經(jīng)皮椎體成形術(shù)

經(jīng)皮穿刺球囊擴(kuò)張椎體成形術(shù)(PKP)與經(jīng)皮椎體成形術(shù)（PVP）認(rèn)識(shí)治療原理經(jīng)皮椎體成形術(shù)是1984年由法國(guó)介入放射學(xué)家deramond和galibert最先提出的一種脊柱微創(chuàng)手術(shù)，不同于傳統(tǒng)脊柱釘棒固定，采用經(jīng)皮穿刺椎體后注射骨水泥治療，達(dá)到穩(wěn)固椎體的效果。適應(yīng)癥：1.椎體壓縮性骨折，尤其是骨質(zhì)疏松引起的胸腰段骨折。2.椎體轉(zhuǎn)移性腫瘤（溶骨性破壞）3.引起疼痛的癥狀的椎體血管瘤、多發(fā)骨髓瘤。4.Kummell病5.陳舊性椎體骨折疼痛6.高齡患者不能耐受開(kāi)放手術(shù)的多節(jié)段胸腰椎骨折。禁忌癥：1.絕對(duì)禁忌癥：椎管內(nèi)有神經(jīng)壓迫癥狀扁平椎（椎體壓縮嚴(yán)重）存在明顯脊柱不穩(wěn)?；顒?dòng)性感染，尤其是脊柱骨髓炎和硬膜外膿腫。未處理的出、凝血疾病。2.相對(duì)禁忌癥椎體后壁、側(cè)壁骨折不完整。有椎弓根破壞者。成骨性轉(zhuǎn)移瘤或椎管內(nèi)有軟組織腫塊椎體爆裂性骨折椎體骨折大于三個(gè)。椎體壓縮高度大于2/3椎體高度。PKP與PVP優(yōu)點(diǎn)：對(duì)于胸腰椎骨折病人可減少臥床時(shí)間，減輕腰背部疼痛。常規(guī)胸腰椎骨折保守治療需臥床休息6-8周。椎體成形術(shù)病人一般術(shù)后第二天腰背部疼痛不適明顯好轉(zhuǎn)，可腰圍保護(hù)下地活動(dòng)。PVP由于直接注入骨水泥不能將塌陷終板恢復(fù)，因而不能有效恢復(fù)椎體高度及改善椎體后凸畸形。PKP通過(guò)椎體內(nèi)耐高壓球囊擴(kuò)張并向上下終板擠壓被壓縮的骨折，將骨折椎體內(nèi)四周松質(zhì)骨向四周擠壓，通過(guò)透視向球囊內(nèi)注射造影劑，可非常清晰地觀察到球囊擴(kuò)張產(chǎn)生的支持椎體恢復(fù)高度，矯正后凸畸形全過(guò)程及效果。這一優(yōu)勢(shì)是PVP所不可比擬的。手術(shù)必要準(zhǔn)備1.完善術(shù)前檢查，特別注意:術(shù)前應(yīng)對(duì)病椎做薄層CT掃描，確定椎體后緣完整性。2.對(duì)于骨質(zhì)疏松患者，大多合并有其他臟器的內(nèi)科慢性疾病，部分患者針對(duì)這些疾病采用藥物治療（如皮質(zhì)類固醇、免疫抑制劑、華法林、阿司匹林等）藥物，術(shù)前需對(duì)身體狀況進(jìn)行評(píng)估。3.如行多節(jié)段手術(shù)治療，需考慮患者能否忍受俯臥時(shí)間。對(duì)于疼痛耐力差、無(wú)法良好配合的患者，特殊情況下可考慮全麻下手術(shù)。手術(shù)過(guò)程及器械體位：俯臥位，腹部墊空透視：標(biāo)準(zhǔn)椎體正位，側(cè)位，要求清晰顯示椎弓根投影。手術(shù)透視以及骨水泥、擴(kuò)張球囊及注射器等材料。X線機(jī)透視定位，調(diào)整至骨折椎體無(wú)“雙邊影”即椎體終板與X線完全平行而成為一線影，同時(shí)兩側(cè)椎弓根的形狀對(duì)稱，并與棘突的間距相同。手術(shù)定位穿刺點(diǎn)采用局部麻醉穿刺過(guò)程在透視正位上，由椎弓根投影的外上緣進(jìn)針，當(dāng)穿刺針到達(dá)椎弓根內(nèi)壁時(shí)，要求側(cè)位上深度到達(dá)椎體后緣。因此，一般穿刺角度在15-30度之間調(diào)整。穿刺過(guò)程中盡量避免破壞椎弓根內(nèi)側(cè)壁及下壁。內(nèi)側(cè)壁穿破可能損傷椎管內(nèi)組織。下壁穿破可損傷出口神經(jīng)根。穿刺過(guò)程穿刺針深度到達(dá)椎體后緣前5mm處停止前進(jìn)。放入鉸刀打開(kāi)球囊擴(kuò)張通道，為球囊擴(kuò)張及骨水泥灌注準(zhǔn)備。一般鉸刀擴(kuò)張深度距離椎體前緣5mm，邊進(jìn)邊透視，不能穿破椎體前緣。放入擴(kuò)張球囊時(shí)，球囊上遠(yuǎn)近兩個(gè)標(biāo)識(shí)點(diǎn)均在工作套管前段暴露。手術(shù)過(guò)程手術(shù)過(guò)程球囊擴(kuò)張注射骨水泥骨水泥不能過(guò)早混合。混合前需準(zhǔn)備好透視，注射套管和注射裝置。一般骨水泥在常溫下攪拌均勻后3-5分鐘，注射成牙膏狀手捏能拉絲即可注入椎體內(nèi)。過(guò)稀容易滲漏處椎體外，過(guò)濃稠會(huì)增加注射難度，注射后彌散不佳，手術(shù)后效果會(huì)受影響。由椎體前內(nèi)由前往后注射。一般在椎體四壁均勻擴(kuò)散最佳。注射是壓力不可過(guò)高。過(guò)度加壓骨水泥會(huì)沿后壁進(jìn)入椎管導(dǎo)致占位。注意：注射過(guò)程嚴(yán)密透視下進(jìn)行，如有滲漏情況，立即停止注射。注射結(jié)束后不能立即拔除工作套管，容易導(dǎo)致骨水泥拉絲處皮外，注射結(jié)束后輕輕轉(zhuǎn)動(dòng)注射管。骨水泥具有毒性反應(yīng)，灌注過(guò)程會(huì)產(chǎn)生高溫和揮發(fā)性氣體，有報(bào)告出現(xiàn)心率減慢血壓下降和心臟驟停的風(fēng)險(xiǎn)，注意術(shù)中密切觀察，及時(shí)處理。術(shù)后注意復(fù)查拍片和椎體二維CT掃描穿刺要領(lǐng)及一個(gè)穿刺不得當(dāng)?shù)那闆r！手術(shù)相關(guān)經(jīng)驗(yàn)穿刺體表定位較困難，可使用回形針?lè)旁谧倒队疤庉o助定位，減少操作者術(shù)中收到射線輻射。如有脊柱側(cè)彎，一般選擇椎體高度低的一側(cè)穿刺，擴(kuò)張，注射骨水泥，有利于矯正側(cè)彎畸形，穩(wěn)定脊柱解剖結(jié)構(gòu)。骨水泥可注射時(shí)間較短，如遇多節(jié)段注射時(shí)，為避免術(shù)中骨水泥過(guò)度凝固無(wú)法注射，可將骨水泥分成數(shù)兩至三份，兩種制劑沒(méi)混合不會(huì)產(chǎn)生凝固。如遇脊柱前壁破裂，可先于破裂附近注射少量骨水泥，讓骨水泥提早凝固封堵破口附近骨縫，后退注射管繼續(xù)注射，可減少滲漏風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)畢搬動(dòng)一般注射結(jié)束后俯臥休息10分鐘，然后保持脊柱水平位，局部不彎曲，不扭曲，回病房后仰臥4-6小時(shí)，以確保骨水泥充分凝固。如何選擇PVP和PKP臨床研究證實(shí)，PVP和PKP均能確切緩解患者的疼痛癥狀，骨質(zhì)疏松性的椎體壓縮性骨折疼痛緩解率達(dá)到90%，而腫瘤性椎體病變疼痛緩解率也在75%-90%之間，同時(shí)PVP和PKP均存在一些不足之處。到目前為止，還沒(méi)有明確的關(guān)于PV