心衰患者容量管理

心力衰竭患者容量管理教授提議解讀心血管專業(yè)臨床藥師年06月12日心衰患者容量管理1/23容量超負(fù)荷是急、慢性心衰發(fā)生主要病理生理過程,能夠造成組織間隙液體潴留,繼而出現(xiàn)淤血癥狀。肺淤血:氣體交換功效障礙，繼發(fā)肺部感染心肌淤血:心肌缺血、收縮力下降腎淤血:腎功效不全肝淤血:肝功效異常腸道淤血:消化功效障礙、腸道菌群易位等。所以,控制液體潴留,減輕容量超負(fù)荷,是緩解心衰癥狀、降低再住院率、提升生活質(zhì)量主要辦法,是治療充血性心衰基石之一。心衰患者容量管理2/2301.評定容量狀態(tài)容量管理流程02.確定容量管理目標(biāo)03.選擇容量管理辦法04.利尿劑抵抗處理心衰患者容量管理3/23

評定容量狀態(tài)流程

容量狀態(tài)評定是容量管理基礎(chǔ)。第一步第二步第三步01依據(jù)癥狀、體征初步判斷容量狀態(tài)依據(jù)檢驗(yàn)和化驗(yàn)判斷容量狀態(tài)行有創(chuàng)監(jiān)測評定心衰患者容量管理4/23采集臨床癥狀左心衰竭:致肺循環(huán)淤血:勞力性呼吸困難夜間陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸急性肺水腫右心衰竭:體循環(huán)淤血，腹脹，水腫等消化道癥狀。體格檢驗(yàn)頸靜脈怒張:頸靜脈壓力升高須排除心包積液、縮窄性心包炎等。肺部啰音:因?yàn)闄C(jī)體代償部分患者可無濕羅音。水腫:多為雙下肢或身體低垂部水腫漿膜腔積液、胸腔積液、腹腔積液新報(bào)積液也是液體潴留形式等。Stept1心衰患者容量管理5/23Stept2X線胸片:肺上葉血管擴(kuò)張、肺淤血、肺泡間質(zhì)等水腫提醒容量超負(fù)荷利鈉肽:利鈉肽有個(gè)體差異性，不能采取利鈉肽絕對數(shù)作為確定容量閾值血液濃縮指標(biāo):紅細(xì)胞比容、血紅蛋白濃度、白蛋白水平、總蛋白水平、血鈉等進(jìn)行性升高，提醒容量負(fù)荷已糾正或容量不足腎功效:血尿素氮／血肌酐比值＞20:1尿鈉、氯濃度降低，尿肌酐／血肌、尿比重或滲透壓升高等均提醒容量不足超聲:下腔靜脈塌陷指數(shù)下降、下腔靜脈直徑增寬、出現(xiàn)肺部B線等提醒容量超負(fù)荷心衰患者容量管理6/23測定中心靜脈壓Stept3漂浮導(dǎo)管檢驗(yàn)脈搏指示連續(xù)心輸出量監(jiān)測可反應(yīng)心臟前負(fù)荷和肺水腫指標(biāo),敏感性高于壓力性指標(biāo),不受胸內(nèi)壓或腹腔內(nèi)壓改變影響。低血壓伴肺毛細(xì)血管楔壓＜14mmHg,適當(dāng)補(bǔ)液后,假如血壓回升尿量增加、肺內(nèi)無濕啰音或濕啰音未加重,提醒存在容量不足。低血壓伴心排血指數(shù)顯著降低,肺毛細(xì)血管楔壓＞18mmHg,提醒肺淤血。中心靜脈脈壓正常值范圍為5～12cmH2O,易受左心功效、心率、心臟順應(yīng)性、瓣膜功效、肺靜脈壓、胸腔內(nèi)壓力等各種原因影響,敏感性不高。心衰患者容量管理7/23容量狀態(tài)評定流程心衰患者容量管理8/23

確定容量管理目標(biāo)

02急性失代償有效糾正容量超負(fù)荷慢性心衰維持較穩(wěn)定正常容量狀態(tài)心衰患者容量管理9/23急性心衰容量控制目標(biāo)確定控制目標(biāo):當(dāng)前體質(zhì)量與干體質(zhì)量差值治療目標(biāo):①容量負(fù)荷重，每日尿量目標(biāo)可為3000~5000ml，直至到達(dá)最正確容量狀態(tài)②保持天天出入量負(fù)平衡約500ml，體質(zhì)量下降0.5kg，嚴(yán)重肺水腫者負(fù)平衡為1000~ml／d，甚至可3000~5000ml/d。3~5d后，如肺淤血、水腫顯著消退，應(yīng)降低負(fù)平衡量，逐步過渡到出入量大致平衡慢性心衰容量控制目標(biāo)確定以不出現(xiàn)短期內(nèi)體質(zhì)量快速增加或無心衰癥狀和體征加重為準(zhǔn)。心衰患者容量管理10/23

容量管理辦法

03生活方式管理利尿治療其它藥品治療心衰患者容量管理11/231.生活方式管理液體攝入量應(yīng)依據(jù)環(huán)境及本身狀態(tài)而定。教育患者自我管理利尿劑和液體攝入,進(jìn)行體質(zhì)量、尿量監(jiān)測。如發(fā)覺體質(zhì)量連續(xù)增加(如3日增加2kg),提醒有容量超負(fù)荷情況。認(rèn)識尿量和體質(zhì)量可直接反應(yīng)病情改變,識別心衰癥狀及急性加重表現(xiàn),及早到醫(yī)院治療。心衰患者容量管理12/23慢性D期心衰患者可將液體攝入量控制在1.5~2L/d；也可依據(jù)體質(zhì)量設(shè)定液體攝入量:體質(zhì)量<85kg患者每日攝入液體量為30ml/kg。體質(zhì)量>85kg患者每日攝入液體量為35ml/kg。急性心衰患者，尤其是肺淤血、體循環(huán)淤血顯著者，無顯著低血容量原因(大出血、嚴(yán)重脫水、大汗淋漓等)時(shí):天天攝入液體量普通宜在1500ml以內(nèi)，不要超出ml防止過量攝入鈉<6g/d，心衰急性發(fā)作伴有容量負(fù)荷過重患者，要限制鈉攝入<2g/d長久使用利尿劑治療時(shí),注意監(jiān)測血鉀和血鈉水平。心衰患者容量管理13/232.利尿治療利尿劑是唯一能夠充分控制液體潴留藥品,是急、慢性心衰治療基石之一。慢性心衰患者多口服最小有效量利尿劑長久維持。急性心衰或慢性心衰急性失代償期患者,需靜脈給予更高劑量利尿劑。心衰患者容量管理14/23襻利尿劑首選,適合用于有顯著液體潴留或伴有腎功效受損患者,嚴(yán)重腎功效受損患者(估測腎小球?yàn)V過率<15ml·min-1·1.73m-2)需要增大劑量。劑量與效應(yīng)呈線性關(guān)系,劑量越大,利尿作用越強(qiáng)。噻嗪類利尿劑作用強(qiáng)度中等,適合用于有輕度液體儲留、伴有高血壓而腎功效正常心衰患者,或長久使用襻利尿劑劑發(fā)生利尿劑抵抗者。腎功效中度損害時(shí)(肌配去除率<30ml/min時(shí))噻嗪類利尿劑失效。保鉀利尿劑作用強(qiáng)度最弱,要到達(dá)利尿作用需要使用高劑量醛固酮受體拮抗劑,如50-100mg螺內(nèi)酯。心衰患者容量管理15/23血管加壓素V2受體拮抗劑——托伐普坦EVEREST、TACTIC等研究發(fā)覺在急性失代償性心衰早期使用托伐普坦,可顯著減輕體質(zhì)量、增加液體負(fù)平衡、緩解淤血癥狀,無顯著短期和長久不良反應(yīng)日本QUEST研究和在我國進(jìn)行研究均顯示,使用常規(guī)利尿劑治療后仍有液體潴留心衰患者,在常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)用托伐普坦片15mg／d共7日可顯著降低體質(zhì)量,保持液體負(fù)平衡,安全性良好。EVEREST研究事后分析表明心衰合并低鈉血疰患者（血鈉水平低于130mmol／L）長久應(yīng)用托伐普坦能降低死亡率。心衰患者容量管理16/23心衰患者容量管理17/23注:a與ACE1或ARB適用時(shí)劑量;b不與ACEI或ARB適用時(shí)劑量心衰患者容量管理18/233.其它藥品治療多巴胺部分研究顯示多巴胺與利尿劑聯(lián)用可顯著增加尿量、改進(jìn)腎功效，但未在較大型隨機(jī)對照研究中取得證實(shí)。血管擴(kuò)張劑血壓正常心衰患者，靜脈應(yīng)用小劑量硝普鈉、硝酸甘油等血管擴(kuò)張劑也可增加腎臟血流量，含有增強(qiáng)利尿作用，但此使用方法循證醫(yī)學(xué)證據(jù)尚不足。重組人腦鈉肽隨機(jī)對照研究（FUSIONII、ASCENDHF、ROSE－AHF）未顯示重組人腦鈉肽改進(jìn)心衰癥狀、增加尿量、降低死亡率或再住院率等臨床獲益，但常規(guī)利尿劑效果不佳者，仍提議嘗試使用，可與襻利尿劑或托伐普坦聯(lián)合應(yīng)用。心衰患者容量管理19/2304.利尿劑抵抗處理定義:存在心源性水腫情況下，大劑量利尿劑作用減弱或消失臨床狀態(tài)，或盡管利尿劑劑量遞增，仍無法充分控制液體儲留和淤血癥狀。診療標(biāo)準(zhǔn)（還未統(tǒng)一）：通常利尿劑抵抗是指每日靜脈應(yīng)用呋塞米劑量)80mg或等同劑量利尿劑，尿量<0.5-1.0ml/kg·h或滿足以下標(biāo)準(zhǔn):a、盡管使用了大劑量利尿劑(靜脈應(yīng)用呋塞米)80mg/d仍連續(xù)存在淤血b、尿鈉量/腎小球?yàn)V過鈉量<0.2%c、天天口服呋塞米320mg，但72h內(nèi)尿鈉排泄量<90mmol/L心衰患者容量管理20/23處理辦法:糾正可能影響利尿劑反應(yīng)性臨床原因:(1)適當(dāng)限制鈉攝入。(2)防止應(yīng)用非甾體類抗炎藥品。(3)糾正低鈉血癥、低蛋白血癥、低血壓。采取綜合性容量管理于段:(1)首先增加襻利尿劑劑量，其次將日服劑型改為靜脈劑型或更換襻利尿劑劑種類。(2)聯(lián)合應(yīng)用不一樣種類利尿劑:襻利尿劑劑聯(lián)合噻嗪類利尿劑、螺內(nèi)酯、托伐普坦(3)聯(lián)用改進(jìn)腎血流藥品:血壓偏低心衰患者可在常規(guī)利尿劑基礎(chǔ)上短期應(yīng)用小劑量多巴胺，血壓正常者可聯(lián)用小劑量靜脈硝普鈉或硝酸甘油，常規(guī)治療后心衰癥狀仍不能改進(jìn)時(shí)可聯(lián)用重組人利鈉肽。心衰患者容量管理21/23心衰是復(fù)雜臨床綜合征,