醫(yī)院培訓(xùn)課件：《臨床用血常見問題剖析》

1臨床用血常見問題剖析

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臨床輸血依據(jù)：

1、HB＜60g/L或紅細(xì)胞壓積＜0.2時

HB＜70g/L或紅細(xì)胞壓積＜0.22時或伴失血性休克

2、失血達(dá)總血容量30%（≥800ml）

3、手術(shù)患者血小板＜

50×109/L時

4、各種原因（先天性、后天獲得性、輸入大量陳舊庫血等）所致多種凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ

或AT-Ⅲ缺乏，并伴出血表現(xiàn)3

輸血的“雙刃劍”作用

治療價值：救治臨床各種危重癥和急癥搶救錯誤觀念：應(yīng)用血液成分或血制品“有益無害”并發(fā)癥：輸血相關(guān)傳染性疾病各種輸血不良反應(yīng)鐵沉積癥4輸血相關(guān)疾病

1、傳染病

肝炎病毒（HBV、HCV、HDV、HGV）巨細(xì)胞病毒（CMV）、EB病毒（EBV）人類噬T細(xì)胞病毒（HTLV-Ⅰ/Ⅱ）人類免疫缺陷病（HIV-1/2）

瘧原蟲、弓形體、梅毒螺旋體

愛滋?。ˋIDS）

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2、輸血相關(guān)性急性肺損傷（TRALI）病因：獻(xiàn)血者因多次妊娠或輸血，產(chǎn)生抗HLA和抗粒細(xì)胞特異性抗體。如將含有此抗體的全血或血漿輸給病人，發(fā)生抗原抗體反應(yīng)

癥狀和體征：輸血后1～6小時，突然發(fā)熱、咳嗽、氣喘、紫紺、低血壓，非快速輸液所致心力衰竭性的急性肺水腫時兩肺細(xì)濕羅音

X線示雙肺浸潤治療：停止輸血、對癥處理預(yù)防：妊娠3次以上的女性不宜作獻(xiàn)血者、使用男性血漿63、輸血不良反應(yīng)并發(fā)癥

含鐵血黃素沉積癥：短時間反復(fù)多次輸注血制品

鐵沉積癥（血色?。┧滦?、肝、腎功能不全

枸櫞酸鈉中毒：大量ACD保養(yǎng)液輸入后

1、對抗鈣離子（FIV），繼發(fā)性再出血

2、血液環(huán)境的酸堿失衡

血栓性血管炎：輸血用注射管道的刺激7

“志愿無償獻(xiàn)血”尚未成為全部公民的自覺行動“大學(xué)生無償獻(xiàn)血”成為主要人群

WHO規(guī)定無償獻(xiàn)血是8%

我國只達(dá)到1.6%

醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)量的激增采血量的增量跟不上臨床需要，供＜需目前存在問題-18

部分臨床醫(yī)師“經(jīng)驗性不合理用血”：1、過于隨意的術(shù)前備血2、濫用血漿和紅細(xì)胞，補充血容量和營養(yǎng)劑3、輸血適應(yīng)癥掌握不夠的外科不恰當(dāng)輸血“零輸血手術(shù)”？？4、搶救時的過度提血臨床嚴(yán)重濫用血制品現(xiàn)象：醫(yī)療救駕？適應(yīng)癥？

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未普遍開展：自體輸血（回輸式、貯存式、稀釋性）術(shù)中麻醉控制性低血壓圍手術(shù)期液體治療等補充技術(shù)新技術(shù)開展延長了慢性病、腫瘤患者的生存期外科手術(shù)者的不當(dāng)備血：技術(shù)問題目前存在問題-210目前存在問題-3醫(yī)院用血的管理問題：

1、審批流程不規(guī)范、審批制度不健全

2、輸血管理委員會流于形式，有組織但缺少活動

3、醫(yī)生對輸血管理的規(guī)章制度不熟悉（培訓(xùn)不到位）不能嚴(yán)格執(zhí)行管理部門的相關(guān)規(guī)定

4、隨意備血與取血:最常見怪現(xiàn)象：“血已經(jīng)取回，又退不回去，不輸也浪費”

11目前存在問題-4

錯誤觀念導(dǎo)致外科為主的“搭配輸血”：

紅細(xì)胞+血漿紅細(xì)胞+血漿+血小板多見：骨科、胸外科、普外科、腫瘤外科等易見嚴(yán)重不良事件：輸血反應(yīng)、抗體形成親緣性GVHT

12臨床常見問題現(xiàn)象

慢性病輸血適應(yīng)癥掌握？從嚴(yán)？患者和家屬的輸血要求？合理性？醫(yī)生的技術(shù)水平？貧血伴頭昏等癥狀，慢性疾病輸血指標(biāo)從嚴(yán)？血制品的“營養(yǎng)”作用夸大化緊急醫(yī)療情況下的濫用血制品（大量提血）13為何輸血前項目填寫不完整？

輸血前9項化驗檢查：

1、工作忙，忘掉了

2、不符合輸血指征，故意不填寫

3、單位培訓(xùn)不夠，不知道要填寫

4、單位對輸血的國家規(guī)定和要求不重視

5、對衛(wèi)生部令內(nèi)容不知

6、醫(yī)院輸血管理部門不作為未查輸血前9項14輸血適應(yīng)癥掌握？

不了解或不知曉國家和省衛(wèi)生廳有關(guān)輸血適應(yīng)癥規(guī)定以病人不合理要求為輸血依據(jù)病情的預(yù)見性不夠，用輸血為重要治療手段給慢性病患者夜間輸血200ml？理由是氣急？搶救時輸血對家屬好交代？病情變化時輸血可以避免醫(yī)療糾紛？輸血能夠改變氧供可使疾病緩解？15病程記錄中的常見問題

不描寫輸血適應(yīng)癥不記錄規(guī)定的化驗結(jié)果不記錄輸血過程沒有輸血后療效評價不記錄發(fā)生輸血反應(yīng)時向上級報告情況不填寫輸血同意書（重缺項目---丙級病歷）輸血同意書簽字不全：缺患方？缺醫(yī)方？16相互矛盾的醫(yī)療文件

出血量、輸血量不一致性？？？外科手術(shù)中的麻醉記錄手術(shù)記錄術(shù)后病程錄護理記錄單原因：外科醫(yī)師的手術(shù)成就意識？輸血量露底牌！17計劃用血應(yīng)該執(zhí)行嗎？

申報用血量小于規(guī)定申批級別“化整為零”慢性病貧血輸血按照急癥申報處理“先斬后奏”熟人輸血作為支持療法“營養(yǎng)血”常規(guī)手術(shù)和急癥手術(shù)備血擴大化“輸血保險思想”18輸血科/血庫工作人員的專業(yè)技術(shù)水平？

出身檢驗醫(yī)學(xué)臨床疾病知識不夠輸血相關(guān)適應(yīng)癥不了解輸血嚴(yán)重并發(fā)癥的知識不夠輸血學(xué)的專業(yè)知識基礎(chǔ)單薄學(xué)歷低、崗位不學(xué)習(xí)、底氣不足19提高血液的攜氧能力糾正止凝血功能異常

除了以上目的以外的輸血，均為不合理輸血

合理輸血的目的20主旨：

1、血液是人類稀缺資源必須建立臨床安全合理用血理念

2、建章立制、重在內(nèi)涵

3、加強臨床用血管理，保障臨床用血管理和醫(yī)療質(zhì)量

4、以病人為中心、關(guān)愛用血保障有章

5、節(jié)約稀缺資源，保證安全、及時、有效用血21醫(yī)療機構(gòu)的儲血設(shè)施應(yīng)當(dāng)保證運行有效

溫度控制系統(tǒng)：

全血、紅細(xì)胞的儲藏溫度應(yīng)當(dāng)控制在2-6℃

血小板的儲藏溫度應(yīng)當(dāng)控制在20-24℃

溫控記錄：血液儲藏溫度的24小時溫控監(jiān)測記錄儲血環(huán)境：符合規(guī)定的衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)和要求221、制定醫(yī)院的相關(guān)規(guī)定

《臨床輸血管理辦法》《輸血科質(zhì)量管理制度》

負(fù)責(zé)把握臨床輸血一般原則的申請和審批、輸血適應(yīng)癥、輸血程序、輸血不良反應(yīng)監(jiān)測、輸血效果評價等

強化輸血委員會的工作程序和檢查、督促職能23

2、需要反復(fù)對全院醫(yī)護人員進(jìn)行培訓(xùn)

開展“臨床合理用血”的各種講座列入三基考試列入各類考核用血審批的必要性用血后的效果評價的必要性24

3、將互助獻(xiàn)血制度融入常規(guī)工作流程

互助輸血工作常態(tài)化、制度化建立預(yù)約登記制度優(yōu)先保證制度溝通協(xié)調(diào)制度為長效開展互助獻(xiàn)血提供根本保證254、輸血不良反應(yīng)報告制度

處置:1、輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)師必須向患方說明輸血目的及可能產(chǎn)生的不良反應(yīng)及傳播疾病，征得同意后，簽署輸血同意書后保存入病歷中

2、留取輸血反應(yīng)后的第一次尿，送檢26

3、填寫輸血記錄卡，隨輸血袋殘余物一起交血庫，特殊情況下，通知中心血站、院醫(yī)患溝通中心人員到場，取檢測血樣后，三方在場時即時封存

4、輸血不良反應(yīng)處理經(jīng)過詳細(xì)錄入住院病歷內(nèi)

5、填寫不良反應(yīng)報告上報關(guān)于我院臨床用血問題的幾點要求一、各科室迅速組織人員對2016年出院的輸血病例全面重新檢查，并記下住院號，存在問題，整改處理辦法，與2016