2017版中國(guó)2型糖尿病防治指南解讀

2021年版中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)2007年版2021年版2003年版 本屆分委會(huì)于2021年9月啟動(dòng)新版指南修訂我國(guó)指南的開(kāi)展歷程 2021年版2021年版?依據(jù)循證醫(yī)學(xué)進(jìn)展和中國(guó)人群資料?修改血糖控制目標(biāo)，強(qiáng)調(diào)綜合治療和心血管病變的防治?制定新的診治流程圖，反映治療新進(jìn)展2021年版?

初步收集中國(guó)人群臨床證據(jù)?

使指南的體例更符合臨床指南的要求2003和2007年版?以“九五綱要〞為依據(jù)，堅(jiān)持預(yù)防為主的方針?重點(diǎn)關(guān)注糖尿病高危人群的篩查，及早發(fā)現(xiàn)和監(jiān)護(hù)?對(duì)糖尿病及其并發(fā)癥的三級(jí)預(yù)防提出明確目標(biāo)和措施?強(qiáng)調(diào)早期達(dá)標(biāo)的重要性，血糖控制目標(biāo)更為嚴(yán)格2021年版：中國(guó)指南，中國(guó)證據(jù)，中國(guó)實(shí)踐?

盡可能采用國(guó)內(nèi)最新研究資料，流行病學(xué)反映民族差異?

將國(guó)內(nèi)新上市藥物納入指南?

高血糖治療流程與國(guó)際接軌

本次指南修訂歷程指南修訂專家會(huì)???1.

納入最新的中國(guó)人群研究證據(jù)2.按照中華醫(yī)學(xué)會(huì)指南制定規(guī)那么，每章節(jié)前增加要點(diǎn)提示和證據(jù)級(jí)別

由心血管?？漆t(yī)師撰寫(xiě)相應(yīng)章節(jié)4.

更新高血糖治療流程圖，改為單藥、二聯(lián)、三聯(lián)、胰島

素治療；突出二甲雙胍的地位；二聯(lián)治療區(qū)分口服藥和

注射類藥物，方便基層醫(yī)生2021版指南重要變更5.

妊娠糖尿病合并高血糖狀態(tài)的表述更準(zhǔn)確6.

糖尿病流行病學(xué)繼續(xù)用WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，暫未使用HbA1c診斷標(biāo)準(zhǔn)7.

將國(guó)內(nèi)新上市的降糖藥治療證據(jù)寫(xiě)入指南8.重視傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的價(jià)值，增加?糖尿病與中醫(yī)藥?一章2021版指南重要變更

糖尿病流行病學(xué)指南修改要點(diǎn)

糖尿病流行病學(xué)指南修改要點(diǎn)中國(guó)2型糖尿病流行病學(xué)新診斷糖尿病患病率：6.9%

男性：7.7%

女性：6.1%糖尿病中國(guó)成人

10.9%患病率

男性：11.7%

女性：10.2%

橫斷面研究，全國(guó)抽樣170287例采用2021年美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)〔ADA〕診斷標(biāo)準(zhǔn) WangL,GaoP,ZhangM,etal.JAMA,2021.發(fā)病年輕化：40歲以下患病率高達(dá)5.9%既往糖尿病患病率：4.0% 男性：3.9% 女性：4.1%中國(guó)2型糖尿病流行病學(xué)

與2021年相比，2021年糖尿病患病知曉率、治療率和治療控制率均有一定程度的提高 WangL,GaoP,ZhangM,etal.JAMA,2021.

糖尿病流行病學(xué)指南修改要點(diǎn)2型糖尿病綜合控制目標(biāo)檢測(cè)指標(biāo)目標(biāo)值血糖*(mmol/L)空腹非空腹HbA1c(%)血壓(mmHg)TC(mmol/L)

＜10.0

＜7.0＜130/80

＜4.5HDL-C

(mmol/L)男

性＞1.0

女

性TG(mmol/L)LDL-C

(mmol/L)

未合并冠心病

合并冠心病體重指數(shù)(BMI，kg/m2)尿白蛋白/肌酐比值(mg/mmol)

男

性

女

性尿白蛋白排泄率主動(dòng)有氧運(yùn)動(dòng)(分鐘/周)

＞1.3

＜1.7

＜2.6

＜1.8

＜24.0

＜2.5

(22.0mg/g)

＜3.5

(31.0mg/g)＜20

μg/min(30.0mg/d)

≥1502021年版2021年版2型糖尿病高血糖治療路徑口服降糖藥分類SGLT2抑制劑DPP-4抑制劑α-糖苷酶抑制

劑TZDs磺脲類格列奈

類雙胍類?

減少肝臟

葡萄糖的

輸出?

促進(jìn)胰島

?

改善胰島

?

延緩碳水

?

減少體內(nèi)

?

抑制尿

素分泌

素抵抗

化合物在

GLP-1

液中葡

腸道的消

的分解

萄糖的

化吸收

重吸收SGLT2抑制劑作用機(jī)制降糖效力低血糖風(fēng)險(xiǎn)其他作用不良反響抑制尿液葡萄糖重吸收，促進(jìn)腎臟葡萄糖排泄HbA1c下降0.5%~1.0%單獨(dú)服用不增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)，聯(lián)合胰島素或磺脲類藥物時(shí)，可增加低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降低體重，降低收縮壓，降低TG，升高HDL-C和LDL-C常見(jiàn)：生殖泌尿道感染罕見(jiàn)：酮癥酸中毒〔主要發(fā)生在1型糖尿病患者〕，急性腎損傷，骨折胰島素常規(guī)治療路徑2021年版2021年版胰島素起始劑量根底胰島素包括中效或長(zhǎng)效胰島素僅使用根底胰島素治療時(shí)，不必停用胰島素促分泌劑繼續(xù)口服降糖藥治療，聯(lián)合中效人胰島素或長(zhǎng)效胰島素類似物睡前注射。起始劑量為0.1~0.3

U/(kg·d)根據(jù)患者空腹血糖水平調(diào)整胰島素用量，通常每3~5天調(diào)整1次，根據(jù)血糖的水平每次調(diào)整1~4

U，直至空腹血糖達(dá)標(biāo)如3個(gè)月后空腹血糖控制理想但HbA1c不達(dá)標(biāo)，應(yīng)考慮調(diào)整胰島素治療方案胰島素短期強(qiáng)化治療路徑2021年版2021年版慎選適應(yīng)證

糖尿病，尤其存在其他心血管BMI≥32

kg/m2，有或無(wú)合并癥的2型糖尿病可選適應(yīng)證BMI

28～32

kg/m2且有2型風(fēng)險(xiǎn)因素時(shí)，慎選BMI

25.0～28

kg/m2,合并2型糖尿病，并有向心性肥胖,且至少有高甘油三酯、低HDL-C、高血壓中的兩項(xiàng)暫不推薦BMI≥32.5

kg/m2，有或無(wú)合并癥的2型糖尿病27.5≤BMI<32.5

kg/m2且有2型糖尿病，尤其存在其他心血管風(fēng)險(xiǎn)因素時(shí)，慎選25≤BMI<27.5

kg/m2

，合并2型糖尿病，并有向心性肥胖，且至少有高甘油三酯、低HDL-C水平、高血壓中的兩項(xiàng)2021年版2021年版

糖尿病流行病學(xué)指南修改要點(diǎn)2型糖尿病心腦血管疾病防治：調(diào)脂治療推薦降低LDL-C作為首要目標(biāo)，非-HDL-C作為次要目標(biāo)(A)起始宜應(yīng)用低、中等強(qiáng)度他汀，根據(jù)個(gè)體調(diào)脂療效和耐受情況， 適當(dāng)調(diào)整劑量，假設(shè)膽固醇水平不能達(dá)標(biāo)，與其他調(diào)脂藥物聯(lián)合 使用(B)如果LDL-C基線值較高，現(xiàn)有調(diào)脂藥物標(biāo)準(zhǔn)治療3個(gè)月后，難以 使LDL-C降至所需目標(biāo)值，那么可考慮將LDL-C至少降低50%作 為替代目標(biāo)(B)局部極高?；颊週DL-C基線值已在根本目標(biāo)值以內(nèi)，這時(shí)可將其LDL-C從基線值降低30%左右

(A)危險(xiǎn)等級(jí)定義極高危有明確動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病(ASCVD)病史高危無(wú)ASCVD病史，年齡≥40歲或糖尿病史大于10年合并一項(xiàng)ASCVD危險(xiǎn)因素，或伴多項(xiàng)ASCVD危險(xiǎn)因素者中危無(wú)ASCVD病史及相關(guān)危險(xiǎn)因素，年齡<40歲或糖尿病史小于10年

明確糖尿病合并血脂異常的危險(xiǎn)分層2型糖尿病心腦血管疾病防治：調(diào)脂治療危險(xiǎn)等級(jí)LDL-Cmmol/L非HDL-Cmmol/L極高危<1.8<2.6高危<2.6<3.4中危<3.4<4.12型糖尿病心腦血管疾病防治：調(diào)脂治療依據(jù)動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病(ASCVD)危險(xiǎn)上下，推薦將LDL-C或非HDL-C降至目標(biāo)值2型糖尿病心腦血管疾病防治：降壓治療

2021年版?目標(biāo)<130/80mmHg(A) 老年或伴嚴(yán)重冠心病的糖尿病患者， 可采取相對(duì)寬松的降壓目標(biāo)值(A)?>120/80mmHg啟動(dòng)生活方式干預(yù) (B)?≥140/90mmHg者可考慮開(kāi)始藥物 降壓治療?！?60/100mmHg或者 高于目標(biāo)值20/10mmHg應(yīng)立即啟 動(dòng)藥物治療，并可以采取聯(lián)合治療 (A)?推薦以ACEI或ARB為根底的聯(lián)合降 壓治療方案，鈣拮抗劑、小劑量利 尿劑、選擇性β受體阻滯劑(A) 2021年版?目標(biāo)<140/80mmHg 局部年輕沒(méi)有并發(fā)癥的可將收縮壓 <130mmHg?>120/80mmHg啟動(dòng)生活方式干預(yù)?≥140/90mmHg考慮啟動(dòng)藥物治療?≥160mmHg必須啟動(dòng)藥物治療?首選ACEI或ARB，通常需要多種藥 物聯(lián)合治療，推薦以ACEI或ARB為 根底的聯(lián)合治療方案2型糖尿病心腦血管疾病防治：抗血小板治療

?

風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法如ACC/AHA的10年動(dòng)脈粥樣硬化性心血

管疾病ASCVD的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具在評(píng)估糖尿病人阿司匹

林一級(jí)預(yù)防的潛在獲益幫助有限，目前暫不推薦?阿司匹林作為2型糖尿病心血管疾病的一級(jí)預(yù)防措施， 高危風(fēng)險(xiǎn)者的年齡范圍由2021年版本的>50歲的男性 或>60歲的女性修改為≥50歲的男性和女性CKD分期腎臟損害程度-eGFR[ml·min12-1·(1.73m)]1期（G1）a腎臟損傷伴eGFR正?！?02期（G2）a腎臟損傷伴eGFR輕度下降60~893a期（G3a）eGFR輕中度下降45~593b期（G3b）eGFR中重度下降30~454期（G4）eGFR重度下降15~295期（G5）腎衰竭＜15或透析糖尿病慢性并發(fā)癥：CKD?刪除以白蛋白排泄率〔ACR〕為主要評(píng)估指標(biāo)的腎損害分期?修改腎臟損傷定義，白蛋白尿〔UACR≥30mg/g)，或病理、尿液、血液或影像學(xué)檢查異常?

根據(jù)腎臟損傷和eGFR評(píng)估CKD嚴(yán)重程度 mg/g的糖尿病患者，推薦首選 ACEI或者ARB類藥物治療〔B〕?推薦糖尿病腎病患者每日蛋白攝 入量約0.8g/kg，開(kāi)始透析者蛋 白攝入量適當(dāng)增加〔B〕?低蛋白飲食:

腎功能正常者，每日蛋白攝入量為0.8g/kg；eGFR下降者0.6

0.8g/kg糖尿病慢性并發(fā)癥：CKD 2021年版?對(duì)伴高血壓且UACR>300mg/g 或者eGFR<60ml·min-1·(1.73 m2)-1的糖尿病患者，首選ACEI 或ARB類藥物治療〔A〕?對(duì)伴高血壓且UACR30~300 2021年版?控制高血壓:降壓藥物首選ACEI 或ARB，血壓控制不佳者可加用 其他降壓藥物?控制蛋白尿:微量白蛋白尿期， 首選ACEI或ARB糖尿病慢性并發(fā)癥：視網(wǎng)膜病變

強(qiáng)調(diào)2型糖尿病患者應(yīng)在診斷后進(jìn)行首次眼底篩查

新增皮質(zhì)激素局部應(yīng)用也可用于威脅視力的糖尿病視網(wǎng)膜病變和黃斑水腫關(guān)于糖尿病性黃斑水腫，進(jìn)一步指出在增殖性糖尿病視網(wǎng) 膜病變患者中，抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子〔VEGF〕治療結(jié)果 并不理想

糖尿病流行病學(xué)指南修改要點(diǎn)糖尿病的特殊情況——妊娠 2021年版 妊娠合并高血糖狀態(tài)妊娠期糖尿病 (GestationalDiabetesMellitus, GDM)妊娠期顯性糖尿病

(OvertDiabetesMellitus,ODM) 也稱妊娠期間的糖尿病 (DiabetesinPregnancy,DIP)糖尿病合并妊娠 (Pre-GestationalDiabetesMellitus, PGDM) 2021年版妊娠糖尿病與糖尿病合并妊娠 妊娠期糖尿病 (GestationalDiabetesMellitus, GDM) 妊娠期間的糖尿病 (DiabetesinPregnancy,DIP) 糖尿病合并妊娠 (Pre-GestationalDiabetes Mellitus,PGDM)患者臨床特點(diǎn)/

健康狀況評(píng)估

合理的HbA1c(%)

目標(biāo)

空腹或餐

前血糖(mmol/L)

睡前血糖(mmol/L)

血壓(mmHg)血脂 健康〔合并較少慢性疾病，完整的認(rèn)知和功能〕較長(zhǎng)的預(yù)

期壽命<7.55.0~7.25.0~8.3<140/90使用他汀類藥物，除非有禁忌證或 復(fù)雜/中等程度的健康〔多種并存慢性疾病， 或2項(xiàng)以上日?；顒?dòng)能力受損，或輕到中度的 認(rèn)知功能障礙〕

不能耐受中等長(zhǎng)度預(yù)期壽命，

高治療負(fù)

擔(dān)，低血

糖風(fēng)險(xiǎn)較

高，跌倒<8.05.0~8.35.6~10.0<140/90使用他汀類藥物，除非有禁忌證或

不能耐受

風(fēng)險(xiǎn)高非常復(fù)雜/健康狀況較差〔需要長(zhǎng)期護(hù)理，慢或輕到中度的認(rèn)知功能 障礙〕有限預(yù)期

性疾病終末期，或2項(xiàng)

壽命，治以上日?；顒?dòng)能力受損，

療獲益不確定<8.55.6~10.06.1~11.1<150/90評(píng)估使用他汀類藥物的獲益〔二級(jí)預(yù)防為主〕老年糖尿病患者血糖、血壓、血脂治療建議 2021年新增加了以下內(nèi)容：

糖尿病與OSAHS診斷在每晚至少7h的睡