎn)移不轉(zhuǎn)移常有轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)手術(shù)后很少?gòu)?fù)發(fā)手術(shù)等治療后較多復(fù)發(fā)對(duì)機(jī)體影響較小，主要為局部壓迫或阻塞作用。如發(fā)生在重要器官也可引起嚴(yán)重后果大，除壓迫、阻塞外，還可以破壞原發(fā)處和轉(zhuǎn)移處的組織，引起壞死出血合并感染，甚至造成惡病質(zhì)共四十八頁(yè)共四十八頁(yè)二.病因1.外源性致癌因素（1）環(huán)境因素：化學(xué)因素：烷化劑有機(jī)農(nóng)藥—肺癌、造血器官腫瘤等；煤煙垢、瀝青等—皮膚癌、肺癌；亞硝胺類，腌制、熏烤食物—食管、胃、肝癌物理因素：電離輻射—皮膚癌、白血病紫外線—皮膚癌生物因素：主要為病毒(bìngdú)。EB病毒—鼻咽癌；單純皰疹病毒—宮頸癌；乙型肝炎病毒—肝癌

C型RNA病毒—白血病、霍奇金病共四十八頁(yè)（2）不良生活方式：進(jìn)食霉變、腌制、煙熏、油炸食品；高脂肪低纖維、低維生素飲食；長(zhǎng)期吸煙、飲酒等。（3）慢性炎癥(yánzhèng)與癌前期病變：經(jīng)久不愈的竇道、潰瘍。共四十八頁(yè)2.內(nèi)源性促癌飲食：機(jī)體因素（1）遺傳因素：腫瘤(zhǒngliú)有遺傳傾向性。（2）內(nèi)分泌因素：雌激素、催乳素—乳腺癌雌激素—子宮內(nèi)膜癌（3）免疫因素：丙種球蛋白缺乏癥—白血病、淋巴造血系統(tǒng)腫瘤獲得性免疫缺陷綜合征—惡性腫瘤（4）心理-社會(huì)因素長(zhǎng)期壓抑、精神壓力大、重大精神刺激、劇烈情緒波動(dòng)易患惡性腫瘤。共四十八頁(yè)三.病理1.發(fā)生發(fā)展：①癌前期：上皮增生明顯，伴有不典型增生。②原位癌：僅限于上皮層內(nèi)，未突破基膜。③浸潤(rùn)癌：突破基膜并向周圍組織浸潤(rùn)和發(fā)展，破壞(pòhuài)周圍正常組織結(jié)構(gòu)。2.細(xì)胞分化：高分化：惡性程度低；低分化：惡性程度高；中分化：介于兩者之間。3.轉(zhuǎn)移途徑：直接浸潤(rùn)、淋巴、血行、種植轉(zhuǎn)移。共四十八頁(yè)淋巴(línbā)轉(zhuǎn)移

共四十八頁(yè)四.治療(zhìliáo)原則多采用綜合治療方法：手術(shù)、放療、化療、生物治療、內(nèi)分泌（激素）治療、中醫(yī)藥治療等。惡性腫瘤處理原則早期：手術(shù)治療為主。中期(zhōngqī)：手術(shù)或局部放療為主，輔以全身化療。晚期：手術(shù)前中后放療或化療，輔以全身支持療法和局部對(duì)癥治療。如何提高腫瘤的療效？（三早：早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療）共四十八頁(yè)1.手術(shù)治療：是治療惡性腫瘤最重要、首選方法。良性和臨界性腫瘤：腫瘤連同包膜完整切除(qiēchú)，做病理檢查惡性腫瘤的手術(shù)方式：(1)根治手術(shù)：適用于早中期腫瘤，腫瘤所在器官大部分或全部，連同周圍正常組織及區(qū)域淋巴結(jié)整塊切除。(2)擴(kuò)大根治術(shù)：適用于早中期腫瘤，在根治范圍基礎(chǔ)上適當(dāng)切除附近器官和區(qū)域淋巴結(jié)。(3)姑息手術(shù)：適用于晚期腫瘤，以手術(shù)治療解除或減輕癥狀，提高生存質(zhì)量，延長(zhǎng)生存期。共四十八頁(yè)2.抗癌藥物(yàowù)治療(簡(jiǎn)稱化療)是應(yīng)用化學(xué)藥物殺滅腫瘤的方法，屬于全身治療。(1)抗癌藥種類：按其作用機(jī)制分為6類①抗代謝(dàixiè)類：如氟尿嘧啶、甲氨蝶呤、阿糖胞苷等②生物堿類：如長(zhǎng)春新堿、羥喜樹堿等③細(xì)胞毒素類：如氮芥、環(huán)磷酰胺、白消安等④抗菌藥物類：如多柔比星(阿霉素)、平陽(yáng)霉素等⑤激素類：如性激素、腎上腺皮質(zhì)激素等⑥其他類：如順鉑、門冬酰胺酶等共四十八頁(yè)

(2)化療(huàliáo)給藥途徑：靜脈滴注、靜脈推注、口服、肌內(nèi)注射等全身(quánshēn)給藥方法。還可行腫瘤內(nèi)注射、動(dòng)脈內(nèi)注入、局部灌注、介入治療及化療泵持續(xù)灌注治療等方法。共四十八頁(yè)(3)化療毒副作用：①白細(xì)胞、血小板減少②惡心、嘔吐、腹瀉、口腔潰瘍等消化道反應(yīng)③脫發(fā)④血尿⑤免疫功能降低，病人(bìngrén)易并發(fā)細(xì)菌或真菌感染。共四十八頁(yè)(4)化療禁忌證：①年老體弱、營(yíng)養(yǎng)不良、惡病質(zhì)②外周血白細(xì)胞＜3×109/L，血小板＜80×109/L③伴有嚴(yán)重心、肺、肝、腎疾患④骨髓移植病人⑤嚴(yán)重貧血或血漿清蛋白(dànbái)低下共四十八頁(yè)3.放射治療(簡(jiǎn)稱(jiǎnchēng)放療)是用治療機(jī)或核素產(chǎn)生的射線治療腫瘤的方法。是一種局部(júbù)治療方法。主要作用：預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)、根治腫瘤、與手術(shù)聯(lián)合治療、姑息性治療。（1）方法：外照射與內(nèi)照射。（2）腫瘤對(duì)放射線的敏感性分類：高度敏感，適宜放療，效果好，淋巴造血系統(tǒng)、性腺腫瘤中度敏感，鼻咽癌、宮頸癌、肺癌等低度敏感，效果不佳，胃腸道腺癌、軟組織及骨腫瘤等共四十八頁(yè)(3)放療禁忌證：①一般情況差，嚴(yán)重貧血(pínxuè)、惡病質(zhì)②外周血白細(xì)胞＜3×109/L，血小板＜80×109/L③伴有嚴(yán)重心、肺、肝、腎疾患④出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥⑤已有嚴(yán)重反射損傷部位的腫瘤復(fù)發(fā)者共四十八頁(yè)4.生物(shēngwù)治療是應(yīng)用一類生物制品調(diào)動(dòng)患者自身的抗癌能力，通過增強(qiáng)機(jī)體固有的抗癌機(jī)制來抑制、殺滅癌細(xì)胞，從而達(dá)到治療腫瘤的目的的方法。5.內(nèi)分泌（激素）治療用于某些發(fā)生、發(fā)展與激素密切相關(guān)的腫瘤治療。如卵巢癌可用黃體酮類藥物、乳腺癌可用他莫昔芬。6.中醫(yī)藥治療可提高免疫力、改善新陳代謝、減輕放化療毒副作用。共四十八頁(yè)第二節(jié)腫瘤(zhǒngliú)病人的護(hù)理一.護(hù)理評(píng)估（一）健康史1.吸煙史2.飲酒史3.不良的飲食習(xí)慣4.感染(gǎnrǎn)史5.其他病史：癌前病變、遺傳等共四十八頁(yè)（二）身體狀況1.局部表現(xiàn)（1）腫塊：是體表或淺在腫瘤的最早癥狀(zhèngzhuàng)。應(yīng)注意其部位、大小、形狀、邊界、質(zhì)地、活動(dòng)度及有無疼痛等。（2）疼痛：早期一般無疼痛或僅有隱痛。良性腫瘤發(fā)展到一定階段，則疼痛明顯，常難以忍受。惡性腫瘤發(fā)展到中晚期時(shí)常會(huì)出現(xiàn)疼痛。共四十八頁(yè)(3)潰瘍：為體表(tǐbiǎo)或空腔臟器的惡性腫瘤特點(diǎn)。若生長(zhǎng)過快，血供不足使表面組織壞死可形成潰瘍。惡性腫瘤潰瘍呈火山口狀或菜花狀，分泌物有惡臭。(4)出血：來自潰瘍或腫瘤破裂。體內(nèi)腫瘤少量出血常表現(xiàn)為血痰、黏液血便或血性白帶大量出血表現(xiàn)為咯血、嘔血或黑便等。(5)梗阻：腫瘤達(dá)到一定體積可阻塞或壓迫空腔臟器，引起梗阻癥狀。食管癌出現(xiàn)吞咽困難，胰頭癌、膽管癌合并黃疸，結(jié)、直腸癌出現(xiàn)腸梗阻。(6)轉(zhuǎn)移癥狀：淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：區(qū)域淋巴結(jié)腫大；血行轉(zhuǎn)移相應(yīng)表現(xiàn)，骨轉(zhuǎn)移發(fā)生病理性骨折肝轉(zhuǎn)移可出現(xiàn)黃疸、肝區(qū)疼痛等。共四十八頁(yè)2.全身(quánshēn)表現(xiàn)早期多無明顯全身癥狀惡性腫瘤中晚期出現(xiàn)全身性改變①乏力、消瘦②發(fā)熱③貧血④惡病質(zhì)，為晚期腫瘤全身衰竭(shuāijié)表現(xiàn)。共四十八頁(yè)

警惕早期(zǎoqī)癥狀和體征

持續(xù)性聲嘶干咳、痰中帶血：提示喉癌(hóuái)或肺癌。消瘦、貧血或大便習(xí)慣改變、大便帶血：提示大腸等消化系統(tǒng)癌共四十八頁(yè)吞咽困難胸骨(xiōnggǔ)后不適感：提示食管癌。頭痛、耳鳴(ěrmíng)、聽力下降、鼻咽分泌物帶血：提示鼻咽癌共四十八頁(yè)無痛性血尿(xuèniào)：提示腎癌；膀胱癌身體(shēntǐ)表淺部位出現(xiàn)異常腫塊：提示惡性淋巴瘤、鼻煙癌、甲狀腺癌、乳腺癌等共四十八頁(yè)皮膚粘膜(zhānmó)潰瘍不愈：提示皮膚癌體表黑痣或疣色澤改變和增大：提示(tíshì)惡性黑色素瘤共四十八頁(yè)不規(guī)則、不正常陰道出血(chūxiě)：提示宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌、卵巢癌等不明原因(yuányīn)的發(fā)熱：提示白血病惡性淋巴瘤腎癌共四十八頁(yè)（三）輔助(fǔzhù)檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查(jiǎnchá)2.影象學(xué)檢查4.病理學(xué)檢查3.內(nèi)鏡檢查共四十八頁(yè)

1.實(shí)驗(yàn)室檢查

（1）血、尿和糞便常規(guī)檢查。（2）血清學(xué)檢查：肝癌、骨肉瘤血中堿性磷酸酶升高。（3）免疫學(xué)檢查：甲胎蛋白(AFP)增高對(duì)診斷肝癌有意義2.影像學(xué)檢查X線、超聲波、各種造影(zàoyǐng)、放射性核素、數(shù)字減影攝像(DSA)、CT、MRI、正電子發(fā)射型計(jì)算機(jī)斷層(PET)等。

3.內(nèi)鏡檢查支氣管鏡、胃鏡、腸鏡、腹腔鏡、子宮鏡等。4.病理學(xué)檢查：是目前診斷腫瘤的唯一定性方法。包括細(xì)胞學(xué)檢查和組織學(xué)檢查。共四十八頁(yè)

（四）腫瘤(zhǒngliú)分期1.早中晚分期法：早期：腫瘤小、局限原發(fā)部位、無轉(zhuǎn)移中期：瘤體增大、有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移晚期：瘤體廣泛侵及鄰近組織器官、且遠(yuǎn)處(yuǎnchǔ)轉(zhuǎn)移2.國(guó)際TNM分期法：0-4，0代表無，1代表小，4代表大T：原發(fā)腫瘤：T1-T4

N：區(qū)域淋巴結(jié)：N0-N3

M：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移：MO-MI

共四十八頁(yè)腫瘤(zhǒngliú)病人有哪些心理特點(diǎn)？治病心理(xīnlǐ)患病心理

未確診前---焦慮反應(yīng)確診之后---震驚否認(rèn)、憤怒、憂郁、接受開始治療---

憂慮、害怕效果不佳---

恐懼、絕望在腫瘤護(hù)理中，心理護(hù)理、社會(huì)支持占有特別重要的位置。（五）心理-社會(huì)狀況共四十八頁(yè)1.震驚否認(rèn)期：“不，不是我”2.憤怒期：“為什么是我”3.磋商期：“如果(rúguǒ)，我一定--”4.抑郁期：“好吧，那就是我”5.接受期：“既然是我，那就去面對(duì)吧”

腫瘤(zhǒngliú)病人心理反應(yīng)共四十八頁(yè)二.護(hù)理(hùlǐ)問題1.焦慮/恐懼

與擔(dān)憂疾病預(yù)后和治療等有關(guān)2.疼痛(téngtòng)

與腫瘤生長(zhǎng)侵及神經(jīng)、腫瘤壓迫等有關(guān)3.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量

與腫瘤所致高分解代謝狀態(tài)及攝入減少、吸收障礙等有關(guān)4.有組織完整性受損的危險(xiǎn)與放化療、腫瘤根治術(shù)等造成的皮膚損害有關(guān)5.潛在并發(fā)癥皮膚和黏膜受損、急性腎衰竭等共四十八頁(yè)三.護(hù)理(hùlǐ)措施（一）心理(xīnlǐ)護(hù)理加強(qiáng)護(hù)患溝通，建立良好的護(hù)患關(guān)系。密切觀察病人心理分期，給予相應(yīng)的心理支持和疏導(dǎo)。促進(jìn)病人間良好的情緒交流。爭(zhēng)取家屬親友的密切配合。共四十八頁(yè)（二）疼痛(téngtòng)的護(hù)理◆評(píng)估疼痛的原因、程度、部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間

選擇控制疼痛的方法非藥物止痛：分散注意力，加強(qiáng)心理護(hù)理。藥物止痛：三階梯治療方案輕度(qīnɡdù)疼痛：非阿片類，解熱鎮(zhèn)痛藥（阿司匹林）中度疼痛：弱阿片類（可待因）重度疼痛：強(qiáng)阿片類（嗎啡、哌替啶）注意事項(xiàng)：藥物的選擇由弱到強(qiáng)按順序提高，

按時(shí)正確給藥共四十八頁(yè)（三）預(yù)防(yùfáng)感染（1）加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，預(yù)防呼吸道感染。（2）放化療病人，避免出入公告場(chǎng)所，防止皮膚和黏膜損傷。（3）白細(xì)胞低時(shí)，采取保護(hù)性隔離。（4）必要時(shí)，遵醫(yī)囑正確(zhèngquè)使用抗生素。共四十八頁(yè)（四）手術(shù)治療(zhìliáo)的護(hù)理1.營(yíng)養(yǎng)與飲食(yǐnshí)護(hù)理：高蛋白、高熱量、高維生素飲食。2.術(shù)前準(zhǔn)備3.功能鍛煉共四十八頁(yè)（五）放射治療的護(hù)理(hùlǐ)1.全身反應(yīng)的護(hù)理病人常出現(xiàn)乏力(fálì)、頭暈、頭痛、惡心、嘔吐等癥狀。指導(dǎo)病人放療前后靜臥30分鐘，保證充分的休息和睡眠。加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。副作用：骨髓抑制。每周檢查血常規(guī)，白細(xì)胞＜3×109/L，血小板＜80×109/L，暫停放療，同時(shí)給予生血藥，嚴(yán)重時(shí)輸入新鮮血，注意消毒隔離。共四十八頁(yè)2.局部反應(yīng)的護(hù)理（1）皮膚反應(yīng)的護(hù)理：皮膚反應(yīng)：紅斑、干性脫皮及濕性脫皮。保護(hù)照射野皮膚，內(nèi)衣柔軟、寬大、吸濕性強(qiáng)，照射部位忌用肥皂和粗糙毛巾擦洗，避免冷熱刺激和日光照射。（2）黏膜反應(yīng)的護(hù)理：放射性眼炎：抗生素眼藥水/膏?？谇唬蝴}水、呋喃西林溶液漱口。鼻炎：魚肝油、復(fù)方薄荷油滴鼻。喉炎(hóuyán)：蒸汽吸入。腸炎：抗生素灌腸。共四十八頁(yè)（六）化療病人(bìngrén)的護(hù)理1.一般護(hù)理：心理護(hù)理，飲食指導(dǎo)，適度活動(dòng)。2.局部毒性(dúxìnɡ)反應(yīng)的護(hù)理：（1）靜脈注射前后均用生理鹽水沖入，推藥過程反復(fù)抽回血，以確保針頭在血管內(nèi)。（2）若注射部位刺痛、燒灼或水腫，則提示藥液外漏，需立即停止用藥，連接注射器抽回漏于皮下藥液后拔出針頭，可用利多卡因+地塞米松做局部封閉；24h內(nèi)局部冷敷，24h后用金黃散或50%硫酸鎂濕熱敷共四十八頁(yè)3.全身毒性反應(yīng)的護(hù)理：（1）消化道反應(yīng)：惡心、嘔吐、厭食等。①化療期間大量飲水，以減輕藥物對(duì)消化道黏膜的刺激，并有利于毒素排泄。②化療前合理使用鎮(zhèn)吐藥，減輕胃腸道反應(yīng)。③調(diào)節(jié)飲食，給予少油膩、易消化、刺激小、富含維生素的飲食。④嚴(yán)重的惡心、嘔吐，嚴(yán)密觀察(guānchá)并做好記錄。共四十八頁(yè)（2）骨髓抑制：主要為血細(xì)胞減少。應(yīng)定時(shí)檢查血常規(guī)。當(dāng)白細(xì)胞＜3×10