CAR-T細胞制品申報IND的臨床綜述

臨床文件：臨床試驗文獻綜述第PAGE申請分類：新藥申請（申請事項：臨床試驗）注冊分類：治療用生物制品I類****CAR-T細胞（規(guī)格：）資料項目名稱：臨床試驗文獻綜述研究機構名稱：研究地址：研究者姓名：試驗起至日期：原始資料保存地點：聯(lián)系人姓名：電話：聯(lián)系地址：申請機構名稱：臨床文件：臨床試驗文獻綜述目錄TOC\o"1-1"\h\z\t"標題3,2,5級標題,3,圖表目錄縮略語,1"1.產(chǎn)品開發(fā)的理論基礎 72.生物藥劑學概述 93.臨床藥理學概述 103.1.Kymriah治療r/rB-ALL的藥代動力學（PK）研究 103.2.Yescarta治療r/rB-NHL的藥代動力學（PK）研究 113.3.Kymriah治療r/rB-ALL的藥效學（PD）研究 123.4.Yescarta治療r/rB-NHL的藥效學（PD）研究 123.5.橋接研究 134.有效性概述 134.1.受試人群 134.2.有效性研究結果及比較 184.3.不同受試人群間結果比較 204.4.與推薦劑量和給藥方法相關的臨床信息 215.安全性概述 225.1.用藥/暴露情況 235.2.不良事件 295.2.1.一般不良事件 295.2.2.死亡 345.2.3.嚴重不良事件 365.2.4.不良事件按器官系統(tǒng)分類 365.2.5.不良事件分析 375.3.實驗室檢查指標評價 385.4.特殊人群的安全性 405.4.1.青少年和兒童 405.4.2.孕婦及哺乳期婦女 405.5.上市后數(shù)據(jù) 416.風險/獲益結論 417.參考文獻 42

表索引TOC\h\z\t"圖表目錄"\c表1有效組和無效組的外周血中細胞動力學參數(shù) 10表2CD19CAR-T治療B-ALL的臨床研究數(shù)據(jù)（人群，劑量和結果） 24表3CD19CAR-T治療CLL和B-NHL臨床數(shù)據(jù)（人群，劑量和結果） 27表4諾華B2202項目中CAR-T細胞回輸后出現(xiàn)頻率高的不良事件（≥10%） 29表5凱特ZUMA-1項目中CAR-T細胞回輸后出現(xiàn)頻率高的不良事件（≥5%） 31表6諾華B2202項目中血液學檢查異常 39縮略語列表縮略詞英文全稱中文名稱ALCAbsolutelymphocytecount淋巴細胞絕對計數(shù)ALLAcutelymphoblasticleukemia急性淋巴細胞白血病ALTAlanineaminotransferase丙氨酸轉氨酶ANCAbsoluteneutrophilcount中性粒細胞絕對計數(shù)ASCOAmericansocietyofclinicaloncology美國臨床腫瘤學會ASHAmericansocietyofhematology美國血液學會ASTAspartatetransaminase天冬氨酸轉氨酶BABioavailability生物利用度B-ALLB-cellacutelymphoblasticleukemiaB細胞急性淋巴細胞白血病BCMBaylorCollegeofMedicine貝勒醫(yī)學院BEBioequivalence生物等效性B-NHLB-cellnon-HodgkinlymphomaB細胞非霍奇金淋巴瘤BORBestoverallresponse最佳總體緩解CARChimericantigenreceptor嵌合抗原受體CAR-TChimericantigenreceptorTcell嵌合抗原受體T細胞CHOPChildren'shospitalofphiladelphia費城兒童醫(yī)院CIconfidenceinterval置信區(qū)間CLLChroniclymphocyticleukemia慢性白血病CNSCentralnervoussystem中樞神經(jīng)系統(tǒng)CRCompleteresponse完全緩解CRiCompleteresponsewithIncompletehematologicrecovery完全緩解伴血細胞未全恢復CRPC-reactiveproteinC反應蛋白CRSCytokinereleasesyndrome細胞因子釋放綜合征CTComputedtomography計算機斷層掃描CTCAECommonterminologycriteriaforadverseevents常見不良反應事件評價標準DLBCLDiffuselargeB-celllymphoma彌漫大B細胞淋巴瘤DLIDonorlymphocyteinfusion供者淋巴細胞回輸DMSODimethylsulfoxidedimethylsulfoxide二甲基亞砜DORDurationofresponse緩解持續(xù)時間ECHOEchocardiography超聲心動圖ECOGEasterncooperativeoncologygroup東部腫瘤協(xié)作組EFSEventfreesurvival無事件生存期EMBASEExcerptamedicadatabase荷蘭醫(yī)學文摘數(shù)據(jù)庫FDAFoodanddrugadministration美國食品藥品監(jiān)督管理局FHCRCFredhutchinsoncancerresearchcenter弗雷德哈欽森癌癥研究中心GVHDGraftversushostdisease移植物抗宿主病HLHHemophagocyticlymphohistiocytosis噬血淋巴組織細胞增生癥HGBCLHighgradeBcelllymphoma高級B細胞淋巴瘤HSCTHematopoieticstemcellTransplantation造血干細胞移植IPIInternationalprognosticindex國際預后指數(shù)IRCIndependentreviewcommittee獨立審查委員會MDACCMDAndersoncancercenterMD安德森癌癥中心MHChistocompatibilitycomplex主要組織相容性復合物MRDMinimalresidualdisease微小殘留病MSKCCMemorialsloanketteringcancercenter紀念斯隆凱瑟琳癌癥中心NCINationalcancerinstitute美國國家癌癥中心NHLNon-Hodgkinlymphoma非霍奇金淋巴瘤ORROverallresponserate總緩解率OSOverallsurvival總生存期PDPharmacodynamics藥物效應動力學PFSProgression-freesurvival無進展生存PKPharmacokinetics藥物代謝動力學PMBCLPrimarymediastinalBcelllymphoma原發(fā)性縱隔大B細胞淋巴瘤PRPartialresponse部分緩解RFSRelapsefreesurvival無復發(fā)生存期TFLTransformedfollicularlymphoma轉化型濾泡淋巴瘤TKITyrosinekinaseinhibitor酪氨酸激酶抑制劑ULNUpperlimitofnormal正常上限值UPennUniversityofPennsylvania賓夕法尼亞大學

1.產(chǎn)品開發(fā)的理論基礎細胞免疫治療是一種被動免疫治療，是腫瘤生物治療的重要方式之一，通過采集人體免疫細胞，然后經(jīng)過體外培養(yǎng)、活化、基因修飾使得免疫細胞的數(shù)目增多、靶向殺傷能力增強，將免疫細胞再回輸入患者體內，以直接殺傷或激發(fā)機體免疫反應殺滅血液及組織中的病原體、癌細胞等，從而達到治療的目的。細胞免疫治療對已無法進行手術治療、不適用于放療或經(jīng)多周期化療后仍出現(xiàn)嚴重的骨髓抑制、化療耐藥或不能耐受等情況的晚期惡性腫瘤患者療效確切、相對安全，并能有效改善和提高患者的生存質量，延長生存期。近年來，臨床研究最多的細胞免疫治療是CAR-T細胞（ChimericantigenreceptorTcell，嵌合抗原受體T細胞）治療。CAR-T細胞治療是利用基因工程方法，對患者自體或者供體的T細胞進行體外基因修飾，使其表達出可特異性識別腫瘤細胞的嵌合抗原受體（CAR），從而能夠靶向識別患者體內的腫瘤細胞并進行攻擊，達到治療腫瘤的目的。CAR-T細胞治療的最大優(yōu)勢在于其抗腫瘤作用的發(fā)揮不依賴于主要組織相容性復合物（Majorhistocompatibilitycomplex，MHC）分子，以及腫瘤抗原靶標的選擇不局限于蛋白質[1]。CAR-T細胞是將可識別抗原的scFv與間隔區(qū)、跨膜基序和T細胞的活化基序等結合為一體的產(chǎn)物。利用該融合基因修飾的T細胞，既能夠特異性識別并結合腫瘤抗原，又具備T細胞自我更新和殺傷能力，并以非MHC依賴性的方式特異性殺傷腫瘤細胞[2]。CD19分子可以作為B細胞惡性腫瘤的一個理想的治療靶點。CD19分子屬于免疫球蛋白超家族，為細胞表面信號傳導復合體的一個組分，通過B細胞受體調節(jié)信號傳導。CD19在不同分化階段的B淋巴細胞表面均有特異性表達，95%以上的B細胞淋巴瘤和B細胞白血病均表達CD19。但CD19分子在多能造血干細胞和非B細胞表面并不表達[3]。因此，以CD19作為CAR-T治療的靶點進行治療，所產(chǎn)生的毒副作用會相對較小。將可識別CD19的抗體可變區(qū)基因序列與T細胞受體的胞內區(qū)序列拼接后，轉染至患者T細胞中，即可形成能夠特異性攻擊CD19陽性B細胞惡性腫瘤的CAR-T細胞，從而清除表達CD19抗原的腫瘤細胞。美國FDA于2017年8月10日和2017年10月18日各批準了一款CAR-T細胞藥物上市，分別為諾華公司的Kymriah和凱特公司的Yescarta。上述兩種細胞藥物的適應癥分別為r/rB-ALL（難治或復發(fā)的B細胞急性淋巴細胞白血?。┖蛂/rB-NHL（難治或復發(fā)的B細胞非霍奇金淋巴瘤）。臨床研究表明，這兩款藥物用于治療CD19陽性的B細胞惡性血液腫瘤是安全和有效的。凱特公司的Yescarta治療r/rB-NHL取得的總緩解率為83%，CR（Completeresponse，完全緩解率）為54%[4]；諾華的Kymriah治療r/rB-ALL取得的ORR（overallresponserate，總緩解率）為82.5%[5]。大量臨床前研究支持基因工程T細胞用于腫瘤免疫治療[6-8]。包含共刺激信號分子如CD28[9]和4-1BB[10]的第二代CAR-T效能增加，主要表現(xiàn)為延長了CAR-T細胞的持續(xù)存活時間、促進了細胞擴增并增強了抗腫瘤的作用。急性淋巴細胞白血病（acutelymphoblasticleukemia，ALL）是最常見的兒童和成人急性白血病之一，以骨髓和淋巴組織中不成熟淋巴細胞的異常增殖和聚集為特點，并廣泛浸潤肝、脾、淋巴結等組織器官并抑制正常造血功能，從而引起貧血、出血、感染和組織器官浸潤的臨床表現(xiàn)。根據(jù)淋巴細胞類型，ALL可分為B細胞急性淋巴細胞白血?。˙-ALL）和T細胞急性淋巴細胞白血病。在成人ALL中，B-ALL占到75%。目前ALL的治療方法包括化療、放療、異基因造血干細胞移植等。B細胞急性淋巴細胞性白血病治療以標危及高危治療方案為主，主要以VDLP或VILP化療方案為誘導，其后給以大劑量甲氨蝶呤（HD-MTX）、大劑量阿糖胞苷（HD-AraC）、大劑量環(huán)磷酰胺（HD-CTX），并進行中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病CNSL預防，一般采用序貫治療及維持治療，療程為3年左右。淋巴細胞白血病對化療敏感，但因易廣泛轉移及復發(fā)，預后均不理想。異基因造血干細胞移植是近年來發(fā)展出的一種治療惡性腫瘤有效的方法，但是在用于治療白血病時，仍有約40%的復發(fā)率。復發(fā)性ALL是兒科腫瘤患者死亡的主要原因[11]。成人ALL與兒童ALL相比預后明顯較差：總的治愈率約30-40%，總生存期約為4.5到6個月；10%左右患者一開始就對誘導化療耐藥[12]。對于這些難治或復發(fā)的B-ALL（r/rB-ALL）治療可以使用挽救化療、再次異基因造血干細胞移植或支持治療，但是療效有限，5年總生存率約為7%[13]。因此，臨床亟需開發(fā)出新的治療方法。淋巴瘤是起源于淋巴造血系統(tǒng)的惡性腫瘤，主要表現(xiàn)為無痛性淋巴結腫大，肝脾腫大，全身各組織器官均可受累，伴發(fā)熱、盜汗、消瘦、瘙癢等全身癥狀。按照瘤細胞的不同，淋巴瘤可分為非霍奇金淋巴瘤（NHL）和霍奇金淋巴瘤（HL）兩類。在我國，淋巴瘤是最常見的十大腫瘤之一，其中非霍奇金淋巴瘤占比達87.69%[14]。目前淋巴瘤的治療方法主要有化療、放療、手術和骨髓移植。但由于高度異質性，淋巴瘤的治療效果與預后與其病理類型和臨床分期密切相關，r/rB-NHL患者往往預后不良。因此，臨床也亟需新的有效治療手段。****CAR-T是XXX自主開發(fā)的針對CD19靶點的第二代CAR-T產(chǎn)品，通過基因修飾使得T細胞表達CAR，得到能夠識別腫瘤細胞的****CAR-T細胞。CAR基因結構包含單鏈可變抗體片段scFv（VL-VH）、鉸鏈區(qū)（CD8α）、跨膜區(qū)（CD8α）、共刺激區(qū)（4-1BB）、T細胞活化區(qū)（CD3ζ）。其中單鏈可變抗體片段scFv由VL和VH串聯(lián)組成，scFv可識別CD19分子。鉸鏈區(qū)和跨膜區(qū)均來自人CD8α，其中鉸鏈區(qū)連接跨膜區(qū)與scFv區(qū)，為scFv提供更好的靈活性，使得scFv更加便捷及靈活地識別抗原。跨膜區(qū)連接胞內外區(qū)域，胞外scFv與CD19結合后產(chǎn)生的信號通過跨膜區(qū)傳遞至胞內的信號轉導區(qū)（包括4-1BB和CD3ζ），激活T細胞，發(fā)揮抗腫瘤功能。****CAR-T的擬用臨床適應癥為r/rB-ALL和r/rB-NHL。2.生物藥劑學概述不適用。3.臨床藥理學概述因目前尚無****CAR-T細胞藥物的臨床藥理學研究數(shù)據(jù)，本文只概述了已上市的同類藥物Kymriah和Yescarta的臨床藥理學研究數(shù)據(jù)。3.1.Kymriah治療r/rB-ALL的藥代動力學（PK）研究2017年7月12日，諾華公布了其CD19CAR-T細胞藥物Kymriah的I-II期臨床試驗中收治的152例兒童及青少年B-ALL患者的治療數(shù)據(jù)。將患者分為兩組：完全緩解組（responder）和無效組（Non-responder），并比較了兩組患者在回輸CD19CAR-T后不同時間的外周血和骨髓中的CAR-T細胞水平[5]：1、外周血中CAR-T最大擴增能力（Cmax）的平均值：完全緩解組是55700copies/ugDNA，無效組是20000copies/ugDNA，完全緩解組高于無效組?；剌敽?8天總的擴增能力（AUC0-28d）的平均值：完全緩解組是318000copies/ugDNA，無效組是156000copies/ugDNA，完全緩解組高于比無效組。最后檢測出CAR-T細胞的時間（Tlast）的中位值：完全緩解組是102天（范圍是：17.8-380天），無效組是27.8天（范圍是：20.9-83.9天），完全緩解組的體內生存時間長于無效組。最大擴增天數(shù)（Tmax）的中位值：完全緩解組是10天，無效組是20天。完全緩解組外周血中CAR-T細胞的倍增時間約為1.2天，半衰期為31天。具體數(shù)據(jù)見表1：表1有效組和無效組的外周血中細胞動力學參數(shù)參數(shù)統(tǒng)計有效組N=62無效組N=8AUC0-28dnGeo-mean（CV%）61318000（177.8）6156000（99.4）CmaxnGeo-mean（CV%）6155700（155.4）720000（71.6）Tlastn中位值（最小值，最大值）62102（17.8，380）827.8（20.9，83.9）AUC0-28d：回輸后28天CAR-T的總擴增（copies/μgDNA×days）；Cmax：最大擴增（copies/ugDNA）；Tmax：達到最大擴增的天數(shù)；Tlast：最后檢測出CAR-T細胞的時間；Responder：完全緩解組（n=62）Non-responder：無效組（n=8）數(shù)據(jù)來自B2202和B2205J臨床試驗。2、骨髓中骨髓標本中的CD19CAR-T細胞持續(xù)存在至少6個月，完全緩解組的最大擴增出現(xiàn)在回輸后28天，半衰期34天。3、影響CAR-T在人體內的藥代動力學特征的因素諾華對其CD19CAR-T細胞的藥代動力學影響因素分析如下[5]：內源性因素：細胞遺傳學的基線水平、疾病特性基線水平、種族、體重、性別，不會影響CD19CAR-T體內擴增能力（Cmax和AUC0-28d）。而瘤負荷越高，CD19CAR-T體內擴增能力越強（Cmax和AUC0-28d）。高瘤負荷患者（定義為骨髓原始細胞及MRD≥50%）的AUC0-28d，AUC0-84d和Cmax分別是低瘤負荷患者的243%、273%和144%。外源因素：CAR-T輸注前是否接受其他治療以及所接受其他治療的數(shù)量、異體造血干細胞移植、IL-6R阻斷劑tocilizumab（托珠單抗，商品名：雅美羅）等處理，不會影響CD19CART體內擴增能力。此外，回輸?shù)膭┝亢退幋鷦恿W沒有明確的相關性。諾華進行的CD19CAR-T臨床試驗為全球多中心的臨床試驗，其CD19CAR-T細胞制備中心包括Penn和Morris。這2個中心生產(chǎn)的CD19CAR-T細胞產(chǎn)品之間沒有顯著的差異，其制備的CD19CAR-T細胞產(chǎn)品釋放特性包括T細胞比例、感染效率、細胞活性、總細胞數(shù)，研究顯示產(chǎn)品釋放特性和藥代動力學之間沒有明顯的關系。3.2.Yescarta治療r/rB-NHL的藥代動力學（PK）研究凱特對其CD19CAR-T細胞藥物Yescarta（申報注冊代號為KTE-C19）的臨床研究（ZUMA-1項目）數(shù)據(jù)進行了分析。該項目PK分析共納入了101例r/rB-NHL患者，將患者分成2組，有效組（取得CR和PR的患者）和無效組。CD19CAR-T細胞最大擴增倍數(shù)（Cmax）在KTE-C19回輸后的7-14天出現(xiàn)，平均水平為41.9個細胞/μL（范圍：0.8-1513.7個細胞/μL）?；剌敽?8天總的擴增能力（AUC0-28d）為462.3天*回輸細胞數(shù)/μL（范圍5.1-14329.3天*回輸細胞數(shù)/μL）。在KTE-C19回輸后一個月，血液中CD19CAR-T的平均水平為2.1個細胞/μL（范圍:0-167.4個細胞/μL）；在3個月，平均水平下降為0.4個細胞/μL（范圍:0-15.8個細胞/μL）。AUC0-28d和Cmax的水平和年齡及性別均無關。一些患者在試驗中使用了托珠單抗和皮質類固醇治療所發(fā)生的CRS和神經(jīng)毒性。與未使用托珠單抗的患者相比，使用托珠單抗的患者的YescartaAUC0-28d和Cmax分別高出173%和231%；使用皮質類固醇的患者的YescartaAUC0-28d和Cmax分別高出165%和154%。凱特對其KTE-C19的藥代動力學分析結論為[4]：AUC0-28d和Cmax的水平和年齡及性別均無關。托珠單抗和皮質類固醇激素的使用，都不會影響KTE-C19在體內的擴增能力。CD19CAR-T細胞的藥代動力學不受年齡、性別、種族、體重、回輸劑量等影響，也不受回輸后抗細胞因子藥物的使用影響，但與瘤負荷相關，瘤負荷越高，CD19CAR-T細胞的AUC0-28d和Cmax越高。3.3.Kymriah治療r/rB-ALL的藥效學（PD）研究諾華對其CD19CAR-T細胞的PD臨床研究結果分析發(fā)現(xiàn)：細胞劑量（含體重矯正/未矯正）、細胞制品的IFNγ含量、載體批次、感染效率，對于患者是否發(fā)生3/4級CRS沒有顯著性意義。CAR陽性細胞劑量對于3/4級CRS有一定的相關性，制品中的IFNγ含量對于28天的ORR（objectiveresponserate，客觀緩解率）呈正相關。CD19CAR-T細胞回輸后皮質類固醇激素的使用對于28天ORR和Kaplan-Meier生存分析模型均沒有影響。在分析人口因素和腫瘤基線（包括原始細胞百分比、血液中MRD、骨髓中MRD）與28天ORR關系時發(fā)現(xiàn)，原始細胞百分比和ORR具有相關性。而患者之前是否接受干細胞移植對于28天ORR沒有相關性。血清細胞因子如鐵蛋白、IFNγ、IL10、IL12、IL13、IL2、IL4、IL6、IL8及TNF與3/4級CRS的發(fā)生具有顯著相關性。血清細胞因子CRP、鐵蛋白及IL10與28天ORR顯著相關。分析表明，CAR-T細胞擴增水平越高，CRS發(fā)生可能性越高；CAR-T細胞水平的快速降低與CRS快速緩解相關；除了CAR-T變化率與CRS相關外，CAR-T濃度和CRS也是相關的。因而，CRS和CAR-T動力學之間是顯著相關的。無效患者的CAR-T細胞擴增更慢且需更長的時間達峰值，T細胞持久性（下降率）和疾病復發(fā)沒有顯著相關性[5]。3.4.Yescarta治療r/rB-NHL的藥效學（PD）研究凱特對其KTE-C19的PD臨床研究結果分析發(fā)現(xiàn)[4]：KTE-C19回輸后，通過動態(tài)監(jiān)測血中的細胞因子、趨化因子和其他分子來評估PD，監(jiān)測時間超過4周。血液中IL-6、IL-8、IL-10、IL-15、TNF-α、IFN-γ及sIL2Rα等細胞因子和趨化因子的水平往往在回輸后14天內達到峰值，并在回輸后28天內回歸基線水平。由于KTE-C19的殺傷作用，患者可能會出現(xiàn)B細胞功能不全，并會持續(xù)一段時間。以上數(shù)據(jù)表明CD19CAR-T細胞回輸后可引起細胞因子水平升高，而這些細胞因子水平的升高和CRS的發(fā)生具有相關性。與CD19CAR-T細胞回輸后28天ORR相關的因素可能包括原始細胞百分比和某些細胞因子等。3.5.橋接研究截至到資料撰寫日期，國內進行的CD19CAR-T細胞臨床試驗均為研究者發(fā)起的臨床研究，臨床研究結果的數(shù)據(jù)多披露于行業(yè)相關會議上，國內暫無此方面的研究。諾華和凱特在其BLA材料中對地區(qū)和種族間比較如下：1、種族差異2017年7月12日，諾華公布其CAR-T細胞治療兒童及青少年B-ALL的II期臨床試驗（B2202）結果，數(shù)據(jù)顯示：除亞洲人外（總共n=57，其中白種人n=46）的完全緩解率大于80%，亞洲人（n=6）的完全緩解率50%左右。雖然結果顯示CD19CAR-T細胞對除亞洲人之外的人種有更好的治療效果，但考慮到此次用于統(tǒng)計的亞洲人只有6個，還需要更充分的數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析才能下結論[5]。2、遺傳因素諾華公布的II期臨床試驗（B2202）數(shù)據(jù)還顯示：CD19CAR-T細胞對各種人群都有良好的治療效果，西班牙裔和拉丁美洲人（n=14）以及其他人種（n=49）的完全緩解率都在80%以上，其中西班牙裔和拉丁美洲人稍高，但沒有分析是否有統(tǒng)計學差異[5]。在凱特公司注冊申報的CD19CAR-T細胞（申報注冊代號為KTE-C19）的BLA材料中，無相應的分析。4.有效性概述4.1.受試人群目前，CD19CAR-T細胞臨床研究所治療的疾病主要為惡性血液腫瘤疾病，包括B-ALL和B-NHL。受試者多為前期治療失敗的患者，包括放化療和骨髓移植等治療后復發(fā)的患者。如在MDACC（MD安德森癌癥中心）的一項I期臨床研究[15]中共招募50位患者，其中18人因病情太嚴重而不能進行回輸，2人不能成功制備CD19CAR-T細胞，接受CD19CAR-T細胞回輸?shù)幕颊咧挥?6位。這26位患者都接受過1-7次放化療，平均為2.6次。這些患者所接受的CD19CAR-T細胞回輸劑量共有6個劑量水平，分別為1×106/m2、1×107/m2、5×107/m2、1×108/m2、5×108/m2和5×109/m2。在NCI（美國國家癌癥中心）的一項劑量爬坡研究[16]中，21位患者入組時都經(jīng)過至少一次基礎化療的治療方案后復發(fā)或難治，33%（n=7/21）患者為初次疾病復發(fā)，其他患者均為多次疾病復發(fā)，已復發(fā)的次數(shù)范圍為1-8次?；颊咴谌虢M時需具備充足的體力狀況及器官功能，并且復發(fā)后的腫瘤基線可測量評估。在這21位患者中，所接受過的前期治療包括化療、放療、免疫治療和骨髓移植，所有患者均接受過化療，近一半的患者僅接受過化療?；颊呓邮艿腃AR-T細胞回輸劑量為1×106/kg或3×106/kg。FHCRC的一項研究NCT01865617[17]共納入32位受試者，其中接受CD19CAR-T細胞回輸治療的有30位。這30位患者在接受CD19CAR-T細胞回輸前平均接受了3次集中化療，化療次數(shù)范圍為1-11次；11位患者復發(fā)前的平均緩解時間為7個月，范圍為1-28個月；并且在CAR-T細胞回輸前在患者的骨髓、髓外或腦脊液中能檢測到腫瘤細胞，其中29位患者在骨髓中檢測到腫瘤細胞。在CD19CAR-T細胞回輸前，和健康人相比，這些患者的CD4+和CD8+細胞數(shù)較低，并且CD4+：CD8+T比例范圍很大。賓西法尼亞大學報道了對14位患者進行的CD19CAR-T細胞回輸研究[18]，14位患者中年齡最小的51歲，最大的78歲，平均年齡達66歲。這些患者在CD19CAR-T細胞回輸前平均接受過5次治療，有的多達11次。凱特公司報道了其NCT02348216臨床I/II期研究中的7位I期臨床患者數(shù)據(jù)[19]，患者的年齡在29-69歲之間，ECOG評分為0分或1分，患者的疾病狀態(tài)處于臨床分期的I-IV期之間，在接受CD19CAR-T細胞回輸治療前接受過2-4次化療，使用的化療藥物包括環(huán)磷酰胺、長春新堿、強的松、阿霉素等。301醫(yī)院韓為東團隊在2013年7月至2014年3月間治療了9位CD19+B-ALL患者[20]，其中3位患者接受過HSCT（造血干細胞移植）治療，6位患者接受過挽救化療但失敗，更有甚者，髓外疾病累及到肝、腎、骨、肌肉組織、肺、胰腺甚至中樞系統(tǒng)CNS，這些患者在接受CD19CAR-T細胞回輸之前的健康狀態(tài)較差。第三軍醫(yī)大學新橋醫(yī)院全軍血液中心開展了重慶市首例CAR-T細胞治療B-ALL，患者為一位60歲女性[21]，起病表現(xiàn)為活動后乏力、皮膚紫癜，經(jīng)血常規(guī)檢測、免疫分型檢測、白血病相關基因檢測以及染色體核型檢測后診斷為ALL，之后接受過多個療程的化療，包括長春地辛+吡柔比星+培門冬酶+潑尼松方案1個療程、環(huán)磷酰胺+中劑量阿糖胞苷+硫唑嘌呤1個療程、環(huán)磷酰胺+吡柔比星+長春地辛+地塞米松+大劑量甲氨喋呤方案1個療程等，復發(fā)后接受了CD19CAR-T細胞治療。新橋醫(yī)院在另一篇文獻中[22]報道了3位復發(fā)/難治性急性淋巴細胞白血病患者的治療，包括2位男性患者和1位女性患者，年齡在29-60歲，均接受了標準的誘導緩解方案治療2個療程但未達到完全緩解，并且在首次緩解后6個月內復發(fā)，再次使用誘導緩解方案治療失敗。綜合ClinicalTrial注冊的、國內外文獻發(fā)表的以及ASCO、ASH等會議所報道的CD19CAR-T細胞回輸治療數(shù)據(jù)可以看出，目前CD19CAR-T細胞的治療人群為腫瘤細胞表面表達CD19分子的惡性血液腫瘤患者。對于患者的年齡，不同的臨床研究要求不同，有些要求兒童及青少年患者，有些要求成人患者，目前文獻報道的CD19CAR-T細胞治療的患者最大年齡為78歲[17]?；颊咴诮邮蹸D19CAR-T細胞回輸前一般經(jīng)過多次治療并復發(fā)或難治，治療方法包括化療、骨髓移植、放療以及免疫治療，有些患者接受單一的治療方案后復發(fā)，有些患者接受過多種治療方法且治療多次。CD19CAR-T細胞治療對于患者性別沒有選擇性要求。2017年7月12日，諾華公布了其BLA材料中納入的3項臨床試驗數(shù)據(jù)[5]，分別是B2101J、B2205J和B2202，其中B2202臨床試驗為支持其CAR-T產(chǎn)品上市的主要試驗。在B2202臨床試驗中，納入的受試者為3~21歲的兒童或青少年r/rB-ALL患者，患者人群的疾病特征為[5]：CD19陽性B細胞惡性腫瘤、≥2次復發(fā)或HSCT后復發(fā)或至少對2種常規(guī)化療方案耐受。B2202的入排標準為[23]：入組標準：1）r/rB-ALL，定義為：a.≥2次骨髓復發(fā)，或b.SCT后的骨髓復發(fā)（要求至回輸時間6個月以上），或2輪標準化療耐受，或c.不能忍受TKI治療或2次TKI治療無效或對TKI有使用禁忌的Ph+ALL患者，或d.無法進行SCT的患者；對于復發(fā)的患者，要求在最近的3個月內骨髓或外周血CD19檢測陽性；2）足夠的器官功能a.腎功能：血清肌酐（mg/dl）水平最高限為：1-2歲為0.6，2-6歲為0.8，6-10歲為1.0，10-13歲1.2，13-16歲女性1.4、男性1.5，16歲及以上女性1.4、男性1.7b.ALT≤5ULNc.膽紅素＜2.0mg/dLd.肺功能：≤1級呼吸困難且氧飽和度＞91%e.心功能：左心室收縮功能LVSF≥28%（ECHO方法評估），或左心室射血分數(shù)LVEF≥45%（MUGA評估）3）骨髓形態(tài)學顯示白血病細胞占比≥5%4）預期生存期＞12周5）年齡3-21歲6）Karnofsky評分（≥16歲），或Lansky評分（＜16歲）≥507）需非動員情況下能單采到足夠的免疫細胞并被制備中心接收。排除標準：1）孤立的髓外疾病2）伴隨有遺傳綜合癥的患者：包括Fanconi貧血、Kostmann綜合征、Shwachman綜合征或其他骨髓衰竭綜合征，唐氏綜合癥不計入在內。3）Burkitt's淋巴瘤/白血病患者4）患有其他惡性腫瘤病史，經(jīng)治療后無活動的皮膚和宮頸原位癌除外5）之前接受過任何基因治療6）之前接受過抗CD19/抗CD3治療7）活動性乙/丙肝（篩選期8周內檢測）或其他不可控感染8）HIV檢測陽性9）具2-4級急性的或廣泛慢性的GVHD（移植物抗宿主病）10）白血病累及CNS的患者11）篩選前一個月內使用過臨床試驗用藥物者12）孕期/哺乳期女性13）對于育齡人群，要求在CAR-T回輸后一年內嚴格避孕14）其他治療規(guī)定如下：a.激素的使用：除<12mg/m2/d氫化可的松（或等同藥物）外，其他激素的使用均需在CAR-T回輸前72小時完成。b.異基因細胞治療：任何供者淋巴細胞回輸（DLI）需在CAR-T回輸6周前完成c.GVHD治療：GVHD治療的藥物需在CAR-T回輸前4周停止d.化療：羥基脲、長春新堿、6-巰基嘌呤、6-硫鳥嘌呤、甲氨甲呤＜25mg/m2、阿糖胞苷＜100mg/m2/d、門冬酰胺酶這些藥物在CAR-T回輸前一周停止使用，且不可伴隨淋巴清除使用，也不可在淋巴清除后使用。挽救化療需要CAR-T回輸前2周停止。e.CNS疾病預防：CNS疾病預防需要在回輸前一周停止（如鞘內注射甲氨蝶呤）15）接受過抗T細胞的治療，因為這些藥物殘留可能影響回輸?shù)腃AR-T細胞在體內的擴增。凱特的CD19CAR-T細胞藥物Yescarta獲批的支持性臨床試驗為ZUMA-1項目，本項目中主要納入對其他治療無反應或接受至少2種方案后復發(fā)的成人DLBCL（彌漫大B細胞淋巴瘤）患者，具體的入排標準[24]為：入組標準：1）經(jīng)組織學診斷的DLBCL/PMBCL/TFL/HGBCL疾病2）為化療耐受疾病3）接受過足夠的早期治療，至少包括：抗CD20單抗治療（CD20陰性腫瘤除外）；含蒽環(huán)類藥物在內的化療方案；TFL（轉化型濾泡淋巴瘤）患者在最初接受針對FL的化療，轉化為DLBCL后化療耐受4）存在可評估點5）≥18歲6）ECOG評分0-1分7）ANC≥1000/μL8）ALC>100/μL9）血小板計數(shù)≥75000/μL10）足夠的心肝肺腎功能：肌酐清除率>60mL/min血清ALT/AST<2.5ULN總膽紅素<1.5mg/dl（Gilbert's綜合征除外）心臟射血分數(shù)>50%，ECHO檢查顯示無心包積液，無明顯的胸腔積液氧飽和度>92%11）簽署知情同意。排除標準：1）具有其他惡性腫瘤病史（非黑色素或原位癌、以及治愈3年的濾泡淋巴瘤除外）2）接受過異基因干細胞移植3）之前接受過CAR-T治療或其他基因修飾T細胞治療4）存在細菌、真菌、病毒等不可控的感染5）存在HIV感染史、活動的乙肝/丙肝6）CSF中檢測出腫瘤細胞，存在CNS淋巴瘤7）有CNS病史或目前患有CNS疾病，如癲癇、腦血管缺血/出血、癡呆、小腦疾病等，或任何與中樞神經(jīng)系統(tǒng)相關的自身免疫疾病。綜合諾華和凱特的CD19CAR-T細胞治療臨床試驗以及其他一些臨床試驗可以看出，CD19CAR-T細胞治療一般選擇的患者人群需具備如下特點：1）為復發(fā)或難治的惡性血液腫瘤；2）具有一定期限的預期生存期；3）具有充足的器官功能（主要包括心肝肺腎）。需要排除的患者人群主要為：1）具有惡性腫瘤病史（治愈的原位癌除外）；2）活動期的乙肝、丙肝、HIV患者；3）不可控的感染（包括細菌、真菌、病毒等）；4）病變累及的CNS患者。對于有效性分析，諾華B2202項目共入組了88位受試者，其中20位受試者沒有納入統(tǒng)計分析，包括不良事件3人、CD19CAR-T細胞制備失敗7人、死亡6人、等待回輸4人。其余68位受試者中，納入有效性分析的受試者人數(shù)為63人，這63位受試者的細胞制備均在美國的制備中心進行；另5位受試者因在德國制備中心進行的細胞制備，其數(shù)據(jù)未被納入有效性分析中[5]。凱特公司的ZUMA-1臨床試驗項目分為I期和II期，其中II期數(shù)據(jù)用于有效性分析。II期試驗共入組111位患者并全部完成單采程序，但因在淋巴清除前2人死亡、4人發(fā)生不良事件、2人疾病不可測量，在淋巴清除預處理后1人死亡、1人發(fā)生不良事件，最終接受CAR-T細胞回輸?shù)墓灿?01位患者[25]。目前CD19CAR-T細胞多用于治療惡性血液腫瘤患者，一般這些患者的疾病惡性程度高，疾病進展快，一些患者可能會在CAR-T細胞回輸前因疾病進展而死亡。此外，一些患者在CAR-T細胞回輸前可能發(fā)生不良事件。這些均可能導致患者無法按照預期進行CAR-T細胞回輸。這些受試者的脫落時間集中在入組后至回輸前的時間段，受試者疾病進展和不良事件的出現(xiàn)是受試者脫落的主要原因。4.2.有效性研究結果及比較因CD19CAR-T細胞治療是個性化的細胞免疫治療，且受試者人群為惡性血液腫瘤患者，因此不管是諾華還是凱特在設計CD19CAR-T細胞治療臨床試驗時均采用了單臂、多中心的設計方法，未設置對照組。諾華在其B2202臨床試驗項目中使用CD19CAR-T治療了68位復發(fā)/難治的25歲以下的B細胞急性淋巴性白血?。˙-ALL）患者。對于50公斤以下體重的患者，輸注劑量為（0.2-5.0）×106CAR-T/kg；對于50公斤以上的患者，靜脈回輸（0.1-2.5）×108CAR-T（總數(shù)，和具體體重無關）。主要研究終點為3個月ORR（總緩解率，包括CR和CRi），次要研究終點包括BOR（最佳總體緩解）、ORR、DOR（緩解持續(xù)時間）、RFS（無復發(fā)生存期）、EFS（無事件生存期）、OS（總生存期）[5]。凱特公司在其ZUMA-1項目中使用KTE-C019治療了101位對其他治療無反應或接受至少2種方案后復發(fā)的成人大B細胞淋巴瘤患者，包括：彌漫性大B細胞淋巴瘤（DLBCL）、轉化型濾泡性淋巴瘤（TFL）、原發(fā)縱隔B細胞淋巴瘤（PMBCL）。對于100公斤以下患者，靜脈回輸2×106CAR-T/kg；對于100公斤以上患者，靜脈回輸2×108CAR-T（總數(shù)，和具體體重無關）。其主要研究終點為ORR；研究者和IRC選擇不盡相同，研究者選擇的次要終點包括BOR、DOR、PFS，而IRC選擇的次要研究終點包括ORR、BOR、DOR，OS和安全性是研究者和IRC都選用的次要研究終點[4]。在CD19CAR-T細胞治療的有效性分析中，諾華和凱特均開展了主要終點有效性分析、次要終點有效性分析、不同人群有效性分析。在諾華的B2202臨床試驗項目中，有效性分析集N=63，主要終點有效性分析結果為：取得ORR（95%CI）的有52人（82.5%，95%置信區(qū)間CI：70.9，91.0），其中CR為40人（63.4%，95%CI：50.4，73.5），CRi為12人（19%），NR/UNK為11人（17.5%）。次要終點有效性分析結果為：52位取得ORR受試者中有11位復發(fā)、29位在數(shù)據(jù)統(tǒng)計截止時仍處于緩解狀態(tài)。DOR的分析采用Kaplan-Meier法，DOR的中位隨訪時間為4.8個月，6個月的無復發(fā)率為75.4%（95%CI：57.2，86.7）。OS的中位隨訪時間為6.9個月（范圍：9天-17.7個月）。OS中位值為16.7個月（95%CI：16.7，NE），6個月生存率為88.4%（95%CI：77.0，94.3）、12個月生存率為78.9%（95%CI：63.0，88.6）[5]。在凱特的ZUMA-1臨床試驗項目中，有效性分析集N=101。因基于研究者和IRC的判定結果不同，因此統(tǒng)計結果也不同。基于研究者的主要終點有效性分析結果為：取得ORR（包括CR和PR）受試者共84人（83%，95%CI：74，90），其中取得CR為55人（54%，95%：CI44，64），取得PR為29人（29%，95%CI：20，39），取得SD的受試者共19人（19%），取得疾病進展的受試者共5人（5%）。基于IRC的主要終點有效性分析結果為：取得ORR（包括CR和PR）受試者共73人（72%,95%CI：62，81），其中取得CR為52人（51%，95%CI：41，62），取得PR為21人（21%，95%CI：13，30），取得SD（疾病穩(wěn)定）的受試者共19人（19%），疾病進展的受試者共7人（7%）?；谘芯空叩拇我K點分析結果為：DOR中位值隨訪時間8.3個月（95%CI：7.6，9.3），取得PR的受試者的DOR中位時間為1.9個月（95%CI：1.4，2.1）。基于IRC的次要終點分析結果為：DOR中位隨訪時間為9.2個月（95%CI：5.4，NE），取得PR的受試者的DOR中位時間為2.1個月（95%CI：1.3，5.3）[4]。因B2202臨床試驗項目和ZUMA-1臨床試驗項目的適應癥和受試人群均不同，因此兩個臨床試驗間的試驗數(shù)據(jù)不具有可比性。EbenI.Lichtman及GianpietroDotti在2017年發(fā)表的一份綜述[26]中對B細胞惡性腫瘤的CAR-T細胞治療進行了meta分析，全球進行CD19CAR-T細胞治療的臨床研究眾多，這些研究之間存在很大的不同，包括CAR設計、T細胞亞群、淋巴清除藥物、自體和異基因移植以及CAR-T的給藥劑量。在這些臨床研究中CR率為50%-90%。雖然CD19CAR-T細胞治療在不同的臨床研究中取得的CR不同，但整體來看，其對于惡性血液腫瘤的治療效果還是令人滿意的。此外，對包括兒童在內的所有患者進行統(tǒng)計，取得CR及持續(xù)CR的患者占比接近80%，MRD陰性的CR超過60%。CD19CAR-T對B-NHL和CLL的有效性稍微低些，ORR大約為60%。通過對該綜述的表格1中ALL患者治療結果進行統(tǒng)計，549位ALL患者中，取得CR的患者共428位，完全緩解率為78%。CD19CAR-T細胞治療的腫瘤疾病中，ALL是取得完全緩解率最高的腫瘤類型。在這些臨床研究中，患者的CD19CAR-T細胞回輸劑量存在一定差別。一些研究機構按照體表面積計算回輸劑量，一些研究機構設定了固定的回輸細胞數(shù)，還有一些臨床研究機構按照患者體重計算回輸劑量，其中按照患者體重計算回輸劑量最為常見。CD19CAR-T細胞回輸劑量數(shù)量級在106/kg較為常見。在早期的研究中，CD19CAR-T細胞治療時往往依據(jù)患者制備的細胞量進行回輸。TengfeiZhang等人在Oncotarget上發(fā)表文章[27]介紹了Meta分析CD19CAR-T細胞治療惡性血液腫瘤的有效性。在納入分析的14個臨床研究中，共119位患者接受了回輸治療，CD19CAR-T細胞治療的總體應答率為73%（95%CI：46%-94%）。ALL患者比CLL和淋巴瘤患者具有更高的應答率，ALL患者的應答率為93%（95%CI：65%-100%），CLL患者的應答率為62%（95%CI：27%-93%），淋巴瘤患者的應答率為36%（95%CI：1%-83%）。HaoL等人[28]使用Meta分析了19篇文獻中CD19CAR-T細胞治療B細胞惡性血液腫瘤的療效和副作用，其中有效性分析了完全緩解率（CR）和部分緩解率（PR），安全性包括不良事件中的發(fā)熱、低血壓以及急性腎衰竭等。共391位患者，完全緩解率為55%（95%CI：41%，69%）、部分緩解率為25%（95%CI：19%，33%）。上述數(shù)據(jù)表明，CD19CAR-T對于治療ALL、HL和NHL等惡性血液腫瘤均具有良好的效果。4.3.不同受試人群間結果比較諾華的B2202臨床試驗項目納入的受試者人群為25歲以下r/rB-ALL患者，其有效性分析中的不同人群分析結果[5]為：1）年齡：10歲以下受試者ORR為81%（95CI%：61，93），10-18歲受試者ORR為88%（95%CI：69%，97%），18歲以上受試者ORR為75%（95%CI：43%，95%）；2）族群：西班牙或拉丁人：86%（95%CI：57%，98%），其他人82%（95%CI：68%，91%）；3）種群：亞洲人50%（95%CI：12%，88%），白種人85%（95%CI：71%，94%），其他人91%（95%CI：59%，100%）；4）性別：男性受試者取得ORR為80%（95%CI：63%，92%），女性受試者取得ORR為86%（95%CI：67%，96%）。凱特的ZUMA-1臨床試驗項目納入的受試者人群為成人r/rDLBCL患者，包括原發(fā)DLBCL、TFL、PMBCL患者。在有效性分析中，基于IRC的不同人群有效性分析結果[4]為：1）年齡：65歲以下受試者ORR為66%（95%CI：55%，77%），65歲以上受試者ORR為92%（95%CI：73%，99%）；2）前期治療情況：接受過<4線前期治療的受試者ORR為70%（95%CI：57%，81%），接受過≥4線前期治療的受試者ORR為75%（95%CI：59%，87%）；3）復發(fā)難治情況：復發(fā)距自體干細胞移植時間在12個月內的受試者ORR為71%（95%CI：48%，89%），2次或以上化療耐受的受試者ORR為72%（95%CI：60%，81%），≥2次連續(xù)化療耐受的受試者ORR為69%（95%CI：54%，80%），原發(fā)疾病耐受的受試者的ORR為69%（95%CI：48%，86%）；4）疾病種類情況：原發(fā)DLBCL受試者的ORR為68%（95%CI：56%，78%），轉化型DLBCL受試者的ORR為88%（95%CI：62%，98%），PMBCL受試者的ORR為88%（95%CI：47%，100%），Doublehit淋巴瘤受試者的ORR為72%（95%CI：53%，86%）；5）國際預后指數(shù)（IPI）：低中危（IPI0-2）受試者的ORR為60%（95%CI：47%，72%），中高危（IPI3-4）受試者的ORR為73%（95%CI：58%，85%）；6）CD19表達：CD19高表達受試者的ORR為72%（95%CI：59%，83%），CD19低表達受試者的ORR為83%（95%CI：63%，95%）。4.4.與推薦劑量和給藥方法相關的臨床信息目前可檢索到的用于治療惡性血液腫瘤的CD19CAR-T細胞的給藥方式均為靜脈回輸方式。關于給藥劑量，目前并無統(tǒng)一的標準，在Clinicaltrial上注冊的臨床研究大多對于CAR-T細胞的給藥劑量做出規(guī)定，部分臨床研究注冊號及其給藥劑量如下：NCT02614066[29]項目為凱特公司針對ALL疾病的臨床試驗項目，該臨床試驗規(guī)定的回輸劑量為2E6CD19CAR-T細胞/kg。NCI發(fā)起的NCT02659943[30]臨床試驗項目采用劑量爬坡設計，CAR-T細胞回輸爬坡起始劑量為0.66×106CAR-T細胞/kg，最大劑量不超過18×106CAR-T細胞/kg。貝勒醫(yī)學院發(fā)起的NCT01853631[31]臨床試驗項目中，規(guī)定的回輸劑量為1×106CAR-T細胞/m2、5×106CAR-T細胞/m2、2×107CAR-T細胞/m2體表面積。諾華已獲批的CD19CAR-T細胞藥物Kymriah用法用量為單劑量靜脈回輸給藥，回輸劑量規(guī)定如下：對于50公斤以下體重患者，輸注劑量為0.2-5.0×106CAR-T/kg；對于50公斤以上的患者，靜脈注射0.1-2.5×108CAR-T（總數(shù)，和具體體重無關）。凱特已獲批的CD19CAR-T細胞藥物Yescarta用法用量為單劑量靜脈回輸給藥，回輸劑量規(guī)定如下：對于100公斤以下患者，靜脈回輸2×106CAR-T/kg；對于100公斤以上患者，靜脈回輸2×108CAR-T（總數(shù)，和具體體重無關）。5.安全性概述大量臨床研究表明，CD19CAR-T細胞治療惡性血液腫瘤往往能夠取得較高的完全緩解率，并顯示可接受的安全性。盡管幾乎每項CD19CAR-T細胞治療的臨床研究中都有不良事件產(chǎn)生，其中較為常見的有發(fā)熱、低血壓、CRS等，但這些不良事件通常很快就自行恢復或者經(jīng)過適當?shù)闹委熖幚砗蠡謴?。CD19CAR-T細胞的治療研究中還可能出現(xiàn)嚴重不良事件，包括B細胞不全、重度CRS、神經(jīng)系統(tǒng)毒性等。CRS是最值得警惕的不良事件，這是由于CD19CAR-T細胞進入患者體內后，由于嵌合抗原受體與相應的腫瘤相關抗原特異性結合，CAR-T細胞被激活并開始增殖，引發(fā)細胞因子級聯(lián)釋放，介導多類免疫反應，從而引起發(fā)熱、低血壓、呼吸困難、凝血障礙、終末器官障礙等臨床表現(xiàn)，即CRS。在CD19CAR-T細胞治療中，可能會出現(xiàn)一些患者死亡，如Juno公司在其JCAR015臨床項目中出現(xiàn)5位患者因腦水腫死亡，但并未說明死亡原因是否與CD19CAR-T細胞的使用直接相關。再如UPenn的研究者在2016ASCO會議上公布的一項二代4-1BBCAR-T臨床研究結果，22/30患者出現(xiàn)≥3級CRS，其中3位患者因嚴重CRS而死亡（每人都接受了5×108劑量CAR-T的回輸）[32]。盡管一些CAR-T細胞臨床研究中出現(xiàn)過個別患者死亡，但隨著臨床風險控制措施的日益完善，目前針對CD19CAR-T細胞治療中出現(xiàn)的CRS等不良事件都制定了相應的監(jiān)測方法、預防和處理方案，所有的不良事件都可控，為CD19CAR-T細胞治療提供了一定的安全保障。因此，CD19CAR-T細胞用于治療ALL、HL和NHL等惡性血液腫瘤是相對安全的。5.1.用藥/暴露情況EbenI.Lichtman及GianpietroDotti在2017年發(fā)表的一份綜述[26]中對B細胞惡性腫瘤的CAR-T細胞治療做了總結，詳見表2和表3。表2CD19CAR-T治療B-ALL的臨床研究數(shù)據(jù)（人群，劑量和結果）年代學術機構/企業(yè)抗原靶點治療人群CAR-T劑量范圍試驗結果2013BCMCD194名成人B-ALL患者3.8×107-9.7×107/kgORR：3/4；CR：1/4（3月）；持續(xù)CR：2/42015CHOP（諾華）CD1960名兒童B-ALL患者1.1×106-1.7×107/kgCR：56/60（其中51位患者為MRD（-））；12個月RFS：60%；24個月RFS：53%；12個月OS：79%；24個月OS：61%2015CPLAGH，中國北京CD199名B-ALL成人患者3×106-1×107/kgORR：4/9；CR：2/9（CR患者均為MRD（-））；PR：2/9；18周OS：5/92016CHOP/全球多中心（諾華）CD1934名B-ALL兒童患者2×106-4×106/kgCR/CRi：24/29，所有CR患者均為MRD（-）；6個月OS：89%；6個月RFS：60%2016CHOP/US多中心（諾華）CD1929名B-ALL兒童患者2.0-5.0×106/kg（≤50kg）；1.0-2.5×108（＞50kg）CR/CRi：20/29（其中18位患者為MRD（-））；6個月RFS：66.4%；6個月OS：75.7%2016CHOP（諾華）CD1930名B-ALL兒童患者未報道CR：26/302016FHCRC（巨諾）CD1930名r/rB-ALL成人患者2×105-2×107/kg；CR：28/302016GIMI/多中心，中國CD19102名B-ALL患者（47位成人，55位兒童）1.05×106/kg（均值）69位患者骨髓白血病細胞＜50%：CR：91.3%，中位OS：485天；33位患者骨髓白血病細胞≥50%：CR：75.8%，中位OS：317天2016HYLDH，中國廊坊CD1947名B-ALL患者5×103-1.4×106/kgCR/CRi：31/35，其中29位患者為MRD（-）2016MDACC（Ziopharm/Intrexon）CD1917位B-ALL成人患者1×106-1×108/m2持續(xù)CR：9/17（最后隨訪時持續(xù)的平均時間為6個月）；CR階段死亡：1人2016MSKCC（巨諾）CD1951名r/rB-ALL成人患者1×106-3×106/kgCR：41/502016多中心（凱特）CD195名B-ALL患者（3位成人，2位兒童）1×106vs2×106/kgCR：5/5，均為MRD（-）2016NCICD195名B-ALL成人患者（異體造血干細胞移植后復發(fā)）4.2×106-7.0×106/kgCR：4/5；CR患者均為MRD（-）2016NCICD1951名r/rB-ALL兒童患者1×106-3×106/kgCR：31/51，31位CR中28人為MRD（-），平均RFS18個月2016西雅圖兒童醫(yī)院（巨諾）CD1943名B-ALL兒童患者5×105-4×106/kgCR：40/43，所有CR患者均為MRD（-）；12個月OS：69.5%2016UPenn（諾華）CD1930名r/rB-ALL成人患者5×107及5×108CR：15/27；PR：1/272017倫敦大學學院（Cellectis）CD192名兒童B-ALL患者4.0-4.6×106/kgCR：2/2（持續(xù)時間12+和18+月），均為MRD（-）表3CD19CAR-T治療CLL和B-NHL臨床數(shù)據(jù)（人群，劑量和結果）年代學術機構/企業(yè)抗原靶點治療人群CAR-T劑量范圍試驗結果2012NCICD194名CLL成人患者4名B-NHL成人患者3.0×106-3.0×107/kgORR：6/7；CR：1/7（CLL患者）；PR：5/7（2位CLL患者，3位NHL患者）2013NCICD1915名B-NHL和CLL患者4.0×105-7.8×106/kgORR：2/10；CR：1/10（CLL患者）；PR：1（NHL患者）2015MSKCCCD198名r/rB-NHL成人患者7人：5×106/kg1人：1×107/kgORR：5/8；CR：5/8（持續(xù)10-18個月以上）2015NCI（凱特）CD194名CLL成人患者9名B-NHL成人患者1.0×106-5.0×106/kgORR：11/13；CR：8/132016BCMCD196名r/rDLBCL成人患者1-20×106/m2ORR：4/5；CR：2/5，最長超過9個月；PR1/5；2016FHCRC（巨諾）CD1932名B-NHL成人患者2×105-2×107/kgORR：19/30；CR：10/302016MDACC（Ziopharm/Intrexon）CD199名B-NHL成人患者1×107-5×109/m2持續(xù)CR：6/9（持續(xù)時間26個月以上）2016多中心（凱特）CD196名B-NHL成人患者2×106/kgORR：6/6；CR：6/62016多中心（巨諾）CD1914名r/rB-NHL成人患者5×107/kgDLBCL患者：ORR：9/11；CR：8/11；PR：1/11.MCL患者：ORR：0/12016NCICD195名CLL患者，10名B-NHL患者4×105-8.2×106/kgORR：4/15；CR：2/152016NCI（凱特）CD1922名B-NHL成人患者1.0×106-6.0×106/kgORR：16/22；CR：12/22；PR：4/192016NCICD199名B-NHL成人患者6.6×105-2.0×106/kgORR：6/8；CR：2/72016UpennCD1927名r/rNHL成人患者DLBCL患者：3.10×106-6.75×106/kgFL患者：3.08×106-8.87×106/kgDLBCL患者：ORR：7/13；CR：6/13；FL患者：ORR：11/14；CR9/142017多中心（凱特）CD197名DLBCL成人患者1.1×106–2.0×106/kgORR：5/7；CR：4/7（3位患者在超過12個月時仍處于CR）目前，國內也有諸多臨床機構在開展CD19CAR-T細胞治療惡性血液腫瘤的臨床研究。301醫(yī)院韓為東團隊在一項針對B細胞白血病/淋巴瘤的CD19CAR-T細胞臨床研究（臨床研究注冊號為NCT01864889）[20]中，對9位ALL患者進行CD19CAR-T細胞回輸?shù)膭┝糠秶鸀?.0×106-1.27×107/kg，其中2號和4號患者接受了2次CD19CAR-T細胞回輸，其他患者接受了1次CD19CAR-T細胞回輸。在2016年ASH會議上，張隆基等人匯報了其CD19CAR-T研究結果（為第四代CAR，稱為4SCAR19）。在一項治療B-ALL的臨床I/II期研究中，有102位患者接受了4SCAR19細胞治療，包括47位成人患者和55位兒童患者，所有患者的平均回輸劑量為1.05×106/kg[33]。而在其另一項多中心I期臨床研究中，10位受試者接受了4SCAR19細胞治療，平均回輸劑量為2.13×106/kg[34]。在2016年ASH會議上，河北燕達陸道培醫(yī)院免疫治療實驗室鄧碧萍主任匯報了其CD19CAR-T治療的研究結果[35]，共47位患者接受治療，平均回輸劑量為1.0×105/kg（范圍為5×103-1.4×106/kg）。重慶新橋醫(yī)院曾韞璟等人[21-22]在2015年4月到2016年1月期間利用CD19CAR-T細胞治療了4位B-ALL患者，并取得良好效果。其中，包括一位60歲女性患者在內的3位B-ALL患者均回輸了劑量為1×106CAR-T/kg的CD19CAR-T細胞，另1位B-ALL患者回輸了劑量為0.97×106/kg的CAR-T細胞。5.2.不良事件5.2.1.一般不良事件CD19CAR-T細胞在治療疾病的過程中可能會產(chǎn)生很多不良事件。諾華在其B2202臨床試驗項目中記錄了CAR-T細胞回輸后受試者出現(xiàn)的不良事件（不包含實驗室檢測和代謝類不良事件）[5]，詳見表4。表4諾華B2202項目中CAR-T細胞回輸后出現(xiàn)頻率高的不良事件（≥10%）不良事件器官系統(tǒng)分類/SOC不良事件名稱人數(shù)（%）≥3級人數(shù)（%）受試者人數(shù)68（100%）57（84%）血液及淋巴系統(tǒng)分類疾病貧血21（31%）9（13%）發(fā)熱性中性粒細胞減少26（38%）26（38%）心臟器官疾病心動過速17（25%）3（4%）胃腸系統(tǒng)疾病腹痛10（15%）2（3%）嘔吐18（26%）1（1%）全身性疾病及給藥部位各種反應寒顫7（10%）0疲勞15（22%）0發(fā)熱27（40%）10（15%）免疫系統(tǒng)疾病細胞因子釋放綜合征54（79%）33（49%）低丙球蛋白血癥20（29%）3（4%）感染及侵染類疾病40（59%）19（27%）真菌感染性疾病9（13%）5（7%）代謝及營養(yǎng)類疾病食欲下降25（37%）10（15%）體液過多7（10%）5各種肌肉骨骼及結締組織疾病關節(jié)痛8（12%）1（1%）背痛7（10%）2（3%）肌痛10（15%）0肢體疼痛11（16%）1（1%）各類神經(jīng)系統(tǒng)疾病腦病8（12%）4（6%）頭痛24（35%）2（3%）精神病類激動6（9%）0焦慮9（13%）2（3%）意識模糊狀態(tài)7（10%）0譫妄7（10%）3（4%）腎臟及泌尿系統(tǒng)疾病急性腎損傷14（21%）8（12%）呼吸系統(tǒng)、胸及縱隔疾病咳嗽13（19%）0缺氧16（24%）12（18%）鼻塞7（10%）0胸腔積液7（10%）3（4%）肺水腫11（16%）7（10%）呼吸急促8（12%）4（6%）血管與淋巴管類疾病高血壓13（19%）4（6%）低血壓21（31%）15（22%）凱特在其ZUMA-1的I期臨床試驗項目記錄了受試者在CAR-T細胞回輸后發(fā)生的不良事件[4]，詳見表5：表5凱特ZUMA-1項目中CAR-T細胞回輸后出現(xiàn)頻率高的不良事件（≥5%）不良事件器官系統(tǒng)分類/SOC不良事件名稱人數(shù)（%）≥3級人數(shù)（%）血液及淋巴系統(tǒng)疾病中性粒細胞減少86（80%）79（73%）貧血63（58%）46（43%）血小板減少癥59（55%）42（39%）白細胞減少癥46（43%）43（40%）淋巴細胞減少癥23（21%）22（20%）心臟器官疾病心動過速62（57%）2（2%）心律不齊25（23%）8（7%）竇性心動過緩7（6%）0（0%）心力衰竭7（6%）5（5%）眼器官疾病視物模糊5（5%）0（0%）胃腸系統(tǒng)疾病腹瀉41（38%）4（4%）惡心37（34%）0（0%）嘔吐28（26%）1（1%）便秘25（23%）0（0%）腹痛15（14%）1（1%）口干13（12%）0（0%）腹脹7（6%）0（0%）全身性疾病及給藥部位各種反應發(fā)熱93（86%）17（16%）疲勞50（46%）3（3%）寒顫43（40%）0（0%）水腫21（19%）1（1%）肌無力10（9%）2（2%）疼痛9（8%）1（1%）非心源性胸痛7（6%）0（0%）免疫系統(tǒng)疾病免疫球蛋白下降16（15%）0（0%）感染及侵染類疾病病原體未知的感染28（26%）1716%）病毒感染17（16%）4（4%）細菌感染14（13%）10（9%）肺部感染13（12%）11（10%）真菌感染5（5%）0（0%）各類損傷、中毒及手術并發(fā)癥跌倒7（6%）0（0%）各類檢查體重降低17（16%）0（0%）代謝及營養(yǎng)類疾病食欲下降48（44%）2（2%）低鈣血癥35（32%）7（6%）低蛋白血癥35（32%）1（1%）低鈉血癥34（31%）9（8%）低鉀血癥33（31%）2（2%）低磷酸血癥29（27%）22（20%）高血糖癥21（19%）5（5%）脫水12（11%）3（3%）低鎂血癥11（10%）0（0%）高鉀血癥8（7%）0（0%）各種肌肉骨骼及結締組織疾病運動功能障礙20（19%）1（1%）背痛16（15%）1（1%）肌痛15（14%）1（1%）肢體疼痛13（12%）1（1%）關節(jié)痛11（10%）0（0%）頸痛6（6%）0（0%）骨痛5（5%）1（1%）良性、惡性及性質不明的腫瘤（包括囊狀和惜肉狀）B細胞淋巴瘤6（6%）6（6%）神經(jīng)系統(tǒng)疾病腦病62（57%）31（29%）頭痛49（45%）1（1%）震顫34（31%）2（2%）頭暈22（20%）0（0%）失語19（18%）7（6%）味覺障礙8（7%）0（0%）共濟失調8（7%）1（1%）精神疾病譫妄18（17%）7（6%）失眠15（14%）焦慮12（11%）1（1%）腎臟及泌尿系統(tǒng)疾病腎功能不足13（12%）5（5%）尿失禁7（6%）1（1%）呼吸系統(tǒng)、胸及縱隔疾病缺氧35（32%）12（11%）咳嗽32（30%）0（0%）呼吸困難21（19%）3（3%）胸腔積液14（13%）2（2%）肺水腫10（9%）3（3%）口咽疼痛8（7%）1（1%）鼻塞6（6%）0（0%）皮膚及皮下組織類疾病皮疹10（9%）0（0%）瘙癢8（7%）0（0%）血管與淋巴管類疾病低血壓62（57%）16（15%）高血壓16（15%）6（6%）血栓11（10%）1（1%）通過以上數(shù)據(jù)可見，在CD19CAR-T細胞治療惡性血液腫瘤臨床試驗中出現(xiàn)的不良事件種類較多，出現(xiàn)不良事件的人數(shù)也較多。由于CD19CAR-T細胞的治療人群是惡性血液腫瘤患者，且在CD19CAR-T細胞回輸前需先接受化療預處理以清除淋巴細胞和腫瘤負荷，因此在整個臨床試驗中出現(xiàn)較多的不良事件是可以接受的，有些不良事件也是可以預期的。5.2.2.死亡在已經(jīng)報道的CD19CAR-T治療B細胞惡性腫瘤的研究中，有少數(shù)患者在接受CD19CAR-T細胞藥物后死亡。但經(jīng)分析發(fā)現(xiàn)，大部分患者的死亡被認為和CD19CAR-T細胞治療本身并不相關。CD19CAR-T細胞治療惡性血液腫瘤中最常出現(xiàn)的嚴重不良反應為CRS，其特征是伴隨著多種細胞因子的升高，包括IL-6、IFN-γ、TNF、IL-2、IL-2R-α、IL-8及IL-10。CRS發(fā)生后，輕者會出現(xiàn)流感樣癥狀，嚴重患者常常會出現(xiàn)低血壓、血管滲漏、肺炎或肺水腫引起的呼吸衰竭、腎功能不全（腎衰竭）及神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥（如精神錯亂、幻覺、共濟失調、失語癥及痙攣）。UPenn的研究者在2016ASCO會議上公布了其一項二代4-1BBCAR-T臨床研究結果。22/30患者出現(xiàn)≥3級CRS，其中3位患者因嚴重CRS而死亡（每人都接受了高劑量CAR-T回輸），但值得注意的是，這3位患者同時并發(fā)了敗血癥[32]。FHCRC報道了其一項phaseI/II臨床研究。在該研究中，共入組了30位（平均年齡40歲）r/rB-ALL患者。在接受CAR-T回輸之前，患者接受環(huán)磷酰胺為基礎的化療清除預處理。在淋巴清除后48h-96h回輸了CAR-T細胞，共3個劑量：2×105、2×106、2×107/kg，回輸后2小時均未出現(xiàn)急性毒性副作用。CAR-T細胞回輸后最初的14天內觀察到的最重要的毒性反應有CRS、發(fā)熱、低血壓，以及血清中IL-6和IFN-γ水平達到峰值。其中2位患者CAR-T回輸后出現(xiàn)嚴重的CRS，盡管使用托珠單抗、依那西普及皮質類固醇激素進行搶救，仍因多器官功能衰竭而死亡。另有1位患者在回輸后122天發(fā)生嚴重的CRS和不可逆的神經(jīng)毒性而死亡，2×107被認為是毒性過大的劑量水平[17]。此外，F(xiàn)DA批準上市的諾華的Kymriah和凱特的Yescarta，在臨床試驗中也出現(xiàn)了一些患者死亡的情形。諾華在Kymriah的臨床綜述中指出，截止到BLA的數(shù)據(jù)提交，共死亡29個患者，其中6位患者在入組前死亡，12位受試者在CAR-T細胞回輸前死亡，11位受試者在回輸后死亡[5]。在CAR-T回輸后死亡的11例受試者中，3例受試者因并發(fā)感染而死亡，1例受試者因并發(fā)顱內出血而死亡，7例受試者因疾病進展而死亡。若以時間劃分，CAR-T回輸后30天內死亡2人、回輸后30天以后死亡9人?；剌敽?0天內死亡的2位受試者：1位為11歲女性受試者，在回輸后第5天出現(xiàn)發(fā)熱、高血鈣和高血壓，給予補液、吸氧、降鈣藥治療；回輸后第7天出現(xiàn)類似CRS癥狀并在外周血中檢測到腫瘤細胞，予托珠單抗治療；該受試者在回輸CAR-T后仍疾病進展，出現(xiàn)器官腫大、高血鈣癥狀，MRD檢測有28%CD19+白血病細胞，受試者死亡后尸檢結果顯示全血中腫瘤細胞占比64%。另1位在30天內死亡的受試者為6歲男孩，同時患有唐氏綜合癥，在回輸后出現(xiàn)4級CRS和4級腎臟損傷（透析處理），第13天時出現(xiàn)腔室綜合征（2天后行腹部手術處理），還發(fā)生了2級彌漫性血管內凝血（給予藥物治療），最后經(jīng)搶救