護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)標(biāo)準(zhǔn).質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)

護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)標(biāo)準(zhǔn)、

質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)

一、護(hù)理人員書(shū)寫(xiě)護(hù)理病歷嚴(yán)格按照《廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范與管理規(guī)定》最新要求執(zhí)行。二、護(hù)理記錄內(nèi)容應(yīng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。三、護(hù)理文書(shū)一律使用藍(lán)黑或碳素墨水筆書(shū)寫(xiě)。四、護(hù)理文書(shū)一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)日期和時(shí)間，日期用年-月-日，時(shí)間采用24小時(shí)制，具體到分鐘。五、書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用中文、醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)和通用的外文縮寫(xiě)；記錄項(xiàng)目齊全；文字工整，字跡清晰，版面清潔；表達(dá)準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，簡(jiǎn)單扼要；格式及標(biāo)點(diǎn)正確，無(wú)錯(cuò)別字。六、書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)誤時(shí)，用雙線畫(huà)在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，修改人簽名，并注明修改時(shí)間，續(xù)寫(xiě)正確內(nèi)容。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。每頁(yè)面修改不超過(guò)兩處，否則由原來(lái)記錄者及時(shí)重抄（上級(jí)修改除外）。七、實(shí)習(xí)護(hù)士、試用期護(hù)士或未經(jīng)注冊(cè)護(hù)士書(shū)寫(xiě)的護(hù)理記錄，應(yīng)由本醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有合法執(zhí)業(yè)資格的護(hù)士審閱并簽名。八、進(jìn)修護(hù)士由接受進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)定其工作能力后方可書(shū)寫(xiě)護(hù)理文書(shū)。九、上級(jí)護(hù)理人員有審查、修改下級(jí)護(hù)理人員書(shū)寫(xiě)記錄的責(zé)任。修改時(shí)，使用紅色雙線畫(huà)在錯(cuò)誤上，書(shū)寫(xiě)修改內(nèi)容，簽名并注明修改時(shí)間。十、體溫單、醫(yī)囑單、患者護(hù)理記錄單、手術(shù)清點(diǎn)記錄單應(yīng)按時(shí)歸檔。一、護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)標(biāo)準(zhǔn)二、護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)書(shū)寫(xiě)總要求1.外觀整潔、無(wú)破損。2.字跡清楚可辨、無(wú)涂改。3.使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。4.按《護(hù)理文收書(shū)寫(xiě)規(guī)范及要求》用藍(lán)墨或碳素墨水筆書(shū)寫(xiě)。5.楣欄及尾欄填寫(xiě)完整。6.記錄內(nèi)容客觀、真實(shí)、及時(shí)、準(zhǔn)確、完整。7.書(shū)寫(xiě)錯(cuò)誤按規(guī)范要求修改方法修改，每頁(yè)不超過(guò)二處。（數(shù)字、時(shí)間、姓名禁止修改）。8.上級(jí)護(hù)理人員修改時(shí)限在72小時(shí)以內(nèi)。實(shí)習(xí)護(hù)士、試用期護(hù)士、未取得護(hù)士資格證書(shū)或未經(jīng)注冊(cè)護(hù)士書(shū)寫(xiě)的護(hù)理記錄，應(yīng)由本醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有合法執(zhí)行資格的護(hù)士審閱并簽名，需修改時(shí)用紅色筆修改并簽名。體溫單1.入院日期、住院日數(shù)、手術(shù)（分娩）日數(shù)按要求填寫(xiě)、書(shū)寫(xiě)正確。2.按要求記錄40℃以上及35℃以下的項(xiàng)目，表格內(nèi)各項(xiàng)連線、各種表示方法書(shū)寫(xiě)正確。3.高熱采取降溫措施后有體溫變化的標(biāo)志。4.按要求記錄血壓、大便、小便、出入量、身高、體重等項(xiàng)目，無(wú)錯(cuò)漏。5.數(shù)字除特殊說(shuō)明外，均使用阿拉伯?dāng)?shù)字表述，不書(shū)寫(xiě)計(jì)量單位。按《護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范及要求》中體溫單填畫(huà)要求。醫(yī)囑單1.護(hù)士過(guò)醫(yī)囑前先核對(duì)再點(diǎn)擊確認(rèn)后發(fā)送醫(yī)囑。有執(zhí)業(yè)資格的護(hù)士簽全名、簽時(shí)間、準(zhǔn)確到分鐘。2.醫(yī)囑有皮試者，執(zhí)行者正確記錄過(guò)敏試驗(yàn)的結(jié)果，無(wú)錯(cuò)漏。3.有疑問(wèn)的醫(yī)囑應(yīng)問(wèn)清楚后再執(zhí)行（或點(diǎn)擊疑問(wèn)欄）。4.搶救結(jié)束后醫(yī)生補(bǔ)記的口頭醫(yī)囑執(zhí)行護(hù)士應(yīng)及時(shí)校對(duì)醫(yī)囑。醫(yī)囑單打印后有執(zhí)業(yè)資格護(hù)士在醫(yī)囑單右下角手工簽名。護(hù)理記錄1.用中文、醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)、通用的外文縮寫(xiě)。2.按規(guī)范書(shū)寫(xiě)日期、時(shí)間。3.適用范圍：病重、病危、手術(shù)后患者，病情發(fā)生變化、需要監(jiān)護(hù)的患者。4.病情、措施及效果欄書(shū)寫(xiě)能準(zhǔn)確反映病情，體現(xiàn)整體護(hù)理觀念和護(hù)理程序的運(yùn)用及專科特點(diǎn)，有健康教育內(nèi)容，護(hù)理措施全面，具體可行。5.根據(jù)醫(yī)囑要求及時(shí)、詳細(xì)記錄出入量。每天7：00將24小時(shí)出、入量匯總于護(hù)理記錄單上，不足24小時(shí)按實(shí)際時(shí)間書(shū)寫(xiě)，用紅筆上、下劃線標(biāo)識(shí)，簽全名，然后記錄在體溫單上（注：兩條紅線從頭劃到尾）。6.護(hù)理記錄與醫(yī)療相關(guān)內(nèi)容一致，病情變化時(shí)間、搶救時(shí)間、死亡時(shí)間、記錄治療時(shí)間與醫(yī)囑相符。7.發(fā)生突發(fā)事件（猝死、自殺、墜床、摔倒、輸液或輸血反應(yīng)、燙傷等）時(shí)有記錄。8.交接班內(nèi)容包括病情、治療、護(hù)理、皮膚情況等。9.觀察T、P、R、BP及病情變化，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理，護(hù)理記錄客觀、及時(shí)、準(zhǔn)確、簽全名。10.搶救患者：應(yīng)在班內(nèi)或搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記搶救護(hù)理記錄，內(nèi)容包括病情變化、搶救時(shí)間及護(hù)理措施。11.病重（病危）患者：每4小時(shí)測(cè)量生命體征、觀察意識(shí)并記錄。轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出應(yīng)記錄。轉(zhuǎn)科要填寫(xiě)危重、手術(shù)患者轉(zhuǎn)科交接記錄單。12.當(dāng)日手術(shù)患者：應(yīng)填寫(xiě)危重、手術(shù)患者轉(zhuǎn)科交接記錄單。術(shù)后視病情書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄。13.多參數(shù)監(jiān)護(hù)患者：應(yīng)每小時(shí)記錄一次生命體征（體溫可視病情記錄）。14.擅自外出患者：護(hù)士發(fā)現(xiàn)后，立即報(bào)告醫(yī)生，并準(zhǔn)確記錄于護(hù)理記錄單上。15.輸血患者：記錄輸血前用藥、輸血開(kāi)始及結(jié)束時(shí)間、血型、血量、血液種類、輸血過(guò)程、不良反應(yīng)。16.按醫(yī)囑要求測(cè)量血壓3次以上患者：血壓記錄在體溫單，其余記錄在護(hù)理記錄單上。17.護(hù)理記錄單頁(yè)面清潔整齊，應(yīng)由有執(zhí)行資格護(hù)士手工簽全名。手術(shù)清點(diǎn)記錄1.手術(shù)清點(diǎn)記錄實(shí)時(shí)記錄，項(xiàng)目填寫(xiě)完整無(wú)缺。器械護(hù)士、巡回護(hù)士在記錄單上簽全名。2.填寫(xiě)器械敷料數(shù)字后無(wú)修改。3.無(wú)菌包滅菌指示卡粘貼于手術(shù)清點(diǎn)記錄粘貼處。植入體內(nèi)醫(yī)療器具的標(biāo)識(shí)粘貼在手術(shù)同意書(shū)背面。4.手術(shù)中追加的器械、敷料應(yīng)及時(shí)記錄。5.手術(shù)中需交接班時(shí)，器械護(hù)士、巡回護(hù)士要共同交接手術(shù)進(jìn)展及該臺(tái)手術(shù)所用器械、敷料清點(diǎn)情況，并由巡回護(hù)士如實(shí)記錄。6.體腔關(guān)閉前、后，器械護(hù)士和巡回護(hù)士共同清點(diǎn)臺(tái)上、臺(tái)下的器械、敷料，確認(rèn)數(shù)量與術(shù)前清點(diǎn)無(wú)誤，告知醫(yī)師。清點(diǎn)時(shí)，如發(fā)現(xiàn)器械、敷料的數(shù)量與術(shù)前不符或器械有缺損，護(hù)士應(yīng)及時(shí)要求手術(shù)醫(yī)師共同查找，如查