全血細胞減少的鑒別診斷

全血細胞減少的鑒別診斷全血細胞減少，臨床也常稱為全血象減少或三系減少，指紅細胞數(shù)量或血紅蛋白含量、白細胞數(shù)量及血小板數(shù)量均低于正常；即RBC<300×1012/L或Hb<110g/L、WBC<4.0×109/L（中性粒細胞<2.0×109/L）、PLT<100×109/L。是一種特殊的疾病狀態(tài)。概念血細胞發(fā)育圖骨髓外周血分類血液系統(tǒng)疾病惡性血液病急性白血病、骨髓增生異常綜合征、惡性組織細胞病、淋巴（肉）瘤細胞白血病、噬血細胞綜合征、多發(fā)性骨髓瘤非惡性血液病再生障礙性貧血、巨幼細胞貧血、惡性貧血、急性造血功能停滯、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿、骨髓纖維化、脾功能亢進感染性疾病傷寒、結(jié)核、病毒、嚴重細菌感染免疫因素免疫相關(guān)性全血細胞減少癥放射線損傷急性放射病其它多器官功能衰竭（重癥感染、中毒、嚴重創(chuàng)傷）、骨髓轉(zhuǎn)移癌分類造血干細胞或微環(huán)境受損免疫缺陷紊亂致造血功能衰竭，如AA。骨髓無效造血造血細胞分化、成熟障礙，凋亡增加，表現(xiàn)出病態(tài)造血，如MDS。造血異?？寺∫种普Ｔ煅獝盒钥寺≡錾?，如AL、MM。病因自身免疫異常PNH、IRP某種原因破壞血細胞惡性組織細胞或巨噬細胞吞噬血細胞（惡組、噬血細胞綜合征）；脾腫大，功能亢進吞噬血細胞（脾亢）；其它因素（腫瘤壞死因子釋放、病毒或細菌毒素）病因理論上，血常規(guī)檢查結(jié)果符合三系減少的診斷標準即可確定為全血細胞減少；該疾病狀態(tài)主要在于病因的診斷即各種可能引起三系減少的疾病的鑒別診斷。診斷全血細胞減少的鑒別診斷血象特點：多為大細胞貧血；體征：貧血、肝脾淋巴結(jié)腫大、黃疸及皮疹；骨髓象特點：增生不一，重者多增生減低甚至“干抽”；骨髓象特點：增生不一，重者多增生減低甚至“干抽”；血象特點：多為正細胞正色素性貧血；該病多因病毒或微生物感染以及藥物因素所致，以血紅蛋白的進行降低為主要表現(xiàn)，分為純紅再障型（單純血紅蛋白下降）、混合型（血紅蛋白減少伴白細胞或血小板的減少）及全血細胞減少型（全血象減少），早期與再障極難鑒別，由于此病約1月左右呈自限性，故多為回顧性診斷；臨床表現(xiàn)：發(fā)熱、貧血及出血；免疫電泳可發(fā)現(xiàn)單克隆免疫球蛋白；2歲以前發(fā)病的多考慮家族性，8歲后多為繼發(fā)性（微生物病毒感染；②多核巨組織細胞：胞體大，外形不規(guī)則，漿淺藍，多無顆粒，3-6個核仁；骨纖患者外周血中性粒細胞堿性磷酸酶多陽性率或積分增高；體征：貧血征，或伴有免疫性疾病原發(fā)病改變；可能發(fā)現(xiàn)異常組織細胞及（或）不典型單核細胞；診斷再障如不能確定時應(yīng)多部位包括胸骨骨髓穿刺，并行骨髓活檢；網(wǎng)織紅細胞比例及絕對值均低；急性白血病臨床表現(xiàn)：發(fā)熱、貧血、出血及浸潤癥狀（肝脾淋巴結(jié)腫大、骨痛等）；體征：貧血貌、肝脾淋巴結(jié)捫及腫大、皮膚紫癜或瘀癍；血象特點：正細胞正色素貧血或大細胞貧血；白細胞低下時既往亦稱為“低白細胞性白血病”，外周血亦可見原始細胞；骨髓象特點：增生多明顯活躍或極度活躍；原始細胞比例>20%；晚期粒細胞、紅系（AML-M6除外）及巨核系（AML-M7除外）均嚴重受抑。AML-M1AML-M3AML-M2AML-M6AML-M5AML-M4AML-M7ALL-L1ALL-L3ALL-L2急性白血病注意要點：少部分急性淋巴細胞白血病或老年急性白血?。ǘ酁榧毙运杓毎籽。┍憩F(xiàn)為骨髓增生低下，尤其低增生急淋如將原始淋巴細胞誤定為成熟淋巴細胞則會診斷為再障，要求認真鑒別形態(tài)，并結(jié)合免疫學(xué)分型結(jié)果；一些其它原因?qū)е鹿撬枋芤值幕謴?fù)期或使用粒細胞刺激因子后，選擇骨髓檢查時機不成熟時可表現(xiàn)為原始細胞增多，因此須與臨床加強溝通，詳細了解病史及用藥史。少部分急性淋巴細胞白血病或老年急性白血?。ǘ酁榧毙运杓毎籽。┍憩F(xiàn)為骨髓增生低下，尤其低增生急淋如將原始淋巴細胞誤定為成熟淋巴細胞則會診斷為再障，要求認真鑒別形態(tài)，并結(jié)合免疫學(xué)分型結(jié)果；鑒別不明確的可在追蹤檢查同時試用葉酸、VitB12治療，部分甚至可試用激素治療以除外巨幼貧或免疫相關(guān)性全血細胞減少癥；骨髓象特點：增生多明顯活躍或極度活躍；血象特點：多為大細胞貧血；淋巴（肉）瘤細胞白血病造血異?？寺∫种普Ｔ煅筇攸c：正細胞性貧血，網(wǎng)織紅細胞低；此病在溶血性貧血患者并發(fā)感染時易發(fā)生，又稱為溶貧的再障危象。該病多因病毒或微生物感染以及藥物因素所致，以血紅蛋白的進行降低為主要表現(xiàn)，分為純紅再障型（單純血紅蛋白下降）、混合型（血紅蛋白減少伴白細胞或血小板的減少）及全血細胞減少型（全血象減少），早期與再障極難鑒別，由于此病約1月左右呈自限性，故多為回顧性診斷；臨床表現(xiàn)：貧血、感染、出血；血象特點：多為正細胞正色素性貧血；中性粒細胞堿磷酶陰性或積分低，可與反應(yīng)性組織細胞增多癥鑒別。脾腫大，功能亢進吞噬血細胞（脾亢）；多次多部位穿刺也是診斷骨髓轉(zhuǎn)移癌的主要經(jīng)驗，腫瘤患者全血細胞減少時，應(yīng)重點觀察骨髓片尾等有無癌細胞；可能發(fā)現(xiàn)異常組織細胞及（或）不典型單核細胞；正常骨髓象白血病骨髓象低增生急淋嗜酸白血病化療后CRAMLPOX染色陽性M6PAS染色陽性ALLPAS染色陽性白血病細胞的特殊染色骨髓增生異常綜合征臨床表現(xiàn)：貧血、發(fā)熱、出血，貧血最常見，出血次之；體征：貧血表現(xiàn)為主；血象特點：多為大細胞貧血；骨髓象特點：增生多明顯活躍；原始粒細胞<20%；可見病態(tài)造血：紅系見巨大、異形、點彩紅細胞，多核、核出芽核碎裂等病態(tài)紅細胞，環(huán)形鐵粒幼細胞；粒系見中性顆粒的減少或缺失，分葉增多或減少，假性Pelger-Huet樣核異常，原始粒細胞比例增高；巨核系見淋巴樣小巨核細胞、小圓核細胞或多個小核的大巨核細胞。網(wǎng)織紅細胞比例及絕對值均低；診斷MDS應(yīng)緊密結(jié)合臨床，排除其它三系減少的疾??；吞噬性組織細胞為該病典型骨髓象特點，多少不一，以吞噬紅細胞為主，也吞噬血小板及有核細胞；少數(shù)也表現(xiàn)為顆粒的明顯減少。全血細胞減少的鑒別診斷再生障礙性貧血、巨幼細胞貧血、惡性貧血、急性造血功能停滯、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿、骨髓纖維化、脾功能亢進臨床表現(xiàn)：以持續(xù)高熱為主要表現(xiàn)，伴進行性貧血；臨床表現(xiàn)：貧血、感染、出血；可伴黃疸、出血、皮膚受損及漿膜腔積液；淋巴（肉）瘤細胞白血病骨髓活檢示纖維組織明顯增生，網(wǎng)硬蛋白增加而造血細胞明顯減少。臨床表現(xiàn)：發(fā)熱、貧血及出血；血象特點：多為正細胞正色素性貧血；淋巴（肉）瘤細胞白血病晚期粒細胞、紅系（AML-M6除外）及巨核系（AML-M7除外）均嚴重受抑。骨髓增生異常綜合征注意要點：診斷MDS應(yīng)緊密結(jié)合臨床，排除其它三系減少的疾病；應(yīng)強調(diào)病史，重點有無危險因素的接觸史（苯、藥物、放射線等）；有條件盡可能行遺傳學(xué)及分子生物學(xué)檢測及骨髓活檢并注意有無前體細胞的異常定位（abnormallocalizationofimmatureprecursors,ALIP）即ALIP小體；鑒別不明確的可在追蹤檢查同時試用葉酸、VitB12治療，部分甚至可試用激素治療以除外巨幼貧或免疫相關(guān)性全血細胞減少癥；與白血病一樣，MDS亦有低增生型。

惡性組織細胞病臨床表現(xiàn)：長期高熱，進行性衰竭及肝脾淋巴結(jié)腫大；可伴黃疸、出血、皮膚受損及漿膜腔積液；病情兇險，預(yù)后差。體征：高熱，肝脾淋巴結(jié)明顯腫大伴黃疸，晚期惡病質(zhì)。血象特點：進行性全血細胞減少，正細胞或大細胞貧血；可能發(fā)現(xiàn)異常組織細胞及（或）不典型單核細胞；惡性組織細胞病骨髓象特點：增生不一，晚期多減低；有異常的組織細胞：①異常組織細胞（惡性組織細胞）：胞體大，漿豐富呈藍色，有細小顆?；蚩张?，核分枝或雙核，染色質(zhì)細或網(wǎng)狀，核仁顯隱不一，多在片末或邊緣；②多核巨組織細胞：胞體大，外形不規(guī)則，漿淺藍，多無顆粒，3-6個核仁；③淋巴樣組織細胞：大小外形似淋巴細胞，漿淺或灰藍，核偏側(cè)，染色質(zhì)細，核仁少見；④單核樣組織細胞：形態(tài)似單核，但染色質(zhì)粗，顆粒較單核明顯；⑤吞噬性組織細胞：胞體很大，單核或雙核，染色質(zhì)松，可見核仁，胞質(zhì)中有吞噬的紅細胞、血小板及中性粒細胞。異常組織細胞及（或）多核巨組織細胞是診斷的細胞學(xué)主要依據(jù)。惡性組織細胞病注意要點：惡性組織細胞病臨床及實驗室診斷均較困難，極難與惡性淋巴瘤（尤其是T細胞淋巴瘤）、噬血細胞綜合征鑒別，須緊密結(jié)合臨床病史及病情發(fā)展以及實驗室結(jié)果綜合判斷，須注重多次多部位的骨髓穿刺檢查；以下特殊檢查可幫助鑒別：異常組織細胞酸性磷酸酶及非特異性酯酶陽性，分別被酒石酸和氟化鈉抑制；異常組織細胞表現(xiàn)CD68+、CD30（Ki-1）—，但無T或B細胞表型；中性粒細胞堿磷酶陰性或積分低，可與反應(yīng)性組織細胞增多癥鑒別。淋巴（肉）瘤細胞白血病臨床表現(xiàn)：貧血、發(fā)熱常見；體征：貧血、肝脾淋巴結(jié)腫大；血象特點：多為正細胞正色素性貧血；骨髓象特點：增生不一，骨髓中淋巴瘤細胞>20%或外周血中淋巴瘤細胞>2.0×109/L可診斷。淋巴（肉）瘤細胞白血病注意要點：有明確淋巴瘤病理活檢結(jié)果的患者診斷較易；部分患者臨床可無肝脾淋巴結(jié)腫大，僅表現(xiàn)血象及骨髓象的異常，此類淋巴瘤細胞形態(tài)與急性淋巴細胞白血病細胞不同，其胞體大小不一，漿量少，多深藍，染色質(zhì)較粗，核仁多明顯，1-3個；少數(shù)可伴骨髓壞死樣改變；部分學(xué)者已將其歸為急性淋巴細胞白血病，治療相同。噬血細胞綜合征

噬血細胞性淋巴組織細胞增生癥（hemophagocyticlymphohistocytosis,HLH）或噬血細胞性網(wǎng)狀細胞增生癥（hemophagoeyticreticulosis）。臨床表現(xiàn)：以持續(xù)高熱為主要表現(xiàn)，伴進行性貧血；體征：貧血、肝脾淋巴結(jié)腫大、黃疸及皮疹；血象特點：多為正細胞正色素性貧血；骨髓象特點：早期可能僅為反應(yīng)性組織細胞增生，無吞噬現(xiàn)象；吞噬性組織細胞為該病典型骨髓象特點，多少不一，以吞噬紅細胞為主，也吞噬血小板及有核細胞；既往將骨髓噬血細胞≥2%做為診斷標準，而部分患者仍較難發(fā)現(xiàn)但臨床及其它實驗檢查符合，因此需要多次多部位骨穿或考慮從其它器官獲得標本；少數(shù)患者骨髓中伴大顆粒狀淋巴細胞，胞體延長如馬尾松或松粒狀，須與T淋巴細胞白血病或T淋巴瘤鑒別。噬血細胞綜合征注意要點：2歲以前發(fā)病的多考慮家族性，8歲后多為繼發(fā)性（微生物病毒感染；風(fēng)濕性疾??；惡性疾病如腫瘤相關(guān)性或淋巴瘤相關(guān)性）；該病亦易與淋巴瘤及惡組混淆，其它實驗室檢查可幫助診斷：甘油三酯≥3mmol/L（在青少年患者中尤其有意義）；纖維蛋白原<1.5g/L；血清鐵蛋白≥500μg/L；血漿可溶性CD25≥2400U/L；NK細胞活性減低或缺失；除骨髓外，中樞或淋巴結(jié)中噬血細胞增生。多發(fā)性骨髓瘤臨床表現(xiàn)：貧血、感染、骨痛伴腎功能衰竭及高鈣血癥的相關(guān)癥狀；體征：貧血、骨痛或活動障礙；血象特點：多為正細胞正色素性貧血，外周血緡錢狀排列；骨髓象特點：增生活躍以上，漿細胞異常增生，骨髓瘤細胞15%以上。異常漿細胞紅細胞緡錢狀多發(fā)性骨髓瘤注意要點：該疾病診斷較易，其血清和尿液蛋白電泳有典型的窄底高峰的M蛋白帶（峰高∶基底寬>2）；免疫電泳可發(fā)現(xiàn)單克隆免疫球蛋白；但少數(shù)患者瘤細胞呈灶性分布，需多部位穿刺。正常人血清蛋白電泳圖多克隆免疫球蛋白血清蛋白電泳圖峰高:峰底=1:1多發(fā)性骨髓瘤蛋白電泳圖峰高:峰底>2:1臨床表現(xiàn)：貧血、感染、出血；體征：貧血貌、皮膚出血征等；血象特點：多為正細胞正色素性貧血，但目前大細胞貧血表現(xiàn)的再障臨床亦不少見；網(wǎng)織紅細胞比例及絕對值均低；骨髓象特點：重型再障增生低下或重度低下，三系造血細胞明顯減少；非造血細胞如漿細胞、淋巴細胞以及成骨細胞等易見；非重型再障至少一個部位增生不良，既使增生活躍，淋巴細胞亦相對增多，紅系增生以中晚幼紅為主，巨核細胞明顯減少。骨髓活檢示非造血細胞如脂肪細胞增加。再生障礙性貧血正常骨髓象再生障礙性貧血骨髓象注意要點：診斷再障如不能確定時應(yīng)多部位包括胸骨骨髓穿刺，并行骨髓活檢；外周血二系或三系減少，骨髓巨核細胞少的患者應(yīng)高度警惕再障；須注意與低增生型的急性淋巴細胞白血病鑒別。再生障礙性貧血巨幼細胞貧血

臨床表現(xiàn)：貧血、納差及其它消化道癥狀，部分有感染及出血征；體征：貧血貌、鏡面舌、牛肉舌等；脊髓后側(cè)束及周圍神經(jīng)病變；血象特點：大細胞性貧血，網(wǎng)織紅細胞低，中性粒細胞核分葉過多（5葉>5%，6葉>1%）；骨髓象特點：增生明顯活躍，巨幼紅細胞生成，>10%，粒系巨幼變，核質(zhì)疏松腫脹；巨核細胞巨幼變，核分葉多。牛肉舌舌粘膜萎縮巨幼細胞貧血

注意要點：巨幼貧系葉酸或B12缺乏所致，惡性貧血是由于內(nèi)因子缺乏導(dǎo)致B12缺乏的巨幼貧；該病應(yīng)注意與AML-M6鑒別：白細胞免疫分型、糖原染色，分子生物學(xué)及遺傳學(xué)檢測。急性造血功能停滯

臨床表現(xiàn)：發(fā)熱、貧血及出血；體征：貧血、出血征；血象特點：正細胞或大細胞性貧血，網(wǎng)織紅細胞低；骨髓象特點：增生減低或重度減低，原始巨幼紅細胞是其主要骨髓象特點，多分布在片尾；急性造血功能停滯

注意要點：該病多因病毒或微生物感染以及藥物因素所致，以血紅蛋白的進行降低為主要表現(xiàn)，分為純紅再障型（單純血紅蛋白下降）、混合型（血紅蛋白減少伴白細胞或血小板的減少）及全血細胞減少型（全血象減少），早期與再障極難鑒別，由于此病約1月左右呈自限性，故多為回顧性診斷；此病在溶血性貧血患者并發(fā)感染時易發(fā)生，又稱為溶貧的再障危象。臨床表現(xiàn)：貧血、出血為主要表現(xiàn)，可伴感染；體征：貧血、出血征；脾大為主要特點，可伴肝臟及淋巴結(jié)的腫大；血象特點：正細胞性貧血，網(wǎng)織紅細胞低；可見幼稚粒細胞和幼稚紅細胞（幼粒幼紅現(xiàn)象）；中性粒細胞堿性磷酸酶陽性率及積分增加；骨髓象特點：骨穿多“干抽”（多次多部位穿刺均抽不出骨髓），且骨質(zhì)異常堅硬，穿刺困難；骨髓活檢示纖維組織明顯增生，網(wǎng)硬蛋白增加而造血細胞明顯減少。骨髓纖維化

注意要點：骨纖患者外周血中性粒細胞堿性磷酸酶多陽性率或積分增高；骨纖為骨髓增生性疾病的一種主要類型，建議積極行包括JAK2V617F及BCR/ABL融合基因檢測。骨髓纖維化

臨床表現(xiàn)：多有發(fā)熱，伴原發(fā)病相應(yīng)表現(xiàn)；體征：原發(fā)病改變；血象特點：傷寒患者嗜酸性粒細胞減少或缺如，中性粒細胞呈“左移”（中性桿狀核粒細胞增加）；多數(shù)患者有隨原發(fā)病的加重血象進行下降導(dǎo)致全血細胞減少的過程；隨原發(fā)病的好轉(zhuǎn)血象逐漸好轉(zhuǎn)；骨髓象特點：增生減低或活躍，粒系“成熟受阻”，晚幼粒及桿狀粒比例增加，中性粒細胞胞漿顆粒明顯增多增粗，表現(xiàn)為“中毒”現(xiàn)象；少數(shù)也表現(xiàn)為顆粒的明顯減少。感染所致的全血細胞減少

全血細胞減少的鑒別診斷網(wǎng)織紅細胞比例及絕對值均低；其它因素（腫瘤壞死因子釋放、病毒或細菌毒素）體征：貧血貌、鏡面舌、牛肉舌等；造血細胞分化、成熟障礙，凋亡增加，表現(xiàn)出病態(tài)造血，如MDS。非造血細胞如漿細胞、淋巴細胞以及成骨細胞等易見；血象特點：多為正細胞正色素性貧血；再生障礙性貧血、巨幼細胞貧血、惡性貧血、急性造血功能停滯、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿、骨髓纖維化、脾功能亢進造血異常克隆抑制正常造血全血細胞減少的鑒別診斷骨髓象特點：多增生活躍或明顯活躍，少數(shù)減低或明顯減低；骨髓象特點：增生多明顯活躍或極度活躍；原始細胞比例>20%；異常組織細胞表現(xiàn)CD68+、CD30（Ki-1）—，但無T或B細胞表型；多克隆