2022IDSA耐藥革蘭氏陰性桿菌感染治療指南解讀

耐藥革蘭氏陰性桿菌感染治療指南解讀2022IDSA2022.7.15ESBL-E、CRE和DTR-銅綠假單胞菌感染一、簡(jiǎn)介V1.0:ESBL-E、CRE和DTR-銅綠假單胞菌感染的治療V2.0:AmpC-E、CRAB和嗜麥芽窄食單胞菌感染的治療ESBL-E、CRE和DTR-銅綠假單胞菌感染一、簡(jiǎn)介ESBL-E：產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶腸桿菌目CRE：耐碳青霉烯類腸桿菌目DTR-銅綠假單胞菌：難治性耐藥銅綠假單胞菌AmpC-E：產(chǎn)AmpCβ內(nèi)酰胺酶腸桿菌目CRAB：耐碳青霉烯類鮑曼不動(dòng)桿菌1.幾個(gè)概念ESBL-E、CRE和DTR-銅綠假單胞菌感染一、簡(jiǎn)介經(jīng)驗(yàn)性治療：應(yīng)以感染的可能來(lái)源、最可能的病原體、患者的疾病嚴(yán)重程度、以及其他患者個(gè)體化因素(如嚴(yán)重青霉素過(guò)敏、慢性腎病)為指導(dǎo)。2.治療管理既往六個(gè)月中微生物藥敏史既往30天內(nèi)抗菌藥物暴露史本地或本院微生物流行病學(xué)史，判斷最可能的病原體其他考慮因素：定植VS感染ESBL-E、CRE和DTR-銅綠假單胞菌感染一、簡(jiǎn)介治療療程：耐藥菌與敏感菌療程一般相同。2.治療管理膀胱炎：經(jīng)驗(yàn)性治療有效，后微生物培養(yǎng)藥敏顯示無(wú)效，可不更改方案，繼續(xù)用足療程其他感染：經(jīng)驗(yàn)性治療有效，后微生物培養(yǎng)藥敏顯示無(wú)效，重新計(jì)算療程其他因素：患者免疫狀態(tài)、感染源控制情況以及對(duì)治療的反應(yīng)ESBL-E、CRE和DTR-銅綠假單胞菌感染一、簡(jiǎn)介降階梯治療：2.治療管理口服藥物敏感患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定感染來(lái)源得到控制腸道功能正常ESBL-E、CRE和DTR-銅綠假單胞菌感染二、產(chǎn)ESBL腸桿菌超廣譜β-內(nèi)酰胺酶是使大多數(shù)青霉素類、頭孢菌素類和氨曲南失活的酶。通常對(duì)碳青霉烯類藥物敏感非β-內(nèi)酰胺類藥物不受ESBL影響大腸桿菌、肺炎克雷伯菌、產(chǎn)酸克雷伯菌和奇異變形桿菌中最常見(jiàn)頭孢曲松MIC≥2mcg/mL可推斷產(chǎn)ESBL，但有局限ESBL-E、CRE和DTR-銅綠假單胞菌感染首選方案：呋喃妥因和甲氧芐啶-磺胺甲惡唑1.非復(fù)雜性膀胱炎替代方案：阿莫西林-克拉維酸鹽、單劑量氨基糖苷類和口服磷霉素（大腸桿菌）不推薦頭霉素：頭孢西丁、頭孢替坦（結(jié)果矛盾，無(wú)法獲得最佳劑量）不推薦多西環(huán)素二、產(chǎn)ESBL腸桿菌喹諾酮類為何不是首選？ESBL-E、CRE和DTR-銅綠假單胞菌感染首選方案：厄他培南、美羅培南、亞胺培南西司他丁、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星或復(fù)方磺胺甲噁唑（可作降階梯）2.腎盂腎炎和cUTIs替代方案：一日一次氨基糖苷類（如Plazomicin）不推薦磷霉素、呋喃妥因，不推薦哌拉西林他唑巴坦（擔(dān)憂上行引起的血流感染控制不佳）不推薦頭孢吡肟（mic不準(zhǔn)確，臨床失敗可能性較高，q8h？）、頭霉素類磷霉素可作為大腸埃希菌前列腺炎替代方案二、產(chǎn)ESBL腸桿菌ESBL-E、CRE和DTR-銅綠假單胞菌感染首選方案：碳青霉烯類，降階梯：氟喹諾酮、復(fù)方磺胺甲噁唑3.非泌尿系感染即使敏感，不建議選用哌拉西林他唑巴坦（MIC不準(zhǔn)確，研究結(jié)果矛盾），頭孢吡肟（MIC不準(zhǔn)確，與碳青霉烯類沒(méi)有差異或更差）不推薦頭霉素類，高劑量高頻次療效較好（如頭孢西丁每天6g連續(xù)輸注）血流感染不建議降階梯為呋喃妥因、磷霉素、阿莫西林克拉維酸、多西環(huán)素及奧馬環(huán)素二、產(chǎn)ESBL腸桿菌ESBL-E、CRE和DTR-銅綠假單胞菌感染三、耐碳青霉烯類腸桿菌CRE:對(duì)至少一種碳青霉烯類抗生素耐藥或產(chǎn)生碳青霉烯酶的腸桿菌目成員。變形桿菌屬、摩根菌屬、普羅威登斯菌屬還需要對(duì)亞胺培南以外的至少一種碳青霉烯類耐藥才能稱為CRE。由一組具有多種潛在耐藥機(jī)制的異質(zhì)性病原體組成：產(chǎn)或不產(chǎn)碳青霉烯酶的病原體不產(chǎn)碳青霉烯酶的CRE可能是非碳青霉烯酶β-內(nèi)酰胺酶基因擴(kuò)增同時(shí)破壞外膜孔蛋白的結(jié)果肺炎克雷伯菌碳青霉烯酶(KPCs)-最常見(jiàn)，腸道菌產(chǎn)生。新德里金屬β-內(nèi)酰胺酶（NDMs）、維羅納整合子編碼的金屬β-內(nèi)酰胺酶(VIMs)、亞胺培南水解金屬β-內(nèi)酰胺酶(IMPs)和氧雜環(huán)戊烷酶(如OXA-48-like)碳青霉烯酶檢測(cè)對(duì)治療很重要CRE：產(chǎn)不同碳青霉烯酶菌株治療方案不同

（Carbapenem-resistantEnterobacterales,CRE）FrontCellInfectMicrobiol

2020;10:314我國(guó)臨床分離CRE中碳青霉烯酶分布特征（n=935）總體以KPC酶為主大腸埃希菌主要產(chǎn)NDM金屬酶肺炎克雷伯菌成人株主要產(chǎn)KPC酶兒童株產(chǎn)KPC、NDM和OXA-48型酶產(chǎn)KPC或OXA-48菌株頭孢他啶-阿維巴坦100%敏感產(chǎn)NDM菌株頭孢他啶-阿維巴坦100%耐藥KPC基因亞型每年發(fā)現(xiàn)的數(shù)量CRE：需檢測(cè)碳青霉烯酶并報(bào)告檢測(cè)方法結(jié)果報(bào)告結(jié)果解釋表型檢測(cè)A類絲氨酸碳青霉烯酶陽(yáng)性以KPC型碳青霉烯酶為主，該酶活性可被阿維巴坦抑制；產(chǎn)酶菌株通常僅對(duì)替加環(huán)素、多黏菌素或頭孢他啶-阿維巴坦敏感B類金屬β內(nèi)酰胺酶陽(yáng)性以NDM型金屬酶為主，該酶活性不能被阿維巴坦抑制；產(chǎn)酶菌株通常僅對(duì)替加環(huán)素和多黏菌素敏感，少數(shù)菌株對(duì)氨曲南敏感D類絲氨酸碳青霉烯酶陽(yáng)性以O(shè)XA-48型碳青霉烯酶為主（包括OXA-181和OXA-232），常見(jiàn)于兒童患者分離的肺炎克雷伯菌，該酶活性可被阿維巴坦抑制。產(chǎn)酶菌株通常僅對(duì)替加環(huán)素、多黏菌素或頭孢他啶-阿維巴坦敏感基因型檢測(cè)KPC、SME、IMI、NMC、

GESA類碳青霉烯酶，其活性可被阿維巴坦抑制，產(chǎn)酶菌株通常僅對(duì)替加環(huán)素、黏菌素、頭孢他啶-阿維巴坦敏感NDM、IMP、VIM、GIM、SPMB類金屬

內(nèi)酰胺酶，其活性不能被阿維巴坦抑制，產(chǎn)酶菌株通常僅對(duì)替加環(huán)素和多黏菌素敏感，少數(shù)菌株對(duì)氨曲南敏感OXA-48D類碳青霉烯酶，其活性可被阿維巴坦抑制。產(chǎn)酶菌株通常僅對(duì)替加環(huán)素、多黏菌素或頭孢他啶-阿維巴坦敏感腸桿菌目細(xì)菌碳青霉烯酶的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)和臨床報(bào)告規(guī)范專家共識(shí).中國(guó)感染與化療雜志2020;20(6):671-680.ESBL-E、CRE和DTR-銅綠假單胞菌感染三、耐碳青霉烯類腸桿菌1.非復(fù)雜性膀胱炎首選方案：環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、復(fù)方磺胺甲噁唑、呋喃妥因或單劑量氨基糖苷類（阿米卡星、plazomicin）厄他培南耐藥（mic≥2mcg/mL），美羅培南敏感（mic≤1mcg/mL），碳青霉烯酶檢測(cè)為陰性或無(wú)結(jié)果：美羅培南標(biāo)準(zhǔn)輸注首選藥物均無(wú)活性：頭孢他啶阿維巴坦、美羅培南法磞巴坦、亞胺培南西司他丁瑞來(lái)巴坦或頭孢地爾磷霉素僅限大腸埃希菌。粘菌素是最后選擇，多粘菌素B無(wú)效ESBL-E、CRE和DTR-銅綠假單胞菌感染三、耐碳青霉烯類腸桿菌首選方案：環(huán)丙沙星、左氧氟沙星或復(fù)方磺胺甲噁唑2.腎盂腎炎和cUTIs厄他培南耐藥（mic≥2mcg/mL），美羅培南敏感（mic≤1mcg/mL），碳青霉烯酶檢測(cè)為陰性或無(wú)結(jié)果：美羅培南-延長(zhǎng)輸注厄他培南和美羅培南均耐藥：頭孢他啶阿維巴坦、美羅培南法磞巴坦、亞胺培南西司他丁瑞來(lái)巴坦或頭孢地爾替代方案：一日一次氨基糖苷類（如阿米卡星、Plazomicin）ESBL-E、CRE和DTR-銅綠假單胞菌感染三、耐碳青霉烯類腸桿菌3.非泌尿系感染碳青霉烯酶檢測(cè)無(wú)結(jié)果或陰性，厄他培南耐藥但美羅培南敏感（mic≤1mcg/mL）：首選延長(zhǎng)輸注美羅培南厄他培南耐藥但美羅培南敏感替代藥物：頭孢他啶阿維巴坦（以保留碳青霉烯活性）不推薦美羅培南法磞巴坦或亞胺培南西司他丁瑞來(lái)巴坦ESBL-E、CRE和DTR-銅綠假單胞菌感染三、耐碳青霉烯類腸桿菌3.非泌尿系感染碳青霉烯酶檢測(cè)無(wú)結(jié)果或陰性，厄他培南和美羅培南（mic≥4mcg/mL）均耐藥：首選頭孢他啶阿維巴坦、美羅培南法磞巴坦或亞胺培南西司他丁瑞來(lái)巴坦，替代方案（不包括血流或尿路感染）：替加環(huán)素或eravacycline（伊拉瓦環(huán)素）12個(gè)月內(nèi)金屬β-內(nèi)酰胺酶流行地區(qū)或既往鑒定出金屬β-內(nèi)酰胺酶菌株，碳青霉烯酶檢測(cè)無(wú)結(jié)果時(shí)：首選頭孢他啶阿維巴坦+氨曲南或頭孢地爾無(wú)碳青霉烯酶產(chǎn)生ESBL-E、CRE和DTR-銅綠假單胞菌感染三、耐碳青霉烯類腸桿菌3.非泌尿系感染CRE，美羅培南耐藥（mic8-16mcg/mL）：延長(zhǎng)輸注美羅培南+多粘菌素或氨基糖苷類仍有效，但多粘菌素或氨基糖苷類相關(guān)死亡率和腎毒性增加，不推薦頭孢地爾對(duì)大多數(shù)CRE均有活性，最廣譜，但是為了金屬酶保留火種或用于非發(fā)酵G-桿菌，建議作為非產(chǎn)金屬酶的CRE的替代藥物ESBL-E、CRE和DTR-銅綠假單胞菌感染三、耐碳青霉烯類腸桿菌3.非泌尿系感染有碳青霉烯酶產(chǎn)生產(chǎn)KPC首選方案：美羅培南法磞巴坦1、頭孢他啶阿維巴坦2、或亞胺培南西司他丁瑞來(lái)巴坦3產(chǎn)金屬酶首選方案：頭孢他啶阿維巴坦+氨曲南（同時(shí)給藥）、頭孢地爾OXA-48樣酶首選方案：頭孢他啶阿維巴坦ESBL-E、CRE和DTR-銅綠假單胞菌感染三、耐碳青霉烯類腸桿菌3.耐藥性和其它方案以多粘菌素為基礎(chǔ)的方案：較首選方案臨床結(jié)局差，安全性差高劑量替加環(huán)素或eravacycline：CRE腹腔感染、皮膚或軟組織感染、骨髓炎和呼吸道感染β內(nèi)酰類耐藥或不可用目前的觀察性研究，β內(nèi)酰胺類藥物有活性，不推薦以新型β內(nèi)酰胺類的聯(lián)合療法ESBL-E、CRE和DTR-銅綠假單胞菌感染三、耐碳青霉烯類腸桿菌3.耐藥性和其它方案氨曲南：對(duì)NDM具有活性，ESBL、AmpC或OXA-48樣碳青霉烯酶可水解頭孢他啶阿維巴坦：較其它新型β-內(nèi)酰胺藥物更容易產(chǎn)生耐藥性，最常見(jiàn)blakpc突變。使用過(guò)程出現(xiàn)新發(fā)感染，換其它新β-內(nèi)酰胺美羅培南法磞巴坦和亞胺培南西司他丁瑞來(lái)巴坦：主要為膜通透性改變和外排泵產(chǎn)生頭孢地爾：鐵載體系統(tǒng)突變，AmpCβ內(nèi)酰胺酶的氨基酸變化和NDM表達(dá)增加ESBL-E、CRE和DTR-銅綠假單胞菌感染四、難治性銅綠假單胞菌MDR銅綠假單胞菌:對(duì)銅綠假單胞菌通常敏感的的抗菌藥物種類中，至少有一種不敏感：抗銅綠的青霉素類、頭孢菌素類、氟喹諾酮類、氨基糖苷類和碳青霉烯類DTR銅綠假單胞菌:對(duì)下列藥物均不敏感的銅綠假單胞菌：哌拉西林他唑巴坦、頭孢他啶、頭孢吡肟、氨曲南、美羅培南、亞胺培南西司他丁、環(huán)丙沙星和左氧氟沙星耐藥機(jī)制：最常見(jiàn)為外膜孔蛋白（OprD）表達(dá)減少、AmpC酶過(guò)度表達(dá)、外排泵增加以及PBP靶點(diǎn)突變，產(chǎn)碳青霉烯酶較少ESBL-E、CRE和DTR-銅綠假單胞菌感染四、難治性銅綠假單胞菌痰培養(yǎng)：銅綠假單胞菌ESBL-E、CRE和DTR-銅綠假單胞菌感染四、難治性銅綠假單胞菌1.MDR銅綠假單胞菌耐藥情況推薦用藥替代方案?jìng)渥ⅵ聝?nèi)酰胺類包括碳青霉烯類敏感時(shí)推薦優(yōu)先使用非碳青霉烯類β內(nèi)酰胺類抗菌藥物保護(hù)碳青霉烯類碳青霉烯類敏感其他β內(nèi)酰胺類敏感重復(fù)藥敏，高劑量延長(zhǎng)輸注敏感β內(nèi)酰胺類抗菌藥物敏感的新型β-內(nèi)酰胺類藥物OprD缺乏或表達(dá)少中度至重度感染或感染源控制不佳新型β-內(nèi)酰胺類ESBL-E、CRE和DTR-銅綠假單胞菌感染四、難治性銅綠假單胞菌2.DTR非復(fù)雜性膀胱炎首選方案：頭孢洛扎他唑巴坦、頭孢他啶阿維巴坦、亞胺培南西司他丁瑞來(lái)巴坦、頭孢地爾、單劑量氨基糖苷類替代藥物：粘菌素是最后選擇，多粘菌素B無(wú)效ESBL-E、CRE和DTR-銅綠假單胞菌感染四、難治性銅綠假單胞菌首選方案：頭孢洛扎他唑巴坦、頭孢他啶阿維巴坦、亞胺培南西司他丁瑞來(lái)巴坦、頭孢地爾3.腎盂腎炎和cUTIs替代方案：一日一次氨基糖苷類（如阿米卡星、Plazomicin）ESBL-E、CRE和DTR-銅綠假單胞菌感染四、難治性銅綠假單胞菌4.非泌尿系感染首選方案：頭孢洛扎他唑巴坦、頭孢他啶阿維巴坦、亞胺培南西司他丁瑞來(lái)巴坦替代方案：頭孢地爾ESBL-E、CRE和DTR-銅綠假單胞菌感染四、難治性銅綠假單胞菌5.治療注意事項(xiàng)單藥治療：藥敏提示一種一線抗菌藥物敏感時(shí)，推薦單藥治療，一線治療耐藥，推薦一線藥物聯(lián)合氨基糖苷類或多粘菌素B聯(lián)合用藥：一線治療耐藥，推薦一線藥物聯(lián)合氨基糖苷類或多粘菌素B，一線藥物選擇MIC靠近折點(diǎn)的抗菌藥物ESBL-E、CRE和DTR-銅綠假單胞菌感染四、難治性銅綠假單胞菌5.治療注意事項(xiàng)新型β內(nèi)酰胺治療DTR銅綠過(guò)程中感染新發(fā)或復(fù)發(fā)：需換用其他新型β內(nèi)酰胺藥物，同時(shí)頭孢洛扎他唑巴坦和頭孢他啶阿維巴坦較易產(chǎn)生耐藥，耐藥機(jī)制均主要為銅綠來(lái)源的AMPC酶變異霧化吸入抗菌藥物：不建議常規(guī)使用。隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)未顯示霧化抗菌藥物療效，且導(dǎo)致了支氣管收縮（約20%）。解釋：可能與無(wú)專門(mén)霧化劑型，導(dǎo)致濃度僅能達(dá)到肺泡上皮襯液，不能滲透進(jìn)入肺組織，且濃度分布不均ESBL-E、CRE和DTR-銅綠假單胞菌感染五、產(chǎn)AmpCβ-內(nèi)酰胺酶腸桿菌AmpCβ-內(nèi)酰胺酶:腸桿菌目和非發(fā)酵菌產(chǎn)生。腸桿菌目產(chǎn)AmpC酶機(jī)制：誘導(dǎo)耐藥：通過(guò)染色體編碼的ampC基因（如陰溝、粘質(zhì)沙、弗氏檸檬酸、銅綠等）引起的誘導(dǎo)性耐藥自發(fā)突變耐藥：染色體啟動(dòng)子和/或衰減子突變導(dǎo)致的非誘導(dǎo)性耐藥（如大腸、志賀、鮑曼）質(zhì)粒介導(dǎo)耐藥：質(zhì)粒編碼的ampC基因（如肺克、大腸、沙門(mén)）ESBL-E、CRE和DTR-銅綠假單胞菌感染五、產(chǎn)AmpCβ-內(nèi)酰胺酶腸桿菌1.誘導(dǎo)耐藥菌的常見(jiàn)菌具有中度到高度風(fēng)險(xiǎn)誘導(dǎo)AmpC酶常見(jiàn)細(xì)菌：陰溝腸桿菌、產(chǎn)氣克雷伯菌、弗氏檸檬酸桿菌具有低度風(fēng)險(xiǎn)誘導(dǎo)AmpC酶的常見(jiàn)細(xì)菌：粘質(zhì)沙雷菌、摩根摩根菌、普羅維登斯菌屬具有低度風(fēng)險(xiǎn)誘導(dǎo)AmpC酶的少見(jiàn)細(xì)菌：蜂房哈夫尼菌、摩根摩根菌、結(jié)腸炎耶爾森菌ESBL-E、CRE和DTR-銅綠假單胞菌感染五、產(chǎn)AmpCβ-內(nèi)酰胺酶腸桿菌2.誘導(dǎo)耐藥菌的抗菌藥物β內(nèi)酰胺類均具有誘導(dǎo)ampC酶的潛質(zhì)強(qiáng)效誘導(dǎo)劑：氨基青霉素（阿莫西林、氨芐西林）、窄譜頭孢（如頭孢一代）、頭霉素、亞胺培南較弱誘導(dǎo)劑：哌拉西林、頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢吡肟、氨曲南注：除了頭孢吡肟，對(duì)AmpC酶不穩(wěn)定ESBL-E、CRE和DTR-銅綠假單胞菌感染五、產(chǎn)AmpCβ-內(nèi)酰胺酶腸桿菌3.誘導(dǎo)耐藥菌的治療中高風(fēng)險(xiǎn)誘導(dǎo)菌不選擇頭孢曲松、頭孢他啶治療低風(fēng)險(xiǎn)誘導(dǎo)菌可根據(jù)藥敏選擇重癥感染時(shí)，均首選頭孢吡肟治療原則：ESBL-E、CRE和DTR-銅綠假單胞菌感染五、產(chǎn)AmpCβ-內(nèi)酰胺酶腸桿菌3.誘導(dǎo)耐藥菌的治療中高風(fēng)險(xiǎn)誘導(dǎo)AmpC酶細(xì)菌，頭孢吡肟MIC≤2mcg/ml：頭孢吡肟中高風(fēng)險(xiǎn)誘導(dǎo)AmpC酶細(xì)菌，頭孢吡肟MIC≥4mcg/ml，碳青霉烯類敏感：碳青霉烯類中高風(fēng)險(xiǎn)誘導(dǎo)AmpC酶細(xì)菌，頭孢曲松敏感：僅單純性膀胱炎時(shí)選擇頭孢曲松ESBL-E、CRE和DTR-銅綠假單胞菌感染五、產(chǎn)AmpCβ-內(nèi)酰胺酶腸桿菌3.誘導(dǎo)耐藥菌的治療中高風(fēng)險(xiǎn)誘導(dǎo)AmpC酶細(xì)菌，嚴(yán)重感染：不推薦哌拉西林他唑巴坦中高風(fēng)險(xiǎn)誘導(dǎo)AmpC酶細(xì)菌：阿維巴坦、瑞來(lái)巴坦、法磞巴坦抑制AmpC酶優(yōu)于他唑巴坦，但是不建議常規(guī)使用。頭孢洛扎他唑巴坦目前不明確。ESBL-E、CRE和DTR-銅綠假單胞菌感染五、產(chǎn)AmpCβ-內(nèi)酰胺酶腸桿菌3.誘導(dǎo)耐藥菌的治療中高風(fēng)險(xiǎn)誘導(dǎo)AmpC酶細(xì)菌，非β內(nèi)酰胺類：降階梯治療：推薦口服或靜脈的TMP-SMZ或氟喹諾酮類膀胱炎：呋喃妥因、TMP-SMZ或單次氨基糖苷類不推薦呋喃妥因、磷霉素、多西環(huán)素或阿莫西林克拉維酸鉀ESBL-E、CRE和DTR-銅綠假單胞菌感染六、耐碳青霉烯類不動(dòng)桿菌定植或感染：半污染標(biāo)本（呼吸道、傷口等），存在潛在宿主因素（如機(jī)械通氣、大面積燒傷）患者更難判斷耐藥性：半污染標(biāo)本（呼吸道、傷口等），存在潛在宿主因素（如機(jī)械通氣、大面積燒傷）患者更難判斷。對(duì)碳青霉烯類表現(xiàn)出耐藥，對(duì)其他類抗菌藥物也會(huì)產(chǎn)生耐藥1.耐碳青霉烯類不動(dòng)桿菌（CRAB）的管理ESBL-E、CRE和DTR-銅綠假單胞菌感染六、耐碳青霉烯類不動(dòng)桿菌耐藥機(jī)制：β內(nèi)酰胺類-OXA-24/40、OXA-23、絲氨酸碳青霉烯酶，金屬β內(nèi)酰胺酶；舒巴坦耐藥可能是PBP突變和β內(nèi)酰胺酶產(chǎn)生；氨基糖苷類-氨基糖苷類修飾酶或16SrRNA甲基轉(zhuǎn)移酶氟喹諾酮類-外排泵1.耐碳青霉烯類不動(dòng)桿菌（CRAB）的管理ESBL-E、CRE和DTR-銅綠假單胞菌感染六、耐碳青霉烯類不動(dòng)桿菌2.輕度CRAB的治療首選方案：氨芐西林舒巴坦（常規(guī)劑量舒巴坦6g/d，高劑量可能更有效，尤其是不敏感時(shí)），不敏感時(shí)還可聯(lián)合一種敏感抗菌藥物替代藥物：米諾環(huán)素(劑量為200mg，q12h，靜脈或口服)、高劑量替加環(huán)素、多粘菌素B(膀胱炎用粘菌素)或頭孢地爾ESBL-E、CRE和DTR-銅綠假單胞菌感染六、耐碳青霉烯類不動(dòng)桿菌3.中度至重度CRAB的治療首選方案：至少兩種抗菌藥物（最好是藥敏敏感），建議高劑量氨芐西林舒巴坦（舒巴坦2g,q6h/3g,q8h，持續(xù)4小時(shí)，即使不敏感）聯(lián)合米諾環(huán)素或替加環(huán)素，酌情再增加第三種抗菌藥物，如粘菌素（或多粘菌素B）或延長(zhǎng)輸注高劑量美羅培南（2g,q8h）或亞胺培南西司他丁鈉不建議聯(lián)合磷霉素或利福平或非霧化專用的抗菌藥物ESBL-E、CRE和DTR-銅綠假單胞菌感染六、耐碳青霉烯類不動(dòng)桿菌3.中