2021肌肉骨骼系統(tǒng)慢性疼痛專家共識(shí)(全文)

2021肌肉骨骼系統(tǒng)慢性疼痛專家共識(shí)（全文）??疼痛是繼呼吸、心跳、血壓、脈搏的第五大生命特征，是由強(qiáng)烈刺激（或稱為傷害性刺激）引起組織損傷而產(chǎn)生的不愉快的感覺[1]。慢性疼痛作為其中之一，國際疼痛學(xué)會(huì)（InternationalAssociationfortheStudyofPain,IASP）將其定義為“超過正常的組織愈合時(shí)間（一般為3個(gè)月）的疼痛”，或超過正常組織愈合后仍然存在的疼痛，原因可能包括創(chuàng)傷后、疾病相關(guān)性或特發(fā)性疼痛[2]。??慢性疼痛是一種復(fù)雜的疾病，是影響人群健康的最普遍問題之一[3,4]，中國慢性疼痛人數(shù)約1億，50％晚期糖尿病、75％晚期惡性腫瘤患者存在神經(jīng)損害性或頑固性疼痛。其他導(dǎo)致肌肉骨骼系統(tǒng)慢性疼痛原因有骨關(guān)節(jié)炎、骨壞死、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、慢性腰痛、手術(shù)后的疼痛等。慢性疼痛還可導(dǎo)致機(jī)體各器官系統(tǒng)功能紊亂、免疫系統(tǒng)受損、增加惡性疾病發(fā)生的可能，同時(shí)還導(dǎo)致或伴隨抑郁、焦慮、睡眠障礙。??肌肉骨骼系統(tǒng)慢性疼痛的治療包括藥物治療、物理治療、松弛療法、心理治療等，但是均不能達(dá)到令人非常滿意的效果[5]。國內(nèi)外對(duì)慢性疼痛認(rèn)識(shí)度、臨床實(shí)踐等存在一定的差異。因此，有必要制定完善、有效、規(guī)范化、基于生物－心理－社會(huì)學(xué)因素等學(xué)科的肌肉骨骼系統(tǒng)慢性疼痛管理共識(shí)，以更好地規(guī)范治療。??為更好推動(dòng)我國肌肉骨骼系統(tǒng)慢性疼痛管理的規(guī)范化，結(jié)合國內(nèi)骨科專家的建議及臨床證據(jù)制定本共識(shí)。其適用范圍為病房或門診中常見的骨科肌肉骨骼系統(tǒng)慢性疼痛的管理，按照ICD－11(InternationalClassificationofDiseases－11）命名。本共識(shí)為學(xué)術(shù)性建議，僅限于廣大醫(yī)師在臨床工作中指導(dǎo)肌肉骨骼系統(tǒng)慢性疼痛管理，不適用于強(qiáng)烈刺激所導(dǎo)致的急性疼痛。本共識(shí)不涉及對(duì)導(dǎo)致慢性疼痛的原發(fā)疾病的診斷和處理，實(shí)際應(yīng)用需參考患者及醫(yī)療的具體情況。??全文共分分為五個(gè)部分。分別是：??1肌肉骨骼系統(tǒng)慢性疼痛的流行病學(xué)??2肌肉骨骼系統(tǒng)慢性疼痛的危害??3肌肉骨骼系統(tǒng)慢性疼痛發(fā)生的病理生理機(jī)制及影響因素??4肌肉骨骼系統(tǒng)慢性疼痛的診斷與鑒別診斷??5肌肉骨骼系統(tǒng)慢性疼痛的治療??6.小結(jié)1、肌骨系統(tǒng)慢性疼痛的流行病學(xué)??流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示：慢性疼痛的整體患病率為24.9％，中國城市為8.91％（北京為例）。不同身體部位的慢性疼痛患病率也不盡相同。肌肉骨骼系統(tǒng)慢性疼痛也與社會(huì)經(jīng)濟(jì)相關(guān)，發(fā)達(dá)地區(qū)慢性疼痛患病率較高]。城市規(guī)模擴(kuò)大、人口增長以及勞動(dòng)市場(chǎng)的變化常伴隨20～29歲青年人群腰痛等慢性疼痛患病率的增長。慢性疼痛多發(fā)于40歲以上人群，60歲以上人群所占比例相對(duì)較高,30歲以下人群中慢性疼痛發(fā)病率也有增長趨勢(shì)；女性群體中慢性疼痛的發(fā)病率高于男性群體。??多種原因可造成肌肉骨骼系統(tǒng)慢性疼痛。疾病相關(guān)性疼痛包括截肢后的患肢痛、殘端神經(jīng)痛、外傷后損傷性神經(jīng)病理性疼痛、截癱后神經(jīng)痛、卒中后神經(jīng)痛、中樞性神經(jīng)痛、椎間盤源性疼痛等，這些疼痛性疾病均可造成慢性疼痛。外科手術(shù)后也可繼發(fā)肌肉骨骼系統(tǒng)慢性疼痛，例如：膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后慢性疼痛發(fā)生率10％～34％，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后慢性疼痛發(fā)生率7％～23％。2、肌骨慢性疼痛的危害??肌肉骨骼系統(tǒng)慢性疼痛是一種患病率高、疼痛持續(xù)時(shí)間長的疾病。長期受疼痛困擾會(huì)嚴(yán)重影響患者的健康和生活質(zhì)量，不僅給患者帶來極大的痛苦，還會(huì)導(dǎo)致人體各器官系統(tǒng)的功能紊亂。首先，肌肉骨骼系統(tǒng)慢性疼痛會(huì)導(dǎo)致自主神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂及心理障礙，如睡眠障礙、抑郁、焦慮、情緒緊張、心慌易汗等；其次，會(huì)導(dǎo)致消化系統(tǒng)功能紊亂，造成患者食欲下降、惡心嘔吐、逐漸消瘦，進(jìn)一步發(fā)展導(dǎo)致循環(huán)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)以及免疫系統(tǒng)等多系統(tǒng)、多器官的功能紊亂，最終使免疫系統(tǒng)受損、增加惡性疾病發(fā)生概率。此外，肌肉骨骼系統(tǒng)長期慢性疼痛可導(dǎo)致肢體活動(dòng)受限、血小板黏附功能增強(qiáng)、纖溶功能增加，從而導(dǎo)致血液高凝、血栓形成風(fēng)險(xiǎn)增高，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。??肌肉骨骼系統(tǒng)慢性疼痛不僅給患者自身帶來長期嚴(yán)重的危害，同時(shí)給患者帶來長期的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。治療慢性疼痛需要花費(fèi)大量的醫(yī)療資源，給社會(huì)造成巨大損失。因此，有人把慢性疼痛比喻為一種“不死的癌癥”。另一方面，慢性疼痛的主要人群為中老年人，其肝腎儲(chǔ)備能力下降，長期使用鎮(zhèn)痛藥有誘發(fā)心肺、免疫、消化系統(tǒng)疾病的風(fēng)險(xiǎn)。3、肌骨慢性疼痛的發(fā)生機(jī)制及影響因素??3.1肌肉骨骼系統(tǒng)慢性疼痛的發(fā)生機(jī)制??疼痛按發(fā)生機(jī)制通?？煞譃閭Ω惺苄蕴弁春蜕窠?jīng)病理性疼痛。傷害感受性疼痛與機(jī)體損傷和炎癥反應(yīng)有關(guān)；神經(jīng)病理性疼痛與機(jī)體神經(jīng)損傷、痛覺系統(tǒng)的外周敏化和中樞敏化有關(guān)。慢性疼痛常常兩種疼痛并存，稱為混合性疼痛。肌肉骨骼系統(tǒng)慢性疼痛可能的發(fā)生機(jī)制如下：??3.1.1炎性反應(yīng)：??機(jī)體受到傷害刺激后，局部和全身促炎癥因子水平升高導(dǎo)致外周疼痛感受器敏化，激活初級(jí)傳入神經(jīng)纖維合并異常放電增加導(dǎo)致疼痛。??3.1.2纖維化：??局部損傷引起炎性反應(yīng)導(dǎo)致纖維化瘢痕形成，瘢痕攣縮牽拉、神經(jīng)組織和痛覺感受器形成進(jìn)一步損傷造成疼痛惡性循環(huán)。??3.1.3外周敏化和中樞敏化：??炎癥或損傷導(dǎo)致組織內(nèi)炎癥介質(zhì)釋放伴有傷害性感受器閾值的降低稱為外周敏化。外周敏化反映了信號(hào)傳導(dǎo)通道的閾值、動(dòng)力學(xué)及膜興奮性的改變。這些改變提示外周傷害性感受器傳導(dǎo)通道的直接激活，自體敏化的產(chǎn)生，以及對(duì)刺激物如炎性介質(zhì)的敏感化[16]。??脊髓背角傷害性突觸信息傳遞增強(qiáng)可直接導(dǎo)致痛覺敏感，這種現(xiàn)象稱為中樞敏化。強(qiáng)刺激從感受器傳入脊髓引起痛感覺，這種痛感覺隨傷害性刺激的存在而持續(xù)，且強(qiáng)刺激傳入可對(duì)脊髓背角感覺形成過程進(jìn)行活性依賴的功能性調(diào)節(jié)，導(dǎo)致疼痛長時(shí)間持續(xù)增強(qiáng)，甚至在外周傷害性刺激去除的情況下，脊髓中樞仍然對(duì)來自外周的刺激產(chǎn)生過度反應(yīng)，即中樞敏化[17]。外周傷害性感受器的傳入激發(fā)神經(jīng)元興奮性增加，釋放興奮性氨基酸和神經(jīng)肽類神經(jīng)遞質(zhì)，作用于脊髓神經(jīng)元突觸后受體，突觸后受體的激活引起細(xì)胞膜特性改變和細(xì)胞內(nèi)信號(hào)傳導(dǎo)級(jí)聯(lián)反應(yīng)。??研究認(rèn)為，外周敏化和中樞敏化的機(jī)制是神經(jīng)損傷和強(qiáng)烈應(yīng)激性刺激，如腫瘤侵犯神經(jīng)、反復(fù)μ－受體激活（長期使用阿片類藥物）等，激活一些在神經(jīng)發(fā)育過程中起關(guān)鍵作用、但在成熟的神經(jīng)系統(tǒng)并不再發(fā)揮作用的因子，這些因子在慢性疼痛的發(fā)生發(fā)展過程中發(fā)揮著至關(guān)重要的作用[18,19]。??3.2肌肉骨骼系統(tǒng)慢性疼痛的影響因素??肌肉骨骼系統(tǒng)慢性疼痛的發(fā)生與生活習(xí)慣、職業(yè)因素及慢性疾病史相關(guān)。研究表明，農(nóng)民、工人、與電腦操作相關(guān)的職業(yè)人群易患慢性疼痛[22,23]。女性人群、吸煙者、已婚常預(yù)示更高的腰痛患病率，吸煙、飲酒則能增加患纖維肌痛的可能[20,21]，肥胖患者有更高的慢性膝痛患病率[7]，糖尿病、高血壓病等慢性病則與非神經(jīng)性慢性疼痛相關(guān)[12]。??此外，慢性疼痛與精神疾病相關(guān)。現(xiàn)已知肌肉骨骼系統(tǒng)慢性疼痛和抑郁、焦慮、失眠等精神心理系統(tǒng)有明確的相關(guān)性[24,25]。一項(xiàng)在北京城區(qū)的調(diào)查顯示，肌肉骨骼系統(tǒng)慢性疼痛在抑郁癥患者中的患病率為41.01％，在重度抑郁癥患者中的患病率高達(dá)64.20％，而非抑郁人群中則為34.19％[7]。德國的一項(xiàng)研究表明，與非合并抑郁癥患者比較，抑郁癥患者中神經(jīng)性慢性疼痛的患病率更高（6倍）[12]。??綜上，慢性疼痛是一種生物因素、心理因素與社會(huì)因素綜合交織導(dǎo)致的一種病理性損害結(jié)果。4、肌骨慢性疼痛的診斷與鑒別診斷??4.1肌肉骨骼系統(tǒng)慢性疼痛的診斷??4.1.1病史：??重點(diǎn)了解疼痛部位（局限性或廣泛性）、突發(fā)因素、緩解因素等。疼痛圖由患者完成，是目前國際上采用的能確定疼痛部位的最佳方法（圖1）。??在詢問病史的同時(shí)需要特別關(guān)注可促使發(fā)展成慢性疼痛的急性疼痛史的特征：(1)背痛伴腰部前屈受限；(2)神經(jīng)系統(tǒng)檢查異常；(3)非局限性疼痛；(4)隱匿性起?。?5)放射至下肢的背痛。??同時(shí)還需要仔細(xì)查詢患者病史中可導(dǎo)致慢性疼痛形成的因素：(1)女性；(2)外傷或慢性疼痛個(gè)人史、家族史；(3)共患情感障礙或心理困擾；(4)缺乏社會(huì)支持；(5)對(duì)工作不滿意；(6)使用尼古??；(7)遺傳因素，會(huì)增加偏頭痛和纖維肌痛的易感性；(8)高危職業(yè)，如醫(yī)護(hù)專業(yè)人員、重體力勞動(dòng)者、汽車修理工等。??4.1.2體格檢查：??可明確慢性疼痛性殘障的具體影響，有助于制定康復(fù)計(jì)劃。局部疼痛采用肌肉和軟組織（肌筋膜性疼痛）、關(guān)節(jié)（肌肉骨骼痛）和神經(jīng)（神經(jīng)病理性疼痛）體格檢查進(jìn)行評(píng)估，以確定是否需要進(jìn)一步檢查來確定診斷、分類。廣泛性疼痛可能與各種系統(tǒng)性疾病同時(shí)存在。對(duì)無伴隨系統(tǒng)性疾病的疼痛，要仔細(xì)檢查區(qū)分廣泛性肌筋膜性疼痛與纖維肌痛。??4.1.3影像學(xué)檢查：??肌肉骨骼性/機(jī)械性疼痛相關(guān)關(guān)節(jié)活動(dòng)受限患者應(yīng)進(jìn)行X線檢查，幫助鑒別骨關(guān)節(jié)炎（骨贅和軟骨磨損）與類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（軟骨侵蝕和炎性改變）、骨折、腫瘤、強(qiáng)直性脊柱炎及骨質(zhì)疏松性骨折等。懷疑神經(jīng)根病變或神經(jīng)叢病變、或出現(xiàn)新發(fā)頭痛則需要做MRI檢查。??4.1.4其他輔助檢查：??懷疑神經(jīng)病理性損害的患者需行肌電圖和神經(jīng)傳導(dǎo)速度等檢測(cè)。??4.1.5精神狀態(tài)評(píng)估：??慢性疼痛患者常伴有不同程度的焦慮或抑郁，應(yīng)對(duì)此類患者進(jìn)行心理及精神狀態(tài)評(píng)估。目前國際上普遍主張多種方法聯(lián)合、盡可能全面深入了解患者的精神狀態(tài)。疼痛發(fā)展過程變化問卷（painstagesofchangequestionnaire,PSOCQ）是近年來建立的較為全面且最常采用的心理學(xué)評(píng)估方法。??圖1患者應(yīng)使用下列符號(hào)，在所有疼痛區(qū)域畫上陰影，完成疼痛圖，以確定疼痛是局限性還是廣泛性（/////=疼痛；:::::=麻木；***=灼痛或接觸過敏??4.2肌肉骨骼系統(tǒng)慢性疼痛的鑒別診斷??肌肉骨骼系統(tǒng)慢性疼痛除需要排除器質(zhì)性病變外，還需與以下精神、心理性疾病相鑒別。??4.2.1抑郁癥：??疼痛僅僅是抑郁癥的軀體癥狀之一，可同時(shí)存在軀體其他癥狀或植物神經(jīng)癥狀如精神運(yùn)動(dòng)遲滯、睡眠障礙、食欲障礙、興趣缺失、乏力、晝夜生理節(jié)律改變。因?yàn)榭挂钟糁委煂?duì)某些無抑郁表現(xiàn)的慢性疼痛患者可能有效，所以采用抗抑郁治療結(jié)果評(píng)估診斷并不準(zhǔn)確。??4.2.2精神分裂癥：??精神分裂癥的疼痛表現(xiàn)較為特殊，通常具有妄想性質(zhì)，稱為妄想性疼痛。檢查?？砂l(fā)現(xiàn)其特征性癥狀，抗精神藥物治療有效。??4.2.3疼痛傾向性人格：??有明顯的罪惡感，常以疼痛作為贖罪的一種方式。此類患者可能經(jīng)歷過重大的不幸，強(qiáng)烈的攻擊動(dòng)機(jī)無從發(fā)泄，自愿接受不必要的有痛苦的手術(shù)或治療，普通疼痛治療常無效。??4.2.4焦慮癥：??部分患者疼痛反復(fù)發(fā)作與焦慮有關(guān)。特征性表現(xiàn)是由胸壁肌肉或純心理機(jī)制引起的胸痛。這種胸痛不同于心絞痛，休息后癥狀猶存，無心臟疾病證據(jù)。疼痛發(fā)生與誘因無關(guān)。??4.2.5疑病癥：??有一定個(gè)性作為起病基礎(chǔ)，以疑病性煩惱和疑病性感覺異常為主要表現(xiàn)。??4.3肌肉骨骼系統(tǒng)慢性疼痛的臨床分類??參考國際疼痛學(xué)會(huì)對(duì)ICD－11版肌肉骨骼系統(tǒng)慢性疼痛分類的修訂與系統(tǒng)化分類，將肌肉骨骼系統(tǒng)慢性疼痛分為慢性原發(fā)性非手術(shù)肌肉骨骼疼痛、慢性繼發(fā)性非手術(shù)肌肉骨骼疼痛和慢性手術(shù)后肌肉骨骼疼痛。??慢性原發(fā)性非手術(shù)肌肉骨骼疼痛又進(jìn)一步分為：(1)慢性原發(fā)性頸痛；(2)慢性原發(fā)性胸痛；(3)慢性原發(fā)性腰痛；(4)慢性原發(fā)性肢體痛。??慢性繼發(fā)性非手術(shù)肌肉骨骼疼痛又進(jìn)一步分為：