2014中國(guó)心力衰竭指南解讀

中國(guó)心力衰竭指南解讀王曉舟2014中國(guó)心力衰竭指南解讀中國(guó)心力衰竭指南2014（新指南）內(nèi)容包括心力衰竭（心衰）的檢查和診斷、慢性和急性心衰的各種類型及治療、心衰綜合管理、康復(fù)訓(xùn)練和隨訪。治療中包含藥物治療和非藥物的器械治療，以及心衰基本病因、常見伴發(fā)疾病以及合并癥的評(píng)估和處理等。新指南反映了該領(lǐng)域研究的新進(jìn)展和新成果，又吸取了許多中國(guó)醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)與研究結(jié)果，具有鮮明的中國(guó)特色。一、積極推薦應(yīng)用心衰生物學(xué)標(biāo)志物利鈉肽BNP/NT-proBNP

新指南將血漿B型利鈉肽（BNP）/N端B型利鈉肽原（NT-proBNP）與心電圖、二維超聲心動(dòng)圖及多普勒超聲、肌鈣蛋白、X線胸片一起列為心衰常規(guī)檢查項(xiàng)目。主要用于：（1）用于急性心衰評(píng)估。NT-proBNP＜300pg/ml和BNP＜100pg/ml為排除急性心衰切點(diǎn)。對(duì)可疑患者，可用于鑒別氣急的癥狀為心原性或肺原性。（2）用于慢性心衰評(píng)估：診斷敏感性和特異性較低，但可用于排除心衰診斷（BNP＜100pg/ml不支持診斷）。（3）危險(xiǎn)分層和預(yù)后評(píng)估：BNP/NT-proBNP對(duì)評(píng)估急性失代償性心衰患者生存率有一定預(yù)測(cè)價(jià)值，其水平顯著或持續(xù)升者屬高危人群，預(yù)后較差。（4）指導(dǎo)臨床治療：與基線相比，治療后BNP/NT-proBNP下降幅度≥30％，表明治療奏效。二、舒張性心衰的診斷標(biāo)準(zhǔn)

新指南將慢性收縮性心衰和舒張性心衰重新命名為射血分?jǐn)?shù)降低性心衰（HFrEF）和射血分?jǐn)?shù)保存性心衰（HFpEF）。前者診斷標(biāo)準(zhǔn)未變，新指南更新了HFpEF的診斷標(biāo)準(zhǔn)，要點(diǎn)如下：（1）主要臨床表現(xiàn)為：①有典型的心衰癥狀和體征；②左心射血分?jǐn)?shù)（LVEF）正?；蜉p度下降（≥45％）且心臟（尤其左心室）大小正常；③有結(jié)構(gòu)性心臟病改變（如左房增大或左室肥厚）和/或超聲心動(dòng)圖檢查有舒張功能障礙的證據(jù)，但可排除心瓣膜疾病、心包疾病、肥厚型心肌病、限制性（浸潤(rùn)性）心肌病等。（2）符合本病的流行病學(xué)和人口學(xué)特點(diǎn)：大多為老年人，主要病因?yàn)楦哐獕夯蛴懈哐獕菏?，多見于女性，部分患者伴糖尿病、心房顫?dòng)、肥胖或代謝綜合征等。（3）BNP/NT-proBNP測(cè)定值輕至中度升高，或至少在“灰色區(qū)域”。三、新指南推薦的藥物（1）可改善預(yù)后的藥物：適用于所有慢性HFrEF心功能Ⅱ～Ⅳ級(jí)患者：①血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）（Ⅰ，A）；②β受體阻滯劑（Ⅰ，A）；③醛固酮拮抗劑（Ⅰ，A）；④血管緊張素受體拮抗劑（ARB）（Ⅰ，A）。（2）可改善癥狀的藥物：推薦應(yīng)用于所有慢性HFrEF心功能Ⅱ～Ⅳ級(jí)患者：①利尿劑（Ⅰ，C）：對(duì)慢性心衰病死率和發(fā)病率的影響，并未作過(guò)臨床研究，但可以減輕氣促和水腫，推薦用于有心衰癥狀和體征，尤其伴顯著液體滯留的患者。②地高辛（Ⅱa，B）。（3）可能有害而不予推薦的藥物：①噻唑烷類降糖藥，可使心衰惡化；②大多數(shù)鈣拮抗劑，有負(fù)性肌力作用，使心衰惡化。氨氯地平和非洛地平除外，必要時(shí)可用；③非甾體類抗炎劑（NSAIDs）和環(huán)氧合酶（COX）-2抑制劑，可導(dǎo)致水鈉潴留，使心衰惡化，并損害腎功能；④ACEI和醛固酮拮抗劑合用基礎(chǔ)上加ARB，這3種藥合用會(huì)增加腎功能損害和高鉀血癥的風(fēng)險(xiǎn)。三、新指南推薦的藥物1、推薦單純降低心率的藥物伊伐布雷定該藥可顯著降低HFrEF患者的再住院率，新指南推薦應(yīng)用的適應(yīng)證為已使用循證劑量的ACEI或血管緊張素受體阻斷劑（ARB）、β受體阻滯劑、醛固酮拮抗劑后仍有癥狀，且靜息竇性心率≥70次/min的患者（Ⅱa，B），或代替不能耐受β受體阻滯劑的患者（Ⅱb，C）。減慢心率成為慢性心衰治療的新靶標(biāo)。醛固酮拮抗劑2、擴(kuò)大了醛固酮拮抗劑應(yīng)用的適用人群新指南推薦用于適用人群從NYHAⅢ～Ⅳ級(jí)擴(kuò)大至Ⅱ級(jí)患者（Ⅰa、A），建議應(yīng)用利尿劑、ACEI、β受體阻滯劑后，應(yīng)盡早加用醛固酮拮抗劑，只要沒有禁忌證（估計(jì)肌酐清除率＜30ml/L和血鉀＞5mmol/L）。β受體阻滯劑β受體阻滯劑不能應(yīng)用于“搶救”急性心力衰竭患者,包括難治性心力衰竭需靜脈給藥者。

ＮＹＨＡ心功能Ⅳ級(jí)心力衰竭患者,需待病情穩(wěn)定(4ｄ內(nèi)未靜脈用藥;已無(wú)液體潴留并體重恒定)后,在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下由?？漆t(yī)師指導(dǎo)應(yīng)用。應(yīng)在ＡＣＥ抑制劑和利尿劑基礎(chǔ)上加用β受體阻滯劑、地高辛亦可應(yīng)用。

β受體阻滯劑的禁忌證支氣管痙攣性疾病。心動(dòng)過(guò)緩(心率<60次/ｍｉｎ)。二度及以上房室傳導(dǎo)阻滯(除非已安裝起搏器)。有明顯液體潴留,需大量利尿者,暫時(shí)不能應(yīng)用。

β受體阻滯劑的起始和維持治療

起始治療前患者已無(wú)明顯液體潴留,體重恒定,利尿劑已維持在最合適劑量。

β受體阻滯劑必須從極小劑量開始(美托洛爾12.5ｍｇ/ｄ、比索洛爾1.25ｍｇ/ｄ、卡維地洛3.125ｍｇ,2次/ｄ)。每2～4周劑量加倍。

達(dá)最大耐用受量或目標(biāo)劑量后長(zhǎng)期維持,不按照患者的治療反應(yīng)來(lái)確定劑量。三、新指南推薦的藥物3、ARB的用法和地位新指南明確ARB不是首先推薦的藥物，而是用于替代ACEI（如患者不能耐受ACEI），或在已應(yīng)用ACEI和β受體阻滯劑后仍有癥狀，而醛固酮拮抗劑又不能耐受時(shí)加用，以替代醛固酮拮抗劑。雖然各種ARB均可采用，但氯沙坦、纈沙坦和坎地沙坦這3種有較充分的降低病死率的證據(jù)。ARB并非絕對(duì)不能與ACEI合用，但須謹(jǐn)慎和加以限制，因兩者合用會(huì)明顯使血鉀、血肌酐水平升高，以及增加腎功能損害等不良反應(yīng)的發(fā)生率。4、關(guān)于地高辛的臨床應(yīng)用地高辛適用于：（1）慢性收縮性心衰已用利尿劑、ACEI（或ARB）、β受體阻滯劑和醛固酮拮抗劑，而仍持續(xù)有癥狀、心功能Ⅱ～Ⅲ級(jí)患者（Ⅱa，B）；（2）伴快速心室率的心房顫動(dòng)患者尤為適合；（3）對(duì)血壓偏低者可考慮早期應(yīng)用作為基礎(chǔ)治療；（4）已應(yīng)用地高辛者不宜輕易停用。心功能NYHAⅠ級(jí)、HFpEF心衰患者均不宜應(yīng)用。洋地黃制劑

洋地黃通過(guò)抑制心力衰竭心肌細(xì)胞膜Ｎａ+/Ｋ+-ＡＴＰ酶,使細(xì)胞內(nèi)Ｎａ+水平升高,促進(jìn)Ｎａ+-Ｃａ2+交換,細(xì)胞內(nèi)Ｃａ2+水平提高,從而發(fā)揮正性肌力作用。長(zhǎng)期以來(lái),洋地黃對(duì)心力衰竭的治療過(guò)分歸因于正性肌力作用。然而,洋地黃的作用部分是與非心肌組織Ｎａ+/Ｋ+-ＡＴＰ酶的抑制有關(guān)。副交感傳入神經(jīng)的Ｎａ+/Ｋ+-ＡＴＰ酶受抑制,提高了位于左室、左房和右房入口處、主動(dòng)脈弓和頸動(dòng)脈竇的壓力感受器的敏感性,抑制性傳入沖動(dòng)的數(shù)量增加,進(jìn)而使中樞神經(jīng)系統(tǒng)下達(dá)的交感興奮性減弱。此外,腎臟的Ｎａ+/Ｋ+-ＡＴＰ酶受抑,可減少腎小管對(duì)鈉的重吸收,增加鈉向遠(yuǎn)曲小管的轉(zhuǎn)移,導(dǎo)致腎臟分泌腎素減少。這些研究結(jié)果引出了一個(gè)假說(shuō),即洋地黃對(duì)心力衰竭并非作為正性肌力藥物,而主要是通過(guò)降低神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的活性起到治療作用。盡管洋地黃作為傳統(tǒng)的正性肌力藥,已應(yīng)用于心力衰竭的治療200余年,地高辛是惟一經(jīng)過(guò)安慰劑對(duì)照臨床試驗(yàn)評(píng)估的洋地黃制劑,也是惟一被美國(guó)食品與藥品監(jiān)督委員會(huì)(ＦＤＡ)確認(rèn)能有效地治療慢性心力衰竭的洋地黃制劑,目前應(yīng)用最為廣泛。患者的選擇：地高辛被推薦應(yīng)用于改善心力衰竭患者的臨床狀況,應(yīng)與利尿劑、某種ＡＣＥ抑制劑和β受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用。對(duì)于已開始ＡＣＥ抑制劑或β受體阻滯劑的治療,但癥狀改善欠佳,應(yīng)及早使用地高辛。如果可以確定患者對(duì)ＡＣＥ抑制劑或β受體阻滯劑的反應(yīng)良好,并足以控制癥狀,此時(shí)可以停用地高辛。如果某患者僅使用地高辛,則應(yīng)該加用ＡＣＥ抑制劑或β受體阻滯劑。盡管β受體阻滯劑對(duì)于控制運(yùn)動(dòng)時(shí)心室率的增加可能較為有效,然而地高辛更適宜于心力衰竭伴有快速心室率的心房顫動(dòng)患者。洋地黃在心力衰竭治療中的應(yīng)用要點(diǎn)：

1、地高辛應(yīng)用的目的在于改善收縮性心力衰竭患者的臨床狀況,應(yīng)與利尿劑、某種ＡＣＥ抑制劑和β受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用。地高辛也可用于伴有快速心室率的心房顫動(dòng)患者,盡管β受體阻滯劑可能對(duì)運(yùn)動(dòng)時(shí)心室率增加的控制更為有效。

2、地高辛沒有明顯的降低心力衰竭患者死亡率的作用,因而不主張?jiān)缙趹?yīng)用。不推薦應(yīng)用于ＮＹＨＡ心功能Ｉ級(jí)患者。

3、地高辛常用劑量025ｍｇ/ｄ。70歲以上,腎功能減退者宜用0.125ｍｇ,1日1次或隔日1次。

4、雖然有學(xué)者主張應(yīng)用地高辛血清濃度測(cè)定指導(dǎo)選擇地高辛的合適劑量,但尚無(wú)證據(jù)支持這一觀點(diǎn)。

5、與傳統(tǒng)觀念相反,地高辛安全、耐受性良好。不良反應(yīng)主要見于大劑量時(shí),但大劑量對(duì)治療心力衰竭并不需要。

6、長(zhǎng)期應(yīng)用地高辛,劑量在一般認(rèn)可的治療范圍內(nèi),是否會(huì)產(chǎn)生不良的心血管作用,目前還不清楚。

四、新指南擴(kuò)大了CRT的適用人群NYHAⅡ級(jí)心衰患者也可采用心臟同步治療（CRT）。新指南列出對(duì)CRT的主要推薦為：有左束支傳導(dǎo)阻滯（LBBB）并伴顯著心室激動(dòng)不同步現(xiàn)象的患者。心臟再同步化治療(CRT)心衰患者心電圖上有QRS波時(shí)限延長(zhǎng)>120ms提示可能存在心室收縮不同步。對(duì)于存在左右心室顯著不同步的心衰患者，CRT治療可恢復(fù)正常的左右心室及心室內(nèi)的同步激動(dòng)，減輕二尖瓣反流，增加心輸出量，改善心功能。

一、是NYHAⅡ級(jí)患者心電圖上QRS波時(shí)間要＞150ms，無(wú)論是否存在LBBB；二、是NYHAⅢ～Ⅳ級(jí)患者QRS波時(shí)間伴L(zhǎng)BBB人群應(yīng)＞130ms，非LBBB必須＞150ms；三、是僅限于竇性心律患者；四、是要求決策前必須有3～6個(gè)月規(guī)范的藥物治療期，在優(yōu)化治療后再評(píng)估LVEF、NYHA分級(jí)，以及患者心功能狀態(tài)及生存狀況，并需都達(dá)到相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)。五、冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建術(shù)心衰合并冠心病的處理，強(qiáng)調(diào)基本病因?yàn)楣谛牟〉男乃セ颊?，?yīng)接受冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建術(shù)。對(duì)慢性心衰合并冠心病者，冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）適用于左主干病變（Ⅰ，C）或雙支、三支病變（Ⅰ，B），患者預(yù)期壽命應(yīng)＞1年。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)（PCI）適用于有上述適應(yīng)證，但不宜行外科手術(shù)的患者。無(wú)心絞痛或無(wú)存活心肌者，不宜作血運(yùn)重建術(shù)。六、難治性及終末期心衰治療經(jīng)優(yōu)化藥物和器械治療仍處于終末期心衰的患者，如適合心臟移植，推薦置入左室輔助裝置或雙心室輔助裝置（Ⅰ，B）作為過(guò)渡。七、急