【人衛(wèi)版第四版臨床麻醉學(xué)第32章嚴(yán)重創(chuàng)傷病人的麻醉】課件

第三十二章

嚴(yán)重創(chuàng)傷病人(bìngrén)的麻醉第一頁，共六十九頁。重點(diǎn)難點(diǎn)嚴(yán)重創(chuàng)傷病人的評(píng)估嚴(yán)重創(chuàng)傷病人的病情(bìngqíng)特點(diǎn)嚴(yán)重創(chuàng)傷病人的麻醉特點(diǎn)第二頁，共六十九頁。第一節(jié)

嚴(yán)重創(chuàng)傷(chuāngshāng)病人的分類與評(píng)估

第三頁，共六十九頁。目錄一、嚴(yán)重創(chuàng)傷病人的分類(fēnlèi)二、創(chuàng)傷的傷情分型與評(píng)分第四頁，共六十九頁。一、嚴(yán)重(yánzhòng)創(chuàng)傷病人的分類（一）按傷口(shāngkǒu)是否開放分類開放性創(chuàng)傷、閉合性創(chuàng)傷第五頁，共六十九頁。凡有兩個(gè)或兩個(gè)以上(yǐshàng)解剖部位出現(xiàn)的損傷稱為多發(fā)傷至于同一部位（如下肢或腹部）發(fā)生多個(gè)損傷，一般稱為多處傷（二）按致傷部位(bùwèi)分類第六頁，共六十九頁?；鹌?huǒqì)傷、冷器傷、燒傷、冷傷、沖擊傷、化學(xué)傷、放射性損傷（三）按致傷因子(yīnzǐ)分類第七頁，共六十九頁。同時(shí)或相繼遭受兩種以上（含兩種）不同性質(zhì)(xìngzhì)致傷因素作用而引起的復(fù)合損傷稱為復(fù)合傷。爆炸事故中的沖擊傷、燒傷（四）復(fù)合(fùhé)傷第八頁，共六十九頁。二、創(chuàng)傷的傷情(shānɡqínɡ)分型與評(píng)分創(chuàng)傷評(píng)分系統(tǒng)有助于醫(yī)務(wù)人員準(zhǔn)確把握傷情，正確的診斷和及時(shí)的治療目前尚無一種評(píng)分系統(tǒng)可做到普遍適用采用多種評(píng)分法可能對(duì)病情(bìngqíng)判斷較為可靠第九頁，共六十九頁。（一）GCS傷情(shānɡqínɡ)分型（格拉斯哥昏迷記分法）根據(jù)病人睜眼、語言、運(yùn)動(dòng)三方面的能力進(jìn)行記分1.輕型13～15分，意識(shí)障礙在20分鐘以內(nèi)2.中型9～12分，意識(shí)障礙20分鐘至6小時(shí)3.重型(zhòngxíng)3～8分，傷后昏迷至少6小時(shí)以上或者傷后24小時(shí)內(nèi)意識(shí)情況惡化再次昏迷者第十頁，共六十九頁。（一）GCS傷情(shānɡqínɡ)分型（格拉斯哥昏迷記分法）根據(jù)(gēnjù)病人睜眼、語言、運(yùn)動(dòng)三方面的能力進(jìn)行記分第十一頁，共六十九頁。（二）修正(xiūzhèng)的創(chuàng)傷評(píng)分（RTS）主要觀察呼吸頻率、收縮壓、格拉斯哥昏迷評(píng)分三個(gè)方面狀態(tài)，估計(jì)傷員的創(chuàng)傷(chuāngshāng)嚴(yán)重程度RTS＜11分為嚴(yán)重?fù)p傷。評(píng)分越低創(chuàng)傷越重，麻醉風(fēng)險(xiǎn)越大第十二頁，共六十九頁。（二）修正(xiūzhèng)的創(chuàng)傷評(píng)分（RTS）RTS評(píng)分動(dòng)脈收縮壓主要(zhǔyào)判斷患者的循環(huán)功能，嚴(yán)重失血、休克及心功能低下均可表現(xiàn)為血壓下降呼吸頻率加快表明有缺氧、二氧化碳蓄積、循環(huán)功能低下、呼吸道梗阻、反常呼吸等第十三頁，共六十九頁。（三）CRAMS評(píng)分(píngfēn)

1982年Cormican用循環(huán)（circulation）、呼吸(hūxī)（respiration）、胸腹部（thoraxandabdomen）、運(yùn)動(dòng)(motor)和語言（speak）5個(gè)參數(shù)的英文字頭，建立了CRAMS評(píng)分分值≥7的傷員屬輕傷，死亡率為0.15%≤6者為重傷，死亡率為62%第十四頁，共六十九頁。（三）CRAMS評(píng)分(píngfēn)

CRAMS評(píng)分(píngfēn)分值參數(shù)

循環(huán)2毛細(xì)血管充盈良好或血壓＞100mmHg(收縮壓）1毛細(xì)血管充盈遲緩或血壓85～99mmHg（收縮壓）0無毛細(xì)血管充盈或血壓＜85mmHg(收縮壓）

呼吸2正常1不正常0無第十五頁，共六十九頁。（三）CRAMS評(píng)分(píngfēn)

CRAMS評(píng)分(píngfēn)分值參數(shù)

胸腹部2腹、胸?zé)o壓痛1腹、胸有壓痛0腹肌緊張、胸或胸腹部穿透?jìng)?/p>

運(yùn)動(dòng)2正常第十六頁，共六十九頁。（三）CRAMS評(píng)分(píngfēn)

CRAMS評(píng)分(píngfēn)分值參數(shù)1有疼痛反應(yīng)0無反應(yīng)或體位固定

語言2正常1答非所問0無或單音節(jié)第十七頁，共六十九頁。（四）嚴(yán)重創(chuàng)傷病人失血(shīxuè)量的評(píng)估失血量、失液量的估計(jì)和血容量的補(bǔ)充是嚴(yán)重創(chuàng)傷病人術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后處理的重點(diǎn)問題之一失血的多少一般與損傷程度和損傷部位(bùwèi)有關(guān)對(duì)創(chuàng)傷失血量的判斷必須結(jié)合病人的表現(xiàn)和必要的檢查作出全面分析和估計(jì)第十八頁，共六十九頁。（四）嚴(yán)重創(chuàng)傷病人(bìngrén)失血量的評(píng)估失血(shīxuè)程度和分型項(xiàng)目分型ⅠⅡⅢ呼吸抑制無輕度嚴(yán)重血?dú)夥治稣a02↓Pa02↓↓

PaC02↓PaC02↑↓血壓無變化下降測(cè)不出中心靜脈壓正?；颉}搏正?；颉隹祜@著增快尿量正常降低無尿意識(shí)狀況清醒定向障礙昏迷、躁動(dòng)失血量估計(jì)＜10%＞30%＞50%第十九頁，共六十九頁。第二節(jié)

嚴(yán)重創(chuàng)傷病人的病情(bìngqíng)特點(diǎn)

第二十頁，共六十九頁。目錄一、病情緊急二、病情嚴(yán)重三、病情復(fù)雜

四、疼痛(téngtòng)劇烈五、飽胃第二十一頁，共六十九頁。一、病情(bìngqíng)緊急對(duì)嚴(yán)重內(nèi)出血者，須抓緊手術(shù)時(shí)機(jī)，不要無故拖延術(shù)前沒有充分時(shí)間了解病史和進(jìn)行準(zhǔn)備，須在手術(shù)的同時(shí)邊了解邊處理(chǔlǐ)死亡三聯(lián)征：低體溫、凝血障礙、代謝性酸中毒第二十二頁，共六十九頁。二、病情嚴(yán)重嚴(yán)重創(chuàng)傷均伴失血和失液，因急性血容量丟失常出現(xiàn)失血性休克，據(jù)統(tǒng)計(jì)其發(fā)生率可達(dá)95%嚴(yán)重胸部損傷或顱腦損傷，可因窒息、缺氧而猝死強(qiáng)調(diào)早期行循環(huán)、呼吸復(fù)蘇(fùsū)：應(yīng)在現(xiàn)場(chǎng)急救，轉(zhuǎn)運(yùn)途中更需不間斷地行復(fù)蘇處理第二十三頁，共六十九頁。三、病情(bìngqíng)復(fù)雜

常為多發(fā)傷，增加病情復(fù)雜性，處理困難，死亡率相應(yīng)(xiāngyīng)增加創(chuàng)傷病人以年輕人居多，約占71%，但近年來老年病人也日漸增多，因其常并存心、肺疾病，給處理增添困難，并發(fā)癥和死亡率也增高第二十四頁，共六十九頁。四、疼痛(téngtòng)劇烈疼痛不僅病人痛苦，更可增高并發(fā)癥率和影響康復(fù)胸部損傷疼痛可顯著減低肺通氣量，促使肺分泌物潴留，增加肺部感染必須重視(zhòngshì)傷后或術(shù)后的良好鎮(zhèn)痛第二十五頁，共六十九頁。五、飽胃創(chuàng)傷病人多非空腹(kōngfù)，因此，防止嘔吐誤吸極為重要疼痛、恐懼、休克和藥物等因素可使胃排空時(shí)間延遲進(jìn)食與受傷間隔的時(shí)間短者，胃內(nèi)容物存留更顯著麻醉誘導(dǎo)前應(yīng)盡量明確病人進(jìn)食與受傷的間隔時(shí)間有人強(qiáng)調(diào)傷后24h內(nèi)都存在嘔吐誤吸危險(xiǎn)第二十六頁，共六十九頁。第三節(jié)

創(chuàng)傷(chuāngshāng)病人術(shù)前急救及治療第二十七頁，共六十九頁。目錄一、確保氣道通暢及供氧二、確保靜脈(jìngmài)輸液通暢及迅速補(bǔ)足血容量三、糾正代謝性酸中毒四、解除病人疼痛五、監(jiān)測(cè)第二十八頁，共六十九頁。一、確保(quèbǎo)氣道通暢及供氧低氧血癥直接威脅創(chuàng)傷病人的生命嚴(yán)重創(chuàng)傷病人常伴有神志不清或昏迷，喪失主動(dòng)調(diào)節(jié)呼吸道通暢(tōngchàng)的能力飽胃、呼吸道分泌物、嘔吐物以及舌后墜等加速通氣障礙，使病人喪失救治時(shí)機(jī)第二十九頁，共六十九頁。一、確保(quèbǎo)氣道通暢及供氧多發(fā)傷病人在診斷不明確前應(yīng)假定存在頸椎損傷，氣道操作前應(yīng)將頸椎初步固定，保持頭部正中位清除氣道中的分泌物、血液、嘔吐物等如病人氣道通暢，通氣充分，可以考慮在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下鼻導(dǎo)管或面罩(miànzhào)輔助供氧，如因舌后墜阻塞咽部，可置口咽通氣道或喉罩PaO2＜60mmHg或SaO2＜90%是氧治療的指征，目的是通過提高吸入氣體氧濃度使PaO2到80mmHg以上，及使SaO2達(dá)96%以上第三十頁，共六十九頁。一、確保(quèbǎo)氣道通暢及供氧深度昏迷及頜面部嚴(yán)重創(chuàng)傷(chuāngshāng)病人，應(yīng)緊急氣管內(nèi)插管對(duì)煩躁的病人，如無禁忌證，快速誘導(dǎo)是最有效的方法估計(jì)昏迷時(shí)間長(zhǎng)的病人，可考慮氣管造口如病人已插入氣管導(dǎo)管，入手術(shù)室后應(yīng)聽診檢查雙肺呼吸音，檢查氣管導(dǎo)管位置、粗細(xì)、通暢度及有無漏氣，若不夠理想，應(yīng)予以更換第三十一頁，共六十九頁。二、確保靜脈輸液通暢(tōngchàng)及迅速補(bǔ)足血容量嚴(yán)重創(chuàng)傷病人常有大量的細(xì)胞外液及血液存積于創(chuàng)傷部位或丟失體外，機(jī)體陷入低血容量性休克狀態(tài)，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充血容量，爭(zhēng)取(zhēngqǔ)手術(shù)機(jī)會(huì)一般至少需要兩條大的靜脈導(dǎo)管以保證及時(shí)補(bǔ)足血容量，靜脈通路盡量在膈肌以上建立必要時(shí)行中心靜脈穿刺，如頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈、股靜脈第三十二頁，共六十九頁。嚴(yán)重創(chuàng)傷病人應(yīng)以補(bǔ)充血制品為主，在配血完成(wánchéng)前應(yīng)快速輸注膠體和晶體液在復(fù)蘇過程中可能需要使用血管活性藥物暫時(shí)維持灌注壓，但不能取代容量補(bǔ)充二、確保靜脈輸液通暢及迅速(xùnsù)補(bǔ)足血容量第三十三頁，共六十九頁。嚴(yán)重創(chuàng)傷由于大量血液、血漿丟失到體外，或存積在創(chuàng)傷處，使循環(huán)功能受損，產(chǎn)生不同程度代謝性酸中毒。應(yīng)根據(jù)血?dú)鈾z測(cè)結(jié)果及時(shí)補(bǔ)給(bǔjǐ)5%NaHCO3液治療三、糾正(jiūzhèng)代謝性酸中毒第三十四頁，共六十九頁。四、解除(jiěchú)病人疼痛嚴(yán)重創(chuàng)傷病人常疼痛難忍，使病人精神上與神經(jīng)—內(nèi)分泌系統(tǒng)產(chǎn)生一系列不良反應(yīng)，消耗機(jī)體各系統(tǒng)、器官的儲(chǔ)備能力，促使機(jī)體衰竭采取全身用藥或受損部位神經(jīng)阻滯解除病人疼痛，對(duì)機(jī)體是一種(yīzhǒnɡ)保護(hù)性措施，有利于病人恢復(fù)第三十五頁，共六十九頁。五、監(jiān)測(cè)(jiāncè)根據(jù)創(chuàng)傷嚴(yán)重程度和基礎(chǔ)疾病監(jiān)測(cè)呼吸功能、循環(huán)功能、體溫、出凝血功能等對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或需要經(jīng)常(jīngcháng)行血?dú)夥治龅牟∪藨?yīng)采用有創(chuàng)動(dòng)脈測(cè)壓；必要時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓但不應(yīng)為完成某項(xiàng)監(jiān)測(cè)而延誤病人搶救第三十六頁，共六十九頁。五、監(jiān)測(cè)(jiāncè)監(jiān)測(cè)能隨時(shí)了解病人生命器官(qìguān)功能狀況，對(duì)及時(shí)調(diào)整治療計(jì)劃有指導(dǎo)作用，并能對(duì)病人預(yù)后作出估計(jì)第三十七頁，共六十九頁。第四節(jié)

創(chuàng)傷(chuāngshāng)病人的麻醉處理

第三十八頁，共六十九頁。目錄一、麻醉特點(diǎn)二、麻醉藥與麻醉方法選擇三、肌松弛藥的應(yīng)用四、麻醉過程監(jiān)測(cè)五、麻醉期間(qījiān)循環(huán)、呼吸管理第三十九頁，共六十九頁。一、麻醉(mázuì)特點(diǎn)（一）不能耐受深麻醉靜脈麻醉藥多可抑制兒茶酚胺作用，可能出現(xiàn)顯著低血壓，甚至心跳驟停，應(yīng)減少(jiǎnshǎo)麻醉藥劑量。對(duì)于危及生命的低血容量患者可單用肌松劑或直接行氣管插管第四十頁，共六十九頁。嚴(yán)重創(chuàng)傷病人多有煩躁不安癥狀，局部麻醉、神經(jīng)阻滯麻醉和椎管內(nèi)麻醉等麻醉方法多難以(nányǐ)采用（二）難以(nányǐ)配合第四十一頁，共六十九頁。（三）難以避免嘔吐(ǒutù)誤吸嚴(yán)重創(chuàng)傷病人多為飽胃，易出現(xiàn)(chūxiàn)嘔吐、誤吸，威脅病人安全，此類病人必須確保消化道與呼吸道隔離，并維持到術(shù)后患者完全清醒第四十二頁，共六十九頁。嚴(yán)重創(chuàng)傷病人由于(yóuyú)循環(huán)系統(tǒng)功能障礙，肝腎功能繼發(fā)性受損，靜脈麻醉藥消除時(shí)間延長(zhǎng)，延長(zhǎng)術(shù)后復(fù)蘇時(shí)間，必要時(shí)延長(zhǎng)在蘇醒室的停留時(shí)間或轉(zhuǎn)入ICU治療（四）麻醉藥作用(zuòyòng)時(shí)間明顯延長(zhǎng)第四十三頁，共六十九頁。（五）常伴有不同(bùtónɡ)程度脫水、酸中毒嚴(yán)重創(chuàng)傷病人常有原發(fā)性脫水(tuōshuǐ)，機(jī)體難以通過有氧代謝途徑獲得能量，同時(shí)腎對(duì)代謝廢物的排泄及再生HCO3-功能受損，會(huì)出現(xiàn)代謝性酸中毒，極易發(fā)生麻醉意外第四十四頁，共六十九頁。對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷病人常需要行液體(yètǐ)復(fù)蘇。代血漿、平衡鹽液是液體(yètǐ)復(fù)蘇的首選藥，為使病情迅速逆轉(zhuǎn)，常需應(yīng)用血管活性藥及正性肌力藥麻醉醫(yī)師應(yīng)警惕血管活性藥物作用，導(dǎo)致對(duì)循環(huán)狀態(tài)作出錯(cuò)誤判斷（六）常需支持循環(huán)(xúnhuán)功能第四十五頁，共六十九頁。二、麻醉(mázuì)藥與麻醉(mázuì)方法選擇（一）部位麻醉局部浸潤(rùn)(jìnrùn)麻醉和神經(jīng)阻滯對(duì)呼吸、循環(huán)的干擾最少，可以用于創(chuàng)傷及創(chuàng)傷性休克病人第四十六頁，共六十九頁。休克情況下，病人對(duì)局麻藥物的耐量相應(yīng)降低，應(yīng)嚴(yán)格控制用量，以防中毒反應(yīng)缺點(diǎn)：肌肉不夠松弛、病人常感不適，有時(shí)惡心(ěxīn)、嘔吐，躁動(dòng)不安，影響手術(shù)進(jìn)行（一）部位(bùwèi)麻醉第四十七頁，共六十九頁。（二）椎管內(nèi)麻醉(mázuì)

休克好轉(zhuǎn)前，禁用椎管內(nèi)麻醉對(duì)病情較輕、術(shù)前經(jīng)治療已使低血容量得到一定程度糾正，低、中平面的硬膜外阻滯可謹(jǐn)慎考慮嚴(yán)格控制阻滯范圍，加強(qiáng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)(jiāncè)，實(shí)施升壓復(fù)蘇措施第四十八頁，共六十九頁。（三）全身(quánshēn)麻醉嚴(yán)重創(chuàng)傷多選用全麻下手術(shù)，但必須避免深麻醉1.吸入全麻絕大部分吸入全麻藥高濃度時(shí)均抑制循環(huán)功能，對(duì)創(chuàng)傷患者應(yīng)采用低濃度靜吸復(fù)合麻醉以減少對(duì)循環(huán)的抑制異氟烷與地氟烷的心肌抑制作用較輕七氟烷對(duì)心肌抑制作用較小，對(duì)心、腦缺血再灌注損傷(sǔnshāng)具有保護(hù)作用氧化亞氮有較好的鎮(zhèn)痛作用以及對(duì)心肌的抑制作用輕，但合并有胸、腹部創(chuàng)傷的患者不宜使用第四十九頁，共六十九頁。（三）全身(quánshēn)麻醉2.靜脈全麻(quánmá)

依托咪酯對(duì)交感神經(jīng)和壓力感受器沒有明顯影響，可用于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定病人的誘導(dǎo)，但需注意推注速度和劑量丙泊酚可產(chǎn)生與劑量相關(guān)的心肌負(fù)性變力性作用氯胺酮具有興奮循環(huán)作用，可用于休克病人麻醉。但氯胺酮興奮循環(huán)主要是通過興奮交感神經(jīng)作用，對(duì)心臟本身有負(fù)性變力性作用，因此對(duì)交感神經(jīng)反應(yīng)已削弱的危重病人，可出現(xiàn)循環(huán)抑制效應(yīng)芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼均可用于創(chuàng)傷性休克病人的麻醉維持第五十頁，共六十九頁。（三）全身(quánshēn)麻醉3.麻醉誘導(dǎo)

麻醉誘導(dǎo)的關(guān)鍵(guānjiàn)之一是必須首先控制呼吸道，防止反流和誤吸（1）放置胃管（2）西咪替丁

（3）表面麻醉：清醒氣管插管（4）壓迫環(huán)狀軟骨法第五十一頁，共六十九頁。（三）全身(quánshēn)麻醉4.麻醉維持低濃度安氟烷、異氟烷或七氟烷對(duì)循環(huán)(xúnhuán)影響均較小，可選用氧化亞氮禁用于氣胸、皮下及縱膈氣腫、或氣栓等病人創(chuàng)傷病人的麻醉方法必須掌握多種麻醉藥復(fù)合的平衡麻醉原則。長(zhǎng)時(shí)間麻醉為減少全麻藥用量，宜盡量采用淺全麻輔助局麻或阻滯麻醉第五十二頁，共六十九頁。三、肌松弛(sōnɡchí)藥的應(yīng)用肌松藥使體腔內(nèi)手術(shù)區(qū)顯露更好，有助于手術(shù)順利施行休克病人的循環(huán)功能低下，繼發(fā)肝、腎功能削弱，應(yīng)注意肌松藥的選擇和使用劑量琥珀膽堿對(duì)循環(huán)系統(tǒng)影響較小，是休克病人快速誘導(dǎo)插管的常用藥物，但應(yīng)警惕高鉀血癥。琥珀膽堿有升高胃內(nèi)壓作用，警惕反流誤吸羅庫(kù)溴銨、維庫(kù)溴銨與順式阿曲庫(kù)銨在臨床劑量范圍，不阻斷交感神經(jīng)節(jié)，不釋放組胺(zǔàn)，對(duì)循環(huán)的影響輕微，麻醉誘導(dǎo)和維持均可應(yīng)用第五十三頁，共六十九頁。四、麻醉過程(guòchéng)監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)的目的是便于對(duì)病情和療效作出正確估計(jì)和判斷，以利于指導(dǎo)和調(diào)整治療計(jì)劃，提高麻醉質(zhì)量和安全性（一）脈率與動(dòng)脈壓：測(cè)定直接動(dòng)脈壓，有助于判斷病情，提供動(dòng)脈血?dú)夥治龅牟裳ǖ溃ǘ┠蛄浚寒?dāng)每小時(shí)尿量低于20ml時(shí)，應(yīng)繼續(xù)加強(qiáng)抗休克措施。若經(jīng)大量輸液尿量少時(shí)，應(yīng)警惕(jǐngtì)腎功能不全并發(fā)癥（三）中心靜脈壓與肺毛細(xì)血管楔壓：根據(jù)動(dòng)脈壓中心靜脈壓和肺毛細(xì)血管楔壓判斷血容量、心功能狀況，指導(dǎo)治療第五十四頁，共六十九頁。四、麻醉過程(guòchéng)監(jiān)測(cè)（四）體溫：根據(jù)外周溫度變化,了解組織灌流（五）血細(xì)胞比容監(jiān)測(cè)：血細(xì)胞比容可了解組織供氧情況（六）動(dòng)脈血乳酸鹽：了解無氧代謝情況，是判斷療效和預(yù)后的重要(zhòngyào)指標(biāo)（七）動(dòng)脈血?dú)飧鶕?jù)PaCO2數(shù)值決定需行氣管插管和行機(jī)械通氣治療根據(jù)肺泡動(dòng)脈血氧分壓差（A-aDO2）評(píng)價(jià)呼吸功能

根據(jù)動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果，鑒別體液酸堿紊亂的性質(zhì)第五十五頁，共六十九頁。五、麻醉(mázuì)期間循環(huán)、呼吸管理（一）循環(huán)管理1.維持良好血壓水平

擴(kuò)容的同時(shí)(tóngshí)，應(yīng)用適量血管收縮藥維持血壓，保證組織灌注2.控制心律失常

首要的治療措施是去除誘因，保證充分通氣和供氧，然后根據(jù)ECG的診斷給予針對(duì)性抗心律失常藥治療第五十六頁，共六十九頁。3.支持心泵功能

應(yīng)根據(jù)情況去除原因、速效洋地黃或β1受體興奮藥等治療4.改善微循環(huán)

循環(huán)容量補(bǔ)足后，應(yīng)立即給解痙藥解除血管痙攣，并應(yīng)用低分子(fēnzǐ)右旋糖酐、東莨菪堿及酚妥拉明等，改善血液流變狀態(tài)（一）循環(huán)(xúnhuán)管理第五十七頁，共六十九頁。（二）呼吸(hūxī)管理保持呼吸道暢通與充分供氧是呼吸支持的根本措施通過監(jiān)測(cè)SpO2及PETCO2，了解供氧、通氣與換氣效果若病情(bìngqíng)危重，間歇正壓通氣（IPPV）難以使SpO2達(dá)90%以上時(shí)，應(yīng)改用呼末正壓（PEEP）通氣治療第五十八頁，共六十九頁。第五節(jié)

幾種常見嚴(yán)重(yánzhòng)創(chuàng)傷病人的麻醉處理

第五十九頁，共六十九頁。目錄一、胸部創(chuàng)傷病人的麻醉處理二、腹部創(chuàng)傷病人的麻醉處理三、脊柱損傷(sǔnshāng)病人的麻醉處理四、擠壓綜合征病人的麻醉處理第六十頁，共六十九頁。一、胸部創(chuàng)傷病人的麻醉(mázuì)處理胸部損傷患者通氣功能都受影響，合并顱腦(lúnǎo)外傷者，因中樞抑制，可進(jìn)一步削弱通氣而致嚴(yán)重低氧血癥氣胸是胸部創(chuàng)傷常見并存癥，麻醉前必須先施行胸腔穿刺閉式引流頸部皮下氣腫和縱膈增寬者，要懷疑大氣管破裂，漏出的氣體可進(jìn)入開放的肺靜脈，發(fā)生氣體栓塞心臟挫傷可致心律失常、心功能驟減第六十一頁，共六十九頁。一、胸部創(chuàng)傷(chuāngshāng)病人的麻醉處理肺實(shí)質(zhì)損傷者多伴有咯血(kǎxiě)，誘導(dǎo)插管時(shí)要避免嗆咳，要警惕大量血液涌出造成窒息意外?？蛇x用雙腔氣管插管或帶有支氣管堵塞管的單腔氣管插管，實(shí)施單肺隔離通氣心包填塞：心音弱、Beck三聯(lián)征（頸靜脈怒張、低血壓、心音低鈍）、奇脈、CVP增高。對(duì)疑有心臟壓塞者，術(shù)前應(yīng)先在局麻下行心包穿刺減壓，然后麻醉誘導(dǎo)，誘導(dǎo)藥物選用氯胺酮為宜麻醉處理總原則為淺麻醉，輔助肌松藥，控制呼吸，改善呼吸功能。不宜應(yīng)用N2O，宜常規(guī)輔用局麻或肋間神經(jīng)阻滯，以維持淺全麻第六十二頁，共六十九頁。二、腹部創(chuàng)傷(chuāngshāng)病人的麻醉處理腹腔實(shí)質(zhì)性臟器損傷以肝、脾破裂居多，出血量較大。出血尚未止住前，應(yīng)盡量輸平衡鹽液。當(dāng)休克初步(chūbù)改善后，應(yīng)立即在氣管內(nèi)淺麻醉下手術(shù)，不宜使用氧化亞氮，以免加重腸道擴(kuò)張。緩慢放出積血并作好快速輸血或自體輸血準(zhǔn)備。如已有腸道破裂污染，則不宜使用血液回輸?shù)诹?，共六十九頁。二、腹?fùbù)創(chuàng)傷病人的麻醉處理對(duì)單純胃腸道損傷，如無明顯失血癥狀，生命體征穩(wěn)定，可選用連續(xù)硬膜外阻滯，但必須慎重掌握以下要點(diǎn)1.正確判斷循環(huán)功能2.根據(jù)手術(shù)要求選擇最低穿刺點(diǎn)3.置管后改平臥位，測(cè)血壓、脈搏無明顯變化時(shí)再注射試驗(yàn)量4.低血容量休克病人對(duì)麻藥的耐量極小，應(yīng)嚴(yán)格掌握分次、小量用藥(yònɡyào)，阻滯平面應(yīng)盡量控制不超過T6三、脊柱損傷病人的麻醉處理（略）第六十四頁，共六十九頁。四、擠壓(jǐyā)綜合征病人的麻醉處理