顱內(nèi)血管性疾病介入治療

顱內(nèi)血管性疾病介入治療（一）適應證一、適應證和禁忌證（二）禁忌證因?qū)Ρ葎┙勺C不能行血管造影者嚴重凝血機制障礙及肝、腎功能衰竭病人嚴重心肺功能障礙以及動脈瘤出血后病情嚴重者老年人由于動脈粥樣硬化及血管嚴重迂曲導致無安全、合適的血管路徑者動脈瘤體或瘤頸處有重要的血管分支發(fā)出，栓塞或閉塞后導致嚴重的臨床癥狀者大多顱內(nèi)囊狀動脈瘤均可行動脈瘤栓塞術(shù)后循環(huán)（椎基底動脈）動脈瘤、夾層動脈瘤的介入治療多優(yōu)于開顱夾閉發(fā)病后狀態(tài)較差或開顱手術(shù)存在較大風險因素者頸內(nèi)動脈、椎基底動脈系統(tǒng)的寬頸、巨大囊狀動脈瘤和梭形動脈瘤顱內(nèi)動脈瘤入路選擇在全麻下采用Seldinger穿刺法建立動脈或靜脈通路。診斷性血管造影在導絲導引下，將造影導管分別送至雙側(cè)頸內(nèi)動脈、雙側(cè)頸外及雙側(cè)椎動脈行全腦血管造影，明確動脈瘤位置、大小，形態(tài)及其與載瘤動脈的關系，制訂手術(shù)方案。動脈瘤栓塞或載瘤動脈閉塞術(shù)將導引導管置入目標血管（頸內(nèi)動脈或椎動脈）；在微導絲導引下將微導管送入動脈瘤腔內(nèi)；通過微導管將彈簧圈送入動脈瘤內(nèi)將動脈瘤栓塞。載瘤動脈閉塞：使用可脫球囊或彈簧圈在側(cè)枝循環(huán)良好的情況下將目標血管閉塞。二、介入技術(shù)與操作方法顱內(nèi)動脈瘤顱內(nèi)動脈瘤的栓塞治療a.頸內(nèi)動脈造影，顯示顱內(nèi)動脈瘤(↑)，向下生長；b.彈簧圈栓塞術(shù)后頸內(nèi)動脈造影，可見動脈瘤完全填塞(↑)，未見對比劑進入，且頸動脈及其分支均通暢顱內(nèi)動脈瘤1.血管痙攣血管痙攣在動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血中最常見，一般發(fā)生于出血后3～14天。血管內(nèi)治療術(shù)中發(fā)生血管痙攣除蛛網(wǎng)膜下腔出血因素外，與導管、微導管及導絲的刺激有關。術(shù)前、術(shù)中可應用鈣離子拮抗劑。2.缺血性并發(fā)癥主要見于大腦中動脈瘤或前交通動脈瘤，這種傾向與靠近動脈瘤頸處的載瘤動脈的復雜分支有關。另外由于術(shù)中導絲、導管可能損傷血管內(nèi)皮及植入物的存在，可能導致急性血栓事件的發(fā)生或血管內(nèi)壁斑塊的脫落。為此，在顱內(nèi)血管介入治療時隨時進行監(jiān)測，并操作盡量輕柔。三、并發(fā)癥及其防治3.術(shù)中動脈瘤破裂術(shù)中動脈瘤破裂主要發(fā)生在嘗試微導管進入瘤腔內(nèi)并將其穩(wěn)定最佳位置時，因此操作時應避免微導管過度松弛，以防止導管突然向前移動穿破動脈瘤壁。4.彈簧圈解旋或逸出動脈瘤腔多因術(shù)中反復推拉彈簧圈所致。一旦發(fā)生彈簧圈逸出或解旋，應積極采取補救措施。顱內(nèi)動脈瘤顱內(nèi)動脈瘤的血管內(nèi)介入治療術(shù)是一項非常安全的治療手段，術(shù)前的充分準備，以及術(shù)中仔細解讀血管造影片，對于手術(shù)成功非常重要。此外，隨著神經(jīng)介入技術(shù)的提高，栓塞材料的改進，能進一步預防術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生，將使更多的顱內(nèi)動脈瘤得以有效治療，從而降低了病人致殘率與病死率。四、療效評價顱內(nèi)動脈瘤（一）適應證一、適應證和禁忌證血管結(jié)構(gòu)簡單，可以單獨應用介入技術(shù)治愈的血管畸形血管畸形團較大、有深部靜脈引流、多支動脈供血或有高流量瘺者，開顱手術(shù)治療前，介入栓塞治療有利于提高切除率、減少腦組織術(shù)中損害、降低出血量和縮短手術(shù)時間放療前的介入栓塞可以縮小血管畸形體積，提高放射治療的效果對于無法根治的血管畸形，可以姑息性消除畸形團的薄弱部分如畸形團里的動脈瘤、高流量的瘺或減小畸形團體積，以降低出血的機會顱內(nèi)動靜脈畸形一、適應證和禁忌證（二）禁忌證畸形血管團的供血動脈無法清晰顯示的AVM，一些AVM發(fā)育比較幼稚，供血動脈為一些非常纖細的血管，微導管難于到達或到達后僅能栓塞很少的部分供血動脈沒有足夠的反流距離嚴重打破AVM的血流動力學平衡，可能導致嚴重出血供血動脈過度迂曲，微導管無法到達顱內(nèi)動靜脈畸形經(jīng)股動脈入路，將導引導管置入目標血管（頸內(nèi)動脈或椎動脈）；將漂浮微導管導入畸形血管團的供血動脈內(nèi)，并逐漸接近畸形血管團。微導管到位后應行超選擇性血管造影，目的是評價供養(yǎng)動脈的血流、AVM結(jié)構(gòu)、引流靜脈狀況，以及AVM的循環(huán)時間和循環(huán)量。確定微導管位置后，即可開始注入栓塞材料。目前常用的栓塞材料為液體膠NBCA（氰丙烯酸正丁酯）和Onyx（乙烯-乙烯醇共聚物）。注射NBCA前，先將NBCA與碘苯酯以一定比例混合（1︰2，1︰3等），這種比例由畸形團的血流速度和流量決定。使用Onyx栓塞前，先以DMSO（二甲基亞砜）完全充滿微導管（90秒），然后再緩慢注入Onyx，透視下實時監(jiān)控Onyx流出的量及方向、區(qū)域。栓塞完成后，回抽栓塞劑的同時，回撤微導管。二、介入技術(shù)與操作方法顱內(nèi)動靜脈畸形顱內(nèi)動靜脈畸形的栓塞治療a.右側(cè)頸內(nèi)動脈側(cè)位造影（DSA）動脈期，可見大腦前動脈參與供血的動靜脈畸形血管團（↑）；b.應用微導管超選擇后向動靜脈畸形血管團內(nèi)注入液體栓塞劑（↑）；c.栓塞后行右側(cè)頸內(nèi)動脈側(cè)位造影（DSA），動脈期未見畸形血管團顯影顱內(nèi)動靜脈畸形1.缺血性并發(fā)癥主要原因是膠的誤栓和操作過程中導絲和導管造成的正常血管損害導致的閉塞。故術(shù)前應精確的確認病變血管，減少導絲導管誤入正常血管的次數(shù)，操作應輕柔。三、并發(fā)癥及其防治2.出血性并發(fā)癥過于稀釋的膠可能會通過畸形團而阻塞引流靜脈造成出血，因此應根據(jù)血流速度配置合適濃度的膠。血管穿破，多為微導絲穿破血管壁，故微導絲盡可能不要伸出微導管頭，且在通過微導管小角度轉(zhuǎn)彎處時，動作要輕柔，不要強行通過。顱內(nèi)動靜脈畸形AVM介入治療效果與治療目的有關：對于血管結(jié)構(gòu)簡單，有可能僅通過介入治療一種方式就可以得到治愈的AVM，應爭取治愈；如介入治療為放射治療輔助治療，或難能治愈的血管畸形的姑息治療，應消除畸形團內(nèi)的動脈瘤樣改變和高流量的瘺，并盡量減少畸形團的體積；開顱手術(shù)前介入栓塞治療時，應首選栓塞深部供血。四、療效評價顱內(nèi)動靜脈畸形急性顱內(nèi)動脈栓塞急性顱內(nèi)動脈栓塞即急性缺血性腦血管卒中（acuteischemicstroke，AIS），急性腦血管卒中約占腦血管卒中的80%，尤其顱內(nèi)大血管卒中致死性及致殘率極高。急性缺血性卒中(AIS)治療的關鍵在于盡早開通閉塞血管、恢復血流以挽救缺血半暗帶組織。鑒于靜脈溶栓存在血管再通率偏低的不足，近20多年來，血管內(nèi)介入技術(shù)在急性缺血性腦卒中治療方面的發(fā)展非常迅速。一些臨床試驗顯示該技術(shù)能使部分腦卒中病人獲益。一、疾病簡介二、介入技術(shù)與操作方法急性顱內(nèi)動脈栓塞動脈內(nèi)溶栓發(fā)病6h內(nèi)由大腦中動脈閉塞導致的嚴重腦卒中且不適合靜脈溶栓或?qū)o脈溶栓無效的病人，經(jīng)過嚴格選擇后可在有條件的醫(yī)院進行動脈溶栓；對于后循環(huán)動脈閉塞導致的嚴重腦卒中且不適合靜脈溶栓或?qū)o脈溶栓無效的病人，可相對延長時間窗至24h。顱內(nèi)大血管閉塞采用單一靜脈溶栓血管再通率低，而采用單一動脈溶栓會延遲治療時間。理論上，靜脈一動脈序貫溶栓可以解決單純靜脈溶栓再通率低的問題，又可以克服動脈溶栓治療延遲的缺點。二、介入技術(shù)與操作方法急性顱內(nèi)動脈栓塞機械取栓機械取栓裝置因為具有以下諸多的理論上的優(yōu)點而獲得了廣泛的關注：快速再通，更低的出血轉(zhuǎn)化率及卒中介入時間窗可延長。故對謹慎選擇的發(fā)病時間8h內(nèi)的嚴重卒中病人（后循環(huán)可酌情延長至24h），僅推薦在有條件的單位能夠在快速影像學指導下，由有經(jīng)驗的神經(jīng)介入醫(yī)師施行血管內(nèi)機械開通治療，但改善病人預后的效果尚不肯定，需要根據(jù)病人個體特點決定。急性顱內(nèi)動脈栓塞左側(cè)大腦中動脈閉塞支架取栓a.術(shù)前左側(cè)頸內(nèi)動脈正位造影，顯示左側(cè)大腦中動脈閉塞，不顯影（↑）；b.術(shù)中應用支架取出血栓，箭頭所指為取出的血栓（↑）;c.術(shù)后左側(cè)頸內(nèi)動脈正位造影，血栓取出，血管通暢，左側(cè)大腦中動脈上下干血流通暢（↑）三、總結(jié)急性顱內(nèi)動脈栓塞目前一些新的血管內(nèi)治療器械(支架取栓裝置及血栓抽吸裝置等)相繼應用于臨床，顯著提高了閉塞血管的開通率，血管內(nèi)治療(動脈溶栓、血管內(nèi)取栓、血管內(nèi)支架置入術(shù))顯示了良好的應用前景，但在目標病人及時間窗選擇、最佳治療流程、遠期獲益等方面，尚缺乏肯定的臨床隨機對照研究的支持。故在相當長一段時間內(nèi)，AIS血管內(nèi)治療可能仍將作為靜脈溶栓禁忌或靜脈溶栓無效的大動脈閉塞病人的一種補充或補救性治療手段。四、頸動脈海綿竇瘺頸動脈海綿竇瘺（carotidcavernousfistula，CCF）是一種發(fā)生于頸內(nèi)動脈海綿竇段和（或）其分支破裂，與海綿竇之間形成的異常的動靜脈交通而引起的臨床綜合征。根據(jù)病因可分為自發(fā)性CCF和外傷性CCF兩種，以外傷性頸動脈海綿竇瘺（traumaticcarotidcavernousfistula，TCCF）多見。根據(jù)血流動力學，頸內(nèi)動脈海綿竇瘺可分為高流量和低流量兩種類型。還有一些CCF是以上兩種類型的綜合。Barrow的依造影表現(xiàn)的分型提供了制訂治療方案的依據(jù)。目前介入治療以A型居多。Barrow分型A型 頸內(nèi)動脈和海綿竇的直接溝通B型 頸內(nèi)動脈腦膜支與海綿竇之間的瘺C型 頸外動脈腦膜支與海綿竇之間的溝通D型 頸外動脈和頸內(nèi)動脈腦膜支對動靜脈瘺均有血供當今治療頸內(nèi)動脈海綿竇瘺主要采取血管內(nèi)介入治療。根據(jù)其手術(shù)路徑可分為動脈入路和靜脈入路，應用的栓塞材料組合也較多，如可脫球囊栓塞、彈簧圈栓塞、液體膠與彈簧圈或可脫球囊結(jié)合栓塞、帶膜支架栓塞等，可根據(jù)病灶特點進行選擇。頸動脈海綿竇瘺（一）適應證一、適應證和禁忌證（二）禁忌證無法糾正的凝血功能障礙無法耐受介入手術(shù)或無法仰臥原發(fā)疾病未能給予糾正全身系統(tǒng)感染進行性的視力下降無法控制的眼壓升高不能忍受的雜音或頭痛角膜暴露、復視、影響美觀的突眼出現(xiàn)皮層引流靜脈，可能造成顱內(nèi)出血腦缺血癥狀嚴重急診治療的指征顱內(nèi)出血，鼻出血，眼內(nèi)壓增高、視力急劇下降，快速進展的眼球前突，腦缺血造成的神經(jīng)功能障礙頸動脈海綿竇瘺診斷性全腦血管造影全腦血管數(shù)字減影是行介入治療前的必要檢查。目的是評價瘺口的大小及位置以及相關引流靜脈。治療方式的選擇單個或多個球囊填塞：應用可脫球囊通過頸內(nèi)動脈，在高流量的血流沖擊下球囊到達海綿竇（靜脈端），在靠近瘺口的部位沖起球囊并解脫，從而將異常的靜脈溝通閉塞。球囊閉塞瘺的優(yōu)點是治療快捷，并可以保留頸內(nèi)動脈的通常。缺點是球囊容易移位、脫漏和破裂造成瘺的復發(fā)，如果球囊突入頸內(nèi)動脈過多可能造成頸內(nèi)動脈狹窄。二、介入技術(shù)與操作方法頸動脈海綿竇瘺頸內(nèi)動脈海綿竇瘺采用球囊封堵瘺口a.左側(cè)頸內(nèi)動脈造影側(cè)位，左側(cè)眼上靜脈增粗（↑），左側(cè)大腦前、中動脈未顯影；b.透視下側(cè)位片，顯示充盈對比劑球囊的位置（↑）；c.球囊封堵后，左側(cè)頸內(nèi)動脈造影側(cè)位，未見對比劑外溢，左側(cè)大腦前、中動脈顯影（↑）頸動脈海綿竇瘺彈簧圈填塞

可脫性彈簧圈填塞為又一常用方法。為保證栓塞物質(zhì)不在頸內(nèi)動脈內(nèi)釋放，在放置彈簧圈前，通常需要海綿竇內(nèi)的微量對比劑證實微導管頭端的位置是否適宜。彈簧圈應盡可能放置于靠近瘺口的位置，以減少應用彈簧圈的數(shù)量。彈簧圈填塞治療的缺點是瘺口的閉塞可能是逐漸的。液體栓塞劑和球囊、彈簧圈填塞

近些年新型液體栓塞劑Onyx已在臨床上廣泛應用。治療開始時放置可脫性球囊或者彈簧圈可大幅度降低血流，為應用液體栓塞劑完全栓塞瘺口的安全性提供了保證，但栓塞劑的逆流仍是其主要的缺陷。二、介入技術(shù)與操作方法頸動脈海綿竇瘺覆膜支架

對于年輕或者血管較直病人，可應用覆膜支架將瘺口封閉，從而治愈CCF并能保留頸內(nèi)動脈通常。如果向直徑較小，較迂曲的顱內(nèi)血管內(nèi)置入支架，則需要制作精巧、順應性和彈性較好的支架。球囊閉塞患側(cè)頸內(nèi)動脈

在上述技術(shù)都不成功時，如經(jīng)“球囊閉塞實驗”證實，對側(cè)動脈代償良好，球囊閉塞患側(cè)頸內(nèi)動脈也是可以考慮的治療方式。二、介入技術(shù)與操作方法頸動脈海綿竇瘺球囊破裂操作時應注意動作輕柔緩慢，球囊位置正確，充盈適宜，減少移位。必要時可給予多枚球囊繼續(xù)封堵。液體栓塞劑逆流應用液體栓塞劑進行栓塞的過程中，栓塞劑向頸內(nèi)動脈逆流可以導致嚴重的缺血性腦卒中。實時的數(shù)字減影技術(shù)和慎重緩慢推注栓塞劑可減少其發(fā)生。動脈血栓形成覆膜支架使用后，支架內(nèi)血栓形成是一主要并發(fā)癥，為防止其發(fā)生，圍手術(shù)期要應用足量的抗血小板和抗凝治療。血管破裂或顱內(nèi)出血操作過程中要動作輕柔，避免對血管的損傷。三、并發(fā)癥及其防治頸