神經(jīng)內(nèi)科體格檢查

神經(jīng)內(nèi)科體格檢查第一篇：神經(jīng)內(nèi)科體格檢查神經(jīng)系統(tǒng)查體一、學(xué)習(xí)目標(biāo)1．了解深淺感覺(jué)查體；2．熟悉十二對(duì)腦神經(jīng)查體；3．掌握四肢肌力、肌張力、病理征、腦病刺激征；二、教學(xué)重點(diǎn)及難點(diǎn)教學(xué)重點(diǎn)：四肢肌力分級(jí)，病理征陽(yáng)性特征、腦膜刺激征陽(yáng)性特征。教學(xué)難點(diǎn)：如何不遺漏完成神經(jīng)系統(tǒng)查體。教學(xué)疑點(diǎn)：感覺(jué)神經(jīng)對(duì)應(yīng)人體的區(qū)域。三、教學(xué)過(guò)程【導(dǎo)入】當(dāng)病史采集完成后，我們應(yīng)隨之對(duì)患者進(jìn)行身體系統(tǒng)體格檢查和全身體格檢查，其中神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查包括7部分：一般狀態(tài)、腦神經(jīng)、運(yùn)動(dòng)功能、感覺(jué)、反射、特殊體征和自主神經(jīng)功能?！緦W(xué)生活動(dòng)】檢查前需要準(zhǔn)備一些必要的工具，比如：叩診錘、棉絮、大頭針、壓舌板等，讓學(xué)生去準(zhǔn)備工具?！窘虒W(xué)內(nèi)容】1.十二對(duì)腦神經(jīng)的檢查1)嗅神經(jīng)檢查前應(yīng)先觀察患者鼻腔是否通暢，以排除局部病變。囑患者閉目，檢查者用拇指堵住患者一側(cè)鼻孔，將裝有揮發(fā)性氣體但無(wú)刺激性液體（如香水、松節(jié)油、薄荷水）的小瓶，置于患者另一側(cè)鼻孔下，讓患者說(shuō)出所嗅到的氣味。同法檢查對(duì)側(cè)。2)視神經(jīng)檢查包括視力、視野和眼底檢查。通過(guò)遠(yuǎn)、近視力表檢查視力。視野是指患者正視前方，眼球不動(dòng)時(shí)所能看到的范圍。檢查時(shí)一般可先用手試法，分別檢查兩側(cè)視野。囑病人背光與醫(yī)師對(duì)坐，相距約為60～100cm，各自用手遮住相對(duì)眼睛(病人遮左眼，醫(yī)師遮1右眼)，對(duì)視片刻，保持眼球不動(dòng)，醫(yī)師用手指分別自上、下、左、右由周邊向中央慢慢移動(dòng)，注意手指位置應(yīng)在檢查者與病人之間，如醫(yī)師視野正常，病人應(yīng)與檢查者同時(shí)看到手指，如病人視野變小或異常時(shí)應(yīng)進(jìn)一步作視野計(jì)檢查。3)動(dòng)眼神經(jīng)檢查動(dòng)眼神經(jīng)支配提瞼肌、上直肌、下直肌、內(nèi)直肌及下斜肌的運(yùn)動(dòng)，檢查時(shí)如發(fā)現(xiàn)上瞼下垂，眼球向內(nèi)、上、下方向活動(dòng)受限，均提示有動(dòng)眼神經(jīng)麻痹。4)滑車(chē)神經(jīng)檢查滑車(chē)神經(jīng)支配眼球的上斜肌，如眼球向下及外展運(yùn)動(dòng)減弱，提示滑車(chē)神經(jīng)有損害。5)三叉神經(jīng)檢查三叉神經(jīng)具有運(yùn)動(dòng)與感覺(jué)兩種功能。檢查內(nèi)容包括面部感覺(jué)檢查、運(yùn)動(dòng)功能檢查、角膜反射檢查及下頜反射檢查。面部感覺(jué)檢查時(shí)，醫(yī)師用針、棉簽及盛有冷、熱水的試管分別檢查面部三叉神經(jīng)分布區(qū)域(前額、鼻部?jī)蓚?cè)及下頜內(nèi)皮膚的痛覺(jué)、觸覺(jué)及溫度覺(jué)，兩側(cè)對(duì)比。觀察有無(wú)減退、消失或過(guò)敏。運(yùn)動(dòng)功能檢查時(shí)，醫(yī)師將雙手置于病人兩側(cè)下頜角上面嚼肌隆起處，囑病人作咀嚼動(dòng)作，即可對(duì)比兩側(cè)嚼肌力量強(qiáng)弱的差異。也可將一手置于病人的頰下向上用力，然后囑病人作張口動(dòng)作，以感觸張口動(dòng)作時(shí)的肌力。正常人兩側(cè)翼內(nèi)、外肌肌力相等，張口時(shí)下頜位于中間而無(wú)偏斜?？蓢诓∪藦埧?，以上下門(mén)齒的中縫為標(biāo)志，觀察下頜有無(wú)偏斜。角膜反射檢查時(shí)，被檢查者向內(nèi)上方注視，醫(yī)師用細(xì)棉簽毛由角膜外緣輕觸病人的角膜。正常時(shí)，被檢者眼瞼迅速閉合，稱(chēng)為直接角膜反射。同時(shí)和刺激無(wú)關(guān)的另一只眼睛也會(huì)同時(shí)產(chǎn)生反應(yīng)，稱(chēng)為間接角膜反射。下頜反射檢查是囑病人下頜放松，口半張，檢查者置一手指于病人下頜上，用叩診錘叩擊該手指；或檢查者左手持一壓舌板，將一端放于病人下方門(mén)齒上，用叩診錘輕叩此壓舌板，觀察下頜的反射的檢查。正常情況下叩診錘叩擊壓舌板時(shí)，下頜無(wú)上提動(dòng)作。6)展神經(jīng)檢查展神經(jīng)支配眼球的外直肌，檢查時(shí)將目標(biāo)物分別向左右兩側(cè)移動(dòng)，觀察眼球向外轉(zhuǎn)動(dòng)情況。展神經(jīng)受損時(shí)眼球外展障礙。7)面神經(jīng)檢查包括運(yùn)動(dòng)和味覺(jué)檢查兩部分。運(yùn)動(dòng)檢查：首先觀察病人在安靜、說(shuō)話和做表情動(dòng)作時(shí)有無(wú)雙側(cè)面肌的不對(duì)稱(chēng)。其次可囑病人作皺眉、閉眼、露齒、鼓腮或吹口哨等動(dòng)作，觀察左右兩則差異。味覺(jué)檢查：準(zhǔn)備不同的試液(如糖水、鹽水、醋酸溶液等)，囑患者伸舌，檢查者以棉簽分別依次蘸取上述試液，輕涂于患者舌面上，讓其辯味。每試一側(cè)后即需漱口，兩側(cè)分別試之。8)位聽(tīng)神經(jīng)檢查聽(tīng)力檢查：粗略的檢查可用耳語(yǔ)、表音或音叉。位聽(tīng)神經(jīng)檢查包括聽(tīng)力檢查和前庭功能檢查。聽(tīng)力檢查包括聽(tīng)力的音叉試驗(yàn)檢查、韋伯試驗(yàn)檢查法；前庭功能檢查包括閉目行走試驗(yàn)、行走試驗(yàn)、變位性眼震檢查法、閉目難立征、眼震檢查，這部分內(nèi)容等下次講眩暈時(shí)在詳細(xì)講解。聽(tīng)力正常，能正確分辨所聽(tīng)到的聲音，眼球不震顫、閉目行走試驗(yàn)、行走試驗(yàn)、變位性眼震檢查都正常且閉目可以站立。9)舌咽神經(jīng)檢查檢查時(shí)囑病人張口，先觀察腭垂是否居中，兩側(cè)軟腭高度是否一致，然后囑病人發(fā)“ā”音，觀察兩側(cè)軟腭上抬是否有力、腭垂是否偏斜等。10)迷走神經(jīng)檢查迷走神經(jīng)有許多功能與舌咽神經(jīng)密切結(jié)合，檢查時(shí)囑病人張口發(fā)“ā”音，若一側(cè)軟腭不能隨之上拾及腭垂偏向健側(cè)，則為迷走神經(jīng)麻痹的表現(xiàn)。11)副神經(jīng)檢查副神經(jīng)主要支配胸鎖乳突肌和斜方肌，前者主要作用是向?qū)?cè)轉(zhuǎn)頸，后者作用為聳肩。檢查時(shí)，需注意觀察有無(wú)萎縮，有無(wú)斜頸及垂肩等。檢測(cè)肌力的方法是：醫(yī)師將一手置于病人腮部，囑病人向該側(cè)轉(zhuǎn)頭以測(cè)試胸鎖乳突肌的收縮力，然后將兩手放在病人雙肩上下壓，囑病人作對(duì)抗性抬肩動(dòng)作。12)舌下神經(jīng)檢查舌下神經(jīng)檢查支配同側(cè)舌肌，其作用是伸舌向前，并推向?qū)?cè)。檢查時(shí)囑病人伸舌，觀察有無(wú)舌偏斜，舌緣兩側(cè)厚薄不相等及顫動(dòng)等。出現(xiàn)以上現(xiàn)象提示舌下神經(jīng)核病變，舌向一側(cè)偏斜常見(jiàn)于腦血管病變。【教學(xué)內(nèi)容】2.四肢肌力、肌張力、病理征、腦病刺激征1)肌力是受試者主動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)肌肉產(chǎn)生的收縮力。檢查肌力主要有兩種方式：囑患者隨意活動(dòng)各關(guān)節(jié)，觀察活動(dòng)的速度、幅度和耐久度，并施加阻力與其對(duì)抗，測(cè)試肌力大??；讓患者維持某種姿勢(shì)，檢查者施力使其改變，判斷肌力強(qiáng)弱。檢查肌力時(shí)應(yīng)左右對(duì)比，不同個(gè)體肌肉力量的強(qiáng)弱差別較大，兩側(cè)對(duì)比較為客觀，也有利于發(fā)現(xiàn)程度較輕的一側(cè)肢體或局部肌群的肌力減退。2)肌力的分級(jí)0級(jí)肌肉完全麻痹，觸診肌肉完全無(wú)收縮力1級(jí)肌肉有主動(dòng)收縮力，但不能帶動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)【可見(jiàn)肌肉輕微收縮】2級(jí)可以帶動(dòng)關(guān)節(jié)水平活動(dòng)，但不能對(duì)抗地心引力【肢體能在床上平行移動(dòng)】3級(jí)能對(duì)抗地心引力做主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)，但不能對(duì)抗阻力肢體可以克服地心吸收力，能抬離床面4級(jí)能對(duì)抗較大的阻力，但比正常者弱【肢體能做對(duì)抗外界阻力的運(yùn)動(dòng)】5級(jí)正常肌力【肌力正常，運(yùn)動(dòng)自如】3）輕癱試驗(yàn)第一、上肢輕癱試驗(yàn):讓病人將雙上肢伸出平舉于胸前、數(shù)秒鐘后，上肢下落較快，即表示有隱性癱瘓。第二、下肢輕癱試驗(yàn):(1)病人俯臥位，檢查者將其兩膝屈曲及垂直位，放手后幾秒鐘患肢即逐漸下垂。(2)病人俯臥位，用力屈膝使足跟碰到臀部，檢查者可看出輕癱側(cè)的踝關(guān)節(jié)與趾關(guān)節(jié)不能伸直。(3)病人仰臥位，其髖關(guān)節(jié)與膝關(guān)節(jié)皆屈曲成直角位，幾秒鐘后患肢便不能支持而下垂者，即預(yù)示有早期癱瘓。4)肌張力:指肌肉緊張度肌張力檢查:觸摸肌肉測(cè)試其硬度并測(cè)試完全放松肢體阻力兩側(cè)比(1)肌張力減低:見(jiàn)于①牽張反射弧斷運(yùn)神經(jīng)元性癱瘓根、索病變等②運(yùn)神經(jīng)元性癱瘓休克期③腦病變④某些錐體外系病變舞蹈癥等(2)肌張力增高:①痙攣性肌張力增高:見(jiàn)于錐體束病變系牽張反射釋放增強(qiáng)所致肢屈肌張力增高呈折刀狀肢伸肌張力增高②強(qiáng)直性肌張力增高:見(jiàn)于錐體外系病變震顫麻痹等伸、屈肌張力均增高呈鉛管或齒輪狀。病理征：1.巴彬斯基征:患者仰臥位:用一鈍尖刺激物刺劃病人的足外側(cè)緣，由足跟向前至小趾根部再轉(zhuǎn)向內(nèi)側(cè)，引起拇趾背伸，其余四趾屈及扇形展開(kāi)，稱(chēng)“開(kāi)扇征”，是典型的巴彬斯基征陽(yáng)性表現(xiàn)。第二種方法為刺激足底外側(cè)緣時(shí)只出現(xiàn)拇趾背伸，其余四趾不牙合屈也不扇開(kāi)。第三種方法是刺激足底外側(cè)時(shí)，拇趾及其它四趾皆背屈，伴有四趾的扇形分開(kāi)。臨床上有足趾“開(kāi)扇征”而無(wú)拇趾背伸，只能認(rèn)為有錐體束損傷的可能性，不能肯定為巴彬斯基征陽(yáng)性。2.戈登征:患者平臥，檢查者用于擠捏腓腸肌，出現(xiàn)拇趾背屈為陽(yáng)性。其臨床意義同巴彬斯基征。3.查多克征:患者平臥位，雙下肢伸直，用一鈍尖物由后向前輕劃足背外側(cè)部皮膚出現(xiàn)足拇趾背屈，即為陽(yáng)性。其敏感性與臨床意義與巴彬斯基征相同。4.奧本海姆征:檢查者用拇指和食指沿病人脛骨前自上而下加壓推移，其反射和巴彬斯基征相同，其臨床意義也相同。6)1.頸肌強(qiáng)直：頸部肌肉強(qiáng)硬對(duì)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)有抵抗，如被動(dòng)屈頸則有肌痙攣及疼痛。2.克氏征：下肢髖、膝關(guān)節(jié)屈曲成直角，然后使小腿伸直，正?？缮熘边_(dá)135°以上，如遇抵抗，小于135°并覺(jué)疼時(shí)為陽(yáng)性。3.布氏征：患者抑臥，被動(dòng)向前屈頸時(shí)，兩下肢自動(dòng)屈曲為陽(yáng)性，為小腦腦膜刺激征。另外還有皮膚感覺(jué)過(guò)敏，對(duì)聽(tīng)覺(jué)和視覺(jué)刺激過(guò)敏等?！窘虒W(xué)內(nèi)容】3.淺感覺(jué)和深感覺(jué)檢查淺感覺(jué)檢查（1）觸覺(jué)：令受檢者閉目，檢查者用棉簽或軟毛筆輕觸其皮膚。動(dòng)作要輕，刺激不應(yīng)過(guò)頻。詢問(wèn)受檢者有無(wú)輕癢的感覺(jué)。（2）痛覺(jué)：令受檢者閉目，分別用大頭針的尖端和鈍端以同等的力量隨機(jī)輕刺受檢者的皮膚。要求受檢者立即說(shuō)出具體的感受（疼痛、疼痛減退/消失、感覺(jué)過(guò)敏）及部位。（3）溫度覺(jué)：用盛有熱水（40℃～45℃）及冷水（5℃～10℃）的試管，在受檢者閉目的情況下冷熱交替接觸其皮膚，讓受檢者回答“冷”或“熱”。選用的試管直徑要小，管底面積與皮膚接觸面不要過(guò)大，接觸時(shí)間以2～3秒為宜。檢查時(shí)應(yīng)注意兩側(cè)對(duì)稱(chēng)部位的比較。深感覺(jué)檢查（1）位置覺(jué)：令受檢者閉目，檢查者移動(dòng)其肢體并停止在某個(gè)位置。讓受檢者說(shuō)出肢體所處的位置，或另一側(cè)肢體模仿出相同的位置。（2）運(yùn)動(dòng)覺(jué)：令受檢者閉目，檢查者在較小范圍里被動(dòng)活動(dòng)其肢體，讓受檢者說(shuō)出肢體運(yùn)動(dòng)的方向。如檢查者用示指或拇指輕持受檢者的手指或足趾兩側(cè)做輕微的被動(dòng)伸或屈的動(dòng)作（約5°左右），其回答肢體活動(dòng)的方向（“向上”或“向下”），或用對(duì)側(cè)肢體進(jìn)行模仿。（3）震動(dòng)覺(jué)：用每秒震動(dòng)128～256次(Hz)的音叉柄端置于受檢者的骨隆起處。檢查時(shí)常選擇的骨隆起部位有：胸骨、鎖骨、肩峰、鷹嘴、尺橈骨莖突、腕關(guān)節(jié)、棘突、髂前上嵴、股骨粗隆、腓骨小頭及內(nèi)、外踝等。詢問(wèn)受檢者有無(wú)震動(dòng)感，并注意震動(dòng)感持續(xù)的時(shí)間，兩側(cè)對(duì)比。注意事項(xiàng)（1）向受檢者介紹檢查目的和方法，以取得其充分合作。（2）檢查時(shí)受檢者一般閉目，以避免主觀或暗示作用；防止受檢者過(guò)度疲勞，以免其感覺(jué)域增高。（3）采取左右、近遠(yuǎn)端對(duì)比的原則，從感覺(jué)缺失部位向正常部位逐步移行檢查；對(duì)痛覺(jué)過(guò)敏的受檢者要從正常部位向障礙部位逐漸移行；必要時(shí)可多次重復(fù)檢查。（4）有感覺(jué)障礙時(shí)需要記錄障礙的類(lèi)型、部位和范圍?！揪毩?xí)】讓實(shí)習(xí)生分組進(jìn)行查體【作業(yè)】回去兩人相互查體第二篇：體格檢查體格檢查胸部肺臟體檢【教學(xué)目標(biāo)與要求】1、掌握視診、觸診、叩診、聽(tīng)診四種基本方法在胸廓及肺部的應(yīng)用。通過(guò)相互檢查，能獲得較為準(zhǔn)確的檢查結(jié)果。2、熟悉呼吸系統(tǒng)常見(jiàn)病的癥狀及體征，并分析其臨床意義。【教學(xué)內(nèi)容】1、胸部常用的骨骼標(biāo)志、劃線及分區(qū)的意義。2、胸廓：正常及病態(tài)的胸廓。3、肺部的檢查：1）、視診：呼吸的類(lèi)型、節(jié)律、深度的改變及其臨床意義。2）、觸診：語(yǔ)顫的檢查方法，產(chǎn)生機(jī)理，正常胸廓、語(yǔ)顫的特點(diǎn)。3）、叩診：叩診的方法及其注意事項(xiàng)，間接與直接叩診法。叩診音的種類(lèi)：清音、過(guò)清音、鼓音、濁音、實(shí)音。肺界、肺下界移動(dòng)度的叩診法及其臨床意義。4）、聽(tīng)診：（1）、正常肺部呼吸音的種類(lèi)、特點(diǎn)及分布。（2）、病理性呼吸音及臨床意義、肺泡呼吸音的增強(qiáng)、減弱或消失及呼氣延長(zhǎng)。（3）、羅音的產(chǎn)生機(jī)理、分類(lèi)、特點(diǎn)和臨床意義。濕性羅音：大、中、水泡音，捻發(fā)音。干性羅音：哨笛音、鼾音。（4）、胸膜摩擦音的發(fā)生機(jī)制、特點(diǎn)及臨床意義。（5）、音共振的檢查方法及臨床意義。4、呼吸系統(tǒng)常見(jiàn)病的主要癥狀和體征：大葉性肺炎、支氣管哮喘、胸腔職液、氣胸等。心臟檢查【教學(xué)目標(biāo)與要求】1、熟悉心臟各種震顫的常見(jiàn)原因、產(chǎn)生機(jī)制、檢查方法、臨床意義。2、掌握正常心界的范圍、心界變化及臨床意義。3、掌握各個(gè)心音的組成、聽(tīng)診特點(diǎn)、臨床意義；熟悉第二心音分裂、額外心音的種類(lèi)、常見(jiàn)原因、產(chǎn)生機(jī)制及聽(tīng)診特點(diǎn)、臨床意義。4、熟悉心臟雜音的常見(jiàn)原因、產(chǎn)生機(jī)理、聽(tīng)診特點(diǎn)、臨床意義。5、熟悉心包摩擦音的聽(tīng)診特點(diǎn)、臨床意義。6、掌握周?chē)苷鞯某Ｒ?jiàn)原因、產(chǎn)生機(jī)制、檢查方法、臨床意義?！窘虒W(xué)內(nèi)容】一、心臟：（一）視診１、心前區(qū)外形２、心尖搏動(dòng)：正常心尖搏動(dòng)的位置、強(qiáng)度、范圍及其改變的臨床意義。３、心前區(qū)及其他部位的搏動(dòng)的臨床意義。（二）觸診１、心尖搏動(dòng)的位置、強(qiáng)度、范圍、節(jié)律及其改變的臨床意義。２、心前區(qū)震顫的原因、部位、時(shí)間（收縮期、舒張期及連續(xù)性）及其臨床意義。（三）叩診1、心臟叩診方法2、正常心臟濁音界及心臟濁音界改變的原因、特點(diǎn)及臨床意義。3、心界各部的組成及胸部、腹部疾病對(duì)心濁音界的影響。（四）聽(tīng)診1、各瓣膜聽(tīng)診區(qū)的部位。2、正常心音及其產(chǎn)生機(jī)理，第一、第二心音的鑒別方法。3、心率與心律。4、心音的變化：（1）第一心音的強(qiáng)度、性質(zhì)、改變的原因及臨床意義。（2）主動(dòng)脈瓣區(qū)及肺動(dòng)瓣區(qū)第二心音增強(qiáng)、減弱或分裂的原因及臨床意義。5、心臟雜音（1）心臟雜音的產(chǎn)生機(jī)理。（2）分析雜音的注意點(diǎn)：部位、性質(zhì)、雜音的時(shí)期（收縮期、舒期及連續(xù)性）、強(qiáng)度（收縮期雜音的分級(jí)）及傳導(dǎo)方向。6、心包摩擦音的區(qū)別。二、血管（一）動(dòng)脈搏動(dòng)、脈率及脈律。（二）脈搏的強(qiáng)弱、大小、血管緊張與動(dòng)脈壁的情況。（三）動(dòng)脈血壓的測(cè)量方法及臨床意義。（四）水沖脈及奇脈、毛細(xì)血管搏動(dòng)征、心功能不全、慢性風(fēng)濕性心瓣膜病等。腹部體檢【教學(xué)目標(biāo)與要求】1.掌握腹部視、觸、叩、聽(tīng)檢查方法（重點(diǎn)為肝、脾觸診）2.掌握腹部分區(qū)劃分范圍，了解分區(qū)范圍與腹腔內(nèi)臟的對(duì)應(yīng)關(guān)系。3.掌握腹部病理體征的檢查和判斷臨床意義【教學(xué)內(nèi)容】一、腹部的體表標(biāo)志及分區(qū)。二、腹部檢查：（一）視診：1、視診方法；2、腹部外形；3、呼吸運(yùn)動(dòng)；4、腹壁靜脈曲張；5、蠕動(dòng)波；6、皮膚及其他。（二）觸診：1、觸診方法；2、觸診內(nèi)容：腹壁緊張度；腹部壓痛、壓痛點(diǎn)及反跳痛、尤其是Murphy征；腫塊；肝、膽、脾、腎的觸診。3、液波震顫、振水音（三）叩診：1、叩診方法、力量、順序2、肝脾叩診及膀胱、腎區(qū)叩擊痛；3、移動(dòng)性濁音。（四）聽(tīng)診：1、聽(tīng)診的順序方法；2、腸鳴音；3、血管雜音。三、腹部常見(jiàn)病的主要癥狀及體征：消化性潰瘍、門(mén)靜脈高壓癥、腹膜炎、腸梗阻、闌尾炎。神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查一、意識(shí)及其障礙（一）檢查法：與患者交談，問(wèn)病史或在其他接觸中，可判斷患者意識(shí)是否清楚。檢查意識(shí)障礙程度嗜睡昏睡淺昏迷中昏迷深昏迷語(yǔ)言接觸反應(yīng)遲鈍反應(yīng)很差無(wú)反應(yīng)無(wú)反應(yīng)無(wú)反應(yīng)痛覺(jué)反射光角膜吞咽腱++++++++++++±±±±－－－－生命體征靈無(wú)改變敏無(wú)改變遲無(wú)改變鈍可有改遲變鈍有改變消失消失（二）、臨床意義：對(duì)意識(shí)的觀察在神經(jīng)科臨床上十分重要，意識(shí)障礙一般見(jiàn)于腦部病變，如顱高壓或腦外傷意識(shí)障礙程度突然加深，常提示病情惡化，急需處理。全身其他系統(tǒng)的疾病也可導(dǎo)致意識(shí)障礙應(yīng)注意鑒別。二、腦膜刺激征（一）、檢查法：頸強(qiáng)直——患者仰臥，檢查者用手抬起患者頭部。正常人頸軟，無(wú)抵抗，下頜能觸及胸部。如不能則為頸強(qiáng)直?？四岣瘢↘ernig）征——患者仰臥，使其下肢在髖及膝關(guān)節(jié)處屈曲成直角，再將其小腿在膝關(guān)節(jié)處伸直，如有抵抗或疼痛，使伸直角度小于135°時(shí)即為陽(yáng)性。布魯金斯基（Brudzinski）征——病人仰臥，兩下肢自然伸直，醫(yī)生一手托病人枕部，一手置于病人胸前，然后使頭部前屈，若膝關(guān)節(jié)與髖關(guān)節(jié)有反射性屈曲即為陽(yáng)性。（二）、臨床意義：腦膜刺激征出現(xiàn)表示腦膜受到刺激，常見(jiàn)于各種腦膜炎、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血及顱內(nèi)壓增高等。三、腦神經(jīng)（1）、第Ⅰ對(duì)（嗅神經(jīng)）嗅神經(jīng)司嗅覺(jué)。其感受器在鼻粘膜，嗅覺(jué)中樞位于大腦的顳葉。檢查方法：讓患者閉眼，用手指壓閉一側(cè)鼻孔，然后用易于揮發(fā)、對(duì)粘膜無(wú)強(qiáng)烈刺激物質(zhì)，如香皂、牙膏、香水等，要求其嗅出。（2）、第Ⅱ?qū)Γㄒ暽窠?jīng)）①、檢查法：視野——手試法粗測(cè)，患者背光與檢查者對(duì)面而坐，相距約60厘米，測(cè)試左眼時(shí)，患者以右手遮其右眼，以左眼注視檢查者的右眼，檢查者以食指或其他試標(biāo)在兩人中間位置分別從上內(nèi)、下內(nèi)、上外和下外的周?chē)蛑醒胍苿?dòng)，直至患者看見(jiàn)為止，并與檢查者本人的正常視野比較。②、臨床意義：視野的變化可分為視野縮小和盲點(diǎn)兩類(lèi)。局部性縮小可分為偏盲和象限盲。雙眼對(duì)側(cè)同向偏盲，見(jiàn)于視交叉后視通路病變，如腫瘤壓迫或腦血管病等。雙顳側(cè)偏盲，見(jiàn)于視交叉中部受損，如垂體瘤、顱咽管瘤的壓迫。（3）、第Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ對(duì)（動(dòng)眼、滑車(chē)、外展神經(jīng)）①、檢查法：瞳孔——注意其大小、形狀、對(duì)稱(chēng)性、光反射和調(diào)節(jié)反射。正常瞳孔圓形，大小在3~4毫米（隨年齡、光線強(qiáng)弱等條件而變），兩側(cè)相等。觀察瞳孔光反射時(shí)，可令患者向遠(yuǎn)方注視，以光源從側(cè)面照射瞳孔，正常瞳孔應(yīng)縮小。眼球運(yùn)動(dòng)——囑患者頭部不動(dòng)，雙眼隨檢查者手指向各個(gè)方向移動(dòng)。②、臨床意義：動(dòng)眼神經(jīng)損害，臨床上表現(xiàn)為患側(cè)上瞼下垂，瞳孔散大，光反射及調(diào)節(jié)反射消失，眼球向內(nèi)、上、下方運(yùn)動(dòng)受限。動(dòng)眼神經(jīng)損害常見(jiàn)于顱高壓所致的顳葉鉤回疝形成時(shí)，此時(shí)患者神志喪失，眼球運(yùn)動(dòng)無(wú)法觀察，故臨床上瞳孔的觀察有十分重要的意義。瞳孔縮小可見(jiàn)于交感神經(jīng)麻痹。外展神經(jīng)麻痹時(shí)眼球外展受限或不能。（4）、第Ⅴ對(duì)（三叉神經(jīng)）①、檢查法：感覺(jué)——以針、棉簽以及盛有冷、熱水的試管分別測(cè)試面部三叉神經(jīng)分布區(qū)皮膚的痛覺(jué)、觸覺(jué)和溫度覺(jué)，注意內(nèi)外側(cè)對(duì)比，左右兩側(cè)對(duì)比。運(yùn)動(dòng)——觀察雙側(cè)顳肌及咬肌有無(wú)萎縮，然后以雙手觸按顳肌及咬肌，并作咀嚼動(dòng)作；作露齒動(dòng)作，以上下門(mén)齒的中縫線為標(biāo)準(zhǔn)，觀察張口時(shí)下頜有無(wú)偏斜。角膜反射——兩眼分別測(cè)試，囑患者向一側(cè)外上方注視，以捻成細(xì)束的棉絮輕觸對(duì)側(cè)角膜外緣，正常反應(yīng)為雙側(cè)的瞬目動(dòng)作。②、臨床意義：三叉神經(jīng)任何一支發(fā)生病變時(shí)，此支所支配區(qū)域皮膚感覺(jué)減退或消失，如眼支受損可出現(xiàn)角膜反射遲鈍或消失。偏側(cè)面部感覺(jué)減退并同側(cè)偏身感覺(jué)障礙時(shí)，病變常在雙側(cè)內(nèi)囊。腦干病變可引起交叉性感覺(jué)障礙、同側(cè)感覺(jué)障礙、對(duì)側(cè)感覺(jué)障礙，三叉神經(jīng)脊束核部分損害時(shí)，感覺(jué)障礙呈同側(cè)洋蔥皮樣分布，并有感覺(jué)分離（痛、溫覺(jué)消失，觸覺(jué)存在）；三叉神經(jīng)第3支運(yùn)動(dòng)神經(jīng)受損時(shí)，可出現(xiàn)同側(cè)咀嚼肌力弱或出現(xiàn)萎縮，張口時(shí)下頜偏向病側(cè)。（5）、第Ⅶ對(duì)（面神經(jīng)）①、檢查法：觀察患者面部表情肌及其運(yùn)動(dòng)是否對(duì)稱(chēng)，注意兩側(cè)額紋、眼裂、鼻唇溝是否對(duì)稱(chēng)。②、臨床意義：由于面神經(jīng)核上部（支配面上部肌肉）受雙側(cè)錐體束支配，核下部（支配面下部肌肉）只由對(duì)側(cè)錐體束支配，故面部表情肌癱瘓的表現(xiàn)不同，在臨床上有重要定位意義。（6）、第Ⅸ、Ⅹ、Ⅻ對(duì)（舌咽、迷走、舌下神經(jīng)）①、檢查法：注意患者發(fā)音是否清楚，有無(wú)聲嘶、失音，有無(wú)吞咽困難及進(jìn)食反嗆。②、臨床意義：此三對(duì)腦神經(jīng)發(fā)自延髓，在延髓損害時(shí)可以受累，出現(xiàn)聲嘶、吞咽困難。四、運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)（一）、肌營(yíng)養(yǎng)①、檢查法：注意肌肉有無(wú)萎縮和肥大，應(yīng)兩側(cè)對(duì)比。②、臨床意義：肌萎縮見(jiàn)于周?chē)园c瘓，多分布于肢體末端。中樞性癱瘓者少見(jiàn)，但可發(fā)生廢用性萎縮；肌肥大見(jiàn)于進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良癥。（二）、肌張力：肌張力(muscletone)是指靜息狀態(tài)下的肌肉緊張度，其實(shí)質(zhì)是一種牽張反射，即骨骼肌受到外力牽拉時(shí)產(chǎn)生的收縮反應(yīng)，這種收縮是通過(guò)反射中樞控制的。①、檢查法：囑患者充分放松，檢查者用手握其肌肉并體會(huì)其緊張程度，然后持患者的肢體作被動(dòng)屈伸運(yùn)動(dòng)并感受其阻力。②、臨床意義：肌張力增高：觸摸肌肉，堅(jiān)實(shí)感，伸屈肢體時(shí)阻力增加。肌張力降低：肌肉松軟，伸屈其肢體時(shí)阻力低，關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)范圍擴(kuò)大，見(jiàn)于周?chē)窠?jīng)炎、前角灰質(zhì)炎和小腦病變等。（三）、肌力：肌力(musclepower)是指肌肉運(yùn)動(dòng)時(shí)的最大收縮力。①、檢查法：檢查時(shí)令患者作肢體伸屈動(dòng)作，檢查者從相反方向給與阻力，測(cè)試被查者對(duì)阻力的克服力量，并注意兩側(cè)比較。②、臨床意義：不同程度的肌力減退可分別稱(chēng)為完全性癱瘓和不完全性癱瘓(輕癱)。四）、不自主運(yùn)動(dòng)不自主運(yùn)動(dòng)(abnormalmovements)是指患者意識(shí)清楚的情況下，隨意肌不自主收縮所產(chǎn)生的一些無(wú)目的的異常動(dòng)作，多為錐體外系損害的表現(xiàn)。1．震顫(tremor)為兩組拮抗肌交替收縮引起的不自主動(dòng)作2．舞蹈樣運(yùn)動(dòng)(ehoreicmovement)，為面部肌肉及肢體的快速、不規(guī)則、無(wú)目的、不對(duì)稱(chēng)的不自主運(yùn)動(dòng)。3．手足徐動(dòng)(athetosis)為手指或足趾的一種緩慢持續(xù)的伸展扭曲動(dòng)作，見(jiàn)于腦性癱瘓，肝豆?fàn)詈俗冃院湍X基底節(jié)變性。（五）共濟(jì)失調(diào)機(jī)體任一動(dòng)作的完成均依賴(lài)于某組肌群協(xié)調(diào)一致的運(yùn)動(dòng)，稱(chēng)共濟(jì)運(yùn)動(dòng)(coordination)。1．指鼻試驗(yàn)2．跟-膝-脛試驗(yàn)3．其他五、感覺(jué)系統(tǒng)檢查時(shí)，患者必須意識(shí)清晰，檢查前讓患者了解檢查的目的與方法，以取得充分合作。檢查時(shí)要注意左右側(cè)和遠(yuǎn)近端部位的差別。感覺(jué)功能檢查時(shí)注意患者需閉目，以避免主觀或暗示作用。(一)淺感覺(jué)檢查1．痛覺(jué)2．觸覺(jué)。3．溫度覺(jué)(二)深感覺(jué)檢查1．運(yùn)動(dòng)覺(jué)2．位置覺(jué)，3．震動(dòng)覺(jué)(三)復(fù)合感覺(jué)檢查復(fù)合感覺(jué)是大腦綜合分析的結(jié)果，也稱(chēng)皮質(zhì)感覺(jué)。1．皮膚定位覺(jué)2．兩點(diǎn)辨別覺(jué)3．實(shí)體覺(jué)。4．體表圖形覺(jué)六、反射神經(jīng)反射是由反射弧的形成而完成，反射弧包括感受器、傳入神經(jīng)元、中樞、傳出神經(jīng)元和效應(yīng)器等。(一)淺反射淺反射系刺激皮膚或粘膜引起的反應(yīng)。1．角膜反射2．腹壁反射3．提睪反射4．跖反射5．肛門(mén)反射(二)深反射刺激骨膜、肌腱經(jīng)深部感受器完成的反射稱(chēng)深反射，又稱(chēng)腱反射。檢查時(shí)患者要合作，肢體應(yīng)放松。檢查者叩擊力量要均等，兩側(cè)要對(duì)比。七、自主神經(jīng)功能檢查自主神經(jīng)可分為交感與副交感兩個(gè)系統(tǒng)，主要功能是調(diào)節(jié)內(nèi)臟、血管與腺體等活動(dòng)。大部分內(nèi)臟接受交感和副交感神經(jīng)纖維的雙重支配，在大腦皮質(zhì)的調(diào)節(jié)下，協(xié)調(diào)整個(gè)機(jī)體內(nèi)、外環(huán)境的平衡。臨床常用檢查方法有以下幾種。(一)眼心反射(二)臥立位試驗(yàn)(三)皮膚劃痕試驗(yàn)(四)豎毛反射(五)發(fā)汗試驗(yàn)(六)Valsalva動(dòng)作。(七)其他（鐘寧）血尿便三大常規(guī)報(bào)告分析血常規(guī)一.診斷前先看三大類(lèi):1、白細(xì)胞(WBC)系統(tǒng)2、紅細(xì)胞(RBC)系統(tǒng)3、血小板(PLT)情況分析:1.如果三項(xiàng)同時(shí)減少:考慮造血系統(tǒng)疾病如再生障礙性貧血,某種白血病等.2.白細(xì)胞指標(biāo)(1)白細(xì)胞總數(shù)升高A、粒細(xì)胞NEUT%>80%:見(jiàn)于細(xì)菌感染,術(shù)后,妊娠后期,車(chē)禍,骨折,大量失血前期,燒傷…B、中型細(xì)胞MID%>參考值見(jiàn)于:寄生蟲(chóng)感染,重金屬中毒,傳染性單核細(xì)胞增多癥,白血病等等.C、淋巴細(xì)胞LYM%>45%見(jiàn)于病毒感染,結(jié)核桿菌感染,淋巴系統(tǒng)白血?。?）白細(xì)胞總數(shù)減少：見(jiàn)于革蘭陰性桿菌感染、病毒感染、寄生蟲(chóng)感染等；某些血液病等。3.紅細(xì)胞指標(biāo)（1）血紅蛋白(Hb)增加見(jiàn)于真性紅細(xì)胞增多癥,血液濃縮等，減少見(jiàn)于各類(lèi)貧血(包括繼發(fā)性貧血)（2）紅細(xì)胞壓積(Hct)該指標(biāo)為臨床補(bǔ)液補(bǔ)血容量的重要計(jì)算指標(biāo)4.血小板指標(biāo)（1）血小板計(jì)數(shù)（2）血小板分布寬度（3）血小板平均體積（4）血小板比積尿液檢查主要用于：(1)協(xié)助診斷泌尿系統(tǒng)的各種疾病(2)用于泌尿系以外的其他系統(tǒng)疾病的診斷，(3)某些藥物的監(jiān)測(cè)，糞便常規(guī)檢驗(yàn)紅細(xì)胞●白細(xì)胞●膿球●寄生蟲(chóng)卵及幼蟲(chóng)●寄生蟲(chóng)成蟲(chóng)●脂肪滴隱血試驗(yàn)及其新進(jìn)展陽(yáng)性見(jiàn)于消化道出血，如消化道潰瘍、惡性腫瘤、腸結(jié)核、傷寒、鉤蟲(chóng)病等，假陽(yáng)性見(jiàn)于肉食、服用鐵劑者。消化道惡性腫瘤時(shí)，糞便隱血可持續(xù)陽(yáng)性，潰瘍病時(shí)呈間斷性陽(yáng)性。血生化檢驗(yàn)結(jié)果判讀肝功能結(jié)果的判讀ALT與AST主要分布在肝臟的肝細(xì)胞內(nèi)。肝細(xì)胞壞死時(shí)ALT和AST就會(huì)升高。急性肝炎和慢性肝炎和輕型,AST/ALT的比值＜1重型肝炎和慢性肝炎的中型和重型,表現(xiàn)出AST/ALT≥1肝硬化和肝癌患者，AST/ALT＞1，甚至＞2酒精性肝病的患者，AST的活性也常常大于ALT的活性。腎功能結(jié)果判讀腎功能報(bào)告項(xiàng)目測(cè)定值參考值尿素17.63↑↑1.7-8.3mol/L肌苷276.1↑40-120μmol/L尿酸420.5140-420μmol/L碳酸氫鹽測(cè)定19.1↓23-31mmol/Lβ-微球蛋白10.4↑0.1-3.0mg/L血清胱抑素C2.98↑<1.02mg/L判斷:腎功能受損,腎小管病變,腎小球病變血脂檢驗(yàn)?總膽固醇(CHOL)甘油三脂(TG)載脂蛋白A1(APOA1)載脂蛋白B(APOB)同型半胱氨酸(Hcy)總膽固醇(CHOL)測(cè)定臨床意義：增多：見(jiàn)于高脂血癥、動(dòng)脈粥樣硬化、糖尿病、腎病綜合征、甲狀腺功能減退、膽總管阻塞、高血壓（部分），以及攝入維生素A、維生素D、口服避孕藥等藥物。減少：見(jiàn)于低脂蛋白血癥、貧血、敗血癥、甲狀腺功能亢進(jìn)、肝病、嚴(yán)重感染、營(yíng)養(yǎng)不良、肺結(jié)核和晚期癌癥，以及攝入對(duì)氨基水楊酸、卡那霉素、肝素、維生素C等藥物。甘油三酯(TG)測(cè)定的臨床意義TG升高可見(jiàn)于以下疾?。海?）家庭性高TG血病，家庭性混合型高脂血癥。（2）繼發(fā)性疾病常見(jiàn)于：糖尿病、糖原累積癥、甲狀腺功能不足、腎病綜合征、妊娠等。（3）急性胰島炎高危狀態(tài)時(shí)，TG>11.3mmol/l(>1000mg/dl)。高血壓、腦血管病、冠心病、糖尿病、肥胖與高脂蛋白血癥常有家庭性集聚現(xiàn)象。單純的高tg血癥不是冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因子，只有伴以高TC、高LDL－c、低HDL－c時(shí)才有病理意義。電解質(zhì)檢驗(yàn)鉀離子增加：少尿、無(wú)尿時(shí)，攝入過(guò)多含鉀食物、飲料或藥物而伴有少尿、無(wú)尿時(shí)，組織缺氧，阿狄森氏病，溶血，組織創(chuàng)傷、壞死，大面積燒傷，大量?jī)?nèi)出血等。減少：嚴(yán)重嘔吐、腹瀉，腎小管性酸中毒，急性腎衰多尿期，醛固酮增多癥，皮質(zhì)醇增多癥，糖尿病酮癥酸中毒，低鉀性軟病(棉酚中毒)，慢性消耗性疾病，家族性周期性麻痹(低血鉀型)，應(yīng)用利尿劑、脫水劑或胰島素等。鈉離子增加：柯興綜合征，原發(fā)性醛固酮增多癥，ACTH瘤，腦外傷，腦血管意外，心衰，腎衰，肝硬變，嚴(yán)重失水，鈉攝入過(guò)多而腎功能不全等。減少：原發(fā)性或繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥，尿崩癥伴口渴中樞受損，糖尿病，稀釋性低鈉血癥，失鈉性失水等。氯離子增加：氯化物攝入過(guò)多，腎衰少尿期，換氣過(guò)度，堿中毒，尿路阻塞等。減少：稀釋性低鈉血癥，長(zhǎng)期應(yīng)用利尿劑、脫水劑，重癥糖尿病，劇烈嘔吐或腹瀉，腎衰多尿期等?？傗}(Ca)增加：甲狀旁腺功能亢進(jìn)(增生、腺瘤、腺癌、第三性)，多發(fā)性骨髓瘤，急性溶骨性病變，骨腫瘤，尿毒癥，阿狄森病，柯興綜合征，肢端肥大癥，維生素D中毒，非溶骨性惡性腫瘤，特發(fā)性高鈣血癥等血鈣降低：攝入不足或吸收不良；成骨作用增加；鈣吸收作用減少；腎臟疾病；其它：壞死性胰腺炎、妊娠、大量輸血。各種體液和積液的生化檢查分析腦脊液生化檢查?腦脊液生化常規(guī)檢查主要包括腦脊液葡萄糖、蛋白、氯化物定量三項(xiàng)內(nèi)容。[臨床意義]當(dāng)腦膜或腦實(shí)質(zhì)炎癥、腦腫瘤、腦出血或蛛網(wǎng)膜下腔有梗阻時(shí)，蛋白可見(jiàn)升高；細(xì)菌性腦膜炎或結(jié)核性腦膜炎時(shí)，氯化物含量減少，腦脊液蛋白升高；當(dāng)細(xì)菌性腦膜炎時(shí)，由于細(xì)菌分解葡萄糖可使腦脊液中葡萄糖含量降低。心電圖一、心電學(xué)的基本知識(shí)（一）心電產(chǎn)生的基本原理：心電圖就是利用心電圖機(jī)從體表記錄心臟每一心動(dòng)周期所產(chǎn)生電活動(dòng)變化的曲線圖形。（二）心電圖各波段的組成和命名1.心臟的特殊傳導(dǎo)系統(tǒng)：由竇房結(jié)、結(jié)間束、房間支、房室結(jié)、希氏束、束支及普肯耶纖維構(gòu)成。2.心電圖各波段組成及代表的意義（三）心電圖導(dǎo)聯(lián)體系：心電圖常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)的連接方法1.肢體導(dǎo)聯(lián)：（1）標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)（為雙極導(dǎo)聯(lián)）（2）加壓?jiǎn)螛O肢體導(dǎo)聯(lián)（為單極導(dǎo)聯(lián)）2.胸導(dǎo)聯(lián)（為單極導(dǎo)聯(lián)）第三篇：體格檢查骨科的體格檢查專(zhuān)科檢查應(yīng)注意下列各項(xiàng)：1.視診患肢所呈姿式、步態(tài)，有無(wú)跛行，是否扶拐等?；疾坑袩o(wú)皮下靜脈怒張、腫脹、瘀斑、瘢痕、色素沉著、竇道、分泌物及其性質(zhì)等。頭、頸、軀干、四肢是否對(duì)稱(chēng)，脊柱生理彎度有何改變，肢體有無(wú)旋轉(zhuǎn)、成角，各關(guān)節(jié)有無(wú)屈曲、內(nèi)收、外展、內(nèi)翻、外翻等畸形。并注意有無(wú)腫塊及肌肉有無(wú)萎縮（或肥大）、震顫及肢體末端血運(yùn)情況。2.觸診檢查壓痛部位、程度、范圍，患部有無(wú)異?；顒?dòng)或異常感覺(jué)，如骨摩擦感、捻發(fā)感、肌腱彈跳等。（新鮮骨折不故意做此檢查），肌肉張力如何。有無(wú)腫塊，并注意其大小、硬度、移動(dòng)度、波動(dòng)感、界限、局部皮膚溫度等，骨突點(diǎn)的標(biāo)志是否正常。3.叩診有無(wú)縱軸叩擊痛（傳導(dǎo)痛）。4.聽(tīng)診關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)有無(wú)異常響聲、骨傳導(dǎo)音異常。5.測(cè)量（1）肢體長(zhǎng)度測(cè)量時(shí)將雙側(cè)肢體放在對(duì)稱(chēng)位置以便對(duì)比。①上肢長(zhǎng)度：自肩峰至橈骨莖突尖端（或中指尖端）。其中自肩峰至肱骨外上髁為上臂長(zhǎng)度，外上髁至橈骨莖突為前臂長(zhǎng)度。②下肢長(zhǎng)度：自髂前上棘至內(nèi)踝頂點(diǎn)為下肢真性長(zhǎng)度，自臍至脛骨內(nèi)踝頂點(diǎn)為相對(duì)長(zhǎng)度。如測(cè)大腿長(zhǎng)度，則以膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙為起止點(diǎn)。（2）肢體周徑選擇肌肉萎縮或腫脹明顯之平面，測(cè)量其周徑，并量健側(cè)對(duì)稱(chēng)部位的周徑，分別記錄，以資對(duì)比。（3）肢體軸線測(cè)量①肘外翻：上肢伸直、前臂外旋后，測(cè)量前側(cè)上臂中線與前臂中線在肘部所形成向橈側(cè)偏斜的角度。②肘內(nèi)翻：上肢伸直，前臂外旋后，測(cè)量肘部向尺側(cè)偏斜的角度。③膝內(nèi)翻：下肢直立時(shí)，兩踝并攏，測(cè)量?jī)上ラg距離。④膝外翻：下肢直立時(shí)，兩膝并攏，測(cè)量?jī)蓚?cè)脛骨內(nèi)踝間距離。（4）關(guān)節(jié)活動(dòng)度測(cè)量觀測(cè)（目測(cè)或測(cè)量角器測(cè)量），并記錄被檢關(guān)節(jié)向各個(gè)方向的主動(dòng)與被動(dòng)運(yùn)動(dòng)的范圍與程度。每個(gè)關(guān)節(jié)從中立位到各方向運(yùn)動(dòng)所達(dá)之角度，并與健側(cè)對(duì)比，同時(shí)記錄。如關(guān)節(jié)在非功能位時(shí)，則應(yīng)測(cè)量在該位置的活動(dòng)幅度。6.神經(jīng)系統(tǒng)檢查詳見(jiàn)“周?chē)窠?jīng)損傷”。7.各關(guān)節(jié)特殊檢查（1）髖關(guān)節(jié)檢查：Thomas征：患者仰臥，病側(cè)下肢放平時(shí)腰前凸前增加；將健側(cè)髖與膝盡量屈曲，使腰部平貼在檢查臺(tái)上，患肢上能伸直平放于床面者為陽(yáng)性（檢查髖關(guān)節(jié)屈曲畸形）。記錄患肢髖關(guān)節(jié)屈曲于檢查臺(tái)所形成的角度?！?”字試驗(yàn)（Feber征）：仰臥位，檢查側(cè)髖膝關(guān)節(jié)呈屈曲關(guān)，并使髖關(guān)節(jié)外展外旋，小腿內(nèi)收狀，將足外踝置于對(duì)側(cè)膝上部，雙下肢呈“4”字或反“4”字。此時(shí)如果檢查者一手固定骨盆，另一手在屈曲之膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)向下加壓，使其放平。如誘發(fā)骶髂關(guān)節(jié)疼痛，則為陽(yáng)性。操作過(guò)程中，如膝部不能放平，則表示髖關(guān)節(jié)有疾病。（2）脊柱檢查頸椎及腰椎活動(dòng)的檢查：前后伸屈活動(dòng)、左右側(cè)活動(dòng)及左右旋轉(zhuǎn)活動(dòng)的范圍，有無(wú)疼痛（部位）。拾物試驗(yàn)：患者拾取地上物件時(shí)，僅屈膝、屈髖，而腰挺直不能彎曲者為陽(yáng)性（檢查脊柱有無(wú)彎曲運(yùn)動(dòng)障礙）。床邊試驗(yàn)（Gaenslen征）：患者仰臥靠床邊，健側(cè)髖與膝完全屈曲，并用兩前臂抱緊固定；檢查側(cè)下肢懸于床邊外下方，當(dāng)患側(cè)髖關(guān)節(jié)后伸時(shí)，引起該側(cè)骶髂關(guān)節(jié)部疼痛者為陽(yáng)性（檢查骶髂關(guān)節(jié)疾?。?。骨盆擠壓分離試驗(yàn)：患者仰臥，檢查時(shí)將兩手按壓患者骨盆髂前上棘處，向內(nèi)擠壓或向外分離，如引起骨盆部或骶髂關(guān)節(jié)部疼痛者為陽(yáng)性（檢查骨盆骨折與骶髂關(guān)節(jié)疾患，嚴(yán)重新鮮骨盆骨折傷員，忌用力試驗(yàn)）。直腿抬高試驗(yàn)（Lasegue征）：患者仰臥，兩下肢伸直，檢查者一手扶壓髕前，以保持膝關(guān)節(jié)于伸直位，另一手握住踝部將患肢逐漸抬高，在未達(dá)70°以前引起腰部及坐骨神經(jīng)徑路疼痛者為陽(yáng)性（檢查坐骨神經(jīng)痛）。記錄引起疼痛時(shí)的角度。第四篇：【經(jīng)驗(yàn)交流】神經(jīng)內(nèi)科隨筆(11)----淺談神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查的重要性和策略[精華]以我愚見(jiàn)，如果要把臨床神經(jīng)科分為“古典流派”和“現(xiàn)代流派”的話，神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查絕對(duì)是“古典流派”的核心技能，“古典流派”的醫(yī)生們依靠自己的語(yǔ)言、眼、手和簡(jiǎn)單工具（叩診錘、音叉、棉簽、大頭針等）對(duì)各種匪夷所思的神經(jīng)科疑難雜癥進(jìn)行體檢，獲取信息后再根據(jù)自己頭腦的分析得出定位診斷的信息并對(duì)定性診斷做出些許推測(cè)。在上一篇《神經(jīng)科病史詢問(wèn)中的乾坤》中已提到，神經(jīng)科疾病的診斷室一個(gè)遵循定向--定位--定性三部曲的連續(xù)假設(shè)過(guò)程，由病史提出定位和定性的初步假設(shè)，再由體格檢查進(jìn)一步驗(yàn)證定位診斷的假設(shè)，并指導(dǎo)進(jìn)行可能明確病變位置的輔助檢查措施（如影像或電生理）。這對(duì)于歷史上所有優(yōu)秀的臨床神經(jīng)科醫(yī)生來(lái)說(shuō)，嚴(yán)格完整的神經(jīng)系統(tǒng)查體是形成定位診斷的必須步驟和技能。時(shí)至今日，臨床神經(jīng)科已浸淫在現(xiàn)代科技技術(shù)的大背景下，我們?cè)谙硎芨鞣N現(xiàn)代診斷技術(shù)的優(yōu)越性時(shí)卻越來(lái)越忽略神經(jīng)科查體的作用和懷疑它的意義。雖然耗時(shí)耗財(cái)，但MRI、CT或肌電圖等技術(shù)所呈現(xiàn)出來(lái)的病變位置既直觀又客觀，診斷效率和同質(zhì)性似乎高于“古典流派”的“純手工純腦力”分析定位。乍一看這種現(xiàn)象的確是技術(shù)發(fā)展的大勢(shì)所趨，但仔細(xì)思考后不難發(fā)現(xiàn)，各種診斷技術(shù)不是憑空進(jìn)行的，其前提仍然是根據(jù)臨床病史和查體所提供的定位假設(shè)來(lái)指導(dǎo)進(jìn)行的，總不能給任何一個(gè)病人做一個(gè)“空泛全面”的套餐檢查吧。另外，病人的臨床癥狀和體征與診斷技術(shù)的檢查結(jié)果并非100%契合，可以有癥狀體征而診斷檢查都是陰性，也可以是檢查有問(wèn)題但病人沒(méi)有相應(yīng)的癥狀體征。由此可見(jiàn)，每一個(gè)神經(jīng)科醫(yī)生必須具有解釋臨床現(xiàn)象和檢查結(jié)果關(guān)聯(lián)的能力！培養(yǎng)這種能力的基礎(chǔ)是醫(yī)生必須熟悉神經(jīng)解剖和具備準(zhǔn)確識(shí)別癥狀和體征的技能，其中以體格檢查最為重要，也最需要培養(yǎng)和訓(xùn)練。體格檢查并不完全是一項(xiàng)客觀獲得臨床信息的手段，其中充滿諸多主觀因素：①受醫(yī)生檢查手法所限，手法不對(duì)獲得的體征就不可靠；②受醫(yī)生對(duì)體征的認(rèn)識(shí)所限，經(jīng)驗(yàn)少?zèng)]見(jiàn)過(guò)勢(shì)必影響醫(yī)生對(duì)體征的判斷；③查體可發(fā)現(xiàn)諸多矛盾體征，如何科學(xué)統(tǒng)一這些矛盾的體征具有相當(dāng)挑戰(zhàn)性；④醫(yī)生不具備豐富的神經(jīng)解剖學(xué)知識(shí)，以致不能對(duì)查體所得進(jìn)行科學(xué)分析，等于查了也白查。正是由于神經(jīng)科查體的專(zhuān)業(yè)性和復(fù)雜性，一般醫(yī)生短期難以掌握，除非長(zhǎng)期訓(xùn)練和應(yīng)用方能自如。這也在客觀上造成了醫(yī)生越來(lái)越依賴(lài)于輔助檢查而忽略自身的現(xiàn)象。在神經(jīng)科體格檢查中，在下有幾點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)與各位戰(zhàn)友共同探討：①必須訓(xùn)練正確的檢查手法，比如查三角肌肌力，將檢查著力點(diǎn)放在三角肌上或手腕上，由于力臂力矩的關(guān)系，所獲得的肌力非常不可靠；②知道正常的表現(xiàn)，熟悉異常的體征，比如Beevor征，要識(shí)別這個(gè)異常體征的前提是知道正常情況下如何，然后再學(xué)習(xí)陽(yáng)性的表現(xiàn)，可通過(guò)錄像或上級(jí)醫(yī)生確定過(guò)的病人進(jìn)行學(xué)習(xí)，再比如若連正常人的肌張力都沒(méi)有體會(huì)如何能辨別出病人的肌張力是高是低；③注意在同一個(gè)體進(jìn)行左右對(duì)比和上下比較，體征有時(shí)是靠不對(duì)稱(chēng)顯現(xiàn)出來(lái)的，比如腱反射，不要先評(píng)價(jià)病人的腱反射高還是低，因?yàn)閷?duì)于他以前的腱反射情況不清楚，不能直接下判斷，必須上下左右對(duì)比，一旦發(fā)現(xiàn)不對(duì)稱(chēng)，就可肯定其異常，否則腱反射活躍需借助病理征佐證為上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病變，或腱反射遲鈍需借助末梢型感覺(jué)異常佐證為周?chē)窠?jīng)??；④靈活理解體征的定義，有時(shí)即使沒(méi)有達(dá)到書(shū)本上的定義，但客觀是的確有異象仍可考慮為病變體征，比如一個(gè)病人左側(cè)Babinski征陰性（大腳趾足石屈），右側(cè)中性（不動(dòng)），出現(xiàn)明顯不對(duì)稱(chēng)，仍可視為相應(yīng)椎體束有損害；⑤不要把所有“賭注”壓在一個(gè)檢查手法上，比如查深感覺(jué)，患者音叉振動(dòng)覺(jué)似乎沒(méi)有問(wèn)題，但是否真的就正常呢？不一定，可能通過(guò)Romberg征又發(fā)現(xiàn)了其深感覺(jué)的異常，也就是說(shuō)一個(gè)功能障礙最好通過(guò)幾個(gè)檢查同時(shí)驗(yàn)證；⑥善用佐證法，比如查體時(shí)發(fā)現(xiàn)病人右鼻唇溝有點(diǎn)淺，但不肯定，怎么辦？同時(shí)查其右側(cè)肢體的肌力、快復(fù)輪替、腱反射和病理征，若發(fā)現(xiàn)其中任一異常，即可佐證患者右側(cè)鼻唇溝是淺的。⑦碰到矛盾的體征時(shí)先用“系統(tǒng)性”或“多發(fā)性”定位原則來(lái)歸納，如果仍不能“九九歸一”，則可考慮抓大放小，不要胡子眉毛一把抓，比如一個(gè)明顯周?chē)窠?jīng)病的病人劃出了一側(cè)病理征陽(yáng)性，如果從年齡、解剖和病理生理上都找不到關(guān)聯(lián)，寧肯放棄對(duì)病理征的分析，主歸為周?chē)窠?jīng)病病變?？傊窠?jīng)科查體不是一個(gè)簡(jiǎn)單機(jī)械的專(zhuān)業(yè)技能，其中充滿理性的知識(shí)（比如手法、神經(jīng)解剖、體征定義等）和智慧的決斷（比如體征互相佐證和系統(tǒng)分析等）。dxy第五篇：體格檢查證明體格檢查證明體格檢查證明體格檢查證明書(shū)暨動(dòng)力小船駕駛執(zhí)照(含測(cè)驗(yàn))核、換、補(bǔ)發(fā)申請(qǐng)書(shū)姓名Name出生年月日BirthDate年齡Age性別Sex最近六個(gè)月內(nèi)一吋脫帽半身相片駕照暨國(guó)民身分證統(tǒng)一編號(hào)IdCardN0出生地Birthplace駕照、申請(qǐng)類(lèi)別□自用private□營(yíng)業(yè)用Business□學(xué)習(xí)Apprentice□測(cè)驗(yàn)戶籍住址Address電話Tel.體格檢查原發(fā)照機(jī)關(guān)、日期身高體重耳聽(tīng)力左右耳疾HeightWeightEarsHearingLTRTDiseases眼視力左LT右RTEyesVisualAcuity矯正視力裸眼視力矯正視力裸眼視力有無(wú)色盲眼疾鼻咽喉齒ColorDef