住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)麻醉科專業(yè)教學(xué)查房實施指引（2024 年版）完整可編輯版

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)麻醉科專業(yè)教學(xué)查房實施指引（2024年版）住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)麻醉科專業(yè)教學(xué)查房是由指導(dǎo)醫(yī)師組織，圍繞真實手術(shù)患者的圍術(shù)期管理，以培養(yǎng)住院醫(yī)師術(shù)前訪視、麻醉方案制訂、臨床麻醉規(guī)范操作和管理思維、職業(yè)素養(yǎng)等勝任力為目標(biāo)的綜合性實踐教學(xué)活動。1目的通過教學(xué)互動，對手術(shù)患者的圍術(shù)期管理過程進(jìn)行剖析與學(xué)習(xí)，貫徹“以患者為中心”的醫(yī)療服務(wù)理念，培養(yǎng)住院醫(yī)師的核心勝任力。教學(xué)培養(yǎng)目標(biāo)包括：（1）概括疾病手術(shù)需求并設(shè)計麻醉方案；（2）評估麻醉相關(guān)風(fēng)險并制訂解決預(yù)案；（3）預(yù)測圍麻醉期轉(zhuǎn)歸并提出預(yù)防措施；（4）提出臨床問題并引導(dǎo)開展自主學(xué)習(xí)；（5）示范手術(shù)團(tuán)隊合作并體現(xiàn)人文關(guān)懷。2形式麻醉科專業(yè)教學(xué)查房是以真實手術(shù)患者圍術(shù)期管理過程為教學(xué)內(nèi)容，要求指導(dǎo)醫(yī)師、住院醫(yī)師、患者三方共同參與教學(xué)互動，促進(jìn)住院醫(yī)師從臨床案例診療中學(xué)習(xí)。通過指導(dǎo)醫(yī)師啟發(fā)與指導(dǎo)、針對相關(guān)臨床問題全程探討并學(xué)習(xí)的形式進(jìn)行。3組織安排麻醉科專業(yè)教學(xué)查房應(yīng)由麻醉科專業(yè)基地統(tǒng)籌安排，由具有豐富臨床經(jīng)驗的高年資主治醫(yī)師或高級職稱的指導(dǎo)醫(yī)師組織實施，從以下主要環(huán)節(jié)做好組織安排：按照培訓(xùn)細(xì)則要求，明確不同病種的麻醉學(xué)習(xí)要求；制訂教學(xué)查房計劃；確定參與人員、頻次及時間安排（至少每兩周一次）；開展對教學(xué)查房的評價與督導(dǎo)管理。4準(zhǔn)備工作4.1病例選擇（1）應(yīng)選擇麻醉科專業(yè)培訓(xùn)細(xì)則要求掌握的常見亞專業(yè)麻醉病例，也可選擇有代表性和有教學(xué)價值的?？坡樽聿±?。（2）所選擇的病例可處于術(shù)前階段，也可處于術(shù)后階段。病例應(yīng)由參加查房的住院醫(yī)師主要負(fù)責(zé)實施麻醉。（3）所選擇的病例應(yīng)病史清晰、診斷明確、相關(guān)輔助檢查資料完整；手術(shù)方式、麻醉方式基本確定，在圍術(shù)期麻醉管理中存在需要分析與思考的環(huán)節(jié)。（4）所選擇的患者病情穩(wěn)定，易于配合，避免影響正常診療過程。（5）應(yīng)提前與主管外科醫(yī)師及患者或家屬做好溝通并取得知情同意。4.2指導(dǎo)醫(yī)師的準(zhǔn)備（1）確定教學(xué)查房病例后，指導(dǎo)醫(yī)師應(yīng)查看患者，仔細(xì)查閱病歷，掌握病例信息。（2）圍繞患者目前病情特點及手術(shù)方式所需要的麻醉管理方案，結(jié)合參與查房的住院醫(yī)師情況確定本次教學(xué)查房的具體教學(xué)目標(biāo)、需要住院醫(yī)師拓展的知識點，以及教學(xué)過程中的重點和難點。（3）根據(jù)本次教學(xué)查房的教學(xué)目標(biāo)，設(shè)計討論的重點問題，并準(zhǔn)備相關(guān)的臨床和教學(xué)資料，包括參考文獻(xiàn)、研究數(shù)據(jù)或循證指南等。（4）在教學(xué)查房前應(yīng)與主管住院醫(yī)師進(jìn)行充分交流，包括病例資料的準(zhǔn)備、準(zhǔn)備討論的主要問題、其他住院醫(yī)師的分工、教學(xué)查房的整體安排等。（5）建議撰寫教學(xué)查房教案，主要包括教學(xué)對象、教學(xué)目標(biāo)、病例總結(jié)、查房流程、教學(xué)要求、時間安排、主要討論問題、教學(xué)重點和難點、自學(xué)問題、參考文獻(xiàn)等內(nèi)容。（6）建議根據(jù)教學(xué)設(shè)計制作課件，配合教學(xué)討論，呈現(xiàn)臨床資料和教學(xué)信息，如病例概括、輔助檢查信息、思維導(dǎo)圖、影像圖片、知識精要、圖片表格、英語詞匯、參考資料、自學(xué)問題等，但幻燈片數(shù)量不宜過多。4.3住院醫(yī)師的準(zhǔn)備（1）主管住院醫(yī)師負(fù)責(zé)準(zhǔn)備完整翔實的病歷資料，包括病史、體格檢查、輔助檢查、診療過程、手術(shù)方式等。參與教學(xué)查房的其他住院醫(yī)師亦應(yīng)了解相應(yīng)情況。（2）住院醫(yī)師應(yīng)對教學(xué)查房病例進(jìn)行認(rèn)真分析，總結(jié)病例特點，完成評估內(nèi)容。根據(jù)評估結(jié)果及手術(shù)方式，提出麻醉方式選擇及圍術(shù)期麻醉管理要點，制訂麻醉預(yù)案，初步完成術(shù)前訪視麻醉相關(guān)醫(yī)療文書。（3）根據(jù)患者的病情特點，思考需要討論的問題，如麻醉方式、手術(shù)體位、手術(shù)和麻醉對患者病理生理的影響、圍術(shù)期可能發(fā)生的情況等，進(jìn)行文獻(xiàn)檢索和閱讀，并思考處理方案。4.4其他準(zhǔn)備（1）地點準(zhǔn)備：麻醉科專業(yè)教學(xué)查房地點包括示教室和床旁。根據(jù)查房要求、教學(xué)人數(shù)，床旁教學(xué)可選擇病房、手術(shù)間、術(shù)后恢復(fù)室或麻醉后監(jiān)護(hù)病房等圍術(shù)期患者實際所處地點。床旁查房地點須配備一定的私密空間，避免無關(guān)人員在場。（2）應(yīng)提前準(zhǔn)備相應(yīng)的教學(xué)設(shè)備，如幻燈與影像資料播放設(shè)備、黑（白）板、必要的教具和模型等，如有條件，可在示教室內(nèi)接入電子病歷等信息系統(tǒng)，以便實時查閱臨床資料。（3）根據(jù)教學(xué)目標(biāo)準(zhǔn)備查房所需儀器設(shè)備，包括監(jiān)護(hù)儀、超聲儀、聽診器、消毒液、消毒物品、手套、手電筒等。5實施5.1麻醉科專業(yè)教學(xué)查房實施的總體介紹教學(xué)查房實施過程分為3個階段，分別在“示教室-床旁-示教室”完成，即教學(xué)查房三部曲，原則上時間控制在40～60分鐘。（1）查房準(zhǔn)備階段（示教室），5～10分鐘。（2）臨床信息采集和補充階段（床旁），10～15分鐘，主要包括患者臨床信息收集、體格檢查指導(dǎo)與醫(yī)患交流。（3）病例討論階段（示教室），25～35分鐘，主要包括病例討論與教學(xué)總結(jié)。5.2教學(xué)查房實施過程5.2.1查房準(zhǔn)備階段（示教室）（1）教學(xué)查房參與成員相互介紹。（2）介紹教學(xué)查房患者的基本信息與查房目標(biāo)。（3）宣布本次教學(xué)查房過程中的注意事項：①整個教學(xué)查房的流程與大致時間分配；②查房中住院醫(yī)師角色分配；③參與病例討論的發(fā)言規(guī)則（也可在討論環(huán)節(jié)前宣布）；④查房中關(guān)注院感防護(hù)要求、進(jìn)出查房地點與站位要求，醫(yī)患溝通、人文關(guān)懷與隱私保護(hù)等。5.2.2臨床信息采集階段（床旁）（1）查房床旁站位：站位要服從環(huán)境條件、病床設(shè)置、患者情況的實際狀態(tài)。（2）住院醫(yī)師脫稿匯報病史：匯報應(yīng)精煉，主要包括患者基本病史、實驗室檢查、診斷、診療措施，以及麻醉相關(guān)內(nèi)容，如有無合并癥及嚴(yán)重程度的評估、心肺功能評估、既往手術(shù)麻醉史及惡心嘔吐的風(fēng)險、麻醉分級等。特殊情況下可以在示教室完成。（3）病史信息核實與補充：指導(dǎo)醫(yī)師在聽取住院醫(yī)師匯報同時，應(yīng)關(guān)注患者信息的遺漏、錯誤或矛盾的內(nèi)容。然后通過補充問診的方式與患者核實，糾正這些信息，并示范問診技巧，也為后續(xù)病例討論做好信息準(zhǔn)確性的鋪墊。注意事項：此環(huán)節(jié)指導(dǎo)醫(yī)師需要示范問診技巧，也可由住院醫(yī)師詢問，指導(dǎo)醫(yī)師補充。為了提高效率，病歷審閱應(yīng)在教學(xué)查房實施前完成，床旁查房時通過病史核實，有目的地向住院醫(yī)師示范，起到教學(xué)效果。（4）體格檢查實施與示范：住院醫(yī)師應(yīng)結(jié)合患者病情進(jìn)行麻醉相關(guān)重點體格檢查，如困難氣道評估、簡易心肺功能評估、Allen's試驗、脊柱情況評估等，以考察住院醫(yī)師是否能夠針對性地發(fā)現(xiàn)與麻醉實施及管理相關(guān)的體征。注意事項：體格檢查過程中指導(dǎo)醫(yī)師要隨時密切觀察患者的感受和隱私保護(hù)。若患者感到不適，指導(dǎo)醫(yī)師可以隨時終止操作，但不宜在床旁直接指出住院醫(yī)師的操作錯誤，建議在示教室進(jìn)行反饋或探討。（5）床旁查房的收尾：指導(dǎo)醫(yī)師應(yīng)對病史匯報與體格檢查環(huán)節(jié)進(jìn)行扼要總結(jié)，在與患者交流中示范醫(yī)患溝通、人文關(guān)懷、健康宣教及“以患者為中心”的決策技巧。5.2.3病例討論階段（示教室）（1）對床旁查房過程總結(jié)：指導(dǎo)醫(yī)師對于病史匯報、麻醉相關(guān)病史采集與查體過程進(jìn)行點評與反饋，并對麻醉相關(guān)醫(yī)療文書的規(guī)范書寫提出改進(jìn)建議。（2）安排住院醫(yī)師對病例特點進(jìn)行歸納與總結(jié)。（3）指導(dǎo)醫(yī)師與住院醫(yī)師共同分析與解讀麻醉相關(guān)輔助檢查結(jié)果、討論圍術(shù)期麻醉管理方案，包括麻醉誘導(dǎo)、管理策略及其思路、術(shù)后隨訪的關(guān)鍵問題并制訂麻醉預(yù)案。（4）指導(dǎo)醫(yī)師在引導(dǎo)住院醫(yī)師制訂麻醉預(yù)案過程中，應(yīng)注意運用循證醫(yī)學(xué)觀點、“以患者為中心”理念，學(xué)習(xí)如何權(quán)衡利弊做出決策。（5）在病例討論中，可結(jié)合本病例適度涉及知識拓展及新進(jìn)展，引導(dǎo)住院醫(yī)師思考和自主學(xué)習(xí)。（6）指導(dǎo)醫(yī)師對教學(xué)查房整個過程進(jìn)行總結(jié)；呼應(yīng)教學(xué)目標(biāo)，評價住院醫(yī)師在本次教學(xué)查房中，是否達(dá)到預(yù)期教學(xué)目標(biāo)；提出課后學(xué)習(xí)問題并提供學(xué)習(xí)參考資料。（7）教學(xué)查房討論中注意事項：①整個討論過程中，應(yīng)鼓勵住院醫(yī)師充分發(fā)表觀點、相互提問與補充、促進(jìn)達(dá)成共識。②指導(dǎo)醫(yī)師要注意調(diào)動住院醫(yī)師積極參與討論，同時也要適時引導(dǎo)討論回歸主題，完成對預(yù)先設(shè)定教學(xué)目標(biāo)的學(xué)習(xí)。③利用好幻燈片，主要起到信息提示作用，也可與板書結(jié)合，引導(dǎo)病例討論，但切忌簡單做成小講課形式。④注意融入課程思政內(nèi)容。⑤合理對住院醫(yī)師開展分層教學(xué)，一般可讓低年資住院醫(yī)師負(fù)責(zé)常見手術(shù)麻醉的病史總結(jié)、提出初步麻醉方案，中高年資住院醫(yī)師負(fù)責(zé)補充圍術(shù)期臨床麻醉思維、管理策略及特殊事件處理預(yù)案。5.3查房結(jié)束后的復(fù)盤分析（1）由主管住院醫(yī)師完成麻醉后的總結(jié)記錄。主要內(nèi)容包括手術(shù)患者圍術(shù)期麻醉管理中的要點及處理策略，對預(yù)期和非預(yù)期的特殊情況記錄并分析原因。（2）指導(dǎo)醫(yī)師進(jìn)行修改總結(jié)后發(fā)給參與查房的住院醫(yī)師進(jìn)行學(xué)習(xí)。6其他說明本實施指引適用于全國各住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)麻醉科專業(yè)基地開展教學(xué)查房。在組織查房時，各麻醉科專業(yè)基地可根據(jù)本實施指引，結(jié)合本醫(yī)院及科室自身條件和特點，對查房形式的細(xì)節(jié)進(jìn)行調(diào)整安排。例如，若選擇在麻醉中、麻醉后進(jìn)行麻醉科專業(yè)教學(xué)查房，可結(jié)合本實施指引精神，參考國家相關(guān)指南調(diào)整查房具體形式，但必須涵蓋本實施指引基本要求的內(nèi)涵。7附件住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)麻醉科專業(yè)教學(xué)查房考核評分表（督導(dǎo)專家/同行評議使用）“以患者為中心”的醫(yī)療服務(wù)是指：由患者具體的健康需求和期望來引導(dǎo)醫(yī)療決策和服務(wù)質(zhì)量的評價?；颊吲c家屬是醫(yī)療人員決策過程的合作伙伴，積極鼓勵他們參加醫(yī)患共同決策。醫(yī)療人員不僅應(yīng)從臨床專業(yè)視角，更須考慮患者的情感、心理、信仰、社會及經(jīng)濟(jì)等需求，提供合理的治療方案。麻醉科教學(xué)查房實施指引編審小組：略住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)活動實施指引住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)麻醉科專業(yè)教學(xué)查房考核評分表（督導(dǎo)專家/同行評議使用）培訓(xùn)基地：專業(yè)基地/科室：指導(dǎo)醫(yī)師：□主任醫(yī)師□副主任醫(yī)師□主治醫(yī)師主管住院醫(yī)師：□住培第一年□住培第二年□住培第三年教學(xué)查房主題：患者病歷號：手術(shù)名稱：考核項目內(nèi)容要求滿分得分扣分原因查房準(zhǔn)備（20分）1.指導(dǎo)醫(yī)師準(zhǔn)備充分：資質(zhì)符合要求；教學(xué)查房所需教學(xué)資料準(zhǔn)備充分，將患者信息提前提供給住院醫(yī)師62.教學(xué)目標(biāo)明確，表達(dá)規(guī)范，教學(xué)查房時間分配合理，明確重點和難點63.選擇的病例適合，與患者提前交流，并取得患者及家屬知情同意44.教學(xué)查房的環(huán)境及設(shè)施符合要求，查體所需物品齊備4查房實施（50分）1.示教室中指導(dǎo)醫(yī)師與住院醫(yī)師相互介紹，指導(dǎo)醫(yī)師交代教學(xué)查房的目標(biāo)、流程和時間安排、要求與注意事項52.主管住院醫(yī)師脫稿匯報病例，內(nèi)容全面、條理清晰、重點突出；指導(dǎo)醫(yī)師床旁核實病史53.提出明確的重要臟器功能的檢測及麻醉?？撇轶w要求，指導(dǎo)醫(yī)師認(rèn)真觀察住院醫(yī)師實施過程并示范54.返回示教室，總結(jié)反饋床旁診療過程，指導(dǎo)麻醉醫(yī)療文書規(guī)范書寫55.熟練地引導(dǎo)住院醫(yī)師結(jié)合病史、體格檢查及輔助檢查，對患者進(jìn)行風(fēng)險評估，并列出評估依據(jù)56.結(jié)合術(shù)前評估，指導(dǎo)住院醫(yī)師分析圍術(shù)期麻醉及鎮(zhèn)痛管理的關(guān)鍵問題107.充分探討并引導(dǎo)住院醫(yī)師制訂具體的個體化麻醉預(yù)案，體現(xiàn)循證醫(yī)學(xué)及“以患者為中心”理念58.理論聯(lián)系實際病例，分析解釋難點問題，介紹麻醉醫(yī)學(xué)新進(jìn)展59.指導(dǎo)醫(yī)師總結(jié)與點評，回顧教學(xué)目標(biāo)的達(dá)成，提出課后學(xué)習(xí)問題，提供學(xué)習(xí)資料及參考文獻(xiàn)5查房技能（16分）1.概念準(zhǔn)確，邏輯性強，重點突出，難點講透，時間安排合理，教學(xué)應(yīng)變能力強42.能理論聯(lián)系實際病例，分層次地引導(dǎo)住院醫(yī)師開展查房與討論，適時歸納與總結(jié)43.始終圍繞教學(xué)查房病例開展教學(xué)與指導(dǎo)，培養(yǎng)住院醫(yī)師信息收集與診斷決策的臨床技能（若做成小講課，本項不得分）44.合理應(yīng)用白板和（或）多媒體教具，符合教學(xué)要求；教學(xué)中語言生動、專業(yè)、規(guī)范，合理教授專業(yè)英語詞匯4總體印象（14分）1.教學(xué)目標(biāo)明確，實施