呼吸機臨床應用基礎演示文檔

呼吸機臨床應用基礎一、呼吸機治療的若干基本概念

１.潮氣量（Tidalvolume,VT）：靜息狀態(tài)下每次吸入或呼出的氣量稱VT。成人一般為400～500ml。一、呼吸機治療的若干基本概念

２.補吸氣（Inspiratoryreservevolume,IRV):平靜吸氣后再吸入的氣量。正常成人約2500～2600ml。它反映肺的吸氣儲備功能、胸廓彈性及氣道通暢情況。一、呼吸機治療的若干基本概念

３.吸氣量（Inspiratorycapacity,IC）:平靜呼氣后能吸入的最大氣量。IC＝VT＋IRV。正常成人約3000ml.98kpa(5～10cmH2O）。肺不張、肺纖維化、胸腔積液、氣胸、氣腹等情況下TLC減少?，F(xiàn)在認為，心肌梗塞若伴有肺水腫、呼吸衰竭，在積極治療原發(fā)病的同時，應積極給予呼吸機治療。②輸出氣體容易不穩(wěn)定，易受病人的干擾；（四）按通氣頻率的高低分類三、常用幾類呼吸機的特點③呼吸機工作參數(shù)易于設定和監(jiān)測，操作容易；ERV反映了肺的氣儲備功能。三、常用幾類呼吸機的特點無自主呼吸者應選用CMV，自主呼吸較弱者可選用AMV。如果沒有FRC，呼氣末期肺泡將完全陷閉。其缺點是：①在肺、胸廓順應性差的患者，可導致氣道壓力過高；成人一般為400～500ml。氣初期不發(fā)生改變就被呼出的那部分氣體。有的定壓呼吸機的通氣頻率則需通過調節(jié)吸、呼時間的長短來確定。一、呼吸機治療的若干基本概念４.補呼氣量（Expiratoryreservevolume,ERV）：平靜呼氣后所能呼出的最大氣量。正常成人約1000ml。ERV反映了肺的氣儲備功能。一、呼吸機治療的若干基本概念５.肺殘氣量（Residualcapacity,RC）：最大呼氣后肺內殘留的氣量。一、呼吸機治療的若干基本概念６.功能殘氣量（Functionalresidualcapacity,FRC）：平靜呼氣后肺內殘留的氣量。FRC＝RC＋ERV。FRC在生理上起著穩(wěn)定肺泡氣體分壓的緩沖作用，減少了通氣間歇時對肺泡內氣體交換的影響。如果沒有FRC，呼氣末期肺泡將完全陷閉。FRC增加提示肺泡擴張，F(xiàn)RC減少說明肺泡縮小或陷閉。一、呼吸機治療的若干基本概念７.肺活量（Vitalcapacify,VC）：最大吸氣后能呼出的最大氣量。VC＝IRV＋VT＋ERV。正常人約4500ml。VC反映了肺的呼吸代償功能。VC受呼吸肌強弱、肺組織和胸廓彈性及氣道通暢程度的影響。一、呼吸機治療的若干基本概念８.肺總容量（Totallungcapacity,TLC）：深吸氣后肺內所含的氣量。TLC＝VC＋RC。正常成人約5500～6000ml。肺氣腫時TLC增加；肺不張、肺纖維化、胸腔積液、氣胸、氣腹等情況下TLC減少。一、呼吸機治療的若干基本概念

９.解剖死腔（Anatomydeathvolume,ADV）存在于終末細支氣管以上氣道內的氣體容量。即指潮氣量中在呼氣初期不發(fā)生改變就被呼出的那部分氣體。正常成人約120～150ml。正常ADV／VT比值為0.3～0.4。10.分鐘通氣量（MinuteVentilation,MV）為潮氣量與呼吸頻率（RR）的乘積（MV＝VT×RR）。靜息時，MV為6～8L／min。11.最大通氣量（Maximumminuteventilation,MMV）指在單位時間內所能呼吸的最大氣量。它取決于三個因素:①胸部的完整結構和呼吸肌的力量；②呼吸道的通暢程度；③肺組織彈性。12.肺泡通氣量（Alveolarventilation,AV）MV中能進入肺泡的那部分氣體稱為AV。AV＝（VT－ADV）×RR。AV參與氣體交換，因而又稱有效肺通氣量二、呼吸機的分類（一）按通常作用于機體的部位分類１、直接氣道加壓呼吸機２、體外式呼吸機：鐵肺、胸甲式、帶式（二）按驅動方式分類１、氣動呼吸機２、電動呼吸機（三）按吸氣向呼氣轉化的方式分類１、定壓呼吸機２、定容呼吸機３、定時呼吸機４、流速控制呼吸機５、混合型多功能呼吸機二、呼吸機的分類（四）按通氣頻率的高低分類１、常頻呼吸機２、高頻噴射呼吸機３、高頻振蕩呼吸機（五）按應用的對象分類１、成人呼吸機２、小兒呼吸機３、成人／兒童兼用呼吸機（六）按呼氣向吸氣轉化的方式分類１、控制型呼吸機２、輔助型呼吸機或同步呼吸機３、混合型多功能呼吸機三、常用幾類呼吸機的特點（一）定容型呼吸機一般以電為動力，功率強大，能夠按預先設定的潮氣量向患者肺內輸送氣體，達到預定的容量輸出后，由吸氣相轉為力氣相。其優(yōu)點是：①輸送氣體的容積能可靠地控制；②不論病人肺內病變如何，輸送氣體量穩(wěn)定不變；③呼吸機工作參數(shù)易于設定和監(jiān)測，操作容易；④供氧濃度易于維持恒定；⑤能夠提供部分性呼吸支持。其缺點是：①在肺、胸廓順應性差的患者，可導致氣道壓力過高；②在應用過程中需要氣道全封閉，才能保證預定的潮氣量和通氣量；③價格昂貴。三、常用幾類呼吸機的特點（二）定壓型呼吸機通常常以高壓氣源為動力，送氣時氣道壓力達到預定值則由吸氣相轉為呼氣相。其優(yōu)點是：①體積小，價格低廉；②對氣道的封閉要求不嚴格，故可用于氣管插管周圍漏氣的患者。其缺點是：①無強大的內部驅動力，當患者氣道阻力高、肺順應性差時，潮氣量不能保證；②輸出氣體容易不穩(wěn)定，易受病人的干擾；③吸人氧濃度不易精確控制。因此，定壓型呼吸機適用于病情較輕、僅需要短期呼吸支持的患者。其代表機型為美國產鳥牌Mark系列呼吸機。凡是病人出現(xiàn)了呼吸衰竭，都應進行機械通氣。潮氣量（Tidalvolume,VT）：靜息狀態(tài)下每次吸入或呼出的氣量稱VT。需要者一般將EIP定為每一呼吸周期的10％～15％，一般不超過20％。急癥時還可以粗針穿刺環(huán)甲膜進行通氣。３、PEEP的臨床主要適應證為前兩種通氣模式的結合。⑵用正壓通氣過程中要嚴密觀察胸廓的起伏和病情的變化，尤其是要經常聽診雙側呼吸音，以及早發(fā)現(xiàn)氣胸。４、流速控制呼吸機總的原則是，既避免或減少氣道阻塞又盡可能保證通氣量。３、生理無效腔／潮氣量＞60％者。平靜呼氣后所能呼出的最大氣量?，F(xiàn)在認為，心肌梗塞若伴有肺水腫、呼吸衰竭，在積極治療原發(fā)病的同時，應積極給予呼吸機治療。最佳PEEP值為對循環(huán)無不良影響而達到最大的肺順應性、最小的肺內分流、最高的氧運輸、最低的FiO2時的最小PEEP值。②高頻噴射呼吸機，可以60～200次／分的頻率經細口徑導管向患者氣道輸送噴射氣流。定壓呼吸機不能直接設定VT，需先設定適當?shù)奈鼩鈮毫Ψ逯?，一般?.三、常用幾類呼吸機的特點（三）定時型呼吸機按預定的頻率、吸氣時間送氣，然后轉換為呼氣。由于此類呼吸機的工作氣流流量、吸氣時間等工作參數(shù)可隨意設定，故在使用性能上接近定容型呼吸機。目前應用較廣的紐邦（Newport）系列和西門子Servo900系列呼吸機均屬此類。其特點是應用較為方便，輸出氣流恒定，并可進行較長時間的呼吸支持三、常用幾類呼吸機的特點（四）高頻呼吸機其特點是每次輸出氣體容積低于正常的潮氣量，而工作頻率高于患者正常的呼吸次數(shù)。高頻呼吸機一般分為三類：①高頻正壓呼吸機，其工作頻率為正常呼吸次數(shù)的2～6倍，一般<100次／分。②高頻噴射呼吸機，可以60～200次／分的頻率經細口徑導管向患者氣道輸送噴射氣流。③高頻振蕩呼吸機，其工作頻率可達3000次／分，輸送氣體容積低于解剖死腕容積。它通過增強氣體分子彌散、軸流、對流等多種機制，促進氣體交換。高頻噴射呼吸機和高頻振蕩呼吸機應用方便，可經氣管插管進行通氣，也可經鼻塞、鼻導管進行通氣。急癥時還可以粗針穿刺環(huán)甲膜進行通氣。由于可以在較的氣道峰壓下進行通氣，因此特別適用于肺部開放性創(chuàng)傷及嚴重肺漏氣患者的通氣。這類呼吸機對缺氧患者通氣效果較好，但對CO2潴留為主的患者效果較差。

四、常用的呼吸機通氣模式（一）自主呼吸自主呼吸（Spontaneousbreath）是患者在自然狀態(tài)下的呼吸過程，吸氣時胸腔內壓力為負壓，其頻率、潮氣量均由患者自己調節(jié)和控制。四、常用的呼吸機通氣模式

（二）控制通氣控制通氣（Controlmodeventilation,CMV）是因患者無自主呼吸或自主呼吸極弱，由呼吸機控制呼吸的頻率、潮氣量和吸氣時間。這種通氣模式在自主呼吸較強的患者有可能引起呼吸機對抗，在無自主呼吸的患者，應用不當可能引起過度換氣或通氣不足。

（三）輔助通氣輔助通氣（assistmodeventilation,AMV）即患者有較弱但較穩(wěn)定的自主呼吸，在吸氣時產生的氣道負壓能觸發(fā)呼吸機產生同步送氣。潮氣量可預先設定，但由于患者自己能控制呼吸頻率，一般不會引起通氣不足、過度換氣及內環(huán)境紊亂。（四）輔助／控制通氣為前兩種通氣模式的結合。當患者自主呼吸頻率高于呼吸機的工作頻率且能引起有效觸發(fā)時，為輔助通氣模式。如患者自主呼吸太弱或頻率低于呼吸機的工作頻率時，機器自動轉換成控制通氣，以保證有足夠的通氣量。（五）間歇強制性通氣和同步間歇強制性通氣間歇強制性通氣（intermittentmandatoryventilation,IMV）是在患者自主呼吸的基礎上，按一定的時間間隔給予間斷的控制性機械通氣支持，適用于有較強而穩(wěn)定的自主呼吸，但尚不能達到正常通氣量的患者；

同步間歇強制性通氣（synchronizedintermittentmandatoryventilation,SIMV）是為解決IMV時呼吸機與患者呼吸動作不同步而設計的，若在等待觸發(fā)時期（稱同步觸發(fā)窗）內無自主呼吸，在觸發(fā)窗結束時呼吸機自行給予IPPV，這樣無人機對抗產生。觸發(fā)窗一般為IPPV呼吸周期的25％，位于IPPV前。例如，預調IPPV為10次／分，其呼吸周期為6秒。觸發(fā)窗為1.5秒。若在6秒的后1.5秒內有自主呼吸觸發(fā)呼吸機，即給予一次IPPV通氣；若在此期內無自主呼吸或較弱不能觸發(fā)，在6秒鐘結束時即給予一次IPPV。

IMV和SIMV屬部分性呼吸支持的通氣模式（呼吸機承擔部分呼吸做功），調節(jié)呼吸機的工作頻率，可使自主呼吸的次數(shù)和機械通氣的次數(shù)達到不同的比例（如3:1、2:1、1:1、1:2，……）。它適用于病情較輕的患者，一般不會引起內環(huán)境紊亂。對長期應用呼吸機而產生依賴的患者，也可以逐漸減少機械通氣的比例，以鍛煉患者的呼吸肌，為撤離呼吸機創(chuàng)造條件。有的呼吸機（如Newport系列）在SIMV通氣模式工作時，需有兩個氣源供氣：一個提供機構通氣的氣流，一個提供自主呼吸的氣流。因此，在選用SIMV通氣模式時，應將自主呼吸氣源（或稱持續(xù)氣流，標有spontflow或constantflow）打開。

（六）呼氣未正壓(PositiveEndEXpirationPressure,PEEP)１、PEEP的概念吸氣由病人自發(fā)或呼吸機產生，而呼氣終末借助于裝在呼氣端的限制氣流活瓣等裝置，使氣管壓力高于大氣壓。２、PEEP的主要作用①呼氣末正壓的頂托作用→呼氣末小氣道開放→利于CO2排出。②呼氣末肺泡膨脹→功能殘氣量（FRC）↑→減少肺內分流→改善氧合。

３、PEEP的臨床主要適應證①低氧血病，尤其是ARDS者，單靠提高FiO2氧合改善不大，加用PEEP可以提高氧合量。②肺炎、肺水腫，加用PEEP除增加氧合外，還利于水腫和炎癥的消退。③大手術后預防、治療肺不張。④COPD患者，加用適當?shù)腜EEP可支撐小氣道，防止呼氣時在小氣道形成“活瓣”作用，利于CO2排出。４、最佳PEEP的選擇最佳PEEP值為對循環(huán)無不良影響而達到最大的肺順應性、最小的肺內分流、最高的氧運輸、最低的FiO2時的最小PEEP值。選擇時應從2.5cmH2O開始，逐步增加至有效改善血氣狀態(tài)（FiO2≤0.5～0.6，PaO2＞70mmHg），而動脈壓、心排量無明顯減少，中心靜脈壓（CVP）稍上升為止。一般在10cmH2O左右，多數(shù)病人使用4～6cmH2O即可。５、應用PEEP的禁忌證①嚴重循環(huán)功能衰竭。②低血容量。③肺氣腫。④氣胸和支氣管胸膜瘺等。（七）持續(xù)氣道正壓（ContinuousPositiveairwaypressure,CPAP），是指病人在自主呼吸狀態(tài)下，由呼吸機向氣道內輸送恒定的正壓氣流，使患者氣道內呼吸氣相均保持正壓。一般可以把CPAP理解為自主呼吸狀態(tài)下的PEEP。五、機械通氣的指征和禁忌證（一）呼吸機治療適應證成人的呼吸生理指標達到下列標準的任何一項時，即應開始機械通氣治療：１、自主呼吸頻率大于正常的3倍或小于1／3者。２、自主潮氣量小于正常1／3者。３、生理無效腔／潮氣量＞60％者。４、肺活量＜10～15ml／kg者。５、PaCO2＞50mmHg（慢性阻塞性肺疾患除外）且有繼續(xù)升高趨勢，或出現(xiàn)精神癥狀者。６、PaO2＜正常值的1／3。７、P(A-a）50mmHg（FiO2＝0.21，吸空氣）者。８、P(A-a)＞300mmHg（FiO2＝1.0，吸純O2）者。９、最大吸氣壓力＜25cmH2O者（閉合氣路，努力吸氣時的氣道負壓）。10、肺內分流（Qs／QT）＞15％者。（三）呼吸機治療的相對禁忌證

凡是病人出現(xiàn)了呼吸衰竭，都應進行機械通氣。嚴格地說，用呼吸機治療沒有絕對的禁忌癥。但對于一些特殊疾患，應采取一些必要的處理才能進行呼吸機機械通氣或者采取特殊的通氣方式，否則將給病人帶來不利后果。１、大咯血或嚴重誤吸引起的窒息性呼吸衰竭不宜立即用呼吸機進行正壓通氣。因正壓通氣可能把血塊、誤吸物壓入小支氣管而導致阻塞性肺不張。應首先采取措施吸出血液或誤吸物后再正壓通氣。對于肺、氣道持續(xù)出血者，可以采用頭低位通氣，以防血液流入小支氣管。也可以在采用高頻通氣的同時進行氣道抽吸?？偟脑瓌t是，既避免或減少氣道阻塞又盡可能保證通氣量。（三）呼吸機治療的相對禁忌證

２、伴有肺大泡的呼吸衰竭機械正壓通氣可使大泡內壓增高引起破裂而發(fā)生自發(fā)性張力氣胸。這類病人用呼吸機時應注意：⑴用正壓通氣時，應適當降低氣道壓，并將壓力限制適當調低。⑵用正壓通氣過程中要嚴密觀察胸廓的起伏和病情的變化，尤其是要經常聽診雙側呼吸音，以及早發(fā)現(xiàn)氣胸。如有氣胸，應盡快進行閉式胸腔引流。⑶可以采用高頻通氣，以減少氣胸發(fā)生的可能。⑷避免使用呼氣末正壓（PEEP）。３、張力性氣胸病人一定要先采取閉式胸腔引流后再進行機械通氣，否則將加重氣胸的程度。若為胸壁外傷所致的張力性氣胸，可以先行正壓通氣，同時行閉式胸腔引流。４、心肌梗塞繼發(fā)的呼吸衰竭過去認為心肌梗塞病人忌用呼吸機，因能增加心臟負擔，使心排血量減少和血壓下降?，F(xiàn)在認為，心肌梗塞若伴有肺水腫、呼吸衰竭，在積極治療原發(fā)病的同時，應積極給予呼吸機治療。但要選擇適當?shù)耐夥绞?，盡量降低氣道壓。10、肺內分流（Qs／QT）＞15％者。FRC增加提示肺泡擴張，F(xiàn)RC減少說明肺泡縮小或陷閉。高頻噴射呼吸機和高頻振蕩呼吸機應用方便，可經氣管插管進行通氣，也可經鼻塞、鼻導管進行通氣。如果FIO2≥60％，而患者的低氧血癥仍不能糾正，說明有肺內分流存在。無阻塞性氣道病變的患者可不用EIP。肺總容量（Totallungcapacity,TLC）：②呼吸道的通暢程度；（六）呼氣未正壓(PositiveEndEXpirationPressure,PEEP)凡是病人出現(xiàn)了呼吸衰竭，都應進行機械通氣。IC＝VT＋IRV。VC受呼吸肌強弱、肺組織和胸廓彈性及氣道通暢程度的影響。一般以電為動力，功率強大，能夠按預先設定的潮氣量向患者肺內輸送氣體，達到預定的容量輸出后，由吸氣相轉為力氣相。其缺點是：①無強大的內部驅動力，當患者氣道阻力高、肺順應性差時，潮氣量不能保證；這時不宜繼續(xù)提高FIO2，而應加用PEEP，一般將PEEP定在0.指在單位時間內所能呼吸的最大氣量。

六、呼吸機的設定

（一）選擇通氣模式選擇通氣模式（modeselection）的根據是患者的病情。無自主呼吸者應選用CMV，自主呼吸較弱者可選用AMV。長期呼吸支持而欲逐步撤離呼吸機者，可選用IMV、SIMV或PSV。因肺內分流而造成氧合不滿意者，可加用PEEP。心肺功能差，需要完全性呼吸支持者（由機器承擔全部呼吸做功），宜選用CMV或AMV；心肺功能較好，僅需部分性呼吸支持者，宜選用SIMV、PSV或自主呼吸加CPAP。有時一個患者同時需數(shù)種通氣模式，如A/CMV＋PEEP＋EIP，SIMV＋PEEP，SIMV＋PSV；自主呼吸＋PSV等，以達到更理想的通氣效果。六、呼吸機的設定

（二）設定潮氣量和通氣頻率潮氣量（VT）一般為10～12ml/kg，嬰幼兒可達15ml/kg。定容型呼吸機可直接設定VT，定時型則需調節(jié)氣流量（flowrate）和吸氣時間（inspirationtime，IT），VT＝每秒氣流×吸氣時間（秒）。定壓呼吸機不能直接設定VT，需先設定適當?shù)奈鼩鈮毫Ψ逯?，一般?.96kpa(20cmH2O）左右，然后根據胸廓動度、呼吸音以及血氣分析確定VT是否合適。定容、定時型呼吸機的通氣頻率（F）可直接設定，一般成人15～18次／分，小兒20次／分，嬰幼兒25～30次／分。有的定壓呼吸機的通氣頻率則需通過調節(jié)吸、呼時間的長短來確定。VT與F的乘積即每分鐘通氣量，成人應為6～10L/min。慢性阻塞性通氣障礙者應設定較大的潮氣量及較慢的通氣頻率，并配以呼氣末停頓；而ARDS及限制性通氣障礙患者（如較多胸腔積液、胸廓嚴重畸形、重度肺纖維化），則應設定較小的潮氣量和較快的頻率。六、呼吸機的設定

（三）設定吸、呼比和吸入氧濃度一般將吸、呼比(I:E)定在1:1.5～1:2。心功能差