兒科常見出血性疾病及其凝血檢查特點(diǎn)

關(guān)于兒科常見出血性疾病及其凝血檢查特點(diǎn)第1頁，共33頁，編輯于2022年，星期四在這之前,我們有必要回顧一下正常的凝血及抗凝機(jī)制······第2頁,共33頁,編輯于2022年,星期四生理性止血的基本過程1、血管收縮2、血小板血栓形成3.血液凝固血液凝固是由凝血因子按一定順序相繼激活而生成的凝血酶最終使纖維蛋白原變?yōu)槔w維蛋白的過程。因此，凝血過程可分為凝血酶原酶復(fù)合物的形成、凝血酶原的激活和纖維蛋白的生成三個(gè)基本步驟。凝血機(jī)制第3頁,共33頁,編輯于2022年,星期四內(nèi)源性凝血途徑12kpk,1211910外源性凝血途徑3,257910膠原等帶負(fù)電荷表面組織損傷釋放組織因子（Ⅲ因子）激肽釋放酶蛋白質(zhì)部分磷脂部分ⅦⅩⅡⅪⅩⅡaⅨa-Ca2+-Ⅷ凝血酶ⅨaⅩaⅩⅡaⅩa-Ca2+-ⅤⅪⅡⅪⅡaⅨⅦCa2＋Ⅶ－Ca2+－蛋白質(zhì)部分磷脂部分Ⅺa血小板PF3PF3磷脂X凝血酶原纖維蛋白原凝血酶A肽、B肽纖維蛋白單體可溶性纖維蛋白聚合體Ca2+不溶性纖維蛋白聚合體

作用轉(zhuǎn)變復(fù)合物Ⅶa

凝血機(jī)理Ca2+第4頁,共33頁,編輯于2022年,星期四凝血是一系列酶促反應(yīng)，可歸納為：1、一種結(jié)局2、二條途徑3、三項(xiàng)要素4.四組（14個(gè)凝血）因子

第5頁,共33頁,編輯于2022年,星期四一:抗凝系統(tǒng)細(xì)胞抗凝:單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)，肝細(xì)胞體液抗凝:抗凝血酶（AT）蛋白C系統(tǒng):PC，PS，APC組織因子途徑抑制物:TFPI其它抗凝蛋白:α2–M，α1-AT抗凝機(jī)制

第6頁,共33頁,編輯于2022年,星期四

纖溶酶纖溶酶纖溶酶纖溶激活酶UK,SK,Thrombin纖溶酶原纖溶酶Plasmin纖維蛋白纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP）——多種肽鏈碎片，如X、Y、D，A、B.C，E、D-dimer纖維蛋白原片段X片段Y片段E纖維蛋白小分子多肽片段D片段DA、B.C二、纖溶系統(tǒng)1、抗凝血酶作用2、和纖維蛋白單體結(jié)合，從而抑制了纖維蛋白的聚合3、抑制血小板的粘附和聚集功能4.抑制Ⅺa活化Ⅸ因子作用。

第7頁,共33頁,編輯于2022年,星期四凝血四項(xiàng)凝血酶原時(shí)間（PT）活化部分凝血酶原時(shí)間(APTT)凝血酶時(shí)間(TT)纖維蛋白原(Fg)第8頁,共33頁,編輯于2022年,星期四★1.血漿凝血酶原

（Prothrombintime,PT）[原理]

組織因子(兔腦、胎盤、肺組織浸液)Ca2+

血漿[參考值]

11-13s

第9頁,共33頁,編輯于2022年,星期四[意義]為外源性途徑的篩選試驗(yàn)延長(zhǎng):PT延長(zhǎng)主要見于I、II、VII、V、X因子減少，如肝病、DIC等1．因子II、V、VII、X單獨(dú)或聯(lián)合缺乏2．嚴(yán)重纖維蛋白原降低（尤其<1g/L時(shí)）3．Vitk缺乏癥、嚴(yán)重肝病4．纖溶亢進(jìn)（如DIC后期）5．循環(huán)中抗凝物質(zhì)增加，如SLE6．口服抗凝劑的首選監(jiān)測(cè)指標(biāo):INR2-3第10頁,共33頁,編輯于2022年,星期四縮短:

高凝狀態(tài)（hypercoagulationstate）第11頁,共33頁,編輯于2022年,星期四

[原理]

XII因子活化劑

Ca2+、磷脂（替代PF3）

血漿

[參考值]

30-45秒（或與正常對(duì)照相差5秒以內(nèi)）

>正常對(duì)照10s以上者延長(zhǎng)

<正常對(duì)照5s以上者縮短★2.活化部分凝血活酶時(shí)間（activatedpartialthromboplastintime,APTT）第12頁,共33頁,編輯于2022年,星期四與CT意義相同延長(zhǎng):1.主要檢測(cè)內(nèi)源性途徑的凝血因子缺陷（如Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ/血友病甲、乙、丙）2.其次檢測(cè)第二、三階段因子，如凝血酶原、纖維蛋白原3.嚴(yán)重肝病、DIC.4.循環(huán)中抗凝物質(zhì)增多5．普通肝素應(yīng)用的首選監(jiān)測(cè)指標(biāo)

[意義]第13頁,共33頁,編輯于2022年,星期四縮短:高凝狀態(tài)(hypercoagulationstate)（腦血栓、心梗、DIC高凝期）第14頁,共33頁,編輯于2022年,星期四★3.凝血酶凝固時(shí)間

（thrombinclottingtime,TT）

[原理]

標(biāo)準(zhǔn)凝血酶

血漿

[參考值]

16-18s

超過正常對(duì)照3s為延長(zhǎng)第15頁,共33頁,編輯于2022年,星期四臨床意義主要檢測(cè)凝血過程第三階段TT延長(zhǎng)主要見于抗凝血酶物質(zhì)存在，DIC時(shí)延長(zhǎng)。1.纖維蛋白原質(zhì)與量異常2.FDP增多，如纖溶亢進(jìn)3.循環(huán)中抗凝物質(zhì)增多，如AT-Ⅲ、肝素樣物質(zhì)4.異常球蛋白增多，如多發(fā)性骨髓瘤第16頁,共33頁,編輯于2022年,星期四★4.血漿纖維蛋白原定量(FG)[參考值]雙縮脲法:2-4g/L<2g/L或>4g/L為異常[意義]減少:1．先天性纖維蛋白原缺乏癥2．DIC（消耗過多）3．嚴(yán)重肝病增高:1．高凝狀態(tài):血栓性疾病，急性炎癥手術(shù)創(chuàng)傷、惡性腫瘤等2．生理性:部分正常老人，妊娠晚期第17頁,共33頁,編輯于2022年,星期四新生兒出血癥彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）血友病第18頁,共33頁,編輯于2022年,星期四

是由于維生素K缺乏、體內(nèi)某些維生素K依賴凝血因子活力低下而引致的自限性出血性疾病。

新生兒出血癥新生兒出血癥第19頁,共33頁,編輯于2022年,星期四本病原因（1）孕母維生素K通過胎盤量較少,胎兒肝內(nèi)儲(chǔ)存量低；（2）新生兒出生時(shí)腸道無細(xì)菌,維生素K的合成少；（3）母乳中維生素K含量少；（4）嬰兒有先天性肝膽疾病或慢性腹瀉者；（5）母親在孕期曾使用抑制維生素K代謝的藥物。第20頁,共33頁,編輯于2022年,星期四凝血檢查特點(diǎn)凝血酶原時(shí)間和部分凝血酶原時(shí)間均延長(zhǎng)（為對(duì)照2倍以上意義更大）,出血時(shí)間、血小板計(jì)數(shù)正常。第21頁,共33頁,編輯于2022年,星期四治療（1）出血者給予維生素K11-2mg靜脈滴注,出血可迅速停止,通常2小時(shí)內(nèi)凝血因子水平和功能上升,<24小時(shí)完全糾正。（2）嚴(yán)重者者可輸入新鮮全血或冰凍血漿10-20ml/kg,以提高血漿中有活性的凝血因子水平。（3）糾正低血壓和貧血。第22頁,共33頁,編輯于2022年,星期四DIC是由多種致病因素，導(dǎo)致全身微血管內(nèi)微血栓的形成，消耗了大量的血小板和凝血因子，并引起繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)，造成血栓-出血綜合征。兩大基本病理過程：1、凝血系統(tǒng)被激活；2.纖維蛋白溶解亢進(jìn)；

彌散性血管內(nèi)凝血彌散性血管內(nèi)凝血第23頁,共33頁,編輯于2022年,星期四實(shí)驗(yàn)室DIC診斷標(biāo)準(zhǔn)一、反應(yīng)消耗性凝血障礙的檢查1.血小板計(jì)數(shù)<100×109/L,呈進(jìn)行性下降更有意義；出血時(shí)間和凝血時(shí)間延長(zhǎng),但在高凝狀態(tài)時(shí),出血時(shí)間可縮短；3.凝血酶原時(shí)間（PT）時(shí)間延長(zhǎng),>3s有意義（出生4天內(nèi)的新生兒>20s才有意義）；纖維蛋白原減少,<1.6g/L有意義,個(gè)別高凝期病例反可升高>4.0g/L；第24頁,共33頁,編輯于2022年,星期四活化部分凝血酶原時(shí)間（APTT）延長(zhǎng),年長(zhǎng)兒正常值為42s,新生兒為44-73s,早產(chǎn)兒范圍更寬。APTT比正常對(duì)照延長(zhǎng)10s才有臨床意義；抗凝血酶III（AT-III）測(cè)定,早期明顯減少；7.因子VIII測(cè)定,DIC時(shí)VIII:C減少。二、反應(yīng)纖維蛋白形成和纖維蛋白溶解亢進(jìn)的檢查血漿魚精蛋白副凝實(shí)驗(yàn)（3P實(shí)驗(yàn)）,DIC早期多陽性,新生兒應(yīng)在出生第2天以后才有診斷價(jià)值；2.優(yōu)球蛋白溶解時(shí)間,正常>120min,正常<70min；第25頁,共33頁,編輯于2022年,星期四3.FDP含量測(cè)定,正常人血清FDP<10mg/L,>20mg/L提示纖溶亢進(jìn)（但此項(xiàng)不作為診斷DIC指標(biāo)）；4.凝血時(shí)間（TT）測(cè)定,正常值20s+（-）1.6s,比正常值延長(zhǎng)3s以上有診斷意義；5.D-二聚體,DIC患者D-二聚體異常升高,有特異性。······第26頁,共33頁,編輯于2022年,星期四治療九糖皮質(zhì)激素八抗纖溶藥物七補(bǔ)充療法六抗凝血因子五抗凝治療四血管活性藥物三糾正酸中毒二改善微循環(huán)一治療原發(fā)病第27頁,共33頁,編輯于2022年,星期四是一組遺傳性凝血功能障礙的出血性疾病，包括:①血友病甲，即因子Ⅷ缺乏癥；②血友病乙，即因子Ⅸ缺乏癥；③血友病丙，即因子Ⅺ缺乏癥。血友病血友病第28頁,共33頁,編輯于2022年,星期四凝血功能檢查1.血友病甲、乙和丙實(shí)驗(yàn)室檢查的共同特點(diǎn)是:①凝血時(shí)間延長(zhǎng)（輕型者正常）；②凝血酶原消耗不良；③活化部分凝血活酶時(shí)間延長(zhǎng)；④凝血活酶生成試驗(yàn)異常。出血時(shí)間、凝血酶原時(shí)間和血小板正常。第29頁,共33頁,編輯于2022年,