復(fù)發(fā)性多軟骨炎專家講座

復(fù)發(fā)性多軟骨炎

(Relapsingpolychondritis，RP)

復(fù)發(fā)性多軟骨炎第1頁(yè)概述最早Jaksch—Wartenhost于1923年以多發(fā)性軟骨病名稱來(lái)描述,以后曾被稱為彌漫性軟骨膜炎、軟骨軟化、慢性萎縮性多軟骨炎、彌漫性軟骨溶解和軟骨發(fā)育障礙等。1960年由Pearson等命名為“復(fù)發(fā)性多軟骨炎”,該名稱逐步被廣泛接收。復(fù)發(fā)性多軟骨炎第2頁(yè) 復(fù)發(fā)性多軟骨炎是一少見(jiàn)累及全身多系統(tǒng)疾病，含有重復(fù)發(fā)作和緩解進(jìn)展性炎性破壞性病變，累及軟骨和其它全身結(jié)締組織，包含耳、鼻、眼、關(guān)節(jié)、呼吸道和心血管系統(tǒng)等。 據(jù)統(tǒng)計(jì)，截止到，國(guó)外報(bào)道600多例，截止到，國(guó)內(nèi)240例。發(fā)病年紀(jì)為5-84歲，診療時(shí)平均年紀(jì)為30～60歲。RP發(fā)病男女大致相等，百分比約為l:l一1:1．3。本病病因及發(fā)病機(jī)制尚不明確，但越來(lái)越多證據(jù)表明本病有本身免疫機(jī)制參加。概述復(fù)發(fā)性多軟骨炎復(fù)發(fā)性多軟骨炎第3頁(yè)概述該疾病可與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性血管炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡以及其它結(jié)締組織病并發(fā)。病初常為急性炎癥,經(jīng)數(shù)周至數(shù)月好轉(zhuǎn),以后呈慢性重復(fù)發(fā)作。晚期因起支撐作用軟骨組織遭破壞,出現(xiàn)松軟耳、鞍鼻以及嗅覺(jué)、視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)和前庭功效障礙。復(fù)發(fā)性多軟骨炎第4頁(yè)流行病學(xué) 本病好發(fā)于白種人,但世界各地都有本病匯報(bào),發(fā)病率約為3.5/100萬(wàn)人。本病可發(fā)生于各個(gè)年紀(jì)段,而以40～50歲為發(fā)病高峰。男女均可受累,但女性以呼吸道受累較多而較重。復(fù)發(fā)性多軟骨炎第5頁(yè)病因病因至今不明

中胚層合成障礙或蛋白水解酶異?？赡苁顷P(guān)鍵,但經(jīng)過(guò)對(duì)臨床特點(diǎn)、試驗(yàn)室檢驗(yàn)和病理多年研究,越來(lái)越多資料提醒它是一個(gè)免疫介導(dǎo)疾病,包含體液免疫和細(xì)胞免疫。復(fù)發(fā)性多軟骨炎第6頁(yè)發(fā)病機(jī)制當(dāng)前普遍認(rèn)為是因?yàn)楸旧砻庖叻磻?yīng)異常引發(fā)疾病。推測(cè)其發(fā)病機(jī)制是各種原因引發(fā)細(xì)胞和體液免疫功效異常并攻擊本身軟骨組織,造成含有軟骨組織器官結(jié)構(gòu)破壞,從而造成本病發(fā)生。機(jī)體產(chǎn)生了主要針對(duì)Ⅱ型膠原本身免疫反應(yīng),造成軟骨破壞,另外軟骨糖蛋白、彈性蛋白及其它膠原也可誘發(fā)本身免疫反應(yīng)。 軟骨糖蛋白抗原廣泛存在于鞏膜、虹膜、睫狀體、氣管、視神經(jīng)內(nèi)皮細(xì)胞、主動(dòng)脈血管中層、結(jié)締組織、心臟瓣膜、心肌纖維膜、腎小球基底膜、滑膜等。復(fù)發(fā)性多軟骨炎第7頁(yè)臨床表現(xiàn)1.耳廓軟骨炎 耳廓軟骨炎是最常見(jiàn)臨床表現(xiàn)，以外耳輪突發(fā)疼痛、腫脹、發(fā)紅發(fā)燙為特征，炎癥能夠自行消退或經(jīng)治療消退。重復(fù)發(fā)作可造成軟骨破壞、外耳廓松弛、塌陷、畸形和局部色素從容稱為菜花耳。復(fù)發(fā)性多軟骨炎第8頁(yè)臨床表現(xiàn)2.聽(tīng)覺(jué)及(或)前庭功效受累外耳道狹窄、中耳炎癥、咽鼓管阻塞可造成傳導(dǎo)性耳聾。后期可累及內(nèi)耳，表現(xiàn)為聽(tīng)覺(jué)或前庭功效損傷。病變累及迷路可造成旋轉(zhuǎn)性頭暈、眼球震顫、共濟(jì)失調(diào)、惡心及嘔吐等。復(fù)發(fā)性多軟骨炎第9頁(yè)臨床表現(xiàn)3.鼻軟骨炎約3/4患者有鼻軟骨炎。急性期表現(xiàn)為局部紅腫、壓痛,常突然發(fā)病,頗似蜂窩織炎,數(shù)天后可緩解。重復(fù)發(fā)作可引發(fā)鼻軟骨不足塌陷,發(fā)展成鞍鼻畸形?；颊叱Ｓ斜侨?、流涕、鼻衄、鼻粘膜糜爛及鼻硬結(jié)等。復(fù)發(fā)性多軟骨炎第10頁(yè)臨床表現(xiàn)4.眼部病變主要表現(xiàn)為眼附件炎癥，可單側(cè)性，也可為對(duì)稱性，最常見(jiàn)為結(jié)膜炎、角膜炎、虹膜睫狀體炎、鞏膜炎和色素膜炎。鞏膜炎重復(fù)發(fā)作可造成角膜外周變薄，甚至造成眼球穿孔。視網(wǎng)膜病變?nèi)缫暰W(wǎng)膜微小動(dòng)脈瘤、出血、滲出，靜脈閉塞、動(dòng)脈栓塞也常有發(fā)生。視網(wǎng)膜血管炎或視神經(jīng)炎可造成失明。伴隨病情重復(fù)發(fā)作，患者?？赏瑫r(shí)有幾個(gè)眼疾。復(fù)發(fā)性多軟骨炎第11頁(yè)臨床表現(xiàn)5.關(guān)節(jié)損害特點(diǎn)是:外周關(guān)節(jié)非侵蝕性非畸形性多關(guān)節(jié)炎。大小關(guān)節(jié)均可受累，呈非對(duì)稱性分布，多為間歇性發(fā)作，慢性連續(xù)性者較少。肋軟骨和胸鎖關(guān)節(jié)以及骶髂關(guān)節(jié)也可受累。當(dāng)合并類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎時(shí)可出現(xiàn)對(duì)稱性侵蝕性畸形性關(guān)節(jié)炎。復(fù)發(fā)性多軟骨炎第12頁(yè)臨床表現(xiàn)6.呼吸系統(tǒng)病變約半數(shù)患者累及喉、氣管及支氣管軟骨。表現(xiàn)為聲音嘶啞、刺激性咳嗽、呼吸困難和吸氣性喘鳴。喉和會(huì)厭軟骨炎癥早期可有甲狀軟骨、環(huán)狀軟骨及氣管軟骨壓痛。喉和會(huì)厭軟骨炎癥可造成上呼吸道塌陷,造成窒息,需急癥行氣管切開(kāi)術(shù)。在疾病晚期支氣管也可發(fā)生類似病變,炎癥、水腫及瘢痕形成可造成嚴(yán)重局灶性或彌漫性氣道狹窄,氣管切開(kāi)術(shù)不能有效糾正呼吸困難。因?yàn)楹粑婪置谖锊荒芸瘸?繼發(fā)肺部感染,可造成患者死亡。復(fù)發(fā)性多軟骨炎第13頁(yè)臨床表現(xiàn)7.心血管病變約30%患者可累及心血管系統(tǒng),表現(xiàn)為心肌炎、心內(nèi)膜炎或心臟傳導(dǎo)阻滯、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全,大、中、小血管炎。主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全是常見(jiàn)而嚴(yán)重心血管并發(fā)癥,通常是因?yàn)橹鲃?dòng)脈炎、主動(dòng)脈瓣環(huán)和主動(dòng)脈進(jìn)行性擴(kuò)張所致,而非主動(dòng)脈瓣膜病變。在主動(dòng)脈瓣聽(tīng)診區(qū)可聞及不一樣程度舒張期雜音。其它表現(xiàn)包含升主動(dòng)脈、降主動(dòng)脈動(dòng)脈瘤,及其它大血管動(dòng)脈瘤破裂引發(fā)猝死。還可因血管炎而造成血栓形成,可累及降主動(dòng)脈及腹主動(dòng)脈、鎖骨下、腦內(nèi)、肝、腸系膜及周圍動(dòng)脈?？砂榘l(fā)結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、魏格納肉芽腫及大動(dòng)脈炎等。復(fù)發(fā)性多軟骨炎第14頁(yè)臨床表現(xiàn)8.血液系統(tǒng)異常半數(shù)患者出現(xiàn)貧血、血小板降低?；顒?dòng)期患者多有輕度正細(xì)胞正色素性貧血,白細(xì)胞增高。有些患者脾臟腫大,還可并發(fā)骨髓異常增生綜合征。少數(shù)患者發(fā)生溶血性貧血。復(fù)發(fā)性多軟骨炎第15頁(yè)臨床表現(xiàn)9.皮膚損害25%患者有皮膚損害。皮損無(wú)特征性,形態(tài)多樣,可表現(xiàn)為結(jié)節(jié)性紅斑、紫癜、網(wǎng)狀青斑、結(jié)節(jié)、皮膚角化、溢膿、色素從容等?；顧z常呈白細(xì)胞破碎性血管炎組織學(xué)改變。也可發(fā)生指（趾）甲生長(zhǎng)遲緩、脫發(fā)及脂膜炎、口腔潰瘍及生殖器潰瘍。有些病例和白塞病重合存在。復(fù)發(fā)性多軟骨炎第16頁(yè)臨床表現(xiàn)10.神經(jīng)系統(tǒng)病變少數(shù)患者可有中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損和周圍神經(jīng)受損癥狀,如頭痛、外展神經(jīng)麻痹、面神經(jīng)麻痹、癲癇、器質(zhì)性腦病和癡呆,也可發(fā)生多發(fā)性單神經(jīng)炎。復(fù)發(fā)性多軟骨炎第17頁(yè)臨床表現(xiàn)11.腎臟病變表現(xiàn)為顯微鏡下血尿、蛋白尿或管型尿,重復(fù)發(fā)作可造成嚴(yán)重腎炎和腎功效不全。腎動(dòng)脈受累可發(fā)生高血壓。腎臟活檢有腎小球腎炎組織學(xué)證據(jù)。尿檢異?？赡芡I臟損害相關(guān),但也可因合并系統(tǒng)性血管炎引發(fā)。復(fù)發(fā)性多軟骨炎第18頁(yè)試驗(yàn)室檢驗(yàn)血常規(guī)及血沉:輕度正細(xì)胞正色素性貧血，及白細(xì)胞中度增高，血沉增速。尿常規(guī):少數(shù)患者有蛋白尿、血尿或管型尿。急性活動(dòng)期尿中酸性粘多糖排泄增加，對(duì)診療有參考價(jià)值。血清學(xué):約25%ANA和RF陽(yáng)性。少數(shù)患者毒血清學(xué)反應(yīng)假陽(yáng)性、狼瘡細(xì)胞陽(yáng)性?？管浌羌?xì)胞抗體陽(yáng)性及抗II型膠原抗體陽(yáng)性有利于診療。腎功效異常及腦脊液細(xì)胞增多提醒相關(guān)血管炎。復(fù)發(fā)性多軟骨炎第19頁(yè)影像學(xué)檢驗(yàn)1.X-ray胸片顯示有肺不張及肺炎。氣管支氣管體層攝影可見(jiàn)氣管、支氣管普遍性狹窄。周圍關(guān)節(jié)X線顯示關(guān)節(jié)旁骨密度降低，偶相關(guān)節(jié)腔逐步狹窄，但沒(méi)有侵蝕性破壞。復(fù)發(fā)性多軟骨炎第20頁(yè)影像學(xué)檢驗(yàn)2.CT可發(fā)覺(jué)氣管和支氣管樹(shù)狹窄程度及范圍，可發(fā)覺(jué)氣管和支氣管壁增厚鈣化、管腔狹窄變形及腫大縱隔淋巴結(jié)。呼氣末CT掃描可觀察氣道塌陷程度，高分辨CT可顯示亞段支氣管和肺小葉炎癥。氣道三維重建可提醒更多信息。復(fù)發(fā)性多軟骨炎第21頁(yè)復(fù)發(fā)性多軟骨炎第22頁(yè)復(fù)發(fā)性多軟骨炎第23頁(yè)復(fù)發(fā)性多軟骨炎第24頁(yè)復(fù)發(fā)性多軟骨炎第25頁(yè)其它檢驗(yàn)1、纖維支氣管鏡纖維支氣管鏡檢驗(yàn)可發(fā)覺(jué)氣管、支氣管普遍狹窄,軟骨環(huán)消失,黏膜增厚、充血水腫及壞死，內(nèi)有肉芽腫樣改變或黏膜蒼白萎縮。2.肺功效因?yàn)闅獾廓M窄或塌陷等改變,肺功效測(cè)定顯示阻塞性通氣障礙。復(fù)發(fā)性多軟骨炎第26頁(yè)診療1976年McAdam關(guān)于RP診療標(biāo)準(zhǔn)。符合下述6條中3條或3條以上不須組織學(xué)證實(shí),可確診為RP,假如臨床上診斷十分顯著,也可無(wú)需軟骨組織學(xué)證實(shí)。(1)雙耳軟骨炎。(2)非侵蝕性多關(guān)節(jié)炎。(3)鼻軟骨炎。(4)眼炎,包含結(jié)膜炎、角膜炎、鞏膜炎,淺層鞏膜炎及葡萄膜炎等。(5)喉和(或)氣管軟骨炎。(6)耳蝸和(或)前庭受損,表現(xiàn)為聽(tīng)力喪失、耳鳴和眩暈。假如臨床表現(xiàn)不確定,必須除外其它原因引致軟骨炎,尤須除外感染性疾病。須做活檢和培養(yǎng)或其它必要試驗(yàn)以除外梅毒、麻風(fēng)、真菌或其它細(xì)菌感染復(fù)發(fā)性多軟骨炎第27頁(yè)Damiani和Levine1979年提出擴(kuò)大McAdam診療標(biāo)準(zhǔn)，只要有下述中1條即可診療:①滿足3條McAdam征或更多者；②1條McAdam征加上病理證實(shí)，如作耳、鼻呼吸道軟骨活檢；③病變累及2個(gè)或2個(gè)以上解剖部位，對(duì)激素或氨苯砜治療有效。診療復(fù)發(fā)性多軟骨炎第28頁(yè)凡有以下情況之一者應(yīng)疑有本病:①一側(cè)或兩側(cè)外耳軟骨炎,并伴外耳畸形；②鼻軟骨炎或有原因不明鞍鼻畸形；③重復(fù)發(fā)作性鞏膜炎；④不明原因氣管及支氣管廣泛狹窄,軟骨環(huán)顯示不清,或有不足管壁塌陷。

再結(jié)合試驗(yàn)室檢驗(yàn),如尿酸性黏多糖含量增加及抗膠原Ⅱ型抗體存在,將有利于診療。復(fù)發(fā)性多軟骨炎第29頁(yè)判別診療1.耳廓病變及外耳炎應(yīng)與局部外傷、凍瘡、丹毒、慢性感染、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、通風(fēng)、真菌性疾病、梅毒。麻風(fēng)病判別2.鼻軟骨炎需要與韋格納肉芽腫、淋巴樣肉芽腫、致死性中線肉芽腫、先天性梅毒、麻風(fēng)、淋巴瘤、結(jié)核等引發(fā)肉芽腫以及癌腫和淋巴瘤相判別。重復(fù)屢次活檢、病原菌培養(yǎng)及血清學(xué)檢驗(yàn)可有利于診療。復(fù)發(fā)性多軟骨炎第30頁(yè)判別診療3.眼炎應(yīng)與韋格納肉芽腫、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎。Cogan綜合征、白塞病、原發(fā)性或繼發(fā)性干燥綜合征、血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病等累及眼全身性疾病相判別。4.氣管支氣管狹窄變形需要與感染性疾病、結(jié)節(jié)病、非感染性肉芽腫、腫瘤、慢性阻塞性肺疾病、淀粉樣變性等相判別。普通上述疾病經(jīng)組織活檢可明確。復(fù)發(fā)性多軟骨炎第31頁(yè)判別診療5.主動(dòng)脈炎和主動(dòng)脈病變應(yīng)與梅毒、馬方綜合征、特發(fā)性縱膈囊腫壞死、血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病并發(fā)主動(dòng)脈病變相判別。6.肋軟骨炎需要與良性胸廓綜合征（如特發(fā)性、外傷性肋軟骨炎、肋胸軟骨炎、劍突軟骨綜合征）相判別。上述疾病均無(wú)系統(tǒng)性臨床表現(xiàn),可判別。復(fù)發(fā)性多軟骨炎第32頁(yè)治療普通治療 急性發(fā)作期應(yīng)臥床休息，視病情給予流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，以免引發(fā)會(huì)厭和喉部疼痛。注意保持呼吸道通暢，預(yù)防窒息。煩躁不安者可適當(dāng)用鎮(zhèn)靜劑，以保持充分睡眠。藥品治療:輕度患者非甾體抗炎藥:參考類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎用藥。氨苯砜:抑制補(bǔ)體激活和淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化，也能抑制溶菌酶參加軟骨退化性變。使用方法用量:平均劑量為75mg/d，劑量范圍25～200mg/d，開(kāi)始從小劑量試用，逐步加量，因有蓄積作用，服藥6天需停藥1天，療程6個(gè)月。其主要副作用為惡心、嗜睡、溶血性貧血、藥品性肝炎及白細(xì)胞下降等。復(fù)發(fā)性多軟骨炎第33頁(yè)治療中重度患者糖皮質(zhì)激素:可抑制病變急性發(fā)作，降低復(fù)發(fā)頻率及嚴(yán)重程度，用于病情較重者，開(kāi)始劑量為0.5-1mg/kg·d，分次或晨起一次口服。對(duì)有喉、氣管及支氣管、眼、內(nèi)耳等累及急性重癥患者，糖皮質(zhì)激素劑量可酌情增加，甚至行甲潑尼龍沖擊治療。臨床癥狀好轉(zhuǎn)后，可逐步減量，以最小維持劑量維持1-2年或更長(zhǎng)時(shí)間。免疫抑制劑:環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤、硫唑嘌呤等免疫抑制劑口服。環(huán)孢素A復(fù)發(fā)性多軟骨炎第34頁(yè)治療手術(shù)治療呼吸困難時(shí)宜行:氣管切開(kāi)術(shù)、氣管支氣管外固定術(shù)、氣管及心肺移植。機(jī)械通氣治療:連續(xù)氣道內(nèi)正壓通氣（CPAP）能夠預(yù)防軟化氣道塌陷，減輕氣體陷閉。金屬支架:對(duì)多處或較廣泛氣管或支氣管狹窄，能夠在纖支鏡下或X線引導(dǎo)下置入金屬支架 鎳鈦記憶合金支架